CC BY
184
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.711-001.3-053.2-073.75
СПУЗЯКM.I., ШАРМАЗАНОВА О.П., СПУЗЯК С.М, ЛИСЕНКО Н.С., ШАПОВАЛОВА В.В., КОЛОМ1ЙЧЕНКО Ю.А. Харювська медична академм п'слядипломно! осв'пи
РЕНТГЕНОД|АГНОСТИКА ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА У Д|ТЕЙ
Травматичш пошкодження хребта у дггей зустрГча-ються за даними рГзних aBTopiB вiд 0,14 до 6,70 % серед ycix пошкоджень опорно-рухового апарату [1, 2, 5, 7, 8]. За спостереженнями А.А. Коржа, М.С. Бондаренка (1994), за останш десятирiччя показники ушкоджень хребта у дггей пiдвищилися з 2,5 до 8,0 %, що автори пояснюють збiльшенням активностi дiтей i переважно вдосконаленням методiв рентгенодiагностики.
Основними методами дiагностики рiзних захво-рювань шсток, у тому числi травматичних пошкоджень, залишаються променевi методи, зокрема конвенцшна рентгенографiя. Для дiагностики най-частiших патологiчних станiв кiсток у бшьшосп ви-падкiв рентгенографп в двох взаемно перпендику-лярних проекщях достатньо для постановки дiагнозу [1, 4, 6, 9]. Особливе мюце в дiагностицi займають ураження хребта в дггей, тому що при цьому виникае бшьше сумшвних питань, шж при рештi локалiзацiй [2, 3, 8]. НавГть вшовГ особливосп тГл хребцiв можуть симулювати перелом або шшГ захворювання, тому чГтке визначення вшово! норми та 11 коливань мае велике практичне значення [5, 7—10].
Метою нашого дослгдження було вивчення час-тоти травматичних ушкоджень рГзних вгадшв хребта у дггей та встановлення найчастiших рентгенолопч-них ознак ушкоджень хребцiв.
Матер1ал i методи досл^ження
Проведений aнaлiз клшГчних даних i рентгено-грам хребта в стандартних проекщях у 1213 дггей вшом вгд 1 до 15 рошв, яш зверталися шсля гостро'1 травми i лшувалися в дитячому мюькому травмато-лопчному вгддшенш м. Харкова.
Анaлiз рентгенограм хребта проводили вiзуaльно за такою схемою:
1. Тша хребцiв (форма, розмГри, структура, кон-тури, замикаючГ пластинки).
2. Мiжхребцевi простори (диски).
3. Дуги i вгдростки.
4. ДуговгдростковГ суглоби.
5. Хребетний канал.
6. Вюь хребта.
7. Взаемовгдношення мГж хребцями.
8. Стан паравертебральних м'яких тканин.
Поряд Гз цим для об'ективного визначення змш
хребщв були застосоваш додатковГ методи рентге-нограмометрГ1: вимГрювання розмГрГв тгл хребщв: саптального (середнього — Sv), вертикального (пе-
реднього — На, середнього — Иш, заднього — Нр), мiжхребцевих просторiв: переднього (Ба) i середнього (Бш) в бiчнiй проекцп. Крiм того, проводилося визначення вщносних рентгенограмометричних показниюв:
— шдекс клиноподiбностi хребцiв визначався як вщношення передньовертикального до задньовер-тикального розмiрiв: 1к1 = На : Нр;
— шдекс хребця визначався як вщношення се-редньовертикального до середньосаптального роз-мiрiв: IV = Нш : 8у.
Всi обстеженнi пащенти за даними клiнiчного i рентгенолопчного дослiдження були роздiленi на двi групи: I — з травматичними пошкодженнями шсток (переломами) — основна група; II — з ударами м'яких тканин, без пошкоджень исток — група порiвняння (контрольна група).
Результати досл1дження та Тх обговорення
На основi ретроспективного вивчення клiнiчних даних i рентгенограм хребта у дiтей за 1991, 1993, 1996 i 2000 роки встановлено, що загальна кiлькiсть пацiентiв, якi звертались у мюцеве травматологiчне вщдшення пiсля гостро! травми хребта, поступово зростала з 132 в 1991 рощ до 254 у 1993 рощ, 398 — у 1996 р. i 407 — у 2000 рощ. Даш про розподш травмо-ваних щодо локалiзацiй по вщдшах хребта наведеш в табл. 1.
Як видно з табл. 1, незважаючи на рiзну абсолют-ну кiлькiсть хворих за 1991—1996 рр., змiн у розподiлi пащенпв за локалiзацiями практично не в^п^чено на вiдмiну вiд 2000 р., де значно збшьшилась кшь-шсть дiтей, якi надходили пiсля травм шийного вщ-дiлу i, навпаки, зменшилась кiлькiсть травм грудного вщдшу хребта (ГВХ). При порiвняннi даних 1996 i 2000 рошв змiни вiрогiднi (р < 0,01). Причин таких змш тшьки на основi клiнiко-рентгенологiчних по-казникiв виявити не вдалося. Кшьшсть пацiентiв, яы травмують попереково-крижовий вщдш, досить постшна i коливалась вiд 20,1 до 24,4 % протягом 10 роыв, тобто становила 1/4—1/5 дггей, яш зверта-ються з приводу травм хребта. Кшьшсть ушкоджень грудного вщдшу хребта в середньому становила 50,7 ± 6,0 %, тобто половину, а шийного вщдшу — 27 ± 6 %. Частота виявлених переломiв та вивихiв хребта (основна група — I) та ударiв хребта або вза-галi вщсутносп ушкоджень (контрольна група — II) залежно вщ локалiзацiй подана в табл. 2.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Загальна кiлькiсть виявлених травматичних по-шкоджень хребта у дiтей, як зверталися до травмато-логiчного вщдшення, вiрогiдно не вiдрiзнялася в рiзнi роки i становила в 1991 р. — 56,1 %, у 1993 р. — 59,5 %; в 1996 р. — 50 %; у 2000 р. — 50,1 %, що в середньому дорiвнювало 53,9 ± 4,0 % (тобто приблизно половина травмованих). Але кшьысть !х за лок^защями значно в^^знялася. Якщо за локатзащею в шийному вщдш до I групи в середньому належали 69,2 ± 2,6 % дiтей, а в грудному — 63,6 ± 10,8 %, то в попереково-крижово-му — тшьки 13,6 ± 7,3 %. Тобто, якщо дггям iз травмами шийного та грудного вщдшв хребта призначення рент-генологiчного дослщження було в бiльшостi випадкiв обГрунтованим, то пацiентам iз травмами попереково-крижового вiддiлу необх1дний бiльш ретельний вщфр показань для рентгенографп. Для цього можливо бiльш доцiльно рекомендувати повторний клiнiчний огляд через 7—10 дшв пiсля травми та при збереженш або по-силеннi больового синдрому проводити рентгеногра-фiю крижово-куприкового вщдшу хребта.
З даних табл. 2 випливае, що кшьысть ушко-джень, яы виявлялися в шийному вщдш хребта, практично не змшювалась (70,6 % у 1991 р. i 70,3 % у 2000 р.), у грудному вщдш, навпаки, кшьысть дiа-гностованих переломiв стала на 23 % меншою в 1996 i 2000 роках порiвняно з 1991 i 1993 роками. У попе-реково-крижовому вщдш хребта кшьысть ысткових ушкоджень коливалась вщ 3,2 % у 1991 р. до 21—20 % у 1993 р., зменшуючись вдвiчi у 2000 р. — 10,3 %.
Даш про розподш пащенпв в основнш групi (I) i контрольнiй (II) за окремими вщдшами хребта наведет в табл. 3.
Як видно з табл. 3, аналопчно табл. 1, вщ^чаеть-ся вiрогiдне шдвищення питомо! ваги травм шийного вщдшу хребта (ШВХ) у 2000 р. з 28,6 до 51,0 % (р < 0,01), при зменшенш переломiв грудного вщдшу з 63,3 до 44,6 % (р < 0,01) порiвняно з попередшми роками, де розподш травм за локалiзацiями практично не змшювався й переважали травми грудного вщдшу хребта (66,2—63,3 %). Пошкодження попере-ково-крижових хребцiв визначалися вiрогiдно рiдше (1,4—8,6—8,1—4,4 %), нiж шших вщдшв хребта у всi роки (р < 0,001), i вiрогiдних змiн мiж собою не мали. Таким чином, за 1991 — 1993—1996 роки розподш па-цiентiв, якi зверталися шсля гостро! травми хребта за локалiзацiями по окремих вщдшах i кiлькостi виявлених травм, вiрогiдних вiдмiнностей мiж собою не мав, тому надалi бiльш детальний порiвняльний аналiз буде поданий за 1993 та 2000 рш.
Серед травматичних пошкоджень шийного вщдд-лу хребта найчастше — у 52,4 % дггей у 1993 р. i в 61,5 % дiтей у 2000 р. виявлеш ротацiйнi пщвивихи атланта, якi рентгенологiчно проявлялися асиме-тричним розташуванням зубоподiбного вiдростка щодо бiчних мас С1 (100 %), причому в дгтей у 4—7 роыв асиметрiя була бiльш вираженою — до 5—7 мм (рис. 1), шж у старших — 2—4 мм (рис. 2). Рiзна ширина щшин у бiчних атлантоаксiальних суглобах
Таблиця 1. Розподл за вщдшами хребта в дтей, як звернулися до травматолопчного вщдшення, псля
гостро/ травми за 1991, 1993, 1996 / 2000 роки
Роки Вщдши 1991 1993 1996 2000
П % П % П % п %
Шийний 34 25,7 65 25,6 80 20,1 48 6,3
Грудний 67 50,8 127 50 238 59,8 72 2,3
Попереково-крижовий 31 23,5 62 24,4 80 20,1 7 1,4
Всього 132 100 254 100 398 100 407 100
Таблиця 2. Розподл пац1ент1в по групах залежно вд локал'зацй ушкоджень за 1991-1993-1996-2000
роки(%)
Роки Вщдши 1991 1993 1996 2000
1 II I II I II I II
Шийний 70,6 29,4 64,6 35,4 71,2 28,8 70,2 29,8
Грудний 73,1 26,9 75,6 24,4 52,9 47,1 52,9 47,1
Попереково-крижовий 3,2 96,8 21 79 20 80 10,3 89,7
Всього 56,1 43,9 59,5 40,5 50 50 50,1 49,9
Роки 1991 1993 1996 2000
Вщдши хребта^^-^^ I II I II I II I II
Шийний 32,4 17,3 27,8 22,3 28,6 11,5 51 21,7
Грудний 66,2 31 63,6 30,1 63,3 56,3 44,6 39,9
Попереково-крижовий 1,4 51,7 8,6 47,6 8,1 32,2 4,4 38,4
Всього 100 100 100 100 100 100 100 100
Таблиця 3. Розподл пац1ент1в основно/ (I) та контрольноI (II) груп за локалiзацiями ушкоджень хребта
залежно в'щ року (%)
визначалась практично у вс1х — 96 %, невщповщшсть замикаючих пластин зустр1чалась р1дше — 84 %, зна-чно р1дше у пац1ент1в визначалось розширення су-глоба Крювелье понад 2 мм — 48 % (рис. 1).
У вс1х пащенпв 1з ротац1йним п1двивихом С1 вщ-м1чалася кривошия 1 кл1н1чно, 1 рентгенолопчно, про що св1дчила розб1жшсть ос1 зубопод1бного й остистих вщростюв, а також зм1ни кута м1ж в1ссю зу-бопод1бного в1дростка 1 горизонтальною лш1ею, яка проводилась через б1чш маси С1 на 3—8 град. Причиною вс1х ротацшних п1двивих1в був незручний, р1зкий поворот голови або ф1зичш вправи.
У 4 пащенив поряд з асиметричним розташуван-ням 1 зб1льшенням вщсташ в1д зубопод1бного в1д-
ростка до б1чних мас С1 в1дм1чалося виходження б1ч-них мас за суглобов1 поверхн1 С2 назовн1 (рис. 3), що в дорослих розщнюеться як ознака перелому Джеф-ферсона, тобто множинного перелому дуг С1.
Вивихи нижньошийних хребц1в спостер1галися р1дко — у 3,8 % пащенив 1 були наслщками тяжко! травми — або автодорожньо!, або спортивно! (рис. 4).
Стабшьш компрес1йн1 переломи тш С5 (46,7 %), С6 (33,3 %) 1 С4 (20 %) виявлеш у 14,3 % (1993 р.) 1 у 4,1 % (2000 р.). Рентгенолопчно д1агноз компре-сшного перелому встановлювався при наявност клинопод1бно! деформацп т1л хребц1в, зменшення 1к1 менше в1ково! норми, збшьшення саг1тального розм1ру т1л хребц1в (рис. 5).
Рисунок 1. Рентгенограмм хворого А., 4,5 року, у прям1й (прицльна) / б'чнй проекцях. Ротацйний пд-вивих атланта, асиметричне розташування зубопод'бного вдростка вДносно б'чнихмас (4 мм справа, 8 мм зл'ва), уступопод'бне зм'/щення л1воУ маси С1, розширення суглобу Крювелье до 4 мм, загострення
купв б'чних мас атланта
Рисунок 2. Рентгенограма в прям1й приц1льн1й
проекцп'хворого В., 11 роюв. Ротацйний пДвивих атланта: асиметричне розташування зубопод'бного вдростка, р'зна ширина щ'шин в б'чних атлантоак&альних суглобах, кривошия, наявнсть крайових ксткових розростань на нижньозовшшшх кутах б'чних мас атланта
Рисунок 3. Прицльна рентгенограма сегмента С1-С2хворого Б., 4 роюв, у прямй проекцп. Ротацйний пДвивих атланта з асиметричним розташуванням зубопод'бного вДростка йроз-ходженням б'чних мас назовн з обох боюв
У 40 % спостерпалося утворення кута по пере-дньому контуру тша хребця. У вс1х хворих 1з переломами визначалося випрямлення шийного лордозу, у 40 % випадюв 1з формуванням кутового юфозу 6—13 град. на р1вш ураження. Змш величини хребетного каналу у пащент1в з1 стабiльними компрес1йними переломами не вщм1чено. Дуже тяжких пошко-джень хребта, яю б потребували х1руричного втру-чання, не було, вс1 хвор1 л1кувалися консервативни-ми методами.
Серед травматичних пошкоджень грудного вщ-дiлу хребта, як уже вказувалося вище, визначались тшьки компресшш переломи тiл хребщв, що стано-вили 88,4 % серед ус1х компрес1йних перелом1в (на
шийний 1 поперековий вщдш припадало по 5,8 %). Поодиною переломи визначалися в 30,8 % випадюв (29 % — 1993) (рис. 6), переломи двох хребщв зустрь чалися найчастше — 38,4 % (42,7 % — 1993) (рис. 7), трьох — 24,2 % (28,3 % — 1993); множинш (чоти-рьох хребщв 1 бшьше) тшьки в 6,6 % при значних травмах (падшня з поверх1в буд1вель або висоти понад 3 м).
Компресшш переломи грудних хребщв най-частше виникали у хлопчиюв 10—13 роюв (56,1%) 1 д1вчаток 9—12 роюв (55,2 %), тобто найбшьш не-безпечний в1к для отримання перелом1в грудних хребц1в — 10—12 роюв, коли вщм1чаеться основний р1ст 1 формування структури тш хребц1в.
Рисунок 4. Рентгенограма ШВХхворого А., 15 роюв, у б'чнй проекцп. Двоб'шний п'щвивих С5
Рисунок 5. Рентгенограма ШВХ у б1чнй проекцп хворого П., 10 роюв. Компрес'1йн'1 переломи тл С5, С61-11 ступеня з одноб'чним п 'щвивихом С5
Рисунок 6. Рентгенограма ГВХ у б\чн\й проекцп хворого Т., 10 роюв. Компресйний перелом тла Т61 ступеня
Рисунок 7. Рентгенограма ГВХ у б\чн\й проекцп хворого В., 3 роюв. Компресшн'! переломи тл Т5 — II ступеня, Т6, Т7 — I ступеня
30 25 20 15 10 5 0
%
■ ■ - ■
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Груды xpe6qi □ Кгпычно ■ Рентгенолопчно
Рисунок 8. Частота компре&йних перелом1в тл грудних хребц 'в за клiнiчними i рентгенолопчними даними
Рентгенолопчними ознаками компресшних пе-реломiв тш грудних хребцiв були випрямлення або угнупсть верхнiх (кранiальних) замикаючих пластинок (100 %), аналопчш змши нижнiх замикаючих пластинок вщ^чеш в поодиноких випадках; кутова деформащя переднього контуру тiл хребщв (78 %); клиноподiбна деформацiя тш хребцiв (84 %); звуження судинного каналу (при його на-явност — 56 %), посилення грудного шфозу (63 %) (рис. 6). Розширення мiжхребцевих просторiв на рiвнi ушкодження зустрiчалися тiльки у 36 % паш-ентiв.
Клиноподiбну деформацш тiл хребцiв визнача-ли за допомогою 1№ порiвнюючи його iз сумiжними хребцями. Вiдповiдно до /и I ступiнь компресп тiл хребшв вiдмiчався у 72,5% пацiентiв, II стушнь — у 25,3 %, III стушнь — тшьки у 2,2 %. Незначна кли-ноподiбна деформацiя тiл хребцiв у прямш проекцп визначалася у 84 % хворих, що ще раз шдкреслюе необхщшсть двох проекцiй при травмах грудного вщдшу хребта у дгтей.
Частота компресiйних переломiв тiл грудних хребшв подана на рис. 8, з якого випливае, що най-частше у дiтей ламалися тша Т5-Т6-Т7 (19,9, 24,7, 17,8 % вщповщно), як за клiнiчними, так i рентгено-логiчними даними, що шдтверджуе данi iнших авто-рiв [6]. Переломи тiл Т11, Т12, на вiдмiну вiд дорослих, траплялися рiдко (1,0—2,5 %).
Травматичнi пошкодження попереково-крижо-вого вщдшу хребта з ураженням ыстково! тканини спостерiгались, як вже було вщ^чено вище, набага-то рiдше, нiж в шших вщдшах — 8,6—10,2 % i проявлялись або переломами тш поперекових хребцiв (ознаки такi ж, як i переломiв тiл грудних хребшв) (рис. 9), або переломами куприка, яш визначалися за наявност кутового змiщення або лшп перелому в тш куприкових хребцiв. !нших травматичних змiн в попереково-крижовому сегмент не виявлено. Iз поперекових хребшв переломи Ь1 вiдмiченi в 38,9 %, Ь2 — 16,7 %; Ь3 — 22,2 %; Ь4 — 16,7 %; Ь5 — 5,5 %, тобто найчаслше, як i в дорослих, зустрiчаються переломи Ьг
Рисунок 9. Рентгенограми поперекового в1ддЛу хребта хворого А., 9 роюв: компресйний перелом
тла L31 ступеня, клинопод'бна деформац1я тла L5 як насл 'щок компресйного перелому в минуло-му, що п'щтверджуеться обвапненням передньоï поздовжньоï зв'язки нижче верхнього кута тл L5
Висновки
1. У дггей при травмах хребта найчастше пошко-джуються шийш та грудш хребць
2. Найчастiшими ушкодженнями шийного вщдд-лу хребта е ротацшш пiдвивихи атланта.
3. Найчастiшими з травматичних пошкоджень грудного в1дд1лу хребта е компресшш переломи тiл середньогрудних хребшв.
4. Ушкодження попереково-крижового вщдд-лу хребта у дггей зустрiчаються найрiдше у виглядi компресiйних переломiв.
Список л1тератури
1. Андрианов В.Л., Баиров ТА, Садофьева В.И., Райе Р.Э. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. — Л.: Медицина, 1985. — 256с.
2. Корж А.А, Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей. — Харьков: Прапор, 1994. — 445с.
3. Румянцева А..А., Баширов Ф.Х., Камалов И.И. Возрастные особенности грудных и поясничных позвонков в плане рентгенодиагностики компрессионных переломов// Ортоп., травм. и протез. — 1983. — 37. — С. 7-12.
4. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. — С.: Медицина, 1986. —196с.
5. Скибан В.О., Юрчак В.П. Особливостi компресшних переломiв ты хребщв у дтей // Мат-ли XIIзЧзду травм.-ортоп. Украти. — Кшв, 1996. — С. 229-230.
6. Спузяк М.1., Шармазанова О.П. Рентгенодiагностика захво-рювань хребта. — Харюв: Крокус, 2003. — С. 170.
7. Спузяк М.1., Шармазанова О.П. Рентгенодiагностика травматичних ушкоджень шийного вiддiлу хребта у дтей // УРЖ. — 2000. — № 3. — С. 291-297.
8. Спузяк М.1., Шармазанова О.П, Спузяк СМ. Компрестт переломи ты грудних хребщв у дтей за даними ретроспективного аналiзу//УРЖ. — 2005. — № 1. — С. 14-17.
9. Шармазанова О.П. Структурно-функцюнальний стан кiстковоï тканини у дтей з травматичними пошкодженнями за даними променевихметодiв доЫдження: Автореф. дис... д-ра мед. наук, 2004. — 34 с.
10. Burton A.K.. Low back pain in children and adolescents // B.H.J.D. — 1996. — V. 55, № 3. — P. 127-129.
Отримано 11.05.11 □
