Тезисы IV съезда детских урологов-андрологов (4-5 апреля 2015 г. , Москва, Зеленоград) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

IV СЪЕЗД ДЕТСКИХ УРОЛОГОВ-АНДРОЛОГОВ

4-5 апреля 2015 г., Москва, Зеленоград, Парк-отель Кранкино

МАТЕРИАЛЫ СЪЕЗДА

Организаторы:

Межрегиональная общественная организация детских урологов-андрологов (МООДУА)

www.pedurol.ru тел./факс: (495) 256-62-84 тел.: (495) 259-47-20

УДК 616.6-053.2(082) ББК 56.9я43 ISBN 978-5-9999-0768-4

Ф

Оргкомитет IV съезда МООДУА

Председатель МООДУА: Казанская ИВ. Сопредседатели: Павлов А.Ю., Зоркин С.Н. Почетный член правления: Ахундзянов А.А.

Члены правления МООДУА: Абдуллаев Ф.К., Акрамов Н.Р., Ахмедшин Р.З., Газама-тов А.В., Дерюгина Л.А., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Окулов А.Б., Осипов И.Б., Писклаков А.В., Ростовская В.В., Рудин Ю.Э., Румянцева Г.Н., Сизонов В.В., Тарусин Д.И., Файзулин А.К., Чумаков П.И., Шарков С.М., Яцык С.П.

Организаторы: Казанская И.В., Павлов А.Ю., Бабанин И.Л., Сабирзянова З.Р.

Спонсоры: Группа компаний «МТ-ТЕХНИКА и МТ-ДИАГНОСТИКА» (Москва), Компания «Ферринг» (Москва), Компания «Минимально-инвазивные технологии» (Московская область), Компания «Мединторг» (Москва), Компания «Медлайн» (Томск), Компания «Рефлекс плюс» (Ростов-на-Дону)

Оргкомитет IV съезда детских урологов-андрологов, уважая права авторов, публикует рукописи без редакционных изменений.

Сессия 1.

Врожденные патологии верхних мочевых путей

РОЛЬ ФИТОТЕРАПИИ «РОВАТИНЕКСОМ» В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ДИНАМИКИ РЕТЕНЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Казанская И.В., Бабанин И.Л., Матюшина К.М.

НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Актуальность

Ретенционные изменения верхних мочевых путей - пиелоэктазия, прегидронефроз, гидронефроз - диагностируются у детей в разные возрастные периоды их жизни при ультразвуковом (УЗ) исследовании, которое проводится пренатально и далее после рождения ребенка при появлении клинической симптоматики.

Плоды с пренатальным расширением лоханки более 7 мм после рождения формируют группу с функциональными расстройствами мочевыводящей системы и высоким риском развития урологических заболеваний, метаболических и инфекционных осложнений. Подобные ретенционные изменения подлежат мониторингу, которые включают УЗ-исследования почек и мочевых путей, оценку функции почки, ее кровоснабжение и профилактику инфекций мочевых путей.

До настоящего времени в программу мониторинга не были включены методы оценки уродинамики верхних мочевых путей, с возможностью прогнозирования ее изменений за период наблюдения ребенка с расширением чашечно-лоханочной системы.

Цель и задачи

На основании модифицированного метода оценки результатов диуретической ультразвуковой пиелографии и моделирования уродинамики лоханки разработать метод прогнозирования течения нарушений уродинамики верхних мочевых путей и определить критерии ранней хирургической помощи или дальнейшего мониторинга ретенционных изменений.

Материал и методы

Диуретическая ультрасонография с определением размеров лоханки на протяжении 60 минут исследования, с характеристикой фазы наполнения лоханки, опорожнения лоханки и транзиторного коэффициента пиелоуретерального сегмента. Проводилось исследование белковых фракций мочи методом электрофореза с определением выраженности и типа протеинурии.

Обследовано 24 ребенка - 47 почечных единиц, различного возраста с диагнозом: пиелоэктазия - 51%, прегидронефроз - 38%, уретерогидронефроз - 11%. Преобладали мальчики - 77%. Группы для исследования сформированы в зависимости от объема лоханки (I - менее 1 мл, n=7; II - 1-4 мл, n=25; III - более 4 мл, n=5) и уродинамическо-го варианта - дезаптационный вариант - 64%, обструктивно-гипертензионный - 28% и обструктивный - у 8%.

При исследовании белковых фракций мочи был диагностирован патологический протеиновый профиль. В равных соотношениях встречался канальцевый и смешанный тип протеинурии, степень протеинурии была минимальной или умеренной.

После оценки уродинамики верхних мочевых путей назначался фитопрепарат «Рова-тинекс» 1-2 капсулы в день в зависимости от возраста - на месяц. Через месяц повторно определяли состояние уродинамики верхних мочевых путей и спектр белков мочи.

Результаты

У 40% детей с пиелоэктазией после приема «Роватинекса» увеличивался объем сброса мочи за первые 10 минут опорожнения лоханки, за счет улучшения адаптационной функции ПУСа к повышенному потоку мочи. Прием «Роватинекса» положительно влиял на все фазы уродинамического процесса, увеличивал резервуарную функцию лоханки, что обеспечивало трансформацию одного уродинамического варианта в другой, а у 17% детей была восстановлена уродинамика верхних мочевых путей.

Выводы

Разработана технология прогнозирования динамики пограничных ретенционных изменений верхних мочевых путей, позволяющая успешно проводить их лечение у 40% детей без применения фармакологических препаратов и эндоскопических методов воздействия.

ОБСТРУКТИВНЫЙ МЕГАУРЕТЕР У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ

Павлов А.Ю., Сабирзянова З.Р.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва

Актуальность

Развитие технологий малоинвазивного эндоскопического лечения обструктивного мегауретера у детей в течение многих лет приводит к сокращению открытых реконс-труктивно-пластических операций. В настоящее время требуется оценка результатов малоинвазивного восстановления уродинамики путем применения современных методов лучевой диагностики в длительном катамнезе на этапе роста и развития пациентов.

Цель и задачи

Оценить результаты восстановления уродинамики верхних мочевых путей у детей с обструктивным мегауретером на основании современных методов лучевой диагностики.

Материал и методы

Проведено проспективное исследование результатов лечения 80 пациентов с обструктивным мегауретером, в том числе в длительном катемнезе на этапах их роста и развития. Для оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей использовалась динамическая нефросцинтиграфия с ортостатической и микционной пробой, дополненная гибридным совмещенным исследованием с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией для уточнения анатомического состояния верхних мочевых путей. 65 пациентам первично проводилась эндоскопическая коррекция обструктивного мегау-ретера путем бужирования уретеровезикального соустья и стентирования мочеточника, 50 был выполнен уретероцистоанастомоз, в том числе 35 - после первично проведенного стентирования мочеточников. Катамнез составил более 10 лет у 20 пациентов, от 5 до 10 лет - у 50 пациентов, от 3 до 5 лет - у 10 больных.

Результаты

Из 65 пациентов первичная эндоскопическая коррекция проводилась 30 на первом году жизни, 15 - на втором, а остальным 20 - в возрасте старше 2 лет. Открытые реконструктивно-пластические операции всем пациентам проводились в возрасте старше 2 лет. При обследовании в катамнезе у всех пациентов после эндоскопической коррекции сохранялась дилатация верхних мочевых путей по данным УЗИ на протяжении до 2 лет, при этом оценка уродинамики верхних мочевых путей установила парциально обструктивный ее характер с отсутствием опорожнения в горизонтальном положении и выведением в ортостатической пробе от 50 до 75%. У 30 пациентов через 3 года после эндоскопического стентирования отмечалось восстановление уродинамики с выведением более 75% при функциональной ортостатической пробе.

У 35 пациентов в катемнезе более 3 лет отмечалось ухудшение уродинамики на фоне сохраняющейся по данным УЗИ дилатации верхних мочевых путей с замедлением опорожнения на 15-35%. В большей степени это прослеживалось у пациентов в возрасте старше 7 лет (у 70%), что говорит о необходимости длительного наблюдения пациентов, стентированных в раннем возрасте. После выполнения уретероцистоанастомоза улучшение уродинамики отмечено у всех пациентов уже через год после операции, но полное ее восстановление с сокращением верхних мочевых путей было лишь у 40% больных, у остальных пациентов сохранялись парциальные ее нарушения с отсутствием выведения в горизонтальном положении, но с выведением более 70% при ортостатической пробе.

Выводы

Эффективность эндоскопической коррекции обструктивного мегауретера составляет около 50% и зависит от возраста больных, восстановление уродинамики после нее достаточно медленное по сравнению с открытыми реконструктивно-пластическими операциями, и требуется длительное наблюдение, поскольку возможно ухудшение ее с ростом пациента. Динамическая нефросцинтиграфия - чувствительный метод, позволяющий достоверно изучать уродинамику расширенных верхних мочевых путей после лечения, но требуется проведение функциональных проб (ортостатической) для ее достоверной оценки.

Новизна

В исследовании представлен длительный катамнез лечения обструктивного мегауретера различными методами, основанный на функциональных радионуклидных исследованиях.

ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОГО УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗА МЕТОДОМ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ

Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Комиссаров М.И., Сарычев С.А., Осипов А.И., Лифанова М.В., Шагина Е.С.,

Сафрошина Е.В.

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Минздрава России

Актуальность

Сложность и высокая травматичность хирургических вмешательств при уретерогид-ронефрозе (УГН) у детей, значительная частота рецидивов обструкции и постопераци-

Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №2 15

онных уродинамических осложнений в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) актуализируют задачу минимизации инвазии при лечении УГН у детей.

Цель и задачи

Оценить безопасность и эффективность лечения УГН у детей методом баллонной дилатации.

Материал и методы

За период с 2009 по 2015 г. в клинике детской урологии СПбГПМУ проведено малоинвазивное лечение обструктивного УГН 18 пациентам. II степень УГН, по данным экскреторной урографии, диагностирована у 4 детей, III - у 6, IV - у 8 пациентов. Для комплексной диагностики степени поражения почек использовали радиоизотопную нефросцинтиграфию в статическом и динамическом варианте, внутривенные контрастные методы (урографию и КТ), цистографию, УЗИ. Показанием к баллонной дилатации уретеровезикального сегмента (УВС) являлись отсутствие тяжелого двустороннего процесса, непротяженная стриктура в интрамуральном отделе мочеточника. В остальных случаях (протяженная стриктура предпузырного отдела, двусторонний УГН III и IV степени) выполняли реимплантацию мочеточника. Баллонирование УВС проводили с использованием эндоскопической техники и цифровой рентгенустановки. В мочеточник устанавливали проводник, баллонный катетер с диаметром баллона 9 или 15 Шарьер. По данным уретерографии уточняли протяженность стриктуры, фиксировали баллонный наконечник катетера непосредственно в пораженном участке. Повышали давление в баллоне до 8-30 атмосфер, до прекращения симптома «песочных часов», экспозиция раздутого баллона составляла 3-5 минут. Затем в лоханку почки проводили стент без нити, устанавливали катетер. Вертикализацию детей осуществляли на 1-2-е сутки, перевод на амбулаторный режим - на 2-3-и сутки. Гематурия присутствовала в первые дни у всех детей, купируясь к 4-6-м суткам. Сроки стентирования варьировали от 10 дней до 11 месяцев (в среднем 76 суток), в зависимости от тяжести процесса и УЗИ-динамики. Удаление стен-та в плановом порядке выполнено 16 пациентам, в экстренном - в 2 случаях.

Осложнения в виде пиелонефрита отмечены у 8 детей.

Результаты

Контрольное комплексное обследование проводили в срок от 6 до 24 месяцев после баллонной дилатации УВС. В катамнезе снижение активности пиелонефрита выявлено у 14 детей, сохранение или усиление - у 4. Положительная УЗИ-динамика, коррелирующая с полученными результатами экскреторной урографии, отмечена у 14 пациентов.

Выводы

Нормализация уродинамики с пораженной стороны диагностирована у 8 детей, значительное улучшение состояния мочевой системы у 6 пациентов позволило оценить эффективность метода баллонной дилатации УВС при обструктивном УГН у детей. Хороший результат получен у 14 больных, состояние без динамики или ухудшение -у 4 обследуемых.

Новизна

Применение метода баллонной дилатации УВС при обструктивном УГН было безопасным, имело значительную клиническую эффективность, позволив 78% пациентов избежать открытого хирургического вмешательства.

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО НЕРЕФЛЮКСИРУЮЩЕГО

МЕГАУРЕТЕРА У МЛАДЕНЦЕВ

Меновщикова Л.Б.1, Левитская М.В.2, Бетанов З.В.1, Захаров А.И.2, Склярова Т.А.2

1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва 2 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Актуальность

Нерефлюксирующий мегауретер - врожденная аномалия мочевых путей, составляет 20-40% от всей урологической патологии, и хотя в половине случаев он может регрессировать самостоятельно, остальным пациентам может потребоваться лечение. С внедрением в практику обязательного пренатального ультразвукового исследования плода диагностика мегауретера повсеместно возросла. В последние годы в качестве альтернативы длительной антибактериальной терапии и оперативным вмешательствам рассматриваются малоинвазивные методы лечения, в частности, эндоскопическое бужирование и стентирование дистальных отделов мочеточников с помощью низких J-стентов.

Цель и задачи

Определить эффективность метода эндоскопического бужирования и стентирования устья мочеточника при первичном нерефлюксирующем мегауретере у детей раннего возраста.

Материал и методы

Объект исследования - 168 младенцев (98 мальчиков и 70 девочек) в возрасте до 1 года с первичным нерефлюксирующим мегауретером. Антенатально расширение мочеточника (>7-8 мм) выявлено в 41 случае, а в 641 случае обнаружено расширение лоханки >10 мм. Но только у 120 пациентов при постнатальном ультразвуковом исследовании диагноз первичного мегауретера был подтвержден. У 50 детей диагноз мегауретера выставлен после обследования по поводу фебрильной (19 пациентов) и нефебриль-ной (31 пациент) инфекции мочевых путей. В диагностическом протоколе использованы клинико-лабораторные и инструментальные методы: ультразвуковое исследование с оценкой внутрипочечного кровотока и величины мочеточникового выброса в сопоставлении с резервуарной и эвакуаторной функцией мочевого пузыря, рентгенологические методы (в первую очередь микционная урография для исключения ПМР), радиоизотопные методы и эндоскопические. На основании разработанного протокола проведено динамическое наблюдение за 170 пациентами с первичным нерефлюксирующим мегауретером, в ходе которого сформированы 3 группы больных: 1-я группа - 86 младенцев (91 мочеточник), у которых лечением первой линии было выбрано эндоскопическое бужирование и стентирование устья мочеточника; 2-я группа - 15 (8,8%) пациентов, у которых в связи с выраженной анатомической обструкцией в дистальном отделе мочеточника проведена операция уретероцистонеоимплантации, 3-я группа - 68 (40,6%) пациентов оставлены для динамического наблюдения.

Результаты

Эндоскопическое лечение у всех детей проводилось после достижения клинико-лабораторной ремиссии инфекционных осложнений. Показанием к внутреннему бужи-рованию и стентированию дистального отдела мочеточника являлись сохраняющееся

расширение мочеточника на всем протяжении (>10 мм) и дилатация чашечек, сопровождающиеся нарушением внутрипочечного кровотока и функции почки по данным DMSA. В работе использовались «низкие» стенты размером № 5 Ch. Длительность стентирования в среднем составляла 8±3 нед.

Стентирование мочеточника выполнено 86 младенцам (91 мочеточник). Как показали результаты динамического наблюдения (срок до 5 лет), у 78 (90,3%) детей отмечено улучшение уродинамики верхних мочевых путей, купирование инфекционных осложнений, улучшение функции почек, восстановление темпов их роста.

Выводы

Вышеуказанная методика является малоинвазивной и высокоэффективной, а результаты сопоставимы с результатами оперативного лечения.

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ МЕГАУРЕТЕРЕ У ДЕТЕЙ

Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Медведев А.А., Аврасин А.Л., Семакина Н.В.

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, уроандрологическое отделение ГБУЗ «Детская областная клиническая больница», Тверь

Актуальность

До настоящего времени актуальными являются вопросы разработки комплекса диагностических мероприятий, обеспечивающих раннее распознавание нарушений уроди-намики и их причин, выбора оптимальных сроков и способов оперативной коррекции, обоснование системы ведения до- и послеоперационных периодов с учетом индивидуальных особенностей организма и его реактивности, а также четкой организации периодов реабилитации и диспансеризации для предупреждения инвалидизации больных.

При различных видах мегауретера наименее разработаны вопросы лечебной тактики, а особенно при декомпенсации верхних мочевых путей. Отсутствуют четкие критерии к способам и срокам отведения мочи, этапности, объемам, оперативно-тактическим приемам.

Цель и задачи

Выбор наиболее эффективных способов коррекции нарушений уродинамики при различных формах мегауретера с учетом функционального состояния мочевой системы.

Задачи - обосновать показания к методам лечения мегауретера и проанализировать их результаты.

Материал и методы

Настоящая работа основана на анализе 62 наблюдений за детьми, в возрасте от 1 месяца до 14 лет, с мегауретером в основном обструктивного генеза, находившимися на обследовании и лечении в урологическом отделении Детской областной клинической больницы с 2003 по 2013 г., из которых все оперированы и которым произведено 120 вмешательств.

Из них 44 (71%) мальчика и 18 (29%) девочек. Преобладал левосторонний процесс (29 детей - 47%), правосторонний (24 ребенка - 39%) и двусторонний (9-14% пациентов).

Из 62 детей 19 (30,6%) мы отнесли в группу с компенсированным состоянием мочевой системы (классификация D. Beurton, 1986 г.); 33 (53,3%) ребенка составили группу с суб-

компенсированной формой мегауретера; 10 (16,1%) пациентов имели декомпенсацию мочевой системы и ХПН 1-2-й ст. Метод операции выбирался в зависимости от состояния мочевой системы.

Результаты

Первой группе детей было показано эндоскопическое устранение причины дилата-ции мочеточника (бужирование устья мочеточника, баллонная дилатация) - 47 (36,4%) операций 19 детям. В группах пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированной формами преобладали этапные операции: первоначальное наложение уретеростомы (иногда с двух сторон) с последующим выполнением пересадки мочеточника под защитой уретеростомы. Выполнено 73 (56,6%) операций 43 (69,4%) детям.

Положительные исходы лечения достигнуты у большинства пациентов.

Выводы

Выбор лечебной тактики у детей с первичным и вторичным мегауретером зависит от функционального состояния мочевых путей. После коррекции мегауретера решающее значение приобретает адекватная терапия пиелонефрита.

ПУТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМИ

УРОПАТИЯМИ

Синицина О.А.1, Николаев С.Н.2

# #

1 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва 2 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Актуальность

Пороки развития почечной паренхимы являются характерной особенностью обструктив-ных уропатий у детей. В условиях нарушенной уродинамики и бактериальной диссеминации это приводит к субклиническим изменениям ряда параметров гемостаза, что в послеоперационном периоде проявляется тромбогеморрагическими осложнениями различной степени. От качества функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят эффективность кровоснабжения тканей, остановка кровотечения в сосудах малого калибра, защита от диссеминации бактерий и их токсинов. У детей с обструктивными уропатиями всегда отмечается повышенная урокиназная активность мочи. Урокиназа секретируется в юкста-гломерулярном аппарате и уротелии почек, 75% ее выделяются с мочой. Недостаток секреции урокиназы в сосудистое русло блокирует плазминовую активность плазмы и вызывает угнетение фибринолиза, что проявляется нарастанием гиперкоагуляции.

Цель и задачи

Оптимизация ведения до- и послеоперационного периода у детей с обструктивными уропатиями и нарушениями системы агрегатного состояния крови.

Материал и методы

Под нашим наблюдением с 2002 по 2014 г. находилось 192 ребенка с пороками развития верхних мочевых путей в возрасте от 2 до 15 лет, имеющих в анамнезе раз-

нообразные тромбогеморрагические проявления. По результатам первичной оценки D-димера (специфический продукт расщепления нерастворимого фибрина) сделан вывод о необходимости дальнейшего исследования коагуляционного потенциала у каждого конкретного пациента. D-димер определяли при помощи экспресс-теста для полуколичественного определения его уровня методом латексной агглютинации. В норме уровень D-димера не превышает 500 нг/мл.

Результаты

При превышении концентрации D-димера выше нормы определялась видимая глазом агглютинация. В зависимости от выраженности агглютинации уровень D-димера определяется от 500 до 3000 нг/мл - снижение содержания дискоцитов (80 ^ 68%), увеличение числа активированных тромбоцитов в агрегатах (7,5 ^ 14%), удлинение Хаге-ман-зависимого фибринолиза (15 ^ 28 с), РФМК (4 ^ 12 г/л), антитромбин III (80 ^ 65%), D-димер от 500 до 3000 нг/мл. На основании проведенного исследования можно считать наиболее простым и доступным методом D-димер-тест, который в 86% наблюдений был положительным.

Выделено 3 степени тяжести синдрома гиперкоагуляции, которые имели характерные изменения лабораторных показателей: 1 - применение в дооперационном периоде дезагрегантов перорально в возрастных дозировках - курантил в течение 7-10 дней. В ходе операции и в раннем послеоперационном периоде дополнительно к основной инфузионной терапии - гепаринизированная свежезамороженная плазма - 1 введение, 2 - применение в дооперационном периоде курантила в течение 14 дней, введение гепарина в течение 3-4 дней в послеоперационном периоде, введение свежезамороженной гепаринизированной плазмы (10000 ЕД гепарина на 200,0 плазмы), 1-2 введения на фоне продленной инфузионной и антибактериальной терапии, 3 - применение в дооперационном периоде курантила в течение 14 дней, введение гепарина до операции в течение 7 дней, в ходе операции продолжение гепаринотерапии, введение свежезамороженной гепаринизированной плазмы на фоне продленной инфузионной и антибактериальной терапии, 1-2 введения. Гепарин вводился с помощью перфузион-ного насоса в течение 2-3 ч 2-3 дня после операции.

Выводы

На основании анализа выделенных степеней тяжести нарушений коагуляционного потенциала сделан вывод о необходимости адекватной профилактики дооперационных и послеоперационных изменений параметров гемостаза.

ВЛИЯЕТ ЛИ ТИП ИМПЛАНТА НА ЧАСТОТУ ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКСА

Байбиков Р.С.1, Бондаренко С.Г2., Долгов Б.В.3, Дубров В.И.4, Каганцов И.М.5, Пирогов А.В.6, Сизонов В.В.7, Шкляр В.Н. 8, Щедров В.Н.9

1 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница», Казань

2 ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7», Волгоград

3 Клиническая больница № 3 им. С.Р. Миротворцева, Саратов

4 Республиканский детский урологический центр, Минск, Республика Беларусь

5 ГУ «Республиканская детская больница», Сыктывкар

6 ГБУЗ Астраханской области «Областная детская клиническая больница», Астрахань 7 ГБУ Ростовской области «Областная детская больница», Ростов-на-Дону 8 Детская краевая клиническая больница, Краснодар 9 ГБУЗ Ярославской области «Областная детская клиническая больница», Ярославль

Актуальность

Популярность эндоскопического лечения (ЭЛ) везикоуретерального рефлюкса (ВУР) определяется низкой травматичностью и высокой безопасностью метода. Мы изучили частоту развития обструктивных осложнений (ОО) в рамках многоцентрового исследования.

Цель и задачи

Изучить влияние типа импланта и метода инъекции на частоту ОО.

Материал и методы

В течение 1998-2014 гг. 3782 пациентам (4898 мочеточников) (1173 (31%) мальчика и 2609 (69%) девочек)) выполняли ЭЛ в 9 клиниках России и Белоруссии. Средний возраст 49,5±36,4 мес. I группа - 2134 мочеточника, в качестве импланта полиакрила-мидный гель; II группа - 1424 мочеточника, имплант - коллаген; III группа - 762 мочеточника, имплант - полиакрилат полиалкоголь; и IV группа - 578 мочеточников, имплант -декстраномер гиалуроновой кислоты. Технология STING применена в 3984 (81,3%) случаях, HIT - 914 (18,7%) мочеточников. Контрольная микционная цистография выполнялась через 4-6 мес, реносонография через 24 ч, 1, 4-6, 12, 24 мес после ЭЛ.

Результаты

Среди детей I группы ОО выявлены в 9 (0,4%) случаях, во II группе ОО - у 2 (0,1%) пациентов, у детей III группы ОО - у 14 (1,8%), среди пациентов IV группы - у 8 (1,3%). Вероятность формирования ОО у пациентов III и IV групп статистически значимо (р<0,01) выше по сравнению с детьми I и II группы. Статистически не значимы различия в частоте развития ОО при сравнении I и II группы и между III и IV группами (p<0,05). ОО зарегистрированы у 18 (0,45%) пациентов после ЭЛ, выполненного по технологии STING, что значимо (p<0,01) реже, чем при использовании метода HIT - 15 (1,6%).

Выводы

Риск развития ОО при использовании полиакрилата полиалкоголя и декстраномера гиалуроновой кислоты выше, чем при использовании полиакриламидного геля и коллагена. Применение технологии HIT повышает риск развития ОО осложнений.

ВЛИЯНИЕ ДИСФУНКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ НА ТЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

Шевляков А.С., Писклаков А.В., Павленко Н.И., Березняк Г.Н.

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, Областной центр патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии, Омск

За период с 2005 по 2014 г. на базе Центра патологии тазовых органов ОДКБ прошли обследование и лечение 164 ребенка с моно- или билатеральным пузырно-мочеточни-

ковым рефлюксом (ПМР) различной степени (всего 238 мочеточников). Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли дети с изолированным ПМР (56; 34,1%). К 2-й группе отнесены пациенты с сочетанием ПМР и ДНМП (108; 65,9%). Соотношение мочеточников составило соответственно 83 (34,9%) к 155 (65,1% от общего числа).

Всем детям в независимости от группы перед проведением обследований назначали профилактическую терапию уросептиками. Пациентам, помимо лабораторных, проводили следующие дополнительные исследования: ритм спонтанных мочеиспусканий, УЗИ почек и мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, комплексное уродинамическое исследование (в зависимости от возраста включающее в себя урофлоуметрию, цисто-метрию и профилометрию уретры). Данные исследования необходимы для оценки функционального состояния нижних мочевых путей, что определяло в дальнейшем выбор метода и объема лечения ПМР.

При рассмотрении возрастной структуры отмечалось неравномерное распределение по возрастным группам. Так у пациентов с изолированным ПМР отмечалось преобладание детей в возрасте до 1 года (20; 36%) и с 1 года до 3 лет (26; 46%), что суммарно составило 82% от всего количества детей рассматриваемой группы. Для детей с сочетанием ПМР и ДНМП отмечалось преобладание возрастных групп с 3 до 6 лет (32; 29%) и с 6 до 12 лет (45; 42%). Процентное соотношение монолатеральных к билатеральным рефлюксам составило примерно одинаковые цифры для пациентов с сочетанием ПМР и ДНМП (57 и 43% соответственно) и без него (52 и 48% соответственно). При рассмотрении числа госпитализаций (430 случаев) отмечается обратная ситуация. Среднее число госпитализаций у детей с ПМР на фоне ДНМП составило 2,9±1,7; в то время как для изолированных форм ПМР - 2,0±1,1. Аналогично и с числом оперативных лечений. В среднем при вторичном ПМР проводилось 1,9±0,9 оперативных вмешательств, в то время как при первичных ПМР - 1,4±0,6. Частота обострений вторичного хронического пиелонефрита в целом была схожа в обеих группах, и в большей степени зависела от степени рефлюкса. Но для детей с ДНМП отмечалось более тяжелое течение с развитием выраженного нефросклероза (12 и 24% соответственно).

При рассмотрении влияния ДНМП на развитие и течение ПМР у детей отмечаются существенные различия в зависимости от формы ДНМП. Количество детей с сочетанием ГАМП и ПМР составляет 51,9%, в то время как на долю нейрогенного мочевого пузыря, проявляющегося гиперрефлексией детрузора (ГрД) и детрузорно-сфинктерной диссинер-гией (ДСД), приходится соответственно 34,3 и 12%. При этом в структуре ДНМП ГАМП занимает до 95%. Наибольший процент ПМР высокой степени (III-IV) определяется при нейрогенных нарушениях мочевого пузыря (в особенности ДСД) и достигает суммарно для ГрД 51,4%, а для ДСД - 61,6%. По числу госпитализаций и оперативных вмешательств сохраняется аналогичное распределение. Для ПМР с ГАМП среднее значение госпитализаций составляет 2,8±1,7 раза, в то время как для нейрогенных дисфункций мочевого пузыря - 3,2±1,5 и 4,6±1,7 (для ГрД и ДСД соответственно). Среднее количество оперативных вмешательств составляло при сопутствующем ГАМП 1,5±1 раз, при ГрД - 1,9±0,7 раза, при ДСД - 2,5±0,9. Проявления рефлюкс-нефропатии, процент развития нефросклероза были значительно выше при ПМР на фоне ДСД. Практически в 62% случаев отмечались склеротические изменения, снижение кровотока по УЗИ с развитием высоких степеней хронической болезни почек (ХБП). Из них у 25% - ХБП IV степени, у 75% - ХБП III степени.

На основании полученных данных можно сделать выводы, что для ПМР, протекающего на фоне резистентных форм ДНМП, в отличие от изолированных форм характерны: • более поздняя манифестация заболевания (чаще всего в виде обострения пиелонефрита);

• развитие относительно невысоких степеней рефлюкса по данным микционной цис-тоуретерографии;

• высокая резистентность к традиционным методам лечения ПМР;

• высокая частота развития нефросклероза, с поражением в первую очередь полюсов почки;

• более неблагоприятный прогноз в отношении развивающейся степени рефлюкса, числа госпитализаций, оперативных вмешательств и проявлений рефлюкс-нефропа-тии при наличии ДНМП нейрогенного характера, в особенности ДСД;

• количество оперативных вмешательств, проведенных детям обеих групп, зависит от формы фоновой ДНМП. Рост их среднего значения соответствует общей тенденции увеличения тяжести по мере увеличения дезадаптации детрузора и/или сфинктера.

ОПЫТ СОЗДАНИЯ ЧАСТНОГО ДЕТСКОГО УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В г. ОРЕНБУРГЕ

Лисицкая Т.И., Чолоян С.Б.

ООО «Солярис» «Клиника детской урологии», МАУЗ «Детская городская клиническая больница», Оренбург

Проработав долго в государственной системе здравоохранения, я увидела много ее несовершенств. Мне не нравилось работать по привычным многим шаблонам, хотелось творческого, индивидуального подхода к каждому пациенту как в диагностике заболевания, так и в его лечении. Но, к сожалению, в условиях государственной медицины у меня не было для этого возможностей. Тогда я решила создать их самостоятельно, и в январе 2013 г. мне наконец-то это удалось сделать: в Оренбурге открылся частный медицинский центр ООО «Солярис» «Клиника детской урологии». Прежде чем открыть частный медицинский центр, необходимо было определиться с его организационно-правовой формой, и нами была выбрана наиболее распространенная -общество с ограниченной ответственностью (ООО). Создание, деятельность и прекращение существования ООО регулируются Федеральным законом от 08.02.1998 № 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью».

Частный медицинский центр с организационно-правовой формой ООО считается созданным как юридическое лицо с момента его государственной регистрации в порядке, установленном Федеральным законом от 08.08.2001 № 129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей». Начать деятельность ООО имеет право только после того, как оно будет внесено в государственный реестр юридических лиц и получит свидетельство о внесении в этот реестр, после чего можно переходить непосредственно к организации медцентра, условно разделив на следующие разделы: 1) кадры; 2) помещение; 3) оснащение; 4) лицензирование.

1. Помещение, используемое под медцентр (независимо от того, находится оно в собственности или аренде), должно полностью отвечать требованиям Сан-Пин2.1.3.263010 («Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Постановление от 18 мая 2010 г. № 58). Для утверждения помещений в пожарной инспекции и санитарной службе нужно позаботиться о проведении специальной вентиляции, освещения и провести мероприятия в соответствии с санитарными нормами и правилами. При этом надо учитывать географическое положение, транспортную доступность и т.д.

2. Оснащение и оборудование - самая затратная часть создания частной клиники. Оснащение клинки проводится в соответствии со стандартами оснащения кабинета детского уролога-андролога согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. № 561н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урология-андрология» и профильно по другим специальностям. Замечу, что стандарт оснащения по детской урологии-андрологии содержит 32 пункта (из обязательных: кресло урологическое, цистоскоп смотровой с источником света, орхидометр).

Помимо оснащения, до начала лицензирования должен быть решен кадровый вопрос и подготовлен пакет документов, который включает в себя: разработанное положение о производственном контроле; договоры на дезинсекцию, дезинфекцию, дератизацию; договоры на вывоз, утилизацию отходов, в том числе опасных; договор на утилизацию люминесцентных, неоновых, кварцевых ламп; необходимо заключить договоры с химчистками, прачечными; заключение пожарной инспекции; договоры на поставку медицинских препаратов и на их уничтожение и ряд других внутренних документов, обязательных для всех медицинских организаций независимо от формы собственности.

В это же время должен быть решен вопрос с подбором квалифицированного персонала с действующим сертификатом, при этом допускаются к работе в частной практике врачи со стажем работы по специальности не менее 5 лет, средний медперсонал -не менее 3.

3. Лицензирование

Оказание любой медицинской помощи требует получения лицензий, в связи с чем, чтобы начать работу медицинского центра, нужно заняться процессом получения лицензии на осуществление медицинской деятельности. Процесс лицензирования начинается после полной готовности центра к работе и условно состоит из 3 этапов:

1). Получение санитарно-эпидемиологического заключения (заключение коммунальной и эпидемиологических экспертиз);

2). Заключение от Роспотребнадзора (устанавливает соответствие выбранного вами помещения санитарно-эпидемиологическим нормам, принятым для медучреждений);

3). После получения положительного заключения Роспотребнадзора вместе с пакетом документов (- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности; - копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; - копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); - копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику; - копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности; - копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности) соискатель подает заявление в лицензионный комитет при Минздраве.

IV съезд детских урологов-андрологов

В идеальном варианте Процедура «лицензирования» от момента подачи заявления СЭС до получения лицензии на право заниматься медицинской деятельностью занимает от 120 дней. Все лицензии на медицинскую деятельность распространяются на определенный адрес. Чтобы выдавать больничные листы, клиника должна иметь отдельное разрешение. Либо можно привлечь сотрудника, который бы имел сертификацию подобной деятельности. В момент получения лицензий, оборудованный и готовый к работе, медицинский центр будет закрыт, поэтому следует тщательно спланировать все статьи затрат. После получения лицензии соискатель может начинать практическую деятельность.

В нашем случае весь процесс от момента заключения договора на аренду помещение (перепланировка и ремонт - 1 мес) до получения лицензии занял 6 мес, с момента подачи заявления в СЭС - 110 дней.

Наш центр имеет площадь 90 кв. м, имеет в своем составе: 3 кабинета (2 - врачебного приема и 1 - манипуляционная), регистратура, ожидальня, санузел, подсобные помещения.

Манипуляционная оснащена оборудованием в соответствии со стандартами Приказа МЗ РФ № 561, включая кресло урологическое, цистоскоп (ф. R.Wolf), урофлоуметр (Urocap III) и энцефалограф.

В плане дальнейшего развития имеются варианты частно-государственного партнерства, работа в системе ОМС, возможно создание ассоциаций частных центров.

ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ МОЧЕВЫХ КАМНЯХ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНТАКТНОГО ЛИТОТРИПТЕРА «УРОЛИТ 150-М» (МЕДЛАЙН)

ф Ф

Гудков А.В., Лозовский М.С., Кожевников П.А., Мужецкая С.Ю.

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Больница скорой медицинской помощи № 2, Томск, «Медлайн», Томск

Актуальность

Ежегодное увеличение количества детей с мочекаменной болезнью (МКБ) и определенные препятствия для выполнения им в части регионов дистанционной литотрипсии требуют более широкого внедрения в детскую практику альтернативных методов мало-инвазивного лечения мочевых камней.

Цель и задачи

Разработка метода контактной литотрипсии (КЛТ) у детей аппаратом «Уролит 150-М», оценка его эффективности, безопасности и особенностей выполнения.

Материал и методы

За последние 3 года в детском урологическом отделении выполнено 40 операций КЛТ 38 пациентам в возрасте от 4 месяцев до 15 лет. У 4 больных камни находились в почках, причем у 2 были коралловидные К-3 и у 1 - в сочетании с камнями обоих мочеточников. Единичные камни мочеточников наблюдались у 31 ребенка, камни мочевого пузыря -у 2 и камень уретры - у 1 пациента. У 6 пациентов камни были рентгенонегативные.

Операцию выполняли с использованием наноэлектроимпульсного контактного литотриптера «Уролит 150-М» («Медлайн», Россия, Израиль). Во время нефролито-

лапаксии использовался зонд 6 Fr и мощность 1,0 дж. При пиело-, калико- и урете-ролитотрипсии применялся зонд 2,4 Fr при мощности 0,6-1,0 дж. Цистолитотрипсию и уретролитотрипсию выполняли зондами 5-6 Fr при мощности 1,0 дж.

Для подхода к камням пользовались перкутанным нефроскопическим набором, гибкими и регидными уретеропиелоскопами 7 Fr, цистоскопом 9 Fr. У части больных применялись флексоры 9-12 Fr. Дополнительную интраоперационную визуализацию осуществляли с помощью С-дуги рентгеноскопически и ультразвукового сканера.

Извлечение фрагментов камней выполняли с помощью различных экстракторов. Операцию завершали установкой открытого или закрытого стента.

Результаты

В 39 (97,5%) случаях из 40 камни удалось фрагментировать и удалить осколки за один сеанс. В 1 случае из-за перфорации мочеточника эндоскопом во время подхода к камню пришлось производить конверсию на открытую уретеролитотомию и ушивать дефект мочеточника. Других интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Для полной фрагментации практически всех камней в зависимости от их размеров требовалось от 1 до 15 импульсов, что почти в 10 раз меньше, чем при аналогичных размерах камней у взрослых. Единственный камень, для фрагментации которого потребовалось при нефролитолапаксии около 400 импульсов при максимальной мощности аппарата, был у ребенка 4 лет: коралловидный, дважды рецидивный, цистиновый.

Выводы

Контактная литотрипсия с применением аппарата «Уролит 150-М» является эффективным и безопасным методом лечения мочевых камней у детей. Принципиальных отличий выполнения КЛТ у взрослых и детей нет. По своей характеристике мочевые камни у детей в основном более хрупкие, в связи с чем для их фрагментации требуется меньшее количество импульсов, чем у взрослых, что сокращает время операции и увеличивает её эффективность и снижает количество осложнений.

Новизна

Применение аппарата «Уролит 150-М» для КЛТ мочевых камней у детей.

КОМПЛЕКСНЫЕ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ

Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Сарычев С.А., Осипов А.И., Шагина Е.С., Сафрошина Е.В., Поздняков К.В.

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»,

Минздрава России

Актуальность

Высокая частота встречаемости сочетанных уродинамических нарушений у детей и необходимость оптимизации лечебной тактики определяют необходимость применения комплексных эндоурологических вмешательств для их коррекции.

Цель и задачи

Оценить безопасность и эффективность комплексных лечебных методов в детской эндоурологии.

Материал и методы

За период с 2009 по 2015 г. в клинике детской урологии СПбГПМУ различные эндоскопические вмешательства проведены 983 пациентам с нарушениями уро-динамики. При комплексном обследовании были диагностированы: клапан задней уретры (КЗУ) у 30 детей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - у 766, обструк-тивный мегауретер (ОМ) на фоне стриктуры мочеточника - у 19, уретероцеле (УЦ) -у 52, дезадаптированный нейрогенный мочевой пузырь (ДНМП) - у 80, уретральная сфинктерная недостаточность (УСН) - у 25, гипертонус уретрального сфинктера (ГУС) - у 6, хронический цистит с цисталгией (ХЦ) - у 5. Были определены варианты сочетанных нарушений у 74 детей: КЗУ+ПМР с одной или двух сторон у 14 пациентов, КЗУ+ОМ - у 2, УЦ+ПМР - у 8, ДНМП+ПМР - у 27, ДНМП+ОМ - у 2, ДНМП+ХЦ -у 5, ДНМП+УСН - у 8, ДНМП+ГУС - у 4, ДНМП+УСН+ПМР - у 2, ДНМП+ГУС+ПМР -у 2 больных. Выполнено 74 первичных и 12 повторных комплексных эндоурологичес-ких вмешательств: лазерная вапоризация (ЛВ) КЗУ + эндоскопическое лечение (ЭЛ) ПМР в 14 случаях, ЛВ КЗУ + стентирование мочеточника (СМ) при ОМ - в 2, лазерное рассечение (ЛР) УЦ + ЭЛ ПМР - в 8, ботулинотерапия (БТ) ДНМП + ЭЛ ПМР - в 27, БТ ДНМП + СМ - в 2, БТ ДНМП + этаноловая блокада тригональной зоны (ЭБ) - у 5, БТ ДНМП+гелевая пластика шейки мочевого пузыря (ГПШ) - у 8, БТ ДНМП+БТ уретрального сфинктера (УС) - у 4, БТ ДНМП+ГПШ+ЭЛ ПМР - у 2, БТ ДНМП+БТ СУ+ЭЛ ПМР - у 2 пациентов. Длительность эндоскопических вмешательств в среднем составила: ЛВ КЗ+ЭЛ ПМР - 41 мин, Л В КЗУ+СМ - 45, ЛР УЦ+ЭЛ ПМР - 31, БТ ДНМП+ЭЛ ПМР - 34, БТ ДНМП+СМ - 45, БТ ДНМП+БТ УС - 50, БТ ДНМП+ЭБ - 36, БТ ДНМП+ГПШ - 46, БТ ДНМП+ГПШ+ЭЛ ПМР - 54, БТ ДНМП+БТ СУ+ЭЛ ПМР - 56 минут. Осложнения комплексных вмешательств носили местный (кровотечение) характер у 5 детей и общий (обострение пиелонефрита) - у 15 пациентов. Вертикализацию осуществляли на 1-2-е сутки после всех типов комплексных вмешательств, выписку из стационара - на 3-5-е сутки после лечения.

Результаты

При оценке результатов учитывали показатели уродинамики и клинические проявления. Хорошие первичные результаты комплексного вмешательства диагностированы у 14 детей после ЛВ КЗУ+ЭЛ ПМР, у 1 после ЛВ КЗУ+СМ, у 6 после ЛР УЦ+ЭЛ ПМР, у 22 после БТ ДНМП+ЭЛ ПМР, у 2 после БТ ДНМП+СМ, у 4 после БТ ДНМП+ЭБ, у 7 после БТ ДНМП+ГПШ, у 3 пациентов после БТ ДНМП+БТ УС, у 2 после БТ ДНМП+ГПШ+ЭЛ ПМР, и у 2 больных после БТ ДНМП+БТ СУ+ЭЛ ПМР. 16 пациентам с сочетанием ДНМП, сфинктерной патологии и ПМР потребовались повторные или этапные комплексные эндоскопические вмешательства.

Выводы

Применение комплексных эндоурологических технологий позволило эффективно и безопасно улучшать состояние пациентов при тяжелых формах нарушений уродина-мики.

Новизна

Доказаны возможность проведения, безопасность и высокая клиническая эффективность комплексных эндоурологических вмешательств у детей с тяжелой сочетанной патологией мочевой системы.

Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №2 27

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТАТИЧЕСКОЙ НЕФРОСЦИНТИГРАФИИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА

Ростовская В.В., Казанская И.В., Матюшина К.М., Фомин Д.К.

НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России», Москва

Актуальность

Прогнозирование ухудшения функции почки у детей с антенатально диагностированной гидронефротической трансформацией (ГНТ) является одним из важных этапов перспективного планирования лечебной тактики. Для прогноза течения данной патологии используются разные биохимические и иммунологические маркеры активности нефропатий.

Цель и задачи

Изучение возможности статической нефросцинтиграфии в прогнозировании развития и прогрессирования ренальной дисфункции в постнатальном периоде у пациентов грудного и раннего возраста с гидронефрозом.

Материал и методы

Обследованы 37 пациентов в возрасте от 2 до 36 мес (59,4% - дети до 1 года) с односторонней ГНТ разной степени выраженности (по SFU). Всем пациентам была выполнена статическая нефросцинтиграфия (СНСГ) с 99тТс-ДМСА по разработанной методике, заключающейся в динамической оценке интенсивности захвата РФП по 12 стандартным зонам изображения почек в раннюю (15-я минута) и отсроченную (2 ч) фазы исследования.

По данным факторного анализа наиболее информативными сцинтиграфическими показателями, отражающими функциональное состояние почечной паренхимы, являются: суммарное зональное накопление на 15-й минуте и 2 ч (ЕЗН15, ЕЗН120) и число зон гипофиксации РФП на 15-й минуте исследования. В качестве критерия индивидуального прогнозирования возможного развития ренальной дисфункции, выделен показатель - индекс функциональной полноценности (ИФПК) проксимальных отделов тубулярной системы почки, который представлен соотношением уровней интенсивности раннего (на 15-й минуте) и отсроченного (с 15-й по 120-ю минуту) накопления РФП (ИЕЗНр/ИЕЗНо). В норме значения соотношения раннего/отсроченного включения РФП находятся в диапазоне 0,88-1,44. Величина ИФПК варьирует в зависимости от преобладания интенсивности захвата РФП в раннюю или отсроченную фазу исследования (ИЕЗНр > ИЕЗНо, ИЕЗНр < ИЕЗНо, ИЕЗНр = ИЕЗНо).

Результаты

По результатам СНСГ выделено 3 группы детей с разным типом сцинтиграфической картины накопления РФП в паренхиме почек на стороне гидронефроза, различающихся числом дисфункциональных зон, общим уровнем раннего (ЕЗН15) и отсроченного (ЕЗН120) зонального захвата РФП. Разные типы СНСГ имели место среди детей с одинаковой степенью ГНТ.

Первую группу составили 9 человек с I (n=3) и II (n=5) и III (n=1) степенью ГНТ, имеющих начальные признаки локальных функциональных изменений проксимальных

IV съезд детских урологов-андрологов

канальцев: отсутствие дефицита уровней раннего ЕЗН15 и отсроченного ЕЗН120 накопления РФП при нарушении функциональной активности канальцев в единичных зонах почечной паренхимы (I тип СНСГ).

Во 2-ю группу вошли 9 пациентов с I (n=1), II (n=3) и III (n=5) степенью ГНТ со сцинти-графическими признаками распространенных функциональных нарушений канальцев с элементами локальных структурных их изменений: нормальный уровень отсроченного ЕЗН120 накопления РФП при снижении раннего уровня его захвата ЕЗН15 из-за наличия более 6 зон минимальной и умеренной степени гипофиксации РФП (II тип СНСГ). Повышение общего уровня отсроченного накопления РФП до нормальных значений происходит за счет увеличения числа зон отсроченной нормофиксации к 2 ч исследования.

Остальные 19 (51,4%) пациентов со II (n=7), IV (n=8) и IV (n=4) степенью ГНТ составили 3-ю группу. Сцинтиграфические изменения определяли распространенный патологический процесс с развившимися функционально-структурными изменениями проксимальных отделов нефронов: наличие отклонений в фиксации РФП умеренной и выраженной степени по большинству зон почечной паренхимы с дефицитом ЕЗН15 в среднем на 45% и сохранением дефицита ЕЗН120 в среднем на 30% (III тип СНСГ).

Расчет ИЕЗНр/ИЕЗНо показал наличие индивидуальных различий в состоянии функции тубулярной системы почек внутри групп детей с конкретным типом СНСГ. Одинаковые значения ИФПК в группах с разным типом СНСГ также имеют различную функциональную интерпретацию, основанную на соответствии уровней раннего и отсроченного захвата РФП нормативным параметрам.

При первом типе СНСГ значения ИФПК в пределах «диапазона физиологической нормы» определяют нормальную функциональную деятельность тубулярной системы почки (6 детей с I (n=3), II (n=2) и III (n=1) степенью ГНТ); небольшое превышение ИФПК (1,50-1,69) из-за преобладания интенсивности раннего накопления РФП над отсроченным (ИЕЗНр > ИЕЗНо) указывает на развитие начальных признаков канальцевой дисфункции (3 детей со II степенью ГНТ).

При втором типе СНСГ с нормальным уровнем отсроченного накопления РФП ЕЗН120 при снижении раннего уровня его захвата ЕЗН15: значения ИФПК (0,48-0,80) ниже «диапазона нормы» могут быть одним из ранних признаков функциональных проявлений гиперфункции неповрежденных нефронов, полностью обеспечивающих достаточную функциональную деятельность почечной паренхимы (7 детей со II (n=2) и III (n=5) степенью ГНТ); значения ИФПК (0,94-1,02) в пределах «диапазона нормы» могут являться ранним признаком неблагоприятного течения заболевания и дальнейшего прогрес-сирования дисфункции канальцев при сохранении расстройств уродинамики (2 детей с I и II степенью ГНТ).

При третьем типе СНСГ, при дефиците раннего и отсроченного захвата РФП, регистрация индивидуальных значений показателя соотношения ИЕЗНр/ИЕЗНо в пределах «диапазона нормы» при ИЕЗНр=ИЕЗНо (0,90-1,37) может расцениваться как косвенный признак недостаточного количества функционально активных нефронов (8 детей со II (n=6) и III (n=2) степенью ГНТ); высокие значения ИФПК при ИЕЗНр > ИЕЗНо (2,482,71) являются признаком неблагоприятного прогноза: чем выше значения этого показателя, тем больше риск возникновения функционального дефицита всей тубулярной системы гидронефротически измененной почки из-за снижения ее адаптации к обструктивным нарушениям уродинамики (3 детей с III степенью ГНТ); низкие значения ИФПК (0,48-0,80) при преобладании захвата изотопа в отсроченную фазу исследования (ИЕЗНр < ИЕЗНо) указывают на наличие относительной сохранности компенсаторных возможностей действующих нефронов (8 детей со II (n=1), III (n=3) и IV (n=4) степенью ГНТ).

Выводы

Величина соотношения интенсивности раннего (на 15-й минуте) и отсроченного (с 15-й по 120-ю минуту) захвата РФП (ИЕЗНр/ИЕЗНо), являясь показателем структурной сохранности и функциональной полноценности клеток проксимальных канальцев действующих нефронов, дает возможность индивидуальной оценки риска прогрессирования нарушений функции паренхимы гидронефротической почки, когда другие функциональные характеристики находятся в диапазоне нормы.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ДЕТСКОЙ УРОЛОГИИ

Врублевский С.Г., Шмыров О.С., Врублевская Е.Н., Врублевский А.С.

ГБУЗ «Морозовская детская клиническая больница» ДЗМ, отделение плановой хирургии и урологии-андрологии, Москва, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра детской хирургии, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра детской хирургии, Москва

Актуальность

Пороки развития мочевой системы у детей по-прежнему занимают ведущее место среди пороков всех систем и органов, и их удельный вес в структуре эмбрио- и фето-патий превышает 40%. В длинном перечне поражений органов мочевой системы первенство удерживают обструктивные уропатии. Основная тенденция хирургического аспекта решения данной проблемы развивается по пути внедрения малоинвазивных эндоскопических методик лечения, что позволяет с минимальной травматизацией окружающих тканей выполнить радикальную коррекцию порока с учетом эмбриологических и анатомо-функциональных особенностей.

Цель и задачи

Изучить результаты эндовидеохирургических реконструктивных операций при пороках мочевыводящих путей у детей.

Материал и методы

За период с 2012 по 2015 г. в отделении урологии-андрологии и плановой хирургии Морозовской ДГКБ МЗ РФ лапароскопические пиелопластики были выполнены 134 детям с гидронефрозом в возрасте от 1 месяца до 17 лет, эндохирургическая реимп-лантация 39 мочеточников у 30 пациентов в возрасте от 1,5 до 17 лет. Пневмовезикоско-пическим доступом уретеронеоцистоимплантация проведена 20 детям, методика Поли-тано-Леадбеттера использовалась у 2 детей, методика Коэна - у 18. Лапароскопическая операция Лич-Грегуара выполнена 5 детям, экстравезикальная «попереченая» лапарос-копическкая уретероцистонеоимплантация - 5 пациентам с удвоением мочевыводящих путей. Пациенту с двусторонним гидронефрозом порок корригирован последовательно с обеих сторон. Повторная пиелопластика по поводу рецидива гидронефроза проведена у 3 пациентов. Во всех случаях пластика пиелоуретерального сегмента осуществлялась по методике Хайнес-Андерсона. Дренирование коллекторной системы почки в послеоперационном периоде осуществлялось преимущественно с использованием Doubel-

J-стентов. Средняя продолжительность госпитализации составляла 7 дней. Оценка результатов лечения основывалась на наличии/отсутствии инфекционных осложнений, размерах коллекторной системы и функционального состояния паренхимы почки по данным УЗИ почек с допплерографией и радиоизотопной реносцинтиграфии.

Результаты

Конверсия была у 2 пациентов: у одного при выполнении эндовезикальной операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса и у ребенка при лапароскопической пие-лопластике в связи с внутрипочечным типом строения лоханки.

Выводы

В настоящее время технические возможности и накопленный опыт позволяют выполнять весь спектр эндохирургических реконструктивных операций в детской урологи без возрастных ограничений. Соединение принципов открытой хирургии и малотравматичного доступа позволяет добиться хороших результатов в лечении пороков мочевыводящих путей.

РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ПРОСТОМ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ

Захаров А.И.1, Коварский С.Л.2, Струянский К.А.2, Склярова Т.А.1, Текотов А.Н.2, Соттаева З.З.2, Петрухина Ю.В.2

1 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Актуальность

Гидронефроз в детском возрасте остается одним из самых частых заболеваний хирургического профиля, являющихся причиной нарушения функции почек.Частота встречаемости составляет 1:500, 1:800. Современные эндохирургические методы лечения первичного гидронефроза у детей приобретают все больше сторонников. Несмотря на то что основным остается трансперитонеоскопический доступ, у детей младшего возраста менее травматичным является ретроперитонеальный.

Цель и задачи

Изучить возможности ретроперитонеоскопии при лапароскопическом лечении гидронефроза у детей.

Материал и методы

С 2008 по 2014 г. в отделение урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова по поводу простого врожденного гидронефроза выполнено 256 эндоскопических операций у 250 детей (69 девочек, 181 мальчик) в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, ретроперитоне-альный доступ использовался у 9 детей (в возрасте 25 ±11 недель).

Ретроперитонеальный доступ начинался с формирования паранефрального рабочего пространства в поясничной области. После установки трех троакаров с 10-миллиметровой оптикой и 2-3-миллиметровых манипуляторов мобилизовывали пиелоуретеральный сегмент и выполняли частичную резекцию лоханки с продольным рассечением мочеточника (принцип ДпЬегвоп-Нупев). Пиелоуретеральный анастомоз накладывался с помо-

щью непрерывного шва нитью PDS 5-0 или 6-0. Дренирование осуществлялось путем антеградной установки JJ-стента. К зоне анастомоза подводился страховочный дренаж, выводимый на кожу через отверстие, оставшееся после установки троакара. Продолжительность операции составила 150±40 минут. В послеоперационном периоде пациенты получали коротким курсом цефалоспорины II поколения. Инфекционных осложнений не было. Страховочный дренаж удалялся после операции на 1-2-е сутки. Контрольное УЗИ проводилось на 2-е и 5-е сутки после операции. Уретеральный стент удаляли через 6-8 недель после операции. Продолжительность госпитализации составила 5-7 дней.

Результаты

Наблюдение за детьми осуществлялось на уровне амбулаторного урологического центра. Кратность обследования составила 1-3-6-12 месяцев. Анализ лабораторных данных подтвердил отсутствие инфекционных осложнений. При УЗИ у всех детей отмечено сокращение размеров ЧЛС, при допплерографической оценке внутрипочечного кровотока признаков его ухудшения не зарегистрировано, сохранность почечной функции подтверждена и данными радиоизотопной ренографии. Результаты обследования демонстрируют адекватный пассаж мочи через пиелоуретеральный сегмент и могут быть расценены как хорошие.

Выводы

Несмотря на недостаточное количество наблюдений и невозможность пока сравнительной оценки эффективности ретроперитонельного и трансперитонеального доступа при простом врожденном гидронефрозе у детей, можно сделать вывод о сопоставимости результатов лечения. Отсутствие травматизации органов брюшной полости и угрозы мочевого затека в брюшную полость делает ретроперитонеальный доступ при лапароскопическом лечении врожденного гидронефроза наиболее оптимальным, особенно у детей младшего возраста.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ НЕПОЛНОМ УДВОЕНИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ

Чумаков П.И., Францев Р.С., Редько Ю.П.

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

Актуальность

Наследственный характер синдрома хронической артериальной гипертензии (АГ) в настоящее время считается фактом, полностью доказанным данными популяционно-генетических, семейно-генеалогических и клинических исследований. Среди причин возникновения реноваскулярной гипертензии, берущей свое начало еще в детском возрасте, особое место занимают врожденные аномалии почек и их сосудов. Самым распространенным вариантом аномалий развития почек является их удвоение, которое встречается у 1 из 150 новорожденных. Удвоенная почка в 12% случаев сопровождается нефрогенной АГ, возникновение которой связано с особенностями кровоснабжения аномальной почки. И если патология полного удвоения почки хорошо изучена и не представляет диагностических и лечебных трудностей, то особенностям неполно удвоенной почки до настоящего времени внимания уделяется мало.

Цель и задачи

Изучить особенности диагностики и лечения АГ при неполном удвоении почки.

Материал и методы

Наблюдалось 127 больных с неполным удвоением почки, 45 из них - с АГ, выявленной еще в детском возрасте. С момента обнаружения АГ эти больные находятся на гипотензивной терапии. Из исследования исключались больные гломерулонефритом, интер-стициальным нефритом, эндокринопатиями, сопровождающимися АГ, с ХПН. Наряду с общеклиническими и лабораторными исследованиями больным с АГ определяли ренин и альдостерон крови. Проводили УЗИ почек, УЗДГ почечных артерий, экскреторную урографию, рентгеновскую аортоангионефрографию, мультиспиральную компьютерную томографию в режиме ангиоконтрастирования, радиоизотопную ренографию. Проведено гистологическое исследование участков почечной паренхимы верхнего сегмента удвоенной почки.

Результаты

У 45 больных с АГ и неполным удвоением почки при обследовании были обнаружено повышенное содержание плазменного ренина. Рентгенологическое исследование выявило у этих больных наличие добавочных прободных почечных артерий, кровос-набжающих верхний сегмент почки, отходящих не от почечной артерии, а непосредственно от аорты, и не проходящих через ворота почки. Эти артерии были истончены, сосудистый рисунок верхнего сегмента почки значительно обеднен по сравнению с нижележащими отделами, что указывало на недостаточное кровоснабжение этого участка почечной паренхимы. Учитывая особенности кровоснабжения почки добавочной прободной артерией, а именно, распространение её только по передней или задней поверхности верхнего сегмента удвоенной почки, и отсутствие её анастомозов с аркадными артериями почки, выполняли резекцию ишемизированного участка верхнего сегмента. После пережатия дисплазированной добавочной прободной артерии он четко проявлялся на передней или задней поверхности верхнего сегмента удвоенной почки. Выполняли плоскостную продольную резекцию этого участка почечной паренхимы. При этом чашечно-лоханочная система почки не повреждалась. Оперировано 12 больных. Это 7 детей в возрасте от12 до 15 лет (3 мальчика и 4 девочки) и 5 женщин, у которых АГ обнаружена еще в детском возрасте. Все эти больные подвергались постоянной гипотензивной терапии. У всех оперированных детей после операции артериальное давление (АД) нормализовалось. У 3 женщин АД нормализовалось, а у 2 значительно снизилось по сравнению с АД до операции. Содержание ренина крови снизилось до нормальных показателей. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 3 лет после операции показали удовлетворительное состояние больных, нормализацию АД без приема гипотензивных препаратов.

Выводы

1. АГ, обусловленная наличием добавочных прободных артерий верхнего сегмента почки, наблюдалась нами у 35,4% больных с неполным удвоением почки. 2. Резекция ишемизированного участка почечной паренхимы, обусловленного наличием добавочной прободной артерии при неполном удвоении почки, по передней или задней поверхности её верхнего сегмента избавляет больного от АГ, сохраняя значительную часть паренхимы почки и не повреждает её чашечно-лоханочную систему. Избавляет больного от пожизненного приема гипотензивных препаратов.

Новизна

Детям с АГ и повышенным содержанием ренина крови рекомендуется проводить полное урологическое и артерионефрографическое обследование для выявления аномалий строения почки и аномалий её кровоснабжения.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Аврасин А.Л., Карташев В.Н., Румянцева Г.Н., Янорова А.И.

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, уроандрологическое отделение ГБУЗ «Детская областная клиническая больница», Тверь

Актуальность

Закрытые травмы почек относятся к наиболее частым повреждениям органов мочевой системы. Широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) позволило детализировать характер повреждения органа и объективизировать выбор лечебной тактики.

Цель и задачи

Анализ результатов лечения детей с закрытой травмой почки.

Материал и методы

За период с 2006 по 2014 гг. в детском уроандрологическом отделении ГБУЗ ДОКБ г. Твери пролечено 30 пациентов с закрытыми повреждениями почек в возрасте от 3 до 17 лет. На основании клинических данных, результатов УЗИ с допплерографией и экскреторной урографии установлен диагноз: ушиб почки без нарушения целостности фиброзной капсулы у 12 больных; разрыв почечной паренхимы без повреждения полостной системы почки - у 5; разрыв почечной паренхимы с повреждением чашечно-лоханочной системы - у 8; размозжение почки - у 2; повреждение почечной ножки - у 3. Повреждение почки у 5 детей сочеталось с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести, с закрытой травмой селезенки - у 3.

Результаты

По экстренным показаниям оперированы больные с повреждением почечной ножки (3), размозжением почки (2) и разрывом почечной паренхимы с проникновением в ЧЛС (1). Нефрэктомия проведена 5 пациентам, ушивание разрыва почки и наложение пиелосто-мы выполнено 1 больному.

Консервативное лечение получили 24 ребенка. Объем и длительность терапевтических мероприятий определялись на основании клинико-диагностического мониторирования с обязательным проведением повторных УЗИ почек. Средний срок лечения детей с ушибом почки без повреждения фиброзной капсулы составил 11 дней, трансфузии компонентов крови этой группе больных не потребовалась, контроль УЗИ почек проводился 2-3 раза за период госпитализации. Пациентам с разрывом почечной паренхимы потребовалось длительное (в среднем 21 день) консервативное лечение, эффективность которого контролировалось УЗИ 4-6 раз. Переливание компонентов крови проведено 4 больным. Нарастание гематомы в паранефрии с продолжающейся интенсивной макрогематурией послужило показанием к переходу от консервативного к хирургическому лечению у одного ребенка (выполнено ушивание разрыва паренхимы и дренирование паранефрия).

Все пациенты после выписки из стационара находились на диспансерном наблюдении у детского уролога-андролога, осложнений в виде нефросклероза, артериальной гипертензии в отдаленном периоде не установлено.

Выводы

Клинико-диагностический мониторинг с обязательным включением УЗИ у детей с закрытыми повреждениями почек позволяет сузить показания к хирургическому вмешательству и эффективнее проводить консервативное лечение.

Сессия 2.

Патологии и пороки развития нижних мочевых путей

ОНТОГЕНЕЗ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Дерюгина Л.А., Горемыкин И.В., Чураков А.А.

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, Саратов

Актуальность

Изучение уродинамики нижних мочевых путей, акта мочеиспускания является приоритетной проблемой современной нейроурологии, значимость которой нельзя переоценить, так как расстройства уродинамики нижних мочевых путей представляют первичное звено в формировании патологии мочевого тракта (Вишневский Е.Л., 2006). Изучению особенностей мочеиспускания мужчины в возрастном аспекте посвящено значительное количество исследований, которые позволили констатировать нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря в виде поллакиурии, императивных позывов, прерывистого мочеиспускания, наличия остаточной мочи, характерные для мужчин увядающего(??) возраста. Данным изменениям сопутствует объективная симптоматика доброкачественной гиперплазии предстательной железы, при которой имеются нарушения уретральной проходимости увеличенной простатой, дезадаптация вегетативной системы с повышением активности симпатического отдела, «цир-куляторные», ишемические повреждения детрузора (Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и соавт., 2014).

Цель и задачи

Клиническая оценка мочеиспускания от фетального до старческого периода.

Материал и методы

Группа наблюдения была представлена 57 плодами различных сроков гестации от 19 до 39 нед при физиологическом течении антенатального периода. Изучение накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря проводили с использованием метода антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении, основанном на объемном принципе мониторирования активности мочевого пузыря в течение микционного цикла, заполнение которого происходило за счет собственной продукции мочи. Выполнено 86 уродинамических исследований, в результате кото-

рых удалось определить нормативные параметры резервуарной функции мочевого пузыря и продолжительность микционного цикла у плодов в зависимости от сроков гестации.

Результаты

Изучение эвакуаторной функции мочевого пузыря во II триместре гестации у 68% плодов- мальчиков опорожнение пузыря составило до 87-90%, а III триместре гестации у 72% плодов- мальчиков опорожнение составило 85-90%. Отмечено как одномоментное, так и 2-3-моментное мочеиспускание. При этом, как правило, полное опорожнение достигалось при многократном мочеиспускании, в то время как одномоментное сопровождалось наличием остаточной мочи. Таким образом, фракционный способ опорожнения мочевого пузыря и неэффективное опорожнение мочевого пузыря явились отличительными чертами «фетального типа мочеиспускания» у мальчиков-плодов и характеризовали становление мочеиспускания в фетальном периоде.

Выводы

Изучение возрастных особенностей клинической симптоматики мочеиспускания у мужчин позволило констатировать схожесть ведущих симптомов: неполное опорожнение мочевого пузыря и фракционный способ мочеиспускания, что является свидетельством того, что как в начале, так и в конце жизни мужчины задействованы единые патогенетические механизмы дискоординации детрузорно-уретральных взаимоотношений.

Новизна

Впервые представлены нормативные значения сократительной активности мочевого пузыря плов 11-14 нед гестации.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ В ПАРЕ «МАТЬ И ДИТЯ» ПРИ РАССТРОЙСТВАХ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭНУРЕЗЕ У ДЕТЕЙ

Отпущенникова Т.В.

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Минздрава России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, Саратов, ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница»

Актуальность

Высокая распространенность расстройств мочеиспускания и энуреза у детей, психосоциальная и медицинская значимость проблемы, отсутствие эффективных методов лечения обусловили необходимость поиска новых этиопатогенетических факторов в их происхождении. Изучение перинатального периода развития заболевания, предпосылок к его возникновению является реальным шагом к разработке методов лечебного и профилактического направления.

Цель и задачи

Определить роль психосоциальных факторов в формировании расстройств мочеиспускания и энуреза у детей.

Материал и методы

На базе ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» обследовано 150 пар «Мать и дитя» детей с ГАМП (53 мальчика, 97 девочек) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст составил 9,2±1,7 года). Все дети имели расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии, императивных позывов, императивного недержания мочи и энуреза. Комплексное обследование включало в себя общие для матери и ребенка методы: оценку жалоб, структурированный сбор анамнеза, выявление симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника А.М. Вейна (1998). Клиническая оценка состояния нижних мочевых путей определялась с помощью квалиметрических таблиц Е.Л. Вишневского (2001). Клиническое уродинамическое обследование включало урофлоуметрию (иЯОСДР, Канада). Всем детям выполнено УЗИ почек и мочевых путей с определением объема остаточной мочи. Микционная цистоуретрография, экскреторная урография проводились по показаниям. Дополнительно у матерей использовалась Международная шкала для выявления симптомов дисфункции нижних мочевых путей (1РБ8), включающая оценку качества жизни в связи с симптомами дисфункции нижних мочевых путей ^о1_). Детям проводилась также кардиоинтервалография (КИГ). По показаниям проводилось психологическое скрининговое консультирование.

Для статистического анализа использовали пакет программ «MED_STAT» (коэффициенты ранговой корреляции Спирмэна и Кендела, таблица сопряженности признаков п*т, критерий XI).

Результаты

Анализ антенатального периода позволил констатировать следующие осложнения в течение беременности: угрозу прерывания беременности и преждевременных родов, многоводие, маловодие, гестоз, наличие фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода и т.д. При анализе психосоциальных аспектов в диаде «Мать и Дитя» в 61,3% случаев (92 пары) были выявлены элементы материнской депри-вации, которая проявлялась в нежелании данной беременности, предшествующих данной беременности абортах, желании иметь ребенка другого пола, коротком периоде грудного вскармливания, раннем выходе из декретного отпуска с целью реализоваться в профессиональной сфере. Статистически достоверное значение имело отрицание роли отца в воспитании ребенка (роды вне брака, «для себя», развод на первых трех годах жизни ребенка) (р<0,05). Психологическое консультирование выявило дисфункциональные семейные отношения, нарушение функционирования супружеских подсистем, когда супружеские взаимоотношения напрямую зависят от поведения ребенка (32%). Следует отметить класс семей, в которых детско-родительские взаимоотношения были нарушены изначально. В 21% случаев родители самоустранились от воспитания ребенка, детей воспитывают бабушки и дедушки, опекуны, приемные родители. Негативные психосоциальные факторы в совокупности статистически достоверно коррелировали (р<0,01) с признаками, формирующими расстройства мочеиспускания у детей (число мочеиспусканий в сутки, императивные позывы, энурез, задержка «зрелого типа» мочеиспускания), а также дебютом и тяжестью клинических проявлений нижних мочевых путей и энуреза. Совокупность признаков материнской и семейной депривации коррелировала со временем и степенью выраженности ургентного синдрома у детей (р<0,5). В 74% случаев у детей с ГАМП и их матерей выявлены признаки вегетативной дисфункции, При анализе результатов КИГ исследуемых детей установлено, что преобладающим в вегетативном статусе являлась симпатикотония (55%), в 35% случаев регистрировался исходный ваготонический тонус вегетативной нервной системы (ВНС), в 10% - эйтония. Необходимо отметить, что у детей с исходной ваготонией

реакция на ортостатическую пробу в 46,7% случаев оказалась гиперсимпатикотонической, что указывало на скрытую недостаточность ВНС у детей из этой группы.

У большинства детей (58,6%) исходно выявлялась асимпатикотоническая вегетативная реактивность. Из общего количества исходно обследованных детей только 32,7% имели нормальную активность подкорковых нервных центров, а 55,1% - усиленную.

У 64% матерей были выявлены расстройства мочеиспускания (1Р8Б) в виде симптомов нижних мочевых путей легкой и средней степени тяжести. Из них 48% матерей индекс качества жизни ^01_) оценивали как «в общем неудовлетворительно» и «плохо».

Выводы

1. Расстройства мочеиспускания у детей в виде гиперактивного мочевого пузыря и энуреза являются предикторами психовегетативных нарушений, которые имеют выраженное социально-средовое происхождение.

2. Одинаковый тип вегетативных реакций и расстройств мочеиспускания у матери и ребенка предполагает их наследственную детерминированность, что обусловливает применение единого лечебно-диагностического комплекса в диаде «Мать и Дитя» у больных с расстройствами мочеиспускания.

3. Разработка программ превентивной психолого-педагогической работы позволит эффективнее решать проблему лечения и реабилитации детей с расстройствами мочеиспускания.

СОЗДАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ДЕНЕРВИРОВАННОГО МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ С ПОМОЩЬЮ БТТА

# #

Николаев С.Н., Лазишвили М.Н.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Актуальность

Проблема нарушения уродинамики занимает одно из центральных мест в детской урологии. Наиболее часто встречаются сочетанные варианты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, сопровождающиеся гиперактивностью и внутрипузырной гипертен-зией. В лечении указанных расстройств мочеиспускания ведущей является фармакотерапия, которая не всегда отвечает критериям эффективности и переносимости лекарственных препаратов, а у детей имеет возрастные ограничения. Это обусловливает поиск как новых препаратов с селективным действием, так и новых способов их введения. Успешным примером такого поиска являются препараты ботулинического токсина типа А (БТТА), вызывающие стойкий пресинаптический блок М-холинорецепторов.

Цель и задачи

Установить возможность применения и эффективность действия БТТА - Лантокс при внутридетрузорном введении.

Материал и методы

Эксперимент проводился на 12 самцах-кроликах породы 8ЫпэЫ11а, возраст кроликов 1 год, масса - 3000-3500 г. Животные были разделены на две равные группы: 1-я группа -группа исследования. Этим животным в ходе эксперимента вводился препарат БТТА

(Лантокс), 2-я группа - контрольная, животным в ходе эксперимента вводился физиологический раствор.

Под общей анестезией перед оперативным вмешательством проводилась ретроградная катетеризация мочевого пузыря и цистометрия при помощи манометра Вальдмана. Затем выполнялась нижнесрединная лапаротомия, вскрывался мочевой пузырь, и в стенку детрузора при помощи инсулиновой иглы из 20 вколов 6 кроликам был введен препарат БТТА - Лантокс - в дозировке 5-6 ЕД/кг массы тела животного, а 6 - 0,9% раствор N8^.

После предварительного выполнения цистометрии (на 7, 14, 21, 28, 60, 120-е сутки) проводился забор гистологического материала (14, 30, 60-е сутки).

Результаты

По данным цистометрии у животных из 1-й группы отмечено достоверное увеличение объема мочевого пузыря (в среднем на 48 мл), которое развивается к 21-м суткам. У животных из 2-й группы объем мочевого пузыря не изменился. Данная динамика сохранилась и через 4 месяца после введения препарата.

Исследуя гистологическую картину, следует отметить, что по мере получения клинического эффекта в детрузоре у животных в группе исследования также происходили изменения. К 21-м суткам начало происходить разволокнение мышечных структур, в некоторых клетках отмечался перинуклеарный отек, а в цитоплазме многих клеток появились вакуоли, что является косвенным признаком денервации. Данные явления сохраняются, но становятся менее выраженными к 100-м суткам после введения. Гистологическая картина на 120-е сутки после введения практически соответствует таковой до введения препарата БТТА, т.е. все морфологические изменения в детрузоре являются обратимыми, но клинический эффект еще сохранен.

Выводы

Таким образом, в эксперименте подтверждена возможность денервации мочевого пузыря препаратом БТТА, а обратимость указанных изменений позволяет рекомендовать его к применению в детской урологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ БОТУЛИНОТЕРАПИИ ГИПЕРАКТИВНОГО И НИЗКОКОМПЛАЕНТНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У 90 ДЕТЕЙ

Сарычев С.А., Щедрина А.Ю., Лебедев Д.А., Осипов А.И., Алексеева Л.А.

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский

университет» Минздрава России

Актуальность

Спастическое состояние детрузора является основополагающим звеном патогенеза нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) функционально обструктивного типа у детей. Непереносимость или неэффективность пероральной фармакотерапии определяет необходимость применения второй линии мероприятий, в частности - ботулиноте-рапии мочевого пузыря (МП).

Цель и задачи

Оценить эффективность и безопасность инъекций ботулотоксина типа А (БТ-А) у детей, резистентных к пероральной антихолинергической терапии (АХТ).

Материал и методы

C 2009 по 2014 гг. в клинике детской урологии СПбГПМУ наблюдалось 246 детей с нарушением резервуарной функции МП. У 160 детей эти нарушения возникли на фоне органической патологии позвоночника и спинного мозга, у 56 - по функциональным причинам, у 30 - вторично при других урологических заболеваниях. На основании уродина-мических данных НДМП были разделены на «гиперактивный мочевой пузырь» (ГАМП) -111 детей, и «низкокомплаентный мочевой пузырь» (НКМП) - 135. Резистентность к АХТ зафиксирована у 100 (41%) детей (у 34% пациентов с ГАМП и у 46% с НКМП). Нежелательные эффекты, потребовавшие прекращения фармакотерапии, отмечены еще у 27 (11%) детей. У 90 из 127 таких детей от 3 до 17 лет (33 ребенка с ГАМП и 57 с НКМП) производились внутридетрузорные инъекции БТ-А, всего 158 процедур. Использовались препараты «Dysport» в 108, Lantox в 42 и «Botox» в 8 случаях. Количество инъекций варьировало от 20 до 80, суммарная доза БТ-А - от 100 до 600 ЕД.

Результаты

У детей с ГАМП (средний возраст 10 лет) средний объем МП возрос от 170 до 307 мл, среднее максимальное внутрипузырное давление понизилось от 71 до 23 см вод. ст. У детей с НКМП (средний возраст 9 лет) средний объем МП увеличился от 132 до 274 мл, среднее максимальное внутрипузырное давление уменьшилось от 64 до 39 см вод. ст. Эффект ботулинотерапии сохранялся от 1 до 15 месяцев (в среднем 6 месяцев при ГАМП и 4 при НКМП). Ни в одном случае не было клинически значимых осложнений процедуры. Положительные результаты ботулинотерапии преобладали до 74% случаев, а неудовлетворительные зафиксированы у 5 детей с ГАМП и у 18 с НКМП. При дальнейшем наблюдении за пациентами от 1 до 5 лет не отмечено возникновения резистентности к БТ-А.

Выводы

Ботулинотерапия является эффективным и безопасным способом коррекции резер-вуарных дисфункций МП у детей любого возраста. Недостаточно хорошие результаты отмечаются у пациентов с НКМП, которым, вероятно, требуются более высокие дозы и более частые инъекции БТ-А, чем детям с ГАМП.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ МОДИФИЦИРОВАННЫМ МЕТОДОМ YOUNG-DEES-LEADBETTER

Бондаренко С.Г.

ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7», Волгоград

Актуальность

Открытая реконструкция шейки мочевого пузыря Уоипд^ееэ-1_еаСЬеМег используется у детей в случаях нормальной иннервации мочевого пузыря при экстрофии или эписпадии. Реконструкция шейки мочевого пузыря данным методом позволяет достичь удержания у 70-86% детей.

Цель и задачи

Изучить результаты лапароскопической реконструкции шейки мочевого пузыря у детей с недержанием мочи модифицированным методом Уоипд^ееэ-1_еаСЬеМег.

Материал и методы

Ретроспективный анализ результатов лапароскопической реконструкции шейки мочевого пузыря проведен у 6 детей с недержанием мочи, из них у 2 девочек с эписпа-дией, у 2 пациентов с экстрофией (1 девочка) и мальчик с идиопатическим нейрогенным мочевым пузырем страдали тотальным недержанием мочи. У одной девочки имелась резистентная форма стрессового недержания мочи большим объемом. Двое детей (мальчик с экстрофией и девочка с эписпадией) ранее перенесли кишечную аугментацию мочевого пузыря, а мальчик с нейрогенным мочевым пузырем - уретероцистоп-ластику. У всех детей на момент операции имелся нормотонический мочевой пузырь с подтеканием мочи при низком внутрипузырном давлении.

Техника операции: При опорожненном мочевом пузыре острым и тупым методом выде-лялось ретциево пространство и шейка мочевого пузыря. Передняя стенка мочевого пузыря вскрывалась вертикальным разрезом до шейки, не доходя до ее передней полуокружности 10 мм. Двумя параллельными разрезами, окаймляющими выход из мочевого пузыря, над катетером диаметром 8 F формировалась уретральная трубка, так, чтобы устья мочеточников оставались интактными. Операция заканчивалась ушиванием краев слизистой оболочки мочевого пузыря над сформированной трубкой и дренированием мочевого пузыря катетером Нелатона сроком на 14 дней.

Результаты

Через 6 мес после операции все дети мочатся произвольно, сухие днем и ночью, кроме детей с экстрофией мочевого пузыря, у которых, однако, отмечено появление «сухого» интервала длительностью 3 ч. Одна девочка с аугментированным мочевым пузырем находится на программном мочеиспускании с периодической аутокатетериза-цией мочевого пузыря 2 раза в сутки.

Новизна

Предложенная модификация метода Уоипд^еев-1_еаСЬеМег достаточно эффективна и может использоваться в хирургическом лечении недержания мочи.

МЕТОД ПЛАСТИКИ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С МИКРОЦИСТИСОМ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРОФИЕЙ И ЭПИСПАДИЕЙ

Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Чекериди Ю.Э., Алиев Д.К.

Отдел детской урологии НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ ФМИЦ им. П.А. Герцена Минздрава России, Москва

Недержание мочи - основная проблема лечения больных с экстрофией и тотальной эписпадией. Недостаток тканей передней брюшной стенки создает трудности выполнения пластики шейки мочевого пузыря и часто требует проведения подвздошной остеотомии для перемещения лонных костей к центру и закрытия дефицита мягких тканей в лонной области.

Мы располагаем опытом лечения 186 больных с экстрофией и тотальной эписпадией (45) за период 1996-2014 гг. Больных с микроцистисом было 52 (27,8%). При первичном закрытии мочевого пузыря в сочетании с пластикой шейки предложенный нами оригинальный шов, соединяющий лонные костях, позволяет перемещать мышцы передней

брюшной стенки к центру. Повторная пластика шейки (Келли, Янг Диас) выполняется через 2-3 года. Нами предложена модификация пластики шейки (49) больных в 20112014 гг. Помимо срединного разреза, мобилизация мочевого пузыря от лонных костей на всем протяжении выполняется через 2 параректальных разреза в области лонных костей с сохранением массива мышц передней брюшной стенки. Данная операция возможна без выполнения подвздошной остеотомии. В результате удается провести пластику шейки и у больных с микроцистисом (объем менее 30 мл) без уретероцисто-неоимплантации (ПМР лечили введением объемобразующего вещества). Отдаленные результаты показали, что число неудач пластики шейки мочевого пузыря сократилось с 16 до 5%. Отмечается рост мочевого пузыря и увеличение сухих промежутков у больных с экстрофией, даже в группе детей с микроцистисом (15).

Модификация пластики шейки мочевого пузыря в виде оригинального шва на лонные кости при первичном закрытии и мобилизация мочевого пузыря при повторной пластике шейки через 2 параректальных (паравезикальных) разреза позволяют сохранить запас тканей передней брюшной стенки и надежно укрыть сформированную шейку мочевого пузыря без подвздошной остеотомии. Данная операция успешно используется у больных с микроцистисом.

Сессия 3. Патологии органов мошонки

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ КЛЕТОЧНЫМИ Ф ПОПУЛЯЦИЯМИ ВОКРУГ СОСУДИСТОГО (КАПИЛЛЯРНОГО) РУСЛА В ТКАНЯХ ЯИЧЕК Ф

У ПЛОДОВ АНТЕНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ЛИЦ С ВРОЖДЕННЫМ КРИПТОРХИЗМОМ

Буньков К.В., Савченков А.Л.

ОГБУЗ «Смоленский областной институт патологии», ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Актуальность

Особенностью яичек человека является то, что они во внутриутробном периоде закладываются забрюшинно и далее, по мере развития организма, опускаются в мошонку. Нарушения этого сложного анатомо-физиологического процесса могут приводить к патологическому процессу, который называют «крипторхизмом».

Согласно морфологическим данным, количественные показатели единиц паренхимы и стромы тканей яичка при различных физиологических и патологических состояниях неоднородны и противоречивы. Это дало основание для систематизации наблюдаемых изменений в тканях яичек, касающиеся их морфофункциональных единиц.

Определенное значение имеет выявление этиологии неопущения яичка. Сведения о ней могут отсутствовать на ранних этапах развития органа, когда этиологии уделяют первостепенное значение в понимании генеза крипторхизма.

Отмечается, что учет количественных клеточных показателей в тканях яичка в антенатальном и постнатальном периодах с дальнейшим соотношением их с данными той или иной патологии, в частности крипторхизмом, позволит более объективно подойти к стратегии эффективного лечения.

На сегодняшний день в изучении тканей яичка с позиций патофизиологии и патомор-фологии отведено 4 основополагающим клеточным популяциям: интерстициальным эндокриноцитам, поддерживающим эпителиоцитам, миоидным клеткам, клеточным популяциям сперматогенного эпителия. Общеизвестна роль сосудистого русла в поддержании гомеостаза тканей яичка, однако его составляющие либо упускаются из виду, либо рассматриваются на втором плане.

На сегодняшний день одной из концепций изучения патологических процессов является рассмотрение их с позиций «коммуникационных систем», что позволяет более углубленно подойти к решению отдельных вопросов.

Коммуникационные системы - открытые системы, состоящие из совокупности структурно-функциональных единиц: сосудов микроциркуляторного русла, нервных терми-налей, непосредственного клеточного окружения указанных структур, находящихся в гистофизиологических взаимоотношениях и обеспечивающих структурные основы гомеостаза.

Такой подход при исследовании обсуждаемой проблемы, с позиций взаимосвязанности исследуемых признаков в качественном и количественном аспектах, в том числе и кооперации клеточных элементов с учетом положения о «коммуникационных системах», позволяет объективно рассмотреть совокупность физиологических и патологических процессов, происходящих в яичках.

Цель

Определение морфологической идентичности взаимодействия между количественными показателями (клеточными популяциями) с позиций коммуникационных систем в тканях яичек у плодов антенатального периода с аналогичными единицами у лиц с врожденным крипторхизмом, с учетом возрастного аспекта и расположения яичек.

Задачи

1. Произвести подсчет клеточного микроокружения сосудистого русла (абсолютные значения эндотелиальных клеток, интерстициальных эндокриноцитов, поддерживающих клеток, перитубулярных миоидных клеток, суммарное количество клеточных популяций сперматогенного эпителия, межканальцевой соединительной ткани) в тканях яичек у плодов антенатального периода и у лиц с врожденным крипторхизмом.

2. Выявить особенности силы и характера корреляционных связей между клеточными популяциями в тканях яичек у плодов антенатального периода и с врожденным крипторхизмом.

3. Выявить с помощью статистических методов исследования схожие особенности взаимоотношений между количественными показателями клеточного микроокружения сосудистого русла, с учетом возраста и расположения яичек у плодов антенатального периода с аналогичными единицами у лиц с врожденным крипторхизмом.

Материал и методы

Общая характеристика исследуемых объектов

В качестве материала для исследования в проведенной работе использовались ткани яичек как у плодов, так у лиц с врожденной патологией - крипторхизмом.

Выборочная совокупность была представлена 32 плодами антенатального периода (АНТ): от 20 до 41 недели гестационного возраста, массой (весом): медиана - 1275 г [4304020]; длиной: медиана - 36 см [23-61]. Изучено 29 пар яичек у 29 плодов и по 1 непарному (правому) яичку в 3 случаях, т.е. 61 яичко у 32 плодов антенатального периода.

Во вторую группу (46 случаев) были включены биоптаты тканей яичек пациентов с врожденным односторонним крипторхизмом (ВРК) в возрасте от 1 года и до 14 лет. Данный материал забирался в отделении детской хирургии Смоленской областной клинической больницы детским хирургом, канд. мед. наук А.Л. Савченковым.

Методика забора материала. Материал у лиц антенатального периода забирали с учетом того, чтобы от момента смерти до времени забора материала не прошло более 12 ч. При заборе материала учитывали: гестационный возраст (неделю внутриутробного развития), локализацию яичек (правое/левое) и топографическое расположение яичка согласно его естественному перемещению (абдоминальное, паховое, мошоночное). Основной точкой, определяющей топографическое расположение яичка, считался нижний полюс яичка: при пальпации его в мошонке - расположение считалось мошоночным, у наружного пахового кольца - паховым, при обнаружении у внутреннего пахового кольца (до входа в паховый канал) - абдоминальным. Данные ограничительные линии служили основными пунктами, указывающими на расположение яичка с учетом его нижнего полюса. Ретракция яичка при пальпации выше его места на момент обнаружения в нашем исследовании не превышала его топографической локализации изначального местоположения, что исключало возможность неправильной интерпретации его локализации.

У лиц с врожденным крипторхизмом при заборе материала учитывали: возраст пациента, локализацию яичек (правое/левое) и топографическое расположение яичка. Основной точкой, определяющей топографическое расположение яичка, считался нижний полюс яичка: при пальпации его под кожей паховой области, а также на внутренней поверхности бедра или в области промежности - расположение считали как эктопией, у наружного пахового кольца, т.е. в паховом канале - паховым, при обнаружении у внутреннего пахового кольца (до входа в паховый канал) - абдоминальным. Данные подтверждались также при ультразвуковом исследовании и во время оперативного лечения.

Патогистологическое исследование. Патогистологическое исследование биопсий-ного и аутопсийного материала (тканей яичек) производилось в отделении клинической патологии № 2, ОГБУЗ «Смоленского областного института патологии». Материал фиксировали по общепринятым методикам с использованием забуференного нейтрального 10% водного раствора формалина от 5 до 24 ч. Депарафинированные гистологические срезы толщиной 7-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Количественный подсчет. После изучения параллельных срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, в произвольно выбранном участке находили гистотопографичес-ки удаленные друг от друга капилляры, что исключало возможность «перекрывания» периваскулярных зон разных капилляров.

Оценка клеточных популяций подразумевала подсчет клеток стромы и паренхимы яичка, подсчитанных в исследуемых полях зрения, в которых проводилось микроморфо-метрическое исследование, центром каждого из которых служил капилляр. Для статистического анализа группы клеточных популяций были разделены на:

1) поддерживающие эпителиоциты (клетки Сертоли) (Ск);

2) другие представители сперматогенного эпителия сперматогенного эпителия за исключением Ск - суммарное количество клеток (ЕСэ);

3) перитубулярные (миоидные) клетки (Мк);

4) суммарное количество клеточных представителей межканальцевой соединительной ткани - компартментобразующие клетки (разделяющие клетки) (ЕКк);

5) эндотелиоциты - (Эн).

В зависимости от размеров биоптата (при крипторхизме) анализу подвергались от 3 до 10 полей зрения в микропрепарате.

Микроскопическое исследования аутопсийного и биопсийного материала (тканей яичек) выполнялись на светооптическом микроскопе «Axiostar plus» (Carl Zeiss, Германия), совмещенном с видеокамерой «Progrès C10 Plus» (Jenoptic Jena, Германия). Документирование результатов осуществлялось при помощи компьютерной программы «Видео Тест 4.0. Морфология» (Санкт-Петербург), площадь поля зрения, при данном увеличении микроскопа х1000 (окуляр х10, объектив х100) составила 38495,18 мкм2.

Статистические методы исследования и обработки данных. Оценка согласия распределения показателей с нормальным законом осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также с помощью критерия Лиллиефорса, который учитывает уменьшение числа степеней свободы. При проверке выборочных совокупностей исследуемых величин на нормальность распределения большая часть их не подчинялась нормальному закону распределения. Для описания центральной тенденции использовали медиану (Me). Для анализа линейной связи вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (r) и проверяли его значимость на заданном уровне а=0,05. Для оценки силы связи полученный коэффициент корреляции Спирмена (r) оценивали по шкале Чеддока: 0,1-0,3 - слабая сила связи; 0,3-0,5 - умеренная; 0,5-0,7 - заметная; 0,7-0,9 - высокая; 0,9-0,99 - весьма высокая.

Для проведения статистического анализа исследуемые выборки были подвергнуты категоризации, которая является одним из способов группировки. Группировка -метод статистического исследования, позволяющий количественно оценить типичность и вариацию в изучаемом статистическом распределении.

Для изначальных выборочных совокупностей было введено понятие категории деления. Категория деления - КДП - подразумевает деление на статистические группы с заданным показателем, относительно которого осуществляется деление исходной выборочной совокупности на подгруппы, а именно возраста, локализации и топографического расположения яичка.

- Первая категория деления КД1 - подразумевает деление выборочных совокупностей в зависимости от возраста. Для группы антенатального периода - 17 подгрупп, соответствующих неделям гестационного возраста: 20, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 37, 38, 39, 40, 41. Для группы с врожденным крипторхизмом - 13 подгрупп: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14 лет.

- Вторая категория деления КД2 - исходная выборочная совокупность у плодов антенатального периода разделена на 3 группы в зависимости от естественного перемещения в мошонку и 6 подгрупп в зависимости от локализации яичка (правое/левое): абдоминальное правое (объем выборки составил n=70), абдоминальное левое (n=100), паховое правое (n=90), паховое левое (n=85), мошоночное правое (n=120), мошоночное левое (n=120). У лиц с врожденным крипторхизмом было сформировано 6 подгрупп: абдоминальное правое (объем выборки составил n=19), абдоминальное левое (n=40), паховое правое (n=176), паховое левое (n=151), эктопия справа (n=30), эктопия слева (n=28).

- Третья категория деления КД3 - подразумевает разделение всей выборочной совокупности на 3 подгруппы, в зависимости от естественного перемещения в мошонку. Для плодов антенатального периода: абдоминальная (n=170), паховая (n=175), мошоночная (n=240). Для лиц с врожденным крипторхизмом: абдоминальная (n=59), паховая (n=327), эктопия (n=58), без учета локализации (правое/левое).

В результате категоризации из исходных выборок образованы категоризированные статистические распределения, которые и подлежали дальнейшему статистическому анализу.

Результаты

Корреляционные взаимосвязи между клеточными популяциями вокруг сосудистого (капиллярного) русла в тканях яичек у плодов антенатального периода.

Анализ корреляционных связей выборочной совокупности, разделенной по КД3, показал, что наибольшее их количество наблюдалось между клеточными популяциями при абдоминальном расположении яичка. В ней имеются 3 значимые положительные и 6 отрицательных корреляционных связей. Наиболее активными клеточными представителями по силе связи являются ЕКк и КЛ (г=0,56, р<0,05). Имеется тенденция формирования корреляционных связей между близкими по расположению в тканях яичка клеточными популяциями, а именно между ЕКк и КЛ (г=0,56, р<0,05); КЛ и Мк (г=- 0,35, р<0,05); Мк и Ск (г=0,22, р<0,05); Ск и ЕСэ (г=- 0,39, р<0,05).

При паховом расположении яичка между клеточными популяциями выявлено 6 корреляционных связей. Наибольшее число связей как при абдоминальном расположении, так и при паховом имеют КЛ, не теряют связи с ЕКк, которые по силе являются умеренными или заметными.

Мошоночное расположение яичка по числу связей стоит на втором месте после абдоминального и насчитывает 8 связей. В данной группе наибольшее число связей формируют ЕКк.

Следует отметить, что как при абдоминальном расположении яичка, так и при мошоночном, наибольшее количество связей замыкается на клетках сперматогенного эпителия (Ск и ЕСэ) по сравнению с паховым расположением.

Анализ корреляционных связей в зависимости от локализации яичек (правое/ левое) показал преимущественно слабые и умеренные связи между клеточными популяциями.

Количество корреляционных связей в левом яичке больше, чем в правом. Наиболее активными по числу связей в левом яичке выступают КЛ, тогда как в правом - тенденция первенства была разделена между КЛ и ЕСэ.

Корреляционный анализ всей выборочной совокупности антенатального периода в большей своей мере позволил отобразить все вышеописанные связи между клеточными популяциями тканей яичка. Максимальное число корреляционных связей отводится ЕКк и КЛ.

Определенный интерес представляют выявленные корреляционные связи между площадью просвета капилляров и клеточными популяциями. Так максимальное количество значимых корреляционных связей было выявлено при анализе всей выборочной совокупности антенатального периода и носило как положительный, так и отрицательный слабый характер. В процесс взаимодействия с площадью просвета капилляра были вовлечены ЕКк, Эн, Ск и ЕСэ.

Корреляционные взаимосвязи между клеточными популяциями вокруг сосудистого (капиллярного) русла в тканях яичек в группе с врожденным крипторхизмом.

Наименьшее количество значимых корреляционных связей между клеточными популяциями было отмечено в подгруппе, разделенной по КД3, при абдоминальном расположении. Обнаружена всего одна положительная и одна умеренная значимые корреляционные связи - между Ск и ЕСэ (г=0,35, р<0,05). На втором месте по количеству корреляционных связей между клеточными популяциями находится подгруппа из

КД3 с эктопией. В данном случае выявлено 2 положительные с умеренной и заметной силой корреляционные связи - ЕКк и Эн (r=0,33, p<0,05), ЕКк и ЕСэ (r=0,54, p<0,05); и одна умеренная отрицательная связь ЕКк и Мк (r=- 0,44, p<0,05). На последнем месте из КД3 стоит подгруппа при паховом расположении яичка. Здесь имеется наибольшее число значимых корреляционных связей между клеточными популяциями (4), в отличие от двух вышеперечисленных. Тем не менее связи здесь слабые и умеренные, как положительные, так и отрицательные.

Таким образом, в КД3 во всех 3 подгруппах между отдельными клеточными популяциями выявлены значимые корреляционные связи. Силы корреляционных связей имели положительную и отрицательную тенденцию, от слабой до заметной. Следует отметить, что при паховом расположении яичка и при его эктопии выявлены отрицательные связи между ЕКк и Мк, отличающееся по характеру. При паховом расположении -слабая отрицательная ЕКк и Мк (r=- 0,12, p<0,05), при эктопии - слабая умеренная ЕКк и Мк (r=- 0,44, p<0,05).

В правом яичке значимые корреляционные связи носили преимущественно положительную слабую связь. В свою очередь, в левом яичке наиболее активными клетками, по сравнению с другими клеточными популяциями, явились ЕКк и Ск (r=- 0,32, p<0,05).

При анализе всей выборочной совокупности без деления по категориям деления у лиц с врожденным крипторхизмом значимые корреляционные связи между клеточными популяциями были слабыми.

Таким образом, показанные значимые корреляционные связи между одноименными количественными (клеточными) показателями в тканях яичек у плодов антенатального периода и у лиц с врожденным крипторхизмом является косвенным подтверждением гистофизиологической идентичности происходящих процессов с позиций коммуникационных систем при двух различных состояниях.

Выводы

1. Показаны значимые корреляционные связи между одноименными количественными (клеточными) показателями в тканях яичек у плодов и лиц с врожденным крипторхизмом, указывающие на схожие результаты кооперации клеточных популяций в зависимости от расположения яичка (абдоминальное, паховое, мошоночное/эктопия), локализации (правое/левое) и являющиеся косвенным подтверждением гистофизиоло-гической идентичности происходящих процессов с позиций капиллярного компонента коммуникационных систем.

2. Процессы взаимодействия клеточных популяций в правом и левом яичках у плодов антенатального периода и при врожденном крипторхизме происходят не идентично.

Новизна

1. Выявлены характерные сходства корреляционных связей между клеточными популяциями в тканях яичек у плодов и у лиц с врожденным крипторхизмом с позиций коммуникационных систем.

2. Система корреляционных связей между клеточными популяциями с позиций коммуникационных систем является подтверждением гистофизиологической идентичности протекающих процессов в тканях яичка при врожденном крипторхизме и в антенатальном периоде.

3. Полученные данные указывают на влияние сосудистого (капиллярного) русла на патофизиологические взаимодействия клеточных популяций в тканях яичка при врожденном крипторхизме.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ КЛЕТОК СЕРТОЛИ ПРИ КРИПТОРХИЗМЕ

Яцык С.П1., Кулибин А.Ю2., Малолина Е.А.2, Жамынчиев Э.К.1, Тарзян А.О1.

1 ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва 2 Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова, Москва

Актуальность

Сперматогенез - процесс развития, созревания и формирования мужских половых клеток. Одним из ключевых факторов, обеспечивающих нормальный сперматогенез, являются клетки Сертоли.

Патология клеток Сертоли сопутствует многим уроандрологическим состояниям, одним из которых является крипторхизм - нарушение миграции яичек из брюшной полости в мошонку.

В большинстве случаев в ретенированных яичках отмечается гипоплазия в сочетании с морфофункциональной незрелостью тестикулярной ткани. Основным звеном в этиопатогенезе осложнений при крипторхизме следует рассматривать патологическую атрофию, которой подвержено абсолютное большинство ретенированных яичек. Отдельно следует отметить нарушение анатомо-функциональной целостности гема-тотестикулярного барьера с вовлечением в патологический процесс клеток Сертоли и их дегенерацией.

В литературе встречаются работы, в которых достигалось частичное восстановление сперматогенеза после локального облучения семенников крыс путем аллогенной трансплантации в интерстициальную ткань семенника недифференцированных клеток Сертоли (НКС). Однако в настоящее время в доступной нам литературе отсутствуют данные о восстановлении сперматогенеза после перенесенного экспериментального крипторхизма у животных путем аллогенной трансплантации недифференцированных клеток Сертоли, что и определило цель и задачи данного исследования.

Цель и задачи

На модели искусственного крипторхизма изучить состояние ткани семенника после аллогенной трансплантации недифференцированных клеток Сертоли.

Материалы и методы

Работа была выполнена на 20 самцах крыс линии Вистар, в возрасте 15 сут, которые были разделены на 2 группы - опытную и контрольную. Животным обеих групп выполнялось моделирование искусственного крипторхизма. Через месяц крипторхированные семенники низводились. Животным опытной группы перед низведением семенников выполнялась трансплантация НКС в интерстициальное межканальцевое пространство. Изучение гистологической картины микропрепаратов окрашенных гематоксилином-эозином проводили с помощью микроскопа «Olympus BH-2». Работа проводилась с соблюдением этических норм работы с экспериментальными животными.

Результаты

При исследовании микропрепаратов семенников крыс контрольной группы через месяц после низведения из брюшной полости в большинстве микропрепаратов наблюдалась схожая картина: отсутствие сперматогенеза, семенные канальцы выстланы только вакуолизированными клетками Сертоли. Диаметр семенных извитых семенных

канальцев сильно уменьшен, а в интерстициальной ткани наблюдается выраженный фиброз. В опытной группе через месяц после трансплантации НКС на фоне общих дегенеративных проявлений в 1/3 семенных канальцев наблюдалось полное восстановление сперматогенеза. В канальцах с восстановившимся сперматогенезом можно было наблюдать все типы дифференцирующихся половых клеток.

Выводы

Нахождение семенников в брюшной полости в течение 1 мес приводит к дегенерации тестикулярной ткани, угнетению сперматогенеза. Трансплантация НКС приводит к полному восстановлению сперматогенеза в более чем 30% семенных канальцев реципиента уже через 1 мес после операции. Дальнейшее изучение влияния НКС на тестикуляр-ную ткань является перспективным направлением развития детской андрологии.

ДИНАМИКА ТЕСТИКУЛЯРНОГО ОБЪЕМА ПОСЛЕ ОРХИОПЕКСИИ ПО BIANCHI

И SHOEMAKER

Коган М.И.Ь Шалденко О.А.2, Орлов В.М. Ь Сизонов ВВ.12

1 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону 2 ГБУ Ростовской области «Областная детская больница», Ростов-на-Дону

Актуальность

Растущая популярность скротального доступа при орхиопексии определяет интерес к изучению накопленных результатов использования метода, особенно в сравнении с традиционной орхиопексией по Shoemaker.

Цель и задачи

Исследовать эффективность орхиопексии с использованием технологии Bianchi и Shoemaker при лечении пальпируемых крипторхических яичек.

Материал и методы

В 2009-2013 гг. прооперировано 154 детей с односторонним крипторхизмом (справа - 74 (48%), слева - 80 (52%)). Яички пальпировались в проекции пахового канала и у поверхностного пахового кольца, из исследования исключены пациенты с обли-терированным влагалищным отростком брюшины. I группа - 60 пациентов, средний возраст 61,41±22,90 мес, которым выполняли операцию Bianchi. II группа - 94 мальчиков, средний возраст 66,06±18,18 мес, которым выполняли орхиопексию по Shoemaker. Тестикулярный объем нормального и крипторхического яичка определяли интраопе-рационо через год после операции. Рассчитывали индекс гипотрофии яичка (1гип) по формуле:

, объем здорового яичка - объем крипторхического яичка %

объем здорового яичка

Статистическая оценка полученных результатов осуществлялась с использованием критерия Стьюдента.

Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №2 49

Результаты

У пациентов I группы 1гип - среднее значение интраоперационно - 58,08±12,20%, II группы - среднее значение интраоперационно - 69,65±9,74%, сравнение полученных результатов не выявило значимых различий (p>0,05). После орхиопексии у мальчиков I группы 1гип - среднее значение после операции - 36,18±16,48%, II группа - среднее значение !гип после операции - 25,45±26,94%, сравнение полученных результатов не выявило значимых различий (p>0,05).

Выводы

Скротальный доступ обладает меньшей травматичностью и более высоким косметическим эффектом, характеризуется сопоставимыми результатами динамики тес-тикулярного объема после операции Shoemaker, что делает его использование более предпочтительным при низведении пальпируемых яичек.

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ХОРИОНИЧЕСКОГО ГОНАДОТРОПИНА НА ГОНАДЫ НЕПОЛОВОЗРЕЛОЙ КРЫСЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Петрухина Ю.В.2 , Ерохина Н.О.2, Севергина Э.С., Захаров А.И.1, Меновщикова Л.Б.2, Соттаева З.З.2, Колмаков О.Ю.1

1 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Ф Ф

Актуальность

Крипторхизм - распространенная хирургическая патология детского возраста, являющаяся предиктором нарушения репродуктивного здоровья. Однако, несмотря на применение в клинической практике, вопрос об актуальности и безопасности применения гормональной терапии в предоперационном периоде при лечении крипторхизма, особенно при односторонних формах, не решен. Поэтому изучение влияния хорионического гонадотропина на здоровую гонаду в является актуальным.

Цель и задачи

Изучить влияние, оказываемое хорионическим гонадотропином, на здоровые гонады неполовозрелой крысы непосредственно после курса лечения и в отдаленные сроки.

Материал и методы

50 самцов крыс линии М^аг, в возрасте 4 нед, весом 80-100 г были разделены на 5 групп, по 10 особей в каждой. Для морфологического исследования здоровых гонад неполовозрелых самцов проведена односторонняя фуникулорхэктомия крысам

1-й группы (группа сравнения) с фиксацией материала в 10% растворе формалина. Крысам 2,3,4-й группы (опытные группы) проводились подкожные инъекции хориони-ческого гонадотропина по 5 ЕД в сутки в течение 10 дней и еще 4 дня по 7 ЕД в сутки. Крысам 5-й группы (контрольной) в течение того же периода проводились ежедневные подкожные инъекции физиологического раствора в дозе 0,2 мл. На следующий день после окончания инъекций произведена односторонняя фуникулорхэктомия крысам

2-й опытной группы и 3 крысам из контрольной группы, еще через 14 дней та же операция проведена крысам 3-й опытной группы и 3 крысам из контрольной группы. Все

материалы фиксировались в 10% растворе формалина. Крысам 4-й группы фуникулорхэктомия не проводилась.

Результаты

Морфологическая картина гонад, удаленных непосредственно после окончания гормональной терапии, характеризуется наличием процессов деструктуризации каналь-цевого эпителия, проявляющихся в беспорядочном расположении сперматоцитов 2-го порядка и сперматид, деструктурированных отростках клеток Сертоли, беспорядочной упаковкой семенных нитей. Однако в гонадах, удаленных через 14 дней, отмечаются процессы регенерации. В гонадах крыс, получавших физиологический раствор, также отмечены процессы локальной деструктуризации с последующей репарацией.

Выводы

Введение хорионического гонадотропина оказывает стимулирующее влияние на все стадии сперматогенеза, однако процесс сперматогенеза остается незавершенным. Следует отметить, что влияние на сперматогенез и деструктуризация семенных канальцев носят обратимый характер. Выявление аналогичных процессов в гонадах крыс контрольной группы позволяет сделать вывод о стрессовом характере изменений, а не о непосредственном отрицательном влиянии хорионического гонадотропина.

ПРИМЕНЕНИЕ ОДНОТРОАКАРНОГО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МАЛЬЧИКОВ С НЕОБЛИТЕРИРОВАННЫМ ВАГИНАЛЬНЫМ Ф ОТРОСТКОМ БРЮШИНЫ Ф

Акрамов Н.Р., Галлямова А.И., Галлямов А.Ф.

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ Республики Татарстан», ГАУЗ «Городская детская больница № 1», Казань

Актуальность

В последние десятилетия бурное развитие лапароскопии и эндоскопии обусловило стремление хирургов к выполнению минимально-инвазивных хирургических вмешательств у пациентов. Одним из них является единый эндовидеохирургический доступ. Это делает актуальным проведение исследований с целью определения их места в диагностике и лечении мальчиков с необлитерированным вагинальным отростком брюшины.

Цель и задачи

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения мальчиков с гидро-целе и паховыми грыжами.

Материал и методы

На базе ДРКБ МЗ РТ в период 2013-2015 гг. были прооперированы 158 мальчиков в возрасте 0-10 лет (средний возраст 3 года) с гидроцеле и паховыми грыжами по методике однотроакарного лапароскопического доступа. После установки троакара 3,5 мм в околопупочную область вводился лапароскоп 3 мм 30°, при помощи которого производилась ревизия органов брюшной полости и внутренних паховых колец с обеих сторон.

Далее под контролем лапароскопа с помощью полой иглы с изгибом в дистальной части 18 G, установленной в проекции внутреннего отверстия пахового канала, нерассасываю-щийся шовный материал проводился вокруг внутреннего пахового кольца. После выведения концов нити за пределы брюшной полости формировался экстракорпоральный узел, который погружался под кожу. При обнаружении с контралатеральной стороны незара-щенного внутреннего отверстия пахового канала выполнялась аналогичная процедура.

Результаты

Продолжительность операций при односторонней перевязке вагинального отростка брюшины и герниорафии составила 5-15 минут, при двусторонней патологии -11-25 минут. Кровопотеря во всех случаях была менее 5 мл. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, пациенты выписывались из стационара на 1-2-е сутки после операции. Косметический результат при применении данных способов оценен нами и родителями пациентов как превосходный. При контрольном осмотре пациентов с проведением ультразвукового скрининга органов мошонки через 3 и 6 месяцев после операции органной патологии не выявлено.

Выводы

Однотроакарный лапароскопический доступ в диагностике и лечении мальчиков с необлитерированным вагинальным отростком брюшины можно отнести к инновационным технологиям, в которых удачно сочетаются современные методики, материалы, подходы, благодаря значительным косметическим и реабилитационным преимуществам перед ранее выполняемыми открытыми и лапароскопическими операциями.

Ф Ф

Новизна

Впервые в России внедрен метод хирургических операций с использованием однот-роакарного лапароскопического доступа у мальчиков при гидроцеле и паховых грыжах, что способствует скорейшему выздоровлению пациентов и, соответственно, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре.

ПРОСТАТОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Володько ЕА, Окулов А.Б., Годлевский Д.Н.

Отдел детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Простатопатии у лиц молодого возраста имеют прогредиентное течение и зачастую приводят к транспортной форме патоспермии. Большинство исследований фертильнос-ти пациентов с варикоцеле направлены на изучение тестикулярной формы бесплодия. Вместе с тем возникающие нарушения венозного кровотока органов малого таза создают предпосылки к развитию конгестивного простатита и везикулита. Однако эту форму своевременно не выявляют у пациентов в возрасте 16-18 лет. Наибольшую группу (49) составили пациенты 14-18 лет с хроническим простатитом. Абактериальный простатит диагностирован у 30, бактериальный - у 19, причем у 20 из них установлено левостороннее варикоцеле. Уменьшение размеров простаты выявлено у 20 пациентов, основную часть из них составили больные с крипторхизмом. Эхографически врожденные кисты

простаты диагностированы у 14 пациентов в возрасте 14-15 лет. Кисты в сочетании с бактериальным простатитом выявлены у 8 пациентов. Кисты простатической маточки отмечены у 9 пациентов, а семявыбрасывающих протоков - у 3. Микролиты простаты визуализированы у 18 пациентов с хронической рецидивирующей инфекцией мочевых путей. Для выявления патологии предстательной железы применяли комплекс диагностических мероприятий: оценка жалоб и анамнеза (с заполнением анкеты 1Р8Б), физикальное обследование, включая пальцевое ректальное, лабораторное исследование (локализаци-онный тест), серодиагностику урогенитальных инфекций, микроскопию мазка из уретры (нативный) и ПЦР-соскоб для определения и верификации оппортунистических инфекций, исследование половых гормонов крови и ингибина-В, семиологический анализ, микроскопию нативного секрета простаты (по показаниям), УЗИ с допплерографией органов малого таза надлобковым или промежностным доступом, ТРУЗИ (с 12 лет). Разработан рациональный способ диагностики и лечения хронического простатита в сочетании с варикоцеле у детей и лиц молодого возраста. В условиях венной гипертензии и застойной гипоксии этим пациентам показано назначение препаратов, влияющих на тонус сосудов и одновременно улучшающих трофику простаты и гонад. При сочетании простатита и варикоцеле разработанная комплексная терапия охватывает оба звена этиопато-генеза, приводящих к нарушению фертильности. Сочетание венотоников, антиоксидантов и антигипоксантов с простатотропными средствами позволяет улучшить гемодинамику и трофику ткани предстательной железы и гонад. Своевременное выявление и адекватное комплексное лечение заболеваний предстательной железы и гонад у детей и лиц молодого возраста с варикоцеле позволяют улучшить качество их репродуктивного здоровья.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ДЕВОЧЕК

Павленко Н.И., Писклаков А.В., Баринов С.В.

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, Областной центр патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии, Омск

Актуальность

Сохранение репродуктивного здоровья девочек и подростков на сегодняшний день является одной из важных задач детской гинекологии и детской хирургии. Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) у девочек как одна из причин снижения овариального резерва - количества и/или качества ооцитов в яичниках - на сегодняшний день, согласно данным литературы, остается актуальной и одновременно малоизученной проблемой.

Цель и задачи

Определение тактики лечения при варикозном расширении вен малого таза у девочек.

Материал и методы

В клинике детской хирургии ОмГМА находились на обследовании и лечении 40 девочек с ВРВМТ.

Результаты

Диагноз ВРВМТ у девочек основывался на результатах трансабдоминального ультразвукового сканирования органов малого таза, которое проводилось при нетугом

ф

IV съезд детских урологов-андрологов

наполнении мочевого пузыря с применением пробы Вальсальвы. Всем девочкам с ВРВМТ обязательно проводили оценку овариального резерва. В качестве параметров для оценки овариального резерва нами приняты объем яичников, число антральных фолликулов в каждом из них, уровень антимюллерова гормона (АМГ). Проведенные исследования показали, что девочки с ВРВМТ имели тенденцию к снижению овари-ального резерва. Это подтверждалось уменьшением числа антральных фолликулов в 25% случаев при сохранении среднего объема яичников в пределах возрастной нормы. В 12,5% случаев снижение числа антральных фолликулов сочеталось с низкими показателями АМГ в сыворотке крови. В 20 случаях, когда имело место сочетание ВРВМТ с положительной пробой Вальсальвы по результатам УЗИ, а диаметр вен таза превышал 4 мм, и имелось снижение овариального резерва, нами выполнена лапароскопическая операция Иваниссевича на стороне поражения, что привело к уменьшению диаметра вен на контрольном ультразвуковом исследовании через 2 недели. Снижение овариального резерва у этих девочек при контрольном обследовании через 12 месяцев не отмечалось.

Выводы

В программу обследования девочек с ВРВМТ необходимо включить оценку овариального резерва для определения правильной тактики с целью сохранения репродуктивной функции.

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ Ф РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Ф

Газаматов А.В., Розаев Д.В., Попов И.С., Трунов И.В., Алтухов В.В., Колесников Е.А.

Гуродской андрологический центр реабилитации детей и подростков (КГБУЗ Городская больница № 4), Барнаул, Алтайский край

В последние годы одним из ключевых приоритетов деятельности органов здравоохранения Алтайского края является решение вопросов по реализации государственной политики в сфере демографии, в частности реализация Краевой Целевой программы «Демографическое развитие Алтайского края» на 2008-2015 гг. Достижение целей, поставленных в Программе, идет через решение целого ряда конкретных задач, включая сохранение и укрепление репродуктивного здоровья детей и подростков. При решении задачи по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья детей и подростков в г. Барнауле сложилась специализированная сеть, оказывающая андрологическую помощь детям и подросткам. Она включает различные уровни оказания медицинской специализированной помощи и представлена 3 звеньями:

• 1-е звено - участковая педиатрическая служба, широкая сеть общесоматических педиатрических отделений.

• 2-е звено - специализированные поликлинические приемы, соответствующие детские отделения.

• 3-е звено - специализированное подразделение: Городской андрологический центр реабилитации детей и подростков.

За время работы Городского андрологического центра реабилитации детей и подростков специалистами центра было принято более 325 000 человек, в среднем 25 000

человек в год. При этом наработана статистика распространенности андрологических заболеваний, которая составляет от 33 до 52,2%, в среднем 43%.

По данным медицинских осмотров, проведенных в г. Барнауле, в среднем 51% патологий андрологического плана выявляется у мальчиков дошкольного и школьного возраста, причем больший процент выявляемости приходится на младшую возрастную группу. При этом выявленные заболевания распределились следующим образом:

1. Заболевания крайней плоти (синехии полового члена, фимоз, короткая уздечка пениса). N47, N48.8 - 50,3%;

2. Воспалительные заболевания половых органов (орхит, эпидидимит, уретрит, простатит, баланопостит и др.) N45, N34, N41.1, N48.1 - 20,5%;

3. Аномалии половых органов (крипторхизм истинный, ложный, врожденный, приобретенный, аплазия и гипоплазия яичка, гипоспадия, эписпадия) Q53.1; Q53.2; Q55.2; Q55.1 ; Q54; Q64 - 4,2%;

4. Варикоцеле i86.1 - 9,7%;

5. Эндокринная патология (нарушение полового созревания, дисфункция гипоталамуса, яичек, генетические синдромы, гинекомастия, ожирение) E29; E30; E66; N62 - 4,7%;

6. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (гиперактивный мочевой пузырь, энурез) - 1,2%;

7. Прочая патология (грыжи, травмы половых органов, новообразования, гидроцеле, энурез и др.) К40, N43, S30.2; C60; D29; P83.5 - 9,4%.

Общий обхват реабилитационными мероприятиями детей и подростков с заболеваниями репродуктивной системы составил 30%. Наиболее востребованными реабилитационными процедурами являются: ультразвуковая терапия (УЗТ) - 01у - 49%, магнитно-лазерная терапия - 42%, «Амплипульс»-терапия - 1,87%, транскраниальная магнитотерапия «Оголовье» - 1,65%, термотерапия «Мавит», «Теплон» - 1,15%, пелои-дотермотерапия - 1,06%, КАП-ЭЛМ-01-«Андро-Гин» - 0,88%.

Выстроенная система оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, включающая раннее выявление заболеваний, консультации врачами детскими урологами-андрологами, специалистами смежных направлений и поэтапную реабилитацию, а также последующая диспансеризация с отслеживанием отдаленных скринингов дает положительные результаты, что достоверно подтверждается статистическими показателями.

Таким образом, модель организации андрологической помощи в Алтайском крае позволяет успешно осуществлять выявление, лечение и реабилитацию детей с патологией органов мужской репродуктивной системы, что, в свою очередь, служит залогом предупреждения мужского бесплодия и способствует решению проблемы воспроизводства поколений.

РОЛЬ ДЕТСКОГО УРОЛОГА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ МАЛОГО ТАЗА

Павлов А.Ю., Сабирзянова З.Р.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва

Актуальность

Отсутствие статистических данных о частоте встречаемости мягкотканных образований урогенитальной области с одной стороны, и многообразие их форм и поражений

с преобладанием злокачественных новообразований (рабдомиосаркома составляет до 50% в структуре всех мягкотканных опухолей), с другой, влечет за собой разрозненное представление специалистов - детских урологов о тактике ведения пациентов и принципах их лечения. Особенность локализации опухолей малого таза с поражением нескольких органов и систем, современные методы противоопухолевого лечения, а также травматичность и распространенность проводимой терапии приводит к ряду проблем, требующих специализированного урологического подхода при их решении.

Цель и задачи

Определить принципы специализированной урологической помощи в мультидисцип-линарном подходе при лечении детей с опухолями урогенитальной области.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 23 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, проходивших обследование и лечение по поводу опухолей мягких тканей урогенитальной области (13 мальчиков и 10 девочек), в возрасте на момент манифестации заболевания от 9 месяцев до 15 лет.

Результаты

По локализации процесса преобладали опухоли мочевого пузыря (10 пациентов) и матки и влагалища (5 больных), в остальных случаях опухолевый процесс локализовался в простате и/или уретре, семенных пузырьках и ягодичной области, затрагивая в большинстве случаев (17) несколько органов. Отсутствие ограничения опухолевого процесса одним органом с поражением нескольких органов и систем, прорастанием в соседние органы определяет особенности хирургической тактики и, как правило, ограничивает возможности радикального хирургического лечения.

Диагностический алгоритм, включающий в себя УЗИ малого таза и МРТ с контрастированием, выполненный у 12 пациентов, установил у всех наличие кровоснаб-жающегося объемного образования, накапливающего контрастный препарат. Дифференциальная диагностика мягкотканных опухолей тазовой локализации возможна лишь на основании гистологического исследования, установившего рабдомиосаркому малого таза у 18 больных, рак мочевого пузыря - у 1 пациента, гемангиому мочевого пузыря - у 1 пациента, полип - у 1 и доброкачественную фибробластическую опухоль мочевого пузыря - у 1 больного.

Подробный анализ анамнеза заболевания пациентов установил, что причиной обращения за медицинской помощью явились дизурия, либо острая задержка мочи у 10 пациентов, болевой синдром (абдоминальный), в том числе с кишечной непроходимостью в 7 случаях, визуальное выявление опухоли при ее экстраорганном росте или скрининговом УЗИ мочевого пузыря у 6 больных. Таким образом, абсолютно все пациенты при первичном обращении попадали в руки детских хирургов и/или урологов с подозрением на ту или иную острую хирургическую патологию, и большинству из них (15) проведено оперативное вмешательство в срочном порядке с подозрением на острую хирургическую патологию на этапе до установления диагноза, а 3 проведена смотровая цистоскопия.

У 5 пациентов вмешательство завершено эксплоративной лапаротомией ввиду инку-рабельности опухоли. При этом лишь у 3 из 18 пациентов при первичном вмешательстве в хирургическом стационаре была выполнена биопсия опухоли, что позволило установить диагноз и в короткие сроки оптимально начать правильное лечение. У остальных

7 больных выполнено частичное нерадикальное удаление опухоли, сопровождавшееся следующими осложнениями: мочевой свищ и мочевой затек - у 3 больных, ранение крупных сосудов - у 1.

На этапах до начала специализированного противоопухолевого лечения нарушения уродинамики верхних мочевых путей (уретерогидронефроз) выявлены у 9 пациентов, а нарушения мочеиспускания в виде острой задержки мочи или обструктивного мочеиспускания с большим количеством остаточной мочи - у 12. В целом деривация мочи на различных уровнях потребовалась 16 больным на этапе первичной специализированной помощи. Задержка мочи купирована у 5 пациентов путем продленной уретеральной катетеризации, а у 2 - выполнением цистостомии. Дистальные уретерокутанестомы сформированы у 6 пациентов. Таким образом, у трети пациентов с рабдомиосаркомой малого таза первичное проведение реконструктивных вмешательств на мочевых путях задержало начало специализированной противоопухолевой химиотерапии, поскольку ее проведение нецелесообразно да заживления ран.

Выводы

Задачи специализированной урологической помощи на этапе допротивоопухолевого лечения:

1. Обязательный объем первичного оперативного вмешательства при выявлении опухоли малого таза в общем хирургическом стационаре - биопсия.

2. Малоинвазивная адекватная первичная деривация мочи должна заключаться в уретральной катетеризации при нарушении мочеиспускания, а при наличии обструк-тивных нарушений уродинамики верхних мочевых путей оптимальной является пункци-онная нефростомия.

Новизна

Для специалистов детских урологов-андрологов представлен алгоритм их действия в случаях опухолевых заболеваний органов малого таза.

Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №2 57