ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26347/1607-2499201911-12025-029

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), выполненных в первые 12 ч и до 72 ч, у пациентов старческого возраста с передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМп8Т). Материалы и методы. Среди 555 пациентов, включенных в исследование, выделены 2 группы: 118 человек старше 75 лет и 437 моложе 60 лет.

Результаты. У пациентов старше 75 лет летальность была выше как после применения вмешательств, так и в отсутствие реперфузионной терапии (РТ). Однако применение ЧКВ, включая экстренно-отсроченные, позволило снизить частоту летальных исходов с 29,5% в условиях консервативной терапии до 6,7%.

Заключение. Применение первичных ЧКВ снижает количество фатальных осложнений и летальных исходов у больных передним ИМпST старческого возраста, в том числе при позднем поступлении. В отсутствие РТ летальность этой категории пациентов остается крайне высокой.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, пожилой и старческий возраст, реперфузионная терапия, чрескожные коронарные вмешательства

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Стрюк Р.И., Газарян Г.Г., Тюрина Л.Г., Голикова А.А. Применение первичных чрескожных коронарных вмешательств у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST старческого возраста. Клиническая геронтология. 2019; 25(11-12): 25-29. DOI: 10.26347/1607-2499201911-12025-029.

Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.

Р.И. Стрюк , Г.Г. Газарян2, Л.Г. Тюрина2, А.А. Голикова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней

стоматологического факультета, 127473 Москва, Делегатская ул., 20, стр. 1

2 ГБУ здравоохранения

г. Москвы «Научно-

исследовательский

институт скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

Департамента

здравоохранения

г. Москвы», отделение

неотложной кардиологии

с методами неинвазивной

функциональной

диагностики,

129090 Москва,

ул. Б. Сухаревская пл., 3

PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS IN SENILE PATIENTS WITH ANTERIOR MYOCARDIAL INFARCTION

Objective. Our aim was a comparative evaluation of the effectiveness of primary percutaneous coronary interventions (PCI) performed in the first 12-72 hours in anterior STEMI elderly patients.

Methods. 555 patients were divided into 2 groups: 118 patients over 75 and 437 patients younger than 60 years.

Results. Hospital mortality in subgroup of patients over 75 was significantly higher both after interventions and in the absence of reperfusion treatments (RT), however, the use of PCI, including emergency-delayed one, frequency of deaths from 29.5% under conservative therapy to 6.7%. Interpretation. The use of primary PCI reduces the number of fatal complications and fatal outcomes in patients with anterior STEMI of senile age, including late admission. In the absence of RT, mortality in this category of patients remains extremely high.

Keywords: acute ST-elevation myocardial infarction, elderly and senile age patients, reperfusion therapy, percutaneous coronary intervention

The authors declare no competing interests.

The study had no sponsorship.

For citation: Stryuk RI, Gazaryan GG, Tyurina LG, Golikova AA. Primary percutaneous coronary interventions in senile patients with anterior myocardial infarction. Clin Gerontol. 2019; 25(11-12): 25-29. DOI: 10.26347/1607-2499201911-12025-029.

Prof. Stryuk RI1, Gazaryan GG2, Tyurina LG2, Golikova AA1

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Internal Medicine Department, Dentistry Faculty, Russia, 127473 Moscow, Delegatskaya Str., 20, bld. 1

2 Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, Department of Emergency Cardiology with non-invasive functional diagnostic methods, Russia, 129090, Moscow, B. Sukharevskaya Sq., 3

ВВЕДЕНИЕ

У пациентов старческого возраста сердечнососудистые заболевания, в том числе острый ко -ронарный синдром (ОКС), встречаются чаще, чем в других возрастных группах [1]. По имеющимся немногочисленным данным клинических исследований, у лиц старше 75 лет чаще отмечаются неблагоприятные сердечно-сосудистые события на фоне сопутствующей патологии и нетипичной клинической картины инфаркта миокарда (ИМ) [2]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, обязательное применение первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) ограничивается 12-48 ч от начала появления клинических симптомов, однако большое число больных старше 75 лет оказывается вне этих временных параметров [2-5]. Показаниями для применения ЧКВ в поздние сроки (до 48 ч) являются сохраняющиеся признаки ишемии миокарда, которые нередко остаются незамеченными. Тщательный опрос больных с передним ИМп8Т позволяет выявить особенности клинической симптоматики, которые в том числе проявляются персистирующим дискомфортом за грудиной в течение нескольких дней после купирования болевого синдрома. Один из важных показателей в определении стратегии лечения - оценка исходного риска смерти

(РС) [6].

Цель исследования: оценка эффективности первичных ЧКВ у пациентов старческого возраста с передним ИМп8Т при их позднем поступлении.

Задачи исследования:

1. Проанализировать исходный РС, частоту осложнений и летальных исходов у больных передним ИМп8Т старческого возраста с учетом применения ранних, экстренно-отсроченных ЧКВ и без РТ.

2. Изучить особенности танатогенеза при переднем ИМп8Т с учетом различных стратегий лечения: в отсутствии РТ и при применении первичных ЧКВ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 555 больных первичным передним ИМп8Т, госпитализированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2008 по 2015 г., возраст которых составил 26-92 г. (в среднем 62,9 ± 13,4). Пациенты были разделены на 2 груп-

пы: I группа - 118 (21,3%) больных в возрасте старше 75 лет, II группа (сравнения) - 437 (78,7%) больных моложе 60 лет, которые проанализированы соответственно стратегии лечения с учетом применения ранних (п = 217), экстренно-отсроченных ЧКВ (п = 198) и без вмешательства (п = 140): 38, 28, 52 и 179, 170, 88 соответственно (табл. 1). Ангиографи-ческий успех после ЧКВ оценивался в соответствии с финальным кровотоком в инфаркт-связанной артерии (ИСА) - Т1М1 3 и сопоставлялся с данными ЭКГ в виде возвращения сегмента 8Т к изолинии более чем на 50% от максимального исходного подъема. У всех проводился анализ крови на маркеры повреждения миокарда, оценивался исходный РС по шкале Т1М1. По всем умершим (п = 34), в том числе лицам старше 75 (п = 16) и моложе 60 лет (п = 18), проводился анализ секционных данных. Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программного обеспечения - 8ТЛТ18Т1СЛ 10.0. Исследуемые показатели сравнивали с помощью критерия х2 Пирсона и критерия Стьюдента. Данные представлены в виде средних и стандартных отклонений (т ± 8Б) или абсолютных и относительных чисел (п/%). Различия считали статистически значимыми при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании половину пациентов (50,2%) составили поступившие в первые 12 ч, среди которых подъем сегмента 8Т в грудных отведениях в 50% наблюдений сочетался с депрессией в реципрокных, что является косвенным признаком проксимального поражения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ); во всех случаях подъем сегмента 8Т превышал 1,5 мм. Среди пациентов, поступавших позднее 12 ч, лица старше 75 лет составили 15,1%, почти у трети из них отсутствовал болевой синдром, еще у 16,1% -отмечалась нетипичная клиническая картина в виде слабости или диспепсических проявлений. Среди лиц моложе 60 лет ангинозные проявления встречались значительно реже. При оценке исходного РС по Т1М1 48,2% больных были отнесены к высокому риску, 42,3% - к среднему и 9,5% - к низкому. В I группе мужчины составили 33,8%, во II - 79,5%. У больных старше 75 лет статистически значимо чаще отмечались признаки ОСН (КИНр 3 и КПНр 4), тахикардия свыше 100 ударов/мин, чаще выявлялся независимый предиктор РС в виде массы тела пациента менее 67 кг (см. табл. 1). Выявлены значимые различия при сопоставлении групп по РС с учетом воз-

Примечание. р - различия между группами. АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертензия, КА - коронарные артерии, ОСН - острая сердечная недостаточность, РТ - реперфузионная терапия, РС - риск смерти, СД - сахарный диабет, ЧСС - частота сердечных сокращений.

Таблица 1

Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов I и II групп (п = 555)

Показатели I группа (> 75 лет) (п = 118) II группа (< 65 лет) (п = 437) р

Тропонин > 0,4 мкг/л, п (%) 118 (100) 437 (100) 0,551

Возраст, годы 80,4 ± 8,1 50,5 ± 7,9 < 0,001

Мужской пол, п (%) 40 (33,8) 347 (79,5) < 0,001

Женский пол, п (%) 78 (66,2) 90 (20,5) < 0,001

Жалобы при поступлении:

ангинозная боль, п (%) 20 (55,5) 333 (76,2) 0,016

слабость/тошнота/ рвота, п (%) 19 (16,1) 58 (13,3) 0,751

отсутствуют, п (%) 34 (28,8) 46 (10,5) 0,004

Стенокардия в анамнезе, п (%) 62 (52,5) 199 (45,5) 0,214

АГ в анамнезе, п (%) 114 (96,6) 370 (84,6) 0,149

СД в анамнезе, п (%) 30 (25,4) 80 (18,3) 0,421

Реваскуляризация КА 7 (5,9) 11 (2,5) 0,334

в анамнезе, п (%)

Т сегмента 8Т в V2-V6, п (%) 118 (100) 437 (100) 0,551

ОСН по КННр 2-4 ст., п (%) 83 (70,3) 220 (50,3) 0,095

ОСН по КПНр 2 ст., п (%) 40 (33,5) 201 (45,9) 0,373

ОСН по КПНр 3 ст., п (%) 33 (27,9) 13 (2,9) < 0,001

ОСН по КПНр 4 ст., п (%) 10 (8,5) 6 (1,5) 0,004

ЧСС > 100 уд./ мин, п (%) 23(19,5) 35 (8,0) < 0,001

АД < 100 мм рт.ст., п (%) 26 (22,0) 39 (8,9) 0,06

Масса тела < 67 кг, п (%) 35 (29,5) 2 (0,5) < 0,001

Без РТ в первые 12 ч, п (%) 80 (67,8) 258 (59,0) 0,280

РС по шкале ТГШ, баллы 7,8 ± 1,9 4,1 ± 1,5 < 0,001

растных особенностей. Так, все больные I группы были отнесены к высокому РС, а больные II группы к высокому, среднему и низкому РС, что составило 38, 50,5 и 11,5% соответственно. При оценке поражения коронарных артерий (КА) у больных старше 75 лет трехсосудистое поражение встречалось в 2 раза чаще, чем у пациентов моложе 60 лет, однососудистое - статистически значимо чаще у пациентов II группы (табл. 2).

При проведении исследования была выявлена следующая временная зависимость: в первые 12 ч окклюзия выявлялась в 78,1%, спустя 12-72 ч -сохранялась лишь у 50% больных. Статистически значимых различий в уровне и степени поражения с учетом возрастных особенностей выявлено не было. Среди больных без РТ преобладало многососудистое поражение КА, что составило 48,3%. Ангиографический успех при первичных ЧКВ в целом был констатирован у 93,2% больных; с учетом возрастных групп у лиц старше 75 и моложе 60 лет - в 81,2 и 94,5% случаях со-

ответственно. ЭКГ-признаки реперфузии выявлялись значительно реже: редукция сегмента 8Т более 50% через час после ранних ЧКВ в I и II группе наблюдалась лишь в половине наблюдений.

У лиц старше 75 без РТ летальность составила 23,0%; у больных моложе 60 лет - 11,3%; при применении первичных ЧКВ, включая экстренно-отсроченные: 7,5 и 2,3% соответственно. При применении первичных ЧКВ в первые 12 ч ле-

Таблица 2

Сравнительная характеристика поражения коронарного русла у больных I и II групп (п = 555)

Поражение КА > 75 лет (п = 118) < 60 лет (п = 437) р

Однососудистое, п (%) 79 (28,2) 249 (56,9) 0,002

Двухсосудистое, п (%) 100 (35,7) 115 (26,3) 0,460

Трехсосудистое, п (%) 101 (36,1) 73 (16,7) 0,006

Примечание. р - различия между группами.

Таблица 3

Госпитальная летальность у больных I и II групп при различных стратегиях лечения (п = 555)

Летальность

Показатели ЧКВ без РТ p

(n = 415) n ll 4 )

> 75 лет, % (п/побщ) < 60 лет, % (n/n°^)

7,5 (5/66) 2,3 (8/349)

23,0 (12/52) < 0,001 11,3 (10/88) 0,005

Примечание. р - различия между группами.

тальность в этих возрастных группах составила 4,9 и 1,8%, после экстренно-отсроченных - 6,1 и 2,6% соответственно (табл. 3).

Анализ летального исхода у пациентов после проведения ЧКВ позволил выявить наличие проксимальной окклюзии ПМЖВ и в большинстве случаев множественное поражение КА. Площадь поражения миокарда ЛЖ среди умерших в среднем составляла более 50%. Причины смерти: выраженный отек легких, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, в редких случаях разрыв миокарда ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Применение первичных ЧКВ, включая экстренно-отсроченные, у больных передним ИМп8Т старческого возраста снижает количество фатальных осложнений и летальных исходов.

2. При определении показаний к проведению первичных ЧКВ у больных передним ИМп8Т, в том числе старческого возраста, при позднем их поступлении следует учитывать высокий исходный риск смерти.

3. Основной причиной летальных исходов при переднем ИМп8Т у лиц старческого возраста - проксимальная окклюзия ПМЖВ при множественном поражении КА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у больных передним ИМп8Т старческого возраста первичные ЧКВ существенно снижают летальные исходы, однако значительная их часть госпитализируется позднее рекомендуемых сроков. В отсутствие РТ летальность среди этих больных остается высокой. Применение экстренно-отсроченных ЧКВ при позднем поступлении больных с передним ИМ-п8Т старческого возраста снижает частоту фа-

тальных осложнений и летальных исходов сопоставимо с ранними ЧКВ, расширяет возможности применения РТ, существенно повышает эффективность лечения. В танатогенезе при переднем ИМ у больных пожилого и старческого возраста в отсутствии РТ основное место принадлежит большой площади поражения миокарда ЛЖ, обусловленной острой окклюзией проксимальной трети ПМЖВ в условиях трехсосудис-того поражения КА. Для больных передним ИМ-п8Т старших возрастных групп характерно позднее поступление в стационар, а для лиц старческого возраста - нетипичная клиническая картина.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Руководство по геронтологии. Под ред. В.Н. Шабали-на. М.: ЦитадельТрейд; 2005. С. 794-796. [Gerontology Guide]. Shabalin VN, editor. Moscow: TsitadelTrade; 2005. 794-796. Russian.

2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Europ Heart Journ. 2018; 2: 119-177. Doi: 10.1093/eurheartj/ehx393

3. Кочергина А.М. Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом. Проблемы и пути решения. Атеросклероз. 2013; 9(3-4): 65-72. Kochergina AM. [Management of acute coronary syndrome in the elderly. Problems and solutions]. Aterosk-leroz. 2013; 9(3-4): 65-72. Russian.

4. Patrick T, Frederick G, Deborah D, et al. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocar-dial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 4: 90-94. Doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.019

5. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П. и др. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Кардиологический вестник. 2014; 4: 25-27. Ruda MYa, Averkov OV, Golitsin SP, et al. [Clinical guidelines. Diagnosis and management of ST-segment elevation myocardial infarction]. Russian Cardiology Bulletin. 2014; 4: 25-27. Russian.

6. Morrow D, Antman E, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST elevation myocardial infarction: a convenient, beside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous tnPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102: 20312037. Doi.org/10.1161/circ.102.17.2031.

Поступила 27.07.2019 Принята к опубликованию 27.11.2019 Received 27.07.2019 Accepted 27.11.2019

Сведения об авторах

Стрюк Раиса Ивановна - д.м.н., профессор, декан лечебного факультета, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473 Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1. Тел.: 8(926)630-14-43. E-mail: rstryuk@list.ru.

Газарян Георгий Георгиевич - младший научный сотрудник отделения неотложной кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики ГБУ здравоохранения Москвы НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗ г. Москвы», Российская Федерация, 129090 Москва, ул. Б. Сухаревская пл., 3. Тел.: 8(915)088-93-30. E-mail: gerdji@inbox.ru. ORCID iD: 0000-00028431-7333.

Тюрина Ляля Георгиевна - младший научный сотрудник, врач ультразвуковой диагностики отделения неотложной кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики ГБУ здравоохранения Москвы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Российская Федерация, 129090, г.Москва, ул. Б. Сухаревская пл., 3. Тел.: 8(915)219-70-84. E-mail: tyurina.lyalya@mail.ru.

Голикова Анна Алексеевна - д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473 Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1. Тел.: 8(916)327-27-17. E-mail: golikova.anna.1954@mail.ru.

About the authors

Prof. Raisa I. Stryuk - Sc.D. in Medicine, head of Internal Diseases Department, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia, 127473, Delegatskaya Str., 20, bld. 1. Tel.: 8(926)630-14-43. E-mail: rstryuk@list.ru,

Georgiy G. Gazaryan - Junior Research Fellow, Department of Emergency Cardiology with non-invasive functional diagnostic methods, Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, Russia, 129090, Moscow, B. Sukharevskaya Sq., 3. Tel.: 8(915)088-93-30. E-mail: gerdji@inbox.ru. ORCID iD: 0000-0002-8431-7333.

Lyalya G. Tyurina - Junior Research Fellow, Department of Emergency Cardiology with non-invasive functional diagnostic methods, Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, Russia, 129090, Moscow, B. Sukharevskaya Sq., 3. Tel.: 8(915)088-93-30. E-mail: tyurina.lyalya@mail.ru.

Prof. Anna A. Golikova - Sc.D. in Medicine, Internal Diseases Department, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia, 127473, Delegatskaya Str., 20, bld. 1. Tel.: +7(916)327-27-17. E-mail: golikova.anna.1954@mail.ru.