CC BY
48
— КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА —
УДК 616.127-005.8:611.132.2 А.Г. Васильева, Е.С. Кылбанова, Л.А. Петрова, А.К. Никитина
ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Аннотация. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает сохранять одно из ведущих мест в структуре смертности у населения развитых стран. Наиболее частой причиной ишемии миокарда является ате-росклеротическое поражение коронарных артерий, приводящее к сужению этих артерий, что обусловливает уменьшение перфузии миокарда в состоянии покоя или ограничение возможности ее адекватного возрастания при повышении потребности миокарда в кислороде. Поражение ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), являющееся одним из основных факторов, определяющих повышения заболеваемости и смертности пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), выявляется примерно у 11% пациентов с ИБС. Поражение ствола левой коронарной артерии более 50% считается гемодинамически значимым и позволяет отнести пациентов к категории высокого риска развития внезапной смерти. Прогноз для таких пациентов, получающих консервативную терапию без хирургического лечения, неблагоприятный и сопряжен с высокой летальностью. Согласно последним Европейским рекомендациям, алгоритм выбора метода реваскуляризации требует обсуждения кардиологами и кардиохирургами для определения наиболее выгодной с позиции эффективности и безопасности стратегии лечения при остром коронарном синдроме.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия (НС), ствол левой коронарной артерии (СтЛКА), острая сердечная недостаточность, селективная коронароангиография (СКАГ), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), стентирование.
ВАСИЛЬЕВА Анна Гаврииловна - врач кардиолог, аспирант 2 года Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-восточный ВФУ им.ени М.К. Аммосова», .ГБУ РС (Я) «Республиканская больница № 2-Центр экстренной медицинской помощи» ОАРИТ № 2 Регионального сосудистого центра. 677000, РС (Я) г.Якутск, ул. Петра Алексеева 83А. Тел.: 89644200735; E-mail ; E-mail - vasanika@mail.ru
VASILEVA Anna Gavriilovna - Republic's hospital 2 - Center of Emergency Medical Aid, cardiologist, 2nd-year postgraduate student, Institute of Medicine, M.K.Ammosov North-Eastern Federal University; 677000 Yakutsk, ul. Petra Alexeeva 83А; +789644200735; E-mail - vasanika@mail.ru
КЫЛБАНОВА Елена Семеновна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой «Внутренние болезни и ОВП (семейная медицина) медицинского института СВФУ»; Медицинский институт ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»; 677016 г.Якутск, ул. Ойунско-го 27; E-mail: kyles@list.ru
KYLBANOVA Elena Semenovna - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Therapy, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University; 677016 Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27; E-mail - kyles@list.ru
ПЕТРОВА Любовь Алексеевна - заведующий ОАРИТ № 2 Регионального сосудистого центра, ГБУ РС (Я) «Республиканская больница № 2-Центр экстренной медицинской помощи», аспирант 2 года Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет»; 677000 РС (Я) г. Якутск, ул. Петра Алексеева 83А; E-mail - lubovp83@mail.ru
PETROVALiubovAlexeevna - Republic's hospital 2 - Center of Emergency Medical Aid, Head of the Cardiac Intensive Care Unit, 2nd-year postgraduate student, Institute of Medicine, M.K.Ammosov North-Eastern Federal University; 677000 Yakutsk, str. Petra Alexeeva 83А; E-mail - lubovp83@mail.ru
НИКИТИНА Аина Кимовна - ординатор 2-го года обучения по специальности «Кардиология», Медицинский институт, ФГАОУ ВО «Северо-восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова». 677013 РС (Я) г.Якутск, ул. Ойунского, 27; E-mail - nikitinaaina180992@gmail.com
NIKITINA Aina Kimovna - 2nd-year Cardiology resident, of study, Institute of Medicine, M.K.Ammosov North-Eastern Federal University; E-mail - nikitinaaina180992@gmail.com
A.G. Vasil'eva, E.S. Kylbanova, L.A. Petrova, A.K. Nikitina
LEFT MAIN CORONARY ARTERY STENOSIS IN ACUTE CORONARY SYNDROME
Abstract. Coronary heart disease (CHD) continues to maintain one of the leading positions in the structure of mortality in the population of developed countries. The most common cause of myocardial ischemia is atherosclerotic lesion of the coronary arteries that leads to narrowing of these arteries, which causes a decrease in myocardial perfusion at rest or limits the possibility of its adequate increase with an increase in myocardial oxygen demand. The lesion of the left coronary artery trunk is one of the main factors determining the increase in morbidity and mortality of patients with CHD, detected in about 11% of patients with CHD. A lesion of over 50% is considered hemodynamically significant and allows patients to be classified as high risk of sudden death. The prognosis for such patients receiving conservative therapy without surgical treatment is unfavorable and associated with high mortality. According to the latest European guidelines, choosing the revascularization technique requires a Heart Team discussion to define the best revascularization strategy in relation of efficiency and safety of the treatment strategy for acute coronary syndrome.
Keywords: coronary heart disease, acute coronary syndrome, myocardial infarction, unstable angina, coronary artery, the left main coronary artery, acute heart failure, coronary angiography, percutaneous coronary intervention, stenting.
Введение
В течение многих лет основным методом реваскуляризации миокарда при стволовой локализации атеросклеротического поражения коронарного русла была операция коронарного шунтирования (КШ) при стабильном течении ИБС.
«Золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца является коронарная ангиография, позволяющая определить точные детали анатомического строения всего коронарного русла. Это инвазивный метод рентгенографической визуализации коронарных артерий сердца путем введения рентгеноконтрастного вещества через специальные катетеры. Катетеры проводятся к сосудам сердца через небольшой прокол лучевой артерии или, при необходимости, бедренной артерии [1, 2, 3].
К настоящему времени опыт эндоваскулярных коронарных вмешательств на стволе левой коронарной артерии (стЛКА) продемонстрировал сопоставимый с операцией КШ эффективность и безопасность в лечении таких больных и может рассматриваться как альтернатива операции КШ [1, 2, 4, 5]. Однако необходим дифференцированный подход к использованию различных видов реваскуляризации у пациентов с ИБС при различных формах стеноза ствола левой коронарной артерии, с учетом факторов операционного риска и локализации патологических изменений и при условии тщательного соблюдения существующих междисциплинарных подходов к диагностике, лечению и вторичной профилактике [1, 5]
Цель исследования: анализ клинико-функциональных особенностей пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) при поражении ствола левой коронарной артерии, подтвержденного на селективной коронарной ангиографии, по данным Регионального сосудистого центра № 1 Республиканской больницы № 2 - центра экстренной медицинской помощи (РСЦ № 1 РБ№ 2-ЦЭМП).
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 130 пациентов с острым коронарным синдромом, поступивших в кардиореанимацию РСЦ № 1 с января 2018 по август 2019 г., в возрасте от 44 до 88 лет с поражением ствола ЛКА более 50%. Пациенты в анализ включены сплошным методом. В исследование включено 72 мужчины и 58 женщин.
По национальному признаку количество якутов составило - 61 человек (47%), европеоидов - 67 чел. (52%), других национальностей - 3 человека (2%).
ЭКГ исследование в 12 отведениях проводилось на аппарате «CardiofaxM» фирмы NIHONKOHDEN (Япония) сразу при поступлении пациента в стационар и после СКАГ. Эхо-кардиографическое исследование проводилось на аппарате Hitachimedicalcorporation (Япония).
Коронарография проведена всем пациентам на ангиографической установке «GeneralElectricInnova 3100» (США). Все процедуры проводились в рентгеноперационной опытным рентгенхирургом.
При диагностике нарушений липидного профиля крови были использованы рекомендации Европейского общества кардиологов - «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», VII пересмотр, 2019 г. К гиперхоле-стеринемии (ГХС) относили значения общего холестерина более 4,0 ммоль/л; к повышенным уровням липопротеидов низкой плотности - значения более 1,4 ммоль/л; к сниженным уровням липопротеидов высокой плотности показатели менее 1,0 ммоль/л; к гипертриглицеридемии — содержание триглицеридов более 1,5 ммоль/л.
Результаты
У всех проанализированных пациентов с поражением ствола ЛКА выявлено многососудистое поражение коронарного русла с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. По клинической форме пациенты были распределены на 3 группы:
1 группа - ИБС. Нестабильная стенокардия - 48 пациентов (37%).
2 группа - ИБС. Инфаркт миокарда без формирования зубца Q. 38 человек (29%), частота инфаркта миокарда передней стенки без формирования зубца Q - 31 случай (82%), нижней стенки - 7 случаев (18%).
3 группа - ИБС. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q. 44 пациента (34%), из них с острым передним инфарктом миокарда с зубцом Q - 31 случай (70%), с острым нижним инфарктом миокарда - 13 случаев (30%).
По электрокардиографическим (ЭКГ) изменениям ОКС без подъема сегмента ST встречался несколько чаще - у 86 пациентов (66%), чем ОКС с подъемом сегмента ST- у 44 пациентов (34%).
Частота поражения ствола ЛКА не зависела от этнической принадлежности обследованных. Нестабильная стенокардия у мужчин чаще наблюдалась в возрастной категории от 45 до 59 лет и 60-74 лет (табл. 1), а среди женщин закономерно позже, в возрасте 60-90 лет. Инфаркт миокарда без зубца Q, как у мужчин, так и у женщин, чаще отмечался в возрасте 75-90 лет. Q-позитивный ИМ чаще встречался среди мужчин в возрасте от 45 до 59 лет, среди женщин в возрасте 75-90 лет (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов с поражением стЛКА по возрастным группам
Возраст ИБС. Нестабильная стенокардия (I) ИБС. Инфаркт миокарда без формирования зубца Q (II) ИБС. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (III)
Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.
30-44 лет 1 (2%) - - 1 (3%) 4 (9%) -
45-59 лет 12 (25%)* 2 (4,2%) 2 (5%) 1 (3%) 10 (23%)* 1 (2,3%)
60-74 лет 14 (29%)* 7 (14,5%)* 6 (16%)* 8 (21%)* 6 (14%) 8 (18%)
75-90 лет 5 (10%) 7 (14,5%)* 8 (21%)* 10 (26%)* 5 (11%) 10 (23%)*
> 90 лет - - - 2 (5%) - -
*Частота встречаемости ОКС в возрастных группах
При анализе сопутствующей патологии наиболее частым фоновым заболеванием была гипертоническая болезнь: в 1 группе у 65% пациентов мужского пола и 29% пациентов женского пола, во 2 группе - у 42% и 21% соответственно; в 3 группе - 48% и 41% случаев соответственно. Сахарный диабет 2-го типа встречался в 1-й группе у 14,5% пациентов, во 2-й - у 30% пациентов, в 3-й группе - у 27% пациентов. Перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз) в анамнезе в 1-й группе выявлен у 22 мужчин и 15 женщин, что составило 77% случаев; во 2-й группе - 11 мужчин и 11 женщин - 58% случаев; в 3-й группе - у 10 мужчин и 8 женщин (41%) (рис. 1).
ИБС. Нестабильная ИБС. Инфаркт ИБС. Инфаркт
стенокардия глиокарда без з.Ц миокарда с з.С1
Рис. 1. Коморбидная патология при остром коронарном синдроме: ГБ - гипертоническая болезнь; СД - сахарный диабет; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
При проведении эхокардиографического исследования в 1 и 2 группах в среднем фракция выброса была сохранной (50-55%), в третьей группе - чаще встречались промежуточные показатели фракции выброса (40-49%).
Таблица 2
Показатели ФВ по ЭХОКГ у пациентов с поражением стЛКА
Группы ИБС. Нестабильная стенокардия (I) ИБС. Инфаркт миокарда без формирования зубца Q(II) ИБС. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (III)
ЭХОКГ Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.
ФВ >50% 22 12 9 16 10 16
ФВ40-49% 5 4 14 4 4 4
ФВ<40% 6 - 2 3 2 2
У обследованных нами пациентов с поражением ствола ЛКА выявлена высокая частота дис-липидемии: в 1-й группе гиперхолестеринемия (ГХС) была выявлена в 48% случаев, частота снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ГипоЛПВП) составляла 81%, повышение липопротеидов низкой плотности (ГХС ЛПНП) отмечалось у 98% пациентов, гипертриглици-ридемия (ГТГ) - в 38% случаев. Во второй группе: ГХС у 74% пациентов, ГипоЛПВП - 81%, ГХС ЛПНП в 95% случаях, ГТГ в 26% случаях. В третьей группе: 52%, 73%, 80%, 29% соответственно (табл. 3).
Таблица 3
Дислипопротеидемии у пациентов с поражением стЛКА
Группы ИБС. Нестабильная стенокардия (I) ИБС. Инфаркт миокарда без формирования зубца Q (II) ИБС. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (III)
Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины
ГХС 16 (33%) 7 (14,5%) 16 (42%) 12 (32%) 12 (27%) 11(25%)
ГипоЛПВП 25 (48%) 16 (33%) 12 (31%) 19 (50%) 18 (41%) 14 (32%)
ГХСЛПНП 33 (69%) 14 (29%) 20 (53%) 16 (42%) 15 (34%) 20 (46%)
ГТГ 11 (23%) 7 (15%) 4 (11%) 6 (16%) 7 (16%) 6 (13%)
Поражение ствола ЛКА часто сочеталось с коронаросклерозом всех артерий: передней, огибающей и правой коронарных артерий и их ветвей.
Чрескожные коронарные вмешательства были выполнены в 66 случаях, в 1-й группе агентирование коронарных артерий проведено в 14 случаях (29%), во 2-й - у 35 пациентов (92%), в 3-й группе - у 17 (39%). Из них - стентирование ствола проведено 13 пациентам (10%), передней нисходящей артерии - в 18 случаях (14%), огибающей артерии - 4 случая (3%), интермедиар-ной артерии (ИА) в 1 случае (0,7%), правую коронарную артерию (ПКА) в 22 случаях (17%), заднюю межжелудочковую артерию (ЗМЖВ) - 1 случай (0,7%), устья задней боковой ветви (ЗБВ) - 1 случай (0,7%) (табл. 4). Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА) ПНА была проведена в 10 случаях (9%), ОА - 5 (4%), из них 2 попытки стентирования ствола. Были использованы покрытые стенты, только в одном случае при стентировании ПКА был использован BMS-стент. 2 пациентам подключен внутриаортальный баллонный контрпульсатор.
Таблица 4
Проведенные ЧКВ на коронарных артериях
Группы ИБС. Нестабильная стенокардия ИБС. Инфаркт миокарда без формирования зубца Q ИБС. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q
Ствол ЛКА 1 (0,7%) 9 (7%) 3 (2%)
ПНА 6 (5%) 12 (9%) 6 (5%)
ОА 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2 (1,5%)
ИА 1 (0,7%) - -
ПКА 5 (%) 11 (8%) 6 (5%)
ЗМЖВ - 1 (0,7%) -
ЗБВ - 1 (0,7%)
Осложнением ОКС чаще являлась острая сердечная недостаточность (ОСН), оцененная по классификации функционального класса ЮШр. Во 2-й группе отек легких (ОСН III КЛИр) встречался у 4 мужчин (25%), и у 3 женщин (14%), кардиогенный шок (ОСН 1УКПИр) - у 4 мужчин (25%), и у 5 женщин (23%). В 3 группе - отек легких был выявлен у 5 мужчин (20%) и у 8 женщин (42%); кардиогенный шок - у 8 мужчин (32%), и 7 женщин (37%).
Летальность среди пациентов ОКС с поражением ствола ЛКА за анализируемый период составила 20 пациентов (15,3%). Во всех случаях причиной летального исхода явился кардиогенный шок и отек легких. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой тахикардии встречалось у 6 пациентов, в 1 случае был эпизод фибрилляции желудочков. В двух случаях пациенты были доставлены после клинической смерти (догоспитально зафиксирована желудочковая тахикардия). ЧКВ проведено 13 пациентам (65%), стентирование ствола - 3 пациентам, ЧКВ ПНА в 4 случаях, ОА - в 3 случаях, ПКА - в 3 случаях. В трех случаях были проведены попытки ТБКА, в других 4 случаях ЧКВ не проведено в виду выраженного коронарокальциноза, технических трудностей.
Выводы
Среди обследованной группы с поражением ствола ЛКА чаще встречались пациенты с ОКС без подъема сегмента ST. Не выявлено значимых различий в частоте поражения ствола ЛКА в зависимости от этнической принадлежности. Коморбидная патология была выявлена у всех пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском. Гипертоническая болезнь наблюдалась практически у всех пациентов. У более половины пациентов имелись постинфарктный кардиосклероз и дислипидемия.
Инфаркт миокарда при поражении ствола ЛКА протекал в 34% случаев с развитием острой сердечной недостаточности III и IV ФК. При инфаркте миокарда с поражением ствола ЛКА чрескожное коронарное вмешательство является методом реперфузионной терапии, улучшающим прогноз у данной категории пациентов.
Литература
1. Borja, Ibanez. Рекомендации ESC и РКО по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST/ Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes;. пер. с англ. 2017. 120с.
2. Franz-Josef, Neumann. Рекомендации ESC/EACTS/ EAPCI по реваскуляризации миокарда 2018г. / Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson и др. 180c
3. Francois, Mach. Рекомендации ESC / EAS по лечению дислипидемий, 2019г/ Francois Mach, Colin Baigent, Alberico L. Catapano1.56сColin Baigent, Alberico L. Catapano1..
4. Marco Roffi, Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2015 г. / Carlo Patrono, Jean-Philippe Collettидр. 48-62с.
Барбараш, О.Л. Креативная кардиология / О.Л. Барабаш, О.М. Поликутина, Е.В. Тавлуева, Н.А. Барба-раш // Поражение ствола левой коронарной артерии: взгляд кардиолога. 2015. 5с.
References
1. Borja, Ibanez. Rekomendacii ESC i RKO po vedeniyu pacientov s ostrym infarktom miokarda s pod"emom segmenta ST/ Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes; per. s angl. 2017. 120s.
2. Franz-Josef, Neumann. Rekomendacii ESC/EACTS/ EAPCI po revaskulyarizacii miokarda 2018g. / Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson i dr. 180c
3. Francois, Mach. Rekomendacii ESC / EAS po lecheniyu dislipidemij, 2019g/ Francois Mach, Colin Baigent, Alberico L. Catapano1.56s.
4. Marco Roffi, Rekomendacii ESC po vedeniyu pacientov s ostrym koronarnym sindromom bez stojkogo pod"ema segmenta ST 2015 g. / Carlo Patrono, Jean-Philippe Collettidr. 48-62s.
1. 5. Barbarash, O.L. Kreativnaya kardiologiya / O.L. Barabash, O.M. Polikutina, E.V. Tavlueva, N.A. Barbarash // Porazhenie stvola levoj koronarnoj arterii: vzglyad kardiologa. 2015. 5s.
