CC BY
47
шейки мочевого пузыря — у 8, БТТ ДНМП + БТТ уретрального сфинктера — у 4, БТТ ДНМП + ге-левая пластика шейки мочевого пузыря + эндоскопическое лечение ПМР — у 2, БТТ ДнМП + БТТ сфинктера уретры + эндоскопическое лечение ПМР — у 2 пациентов. Длительность эндоскопических вмешательств в среднем составила: лазерная вапоризация клапана задней уретры + эндоскопическое лечение ПМР — 41 мин, лазерная вапоризация клапана задней уретры + стентирова-ние мочеточника — 45 мин, лазерное рассечение уретероцеле + эндоскопическое лечение ПМР — 31 мин, БТТ ДНМП + эндоскопическое лечение ПМР — 34 мин, БТТ ДНМП + стентирование мочеточника — 45 мин, БТТ ДНМП + БТТ уретрального сфинктера — 50 мин, БТТ ДНМП + эта-ноловая блокада — 36 мин, БТТ ДНМП + гелевая пластика шейки мочевого пузыря — 46 мин, БТТ ДНМП + гелевая пластика шейки мочевого пузыря + эндоскопическое лечение ПМР — 54 мин, БТТ ДНМП + БТТ наружного сфинктера уретры + эндоскопическое лечение ПМР — 56 минут. Осложнения комплексных вмешательств носили местный (кровотечение) у 5 детей и общий (обострение пиелонефрита) у 15 пациентов характер. Вертикализацию осуществляли на 1-2 сутки после всех типов комплексных вмешательств, выписку из стационара на 3-5 сутки после лечения.
Результаты и обсуждение. При оценке результатов учитывали показатели уродинамики и клинические проявления. Хорошие первичные результаты комплексного вмешательства диагностированы у всех детей после лазерной вапоризации клапана задней уретры + эндоскопического лечения ПМР, у 1 из 2 после лазерной вапоризации клапана задней уретры + стентирования мочеточника, у 6 из 8 после лазерного рассечения урете-роцеле + эндоскопического лечения ПМР, у 22 из 27 больных после БТТ ДНМП + эндоскопического лечения ПМР, у всех пациентов после БТТ ДНМП + стентирования мочеточника, у 4 из 5 после БТТ ДНМП + этаноловой блокады, у 7 из 8 после БТТ ДНМП + гелевой пластики шейки мочевого пузыря, в 3 из 4 случаях после БТТ ДНМП + БТТ сфинктера уретры, у всех после БТТ ДНМП + гелевой пластики шейки мочевого пузыря + эндоскопического лечения ПМР, и у всех больных после БТТ ДНМП + БТТ наружного сфинктера уретры + эндоскопического лечения ПМР. 16 пациентам с сочетанием ДНМП, сфинктерной патологии и ПМР потребовались повторные или этапные эндоскопические вмешательства.
Выводы. Доказана возможность проведения, безопасность и высокая клиническая эффективность эндоскопических операций при сочетанной патологии мочевой системы.
рентгенангиохирургическое лечение варикоцеле
© И. Б. Осипов, Д. А. Лебедев, М. И. Комиссаров, И. Ю. Алешин, Ж. Р. Рихсибоев
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Высокая частота встречаемости варикоцеле, инвазивность хирургических вмешательств, осложнения, встречающиеся у определенной части оперированных подростков, определяют необходимость применения малоинвазивных методов лечения с минимизацией хирургической травмы и количества осложнений. Особенно актуальным является решение задачи по хирургической коррекции в группе пациентов с послеоперационным рецидивом варикоцеле, и применение минимально инвазивных и максимально эффективных современных методик в этой группе детей демонстрирует оптимистичные результаты. Высокая частота встречаемости двустороннего варикоцеле диктует необходимость применения рентгенконтрастных методик, направленных на уточнение характера гонадального кровотока, что
ведет к снижению рецидивирования патологии и улучшению фертильности в группе в отдаленном постоперационном периоде.
Цель исследования. Определение безопасности и эффективности эндоваскулярной окклюзии яичковых вен (ЭВОЯВ) при лечении варикоцеле у подростков.
Материалы и методы. За период с 2008 по 2015 год в клинике детской урологии СПбГПМУ проходили лечение варикоцеле 366 подростков в возрасте 9-17 лет, в среднем 15,2 года. Рецидивное варикоцеле (после открытого или лапароскопического хирургического вмешательства) имелось у 28 пациентов. Перед вмешательством выполняли УЗИ органов мошонки с допплероме-трией кровотока, определение отношения объемов яичек. Двусторонний характер патологии выявлен
у 16 больных, при этом варикоцеле справа всегда было I или II степени. У 46,5 % подростков отмечено отставание в развитии левого яичка: на 5-10 % у 42 (11,5 %), на 10-15 % у 27 (7,4 %), на 15-20 % у 35 (9,6 %), на 20-25 % у 23 (6,3 %), на 25-30 % у 19 (5,2 %), более 30 % у 24 (6,5 %). У 116 пациентов с гипоплазией или посттравматической атрофией правого яичка превалировал размер левого яичка (в среднем на 34 %), у 15 детей более, чем на 50 %. Показанием к ЭВОЯВ являлось варикоцеле III степени (отчетливый допплерографический сброс по гонадальным венам при проведении пробы с нагрузкой в положении лежа на спине). Процедуру выполняли под цифровым рентгенконтролем на аппарате INNOVA. Под местной анестезией, после премедикации, в правую бедренную вену устанавливали интродюсер 6F. Выполняли катетеризацию и ангиографию левой почечной вены и левой внутренней семенной вены с нагрузкой и без, визуализировали вены гроздьевидного сплетения и дополнительные пути оттока. В левые внутренние семенные вены через катетер устанавливали эмболизационные нитиноловые или платиновые спирали с памятью формы 0,0035-0,0038" у 100 % детей (от 2 до 15 спиралей), в 80 % использовали сочетание спираль + склерозант. После контрольной флебографии с нагрузкой, демонстрирующей отсутствие ретроградного сброса крови и контрастирования всего левого тестикулярного венозного бассейна, операцию заканчивали наложением давящей повязки на бедро. Длительность процедуры составила в среднем 45 (от 18 до 90) минут. Вер-тикализацию начинали через 4-6 часов, перевод на амбулаторный режим осуществляли в 1 сутки после вмешательства с обязательным рентгенкон-тролем положения спиралей через 24 часа от момента операции.
Результаты и обсуждение. У 4 пациентов имели место болевые проявления в области левого яичка в 1-7 сутки после лечения, в 2 случаях диагностирован острый эпидидимит. Рецидив варикоцеле выявлен у 5 из всех детей после эмболизации го-надальных вен при контрольном поликлиническом осмотре, 2 больным проведена повторно ЭВОЯВ, 3 — операция Паломо без удаления окклюдеров. Все 28 пациентов, имевших рецидив варикоцеле после первичного хирургического вмешательства, были излечены после первой эндоваскулярной окклюзии. Контрольное УЗИ органов мошонки в сроки 6-12 месяцев после ЭВОЯВ проведено 46 пациентам. Оценивали послеоперационное развитие яичек, изменение соотношения объемов, характер кровотока. Рост левого яичка зафиксирован у 14 детей (30,4 %) детей с имевшимися ранее проявлениями тестикулопатии, без изменений отношений объемов яичек — у 13 (28,3 %), прогрессирование тестикулопатии — у 19 (41,3 %) пациентов.
Выводы. Применение ЭВОЯВ явилось высокоэффективным методом устранения варикоцеле у 99 % пациентов. Осложнения в виде болевого синдрома и воспалительного процесса отмечены у 1,3 % детей. Улучшение трофики левого яичка, проявляющееся его ростом, отмечено у 30,4 % повторно обследованных детей, прогрессирование патологических изменений — у 40,3 % пациентов. Доказана возможность проведения, безопасность, высокая клиническая эффективность ЭВОЯВ у подростков с варикоцеле, улучшение показателей развития левого яичка в послеоперационном периоде у 30,4 % оперированных. Использование методики эндоваскулярной окклюзии гонадаль-ных вен является терапией первой линии в группе пациентов с рецидивным варикоцеле после традиционного хирургического вмешательства.
малоинвазивное лечение обструктивного мегауретера
© И. Б. Осипов, Д. А. Лебедев, М. И. Комиссаров, А. И. Осипов, И. Ю. Алешин, Е. В. Сафрошина
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Традиционный консервативный подход к ведению пациентов с обструктив-ным мегауретером, особенно в раннем возрасте, в большинстве случаев оправдан возможностью улучшения уродинамических показателей на фоне матурации дистального отдела мочеточника. Применение хирургических методов коррекции мегау-ретера оправдано в случае значительного пораже-
ния верхних мочевых путей, сопровождающегося снижением функциональной способности почки по данным реносцинтиграфии. Техническая сложность и обширная хирургическая травма, свойственные традиционному хирургическому лечению уретерогидронефроза (УГН) у детей, риск развития послеоперационных осложнений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)
