CC BY
65
УДК 616.127-005.8:611.132.2-053.9
Л. А. Петрова, Е. С. Кылбанова, А. Г. Васильева, А. Е. Егорова
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Аннотация. Проведен ретроспективный анализ 583 историй болезни пациентов в возрасте 75 лет и старше, госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии № 2 Регионального сосудистого центра № 1 Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи с диагнозом «острый коронарный синдром» ^-позитивный, Q-негативный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Результаты исследования показали, что в структуре госпитализаций в ОАРИТ № 2 РСЦ (2015-2017гг.) доля лиц в возрасте 75 лет и старше составила 16 %, при этом не выявлено этнических различий в частоте госпитализаций. ОКС среди женщин 75 лет и старше наблюдался в 2,5 раза чаще, чем у мужчин аналогичного возраста, в то время как в возрастной группе пациентов до 75 лет синдром в 1,5 раза чаще отмечался у мужчин, чем у женщин, что соответствует литературным данным. Наиболее частыми формами ОКС в данной возрастной группе были нестабильная стенокардия и Q-позитивный ИМ. Селективная коронароангиография (СКАГ) была проведена у 41 % больных в связи с наличием тяжелой коморбидной патологии, а также отказом пациентов от проведения СКАГ. По результатам СКАГ, у 35 % больных было выявлено 3-сосудистое поражение коронарных артерий, которое требовало оперативного лечения ИБС (аортокоронарное, маммаро-коронарное шунтирование). Стентирование коронарных артерий было выполнено у 60 % пациентов, прошедших СКАГ. Выявлена высокая летальность у пациентов с Q-негативным ИМ (27,8 %), что свидетельствует о необходимости проведения ранней реваскуляризации коронарных сосудов. 33 % пациентов старческого возраста обратились за медицинской помощью в сроки более 24 часов после начала заболевания. Позднее обращение за медицинской помощью в данной группе пациентов является фактором, снижающим шансы выполнения реперфузии миокарда.
ПЕТРОВА Любовь Алексеевна - аспирант 2-го года Медицинского института, ФГАОУ ВО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»; заведующий ОАРИТ № 2 Регионального сосудистого центра, ГБУ РС (Я) «Республиканская больница № 2-Центр экстренной медицинской помощи». Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 83А. Тел.: 89142201053. E-mail - lubovp83@mail.ru
PETROVA Liubov Alexeevna - Republic's Hospital No. 2 - Center of Emergency Medical Aid, Head of the Cardiac Intensive Care Unit, postgraduate student of 2nd year, Institute of Medicine, M.K.Ammosov NorthEastern Federal University. Address: 677000 Yakutsk, ul. Petra Alexeeva, 83А. Tel: +79142201053. E-mail: lubovp83@mail.ru
КЫЛБАНОВА Елена Семеновна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой «Внутренние болезни и ОВП (семейная медицина), Медицинский институт, ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова».Адрес: 677016, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Тел.: 89142240399. E-mail: kyles@list.ru es.kilbanova@s-vfu.ru
KYLBANOVA Elena Semenovna - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of therapy, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677016 Yakutsk, ul. Oyunskogo 27. Tel: +79142240399. E-mail: kyles@list.ru es.kilbanova@s-vfu.ru
ЕГОРОВА Аксинья Евгеньевна - ординатор 2-го года по специальности кардиология. Адрес: 677013, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Тел: 89245911995. E-mail: 89245911995@mail.ru.
EGOROVA Aksinia Evgenievna - resident of 2nd year in Cardiology, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677013, Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27. Tel: +79245911995. E-mail: 89245911995@mail.ru
ВАСИЛЬЕВА Анна Гаврииловна - аспирант 2-го года Медицинского института, ФГАОУ ВО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»; кардиолог ОАРИТ № 2 Регионального сосудистого центра, ГБУ РС (Я) «Республиканская больница № 2-Центр экстренной медицинской помощи». Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 83А. Тел.: 89644200735. E-mail: vasanika@mail.ru.
VASILEVA Anna Gavriilovna - Republic's Hospital No. 2 - Center of Emergency Medical Aid, Cardiologist, Institute of Medicine, M.K.Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677000, Yakutsk, ul. Petra Alexeeva, 83А. Tel: +789644200735. E-mail: vasanika@mail.ru.
Ключевые слова: острый коронарный синдром (ОКС), ишемическая болезнь (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия (НС), коронарная артерия (КА), острая сердечная недостаточность (ОСН), эндоваскулярные вмешательства, селективная коронароангиография (СКАГ), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), стентирование, тромболитическая терапия (ТЛТ).
L. A. Petrova, E. S. Kylbanova, A. G. Vasiliev, A. E. Egorova
ACUTE CORONARY SYNDROME IN ELDERLY PATIENTS
Abstract. We conducted a retrospective analysis of 583 cases of patients aged 75 years and older hospitalised in the Intensive Care Unit No. 2, Regional Vascular Center No. 1, Republic's Hospital No. 2 - Emergency Medical Center, and diagnosed with ACS (Q-positive MI, Q-negative myocardial infarction, unstable angina pectoris). The results of the study showed that the proportion of people of senile age made 16 % of the number of all hospitalised patients in 2015-2017. No ethnic differences were obtained. ACS in women aged 75 years and older was 2.5 times more common than in men of the same age; however, at the same time, in the age group of patients under 75 years old, ACS was 1.5 times more likely to be found in men than in women, which is consistent with literature data. According to nosological forms, unstable angina and Q-positive MI were more common.
Selective coronary angiography (SCAG) was performed in 41.4 % of patients due to the presence of severe comorbidity, as well as the refusal of patients to perform SCAG. 35 % of the analyzed patients had three coronary arteries affected, which required surgical treatment of coronary heart disease (aortocoronary, mammaro-coronary artery bypass grafting). The coronary artery stenting was performed in 60 % of the patients undergoing SCAG. High mortality was revealed in patients with Q-negative myocardial infarction (27.8 %), which indicates the need for early revascularization of coronary vessels. It should be noted that 33 % of senile patients sought medical treatment within 24 hours after the debut of the disease. Late access to medical care in this group of patients is a factor that reduces the chances of performing myocardial reperfusion.
Keywords: acute coronary syndrome, coronary heart disease, myocardial infarction, unstable angina, coronary artery, acute heart failure, endovascular intervention, coronary angiography, percutaneous coronary intervention, stenting, trombolytic therapy.
Введение
Известно, что при старении организм претерпевает ряд изменений, влияющих и на течение заболевания, и на результаты проводимого лечения. У пациентов старческого возраста острый коронарный синдром (ОКС) протекает с большим количеством осложнений, чем у молодых больных, так как частота развития острой сердечной недостаточности закономерно увеличивается с возрастом [1, 3, 4].
В пожилом и старческом возрасте наиболее характерно атипичное течение инфаркта миокарда (ИМ), что требует особого внимания. В клинической картине значительно реже отмечают типичный ангинозный вариант (менее 30 % больных), чаще встречаются другие клинические варианты ИМ, воспринимающиеся как обострение сопутствующих заболеваний, осложняющее диагностику, а также нередко отмечается позднее обращение за специализированной медицинской помощью [2, 5, 6].
Цель исследования - изучить особенности клинического течения острого коронарного синдрома у пациентов 75 лет и старше, госпитализированных с диагнозом «Острый коронарный синдром».
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 583 историй болезни пациентов в возрасте 75 лет и старше, госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии № 2 (ОАРИТ№ 2) Регионального сосудистого центра № 1 (РСЦ) Республиканской больницы № 2 -Центра экстренной медицинской помощи (РБ № 2-ЦЭМП) с диагнозом ОКС (Q-позитивный ИМ, Q-негативный ИМ, нестабильная стенокардия). Базой данных послужил Госпитальный регистр больных с ОКС, период рестроспективного анализа составил 3 года - с 2015 г. по 2017 г.
Первичный осмотр осуществлялся в приемной палате ОАРИТ № 2, откуда при наличии показаний пациент направлялся в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДиЛ) для проведения коронароангиографии (КАГ) с чрескожным коронарным
вмешательством (ЧКВ). По завершении коронарного вмешательства пациент переводился в палату ОАРИТ № 2 для дальнейшего наблюдения и лечения.
ЭКГ исследование в 12 отведениях проводилось на аппарате «Cardiofax M» фирмы NIHONKOHDEN (Япония) при поступлении в стационар, во время лечения и при выписке пациента. КАГ выполнялась на ангиографической установке «General Eletric Innova 3100» (США) опытной командой рентгенхирургов.
Статистический анализ данных проводился с помощью программы MicrosoftExcel.
Результаты
Всего за 2015 г. по 2017 г. в ОАРИТ № 2 РСЦ было госпитализировано 3749 пациентов, из них в возрасте 75 лет и старше - 583 пациента, что составило 15,5 % от всех поступивших. По этнической принадлежности процент госпитализаций у коренных жителей (в основном якуты) и у европеоидов оказался практически одинаковым: 45,3 % и 51,1 %, соответственно.
Всего за 3 года пролечено 1835 мужчин, из них в возрасте 75 лет и старше - 205 чел., что составляет 11,2 % от общего числа; женщин - 1073 чел., из них старше 75 лет - 378 чел. (35,2 %), что практически в 3 раза превышает число госпитализаций у мужчин, тогда как в возрасте моложе 75 лет количество госпитализированных мужчин составило 1630 чел., что в 1,5 раза выше в сравнении с показателями женщин - 1073 чел. (табл. 1).
Таблица 1 - Распределение пациентов с ОКС 75 лет и старше по полу и этнической принадлежности (п=583)
Коренные жители Европеоиды Мужчины Женщины
n % n % n % n %
264 45,3 298 51,1 205 11,2 378 35,2
При анализе сроков госпитализации выявлено, что в первые 6 часов от начала заболевания было госпитализировано 40,8 % больных, а 33 % пациентов поступили в приемную палату ОАРИТ № 2 (кардиореанимация) в сроки более 24 часов (табл. 2).
Таблица 2 - Сроки госпитализации пациентов в ОАРИТ № 2 РСЦ
Временной промежуток n %
До 3 часов 135 23
От 3 до 6 часов 104 17,8
От 6 до 9 часов 33 5,6
От 9 до 12 часов 40 6,8
От 12 до 24 часов 79 13,5
Более 24 часов 192 33
Всего 583 100
Из общего числа пациентов в возрасте 75 лет и старше (583 чел.) за 3 года с диагнозом ОКС пролечено 514 чел. (88,2 %), из них с Q-позитивным инфарктом миокарда - 108 больных, что составило 21 % из числа всех пациентов с острым коронарным синдромом; с Q-негативным инфарктом миокарда - 79 чел. (15,4 %), с нестабильной стенокардией - 327 чел. (63,6 %). Таким образом, по нозологическим формам чаще встречалась нестабильная стенокардия. Среди больных с инфарктом миокарда количество больных с Q-позитивным ИМ превалировало практически в 1,4 раза по сравнению с Q-негативным ИМ (табл. 3). Из всего количества пациентов в возрасте 75 лет и старше 12 % (69 чел.) проходили лечение по поводу других ССЗ.
За проанализированный период выполнено всего 2463 селективных коронароангиографий (СКАГ), из них пациентам старше 75 лет - 213 исследований, что составляет 9 % от всех проведенных эндоваскулярных вмешательств.
В целом СКАГ была проведена у 41,4 % больных старческого возраста с ОКС. Эндоваску-лярному вмешательству чаще подвергались пациенты с Q-позитивным (17,9 %) и Q-негативным ИМ (7,0 %). При нестабильной стенокардии СКАГ была проведена у 16,5 % пациентов (табл. 3) При коронароангиографии у всех пациентов старческого возраста были выявлены атеросклеро-тические изменения коронарных артерий (КА), чаще отмечалось 2- и 3-сосудистое поражение КА. Однососудистое поражение КА наблюдалось реже.
За анализируемый период стентирование коронарных артерий было выполнено у 847 пациентов, из них лица в возрасте 75 лет и старше составили 15 % (127 чел.). В изучаемой группе больных старческого возраста ЧКВ со стентированием КА было выполнено в 24,7 % случаев ОКС и у 59,6 % лиц, прошедших СКАГ. Пациентам с ИМ стентировали инфаркт-зависимую коронарную артерию. Пациентам с нестабильной стенокардией стентирование КА проводилось в 6,6 % случаев, что можно объяснить имеющимися показаниями для проведения аортокоро-нарного шунтирования (АКШ), в связи с многососудистым поражением коронарных артерий (табл. 3).
Таблица 3 - Распределение пациентов с ОКС по нозологической форме и частоте вмешательств, п ( %)
Q-позитивный ИМ Q-негативный ИМ Нестабильная стенокардия Всего
Распределение по нозологической форме
108 (21,0) 79 (15,4) 327 (63,6) 514 (100)
Рентген-эндоваскулярные вмешательства (селективные коронароангиографии)*
92 (17,9) 36 (7,0) 85 (16,5) 213 (41,4)
Стентирование коронарных артерий**
73 (14,2) 20 (3,9) 34 (6,6) 127 (24,7)
Примечание: * - процент от числа лиц с ОКС; ** - процент от числа лиц, прошедших селективную коронароангиографию.
Количество случаев выполнения тромболитической терапии за 2015-2017 гг. составило 165 случаев, из них 10 пациентам в возрастной группе старше 75 лет, что составило 6 % от всех случаев проведенной ТЛТ.
При анализе сопутствующей патологии наиболее частыми фоновыми заболеваниями были артериальная гипертония, а также сахарный диабет с диабетической нефропатией и хроническая болезнь почек. В большинстве случаев у пациентов в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, который часто отмечался в группе пациентов с нестабильной стенокардией. У каждого 4-го пациента наблюдалась постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) (табл. 4).
Таблица 4 - Сопутствующая патология у пациентов старческого возраста с ОКС
Сопутствующая патология n ( %)
Артериальная гипертензия 514 (100)
Постинфарктный кардиосклероз 267 (52)
Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения 16 (3,1)
Фибрилляция предсердий 128 (25,0)
Сахарный диабет 81 (15,7)
Хроническая болезнь почек 85 (16,5)
При Q-позитивном ИМ чаще наблюдалась острая сердечная недостаточность IV ФК. При Q-негативном ИМ чаще ОСН II и III ФК (табл. 5). Кардиогенный шок чаще наблюдался при крупноочаговых повторных инфарктах миокарда, однако у пациентов 75 лет и старше осложнение отмечалось и при мелкоочаговом ИМ. Госпитальная летальность по итогам 2015-2017 гг. среди пациентов с ОКС старше 75 лет составила 8,2 %. Высокая летальность отмечалась
у пациентов с Q-негативным ИМ - 27,8 %. У пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда процент летальности был ниже и составил 22,2 %.
Таблица 5 - Распределение пациентов старше 75 лет с ОКС по функциональному классу острой сердечной недостаточности (КПНр)
Шзологическая форма n ФK острой сердечной недостаточности (Killip), n ( %)
II III IV
Q-позитивный ИМ 108 16 (14,8) 15 (13,8) 28 (26)
Q-негативный ИМ 79 29 (36,7) 18 (22,8) 9 (11,4)
^стабильная стенокардия 327 О (О) О (О) О (О)
Заключение
По результатам исследования установлено, что в структуре госпитализаций в ОAPИT M 2 РСЦ (2О15-2О17гг.) доля лиц в возрасте 75 лет и старше составила 16 %. Процент коренных жителей и европеоидов среди пациентов с ОKC старческого возраста был практически одинаковым. Среди женщин 75 лет и старше ОKC встречался в 2,5 раза чаще, чем у мужчин аналогичного возраста. Шиболее частыми формами О^ в данной возрастной группе были нестабильная стенокардия и Q-позитивный ИМ. Селективная коронароангиография была проведена у 41 % больных, что было обусловлено наличием тяжелой коморбидной и сопутствующей патологии (AT, DHKC, фибрилляция предсердий), а также отказом пациентов от проведения исследования. По результатам CKAT у 35 % больных было выявлено 3-сосудистое поражение коронарных артерий, требовавшее оперативного лечения ИБС (аортокоронарное, мамма-ро-коронарное шунтирование). Стентирование коронарных артерий было выполнено у 6О % пациентов, прошедших CKAE Выявлена высокая летальность у пациентов с Q-негативным ИМ (27,8 %), что свидетельствует о необходимости проведения ранней реваскуляризации коронарных сосудов. Отмечено, что 33 % пациентов старческого возраста обратились за медицинской помощью в сроки более 24 часов от начала заболевания. Позднее обращение за медицинской помощью в данной группе пациентов является фактором, снижающим шансы выполнения ре-перфузии миокарда.
Литература
1. Borja, I. Рекомендации ESC и РГО но ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes; пер. с англ. [2О17]. 64 c.
2. Franz-Josef, N. Рекомендации ESC/EACTS/EAPCI но реваскуляризации миокарда 2О18 г. / Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson и др. 156 c.
3. Marco Roffi. Рекомендации ESC но ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2О15 г. / Marco Roffi, CarloPatrono, Jean-Philippe [Collet и др. С. 48-6О].
4. Ткачева, О.К Острый коронарный синдром в старческом возрасте: статус проблемы и нерешенные вопросы / О.К Ткачева, KотовскаяФеоктистова Жардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2О17. -M 3. - 98 с.
5. Хмельницкий, AB. Влияние синдрома старческой астении на исходы в зависимости от выбранной тактики лечения у пациентов с острым коронарным синдромом / AB. Хмельницкий, Е.В. Седова, О.К Белоусова, КЛ. Юэзлов // Современные проблемы науки и образования. - 2О17. - M 3. - 17 с.
6. Хубулава, Г.Г. Значение и роль рентгенэндоваскулярных методов в диагностике и лечении генерализованного атеросклероза у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава, КЛ. Юэзлов, Е.В. Седова, В.К ^авчук, С.С. Михайлов, A.H. Шишкевич, И.Б. Олексюк // Kлиническая геронтология. - 2О14. - M 5-6. - 35 с.
References
1. Borja, I. Rekomendacii ESC i RKO po vedeniyu pacientov s ostrym infarktom miokarda s pod"emom segmenta ST / Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes; per. s angl. [2017]. 64 c.
2. Franz-Josef, N. Rekomendacii ESC/EACTS/EAPCI po revaskulyarizacii miokarda 2018 g. / Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson i dr. 156 c.
3. Marco Roffi. Rekomendacii ESC po vedeniyu pacientov s ostrym koronarnym sindromom bez stojkogo pod"ema segmenta ST 2015 g. / Marco Roffi, CarloPatrono, Jean-Philippe [Collet i dr. S. 48-60].
4. Tkacheva, O.N. Ostryj koronarnyj sindrom v starcheskom vozraste: status problemy i nereshennye voprosy / O.N. Tkacheva, YU. V. Kotovskaya, K. V. Feoktistova i dr. //Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. -2017. - № 3. - 98 s.
5. Hmel'nickij, A.V. Vliyanie sindroma starcheskoj astenii na iskhody v zavisimosti ot vybrannoj taktiki lecheniya u pacientov s ostrym koronarnym sindromom / A.V. Hmel'nickij, E.V. Sedova, O.N. Belousova, K.L. Kozlov // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. - 2017. - № 3. - 17 s.
6. Hubulava, G.G. Znachenie i rol' rentgenendovaskulyarnyh metodov v diagnostike i lechenii generalizovannogo ateroskleroza u pacientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta / G.G. Hubulava, K.L. Kozlov, E.V. Sedova, V.N. Kravchuk, S.S. Mihajlov, A.N. SHishkevich, I.B. Oleksyuk // Klinicheskaya gerontologiya. -2014. - № 5-6. - 35 s.
