РЕКОНСТРУКЦІЯ ВЕЛИКОГО ДЕФЕКТУ СКАЛЬПА З ВИКОРИСТАННЯМ ПІДШКІРНОГО ЕКСПАНДЕРА У ПАЦІЄНТА З НАСЛІДКАМИ ЧЕРЕПНОМОЗКОВОЇ ТРАВМИ ТА КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ ПУХЛИНИ ГОЛОВИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.511-031.82-06:617.51/53-001/-006]-089.844:615.47 DOI 10.26683/2786-4855-2021-4(38)-59-66

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЕЛИКОГО ДЕФЕКТУ СКАЛЬПА З ВИКОРИСТАННЯМ П1ДШК1РНОГО ЕКСПАНДЕРА У ПАЦ16НТА З НАСЛ1ДКАМИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВО1 ТРАВМИ ТА КОМБ1НОВАНОГО Л1КУВАННЯ ПУХЛИНИ ГОЛОВИ

М.Д. ТОНЧЕВ1, А.О. НОС2

1 Полтавський державний медичний ушверситет, Украша 2 КП «Полтавська обласна клЫчна лiкарня iменi М.В. Склiфосовського ПОР», Украша

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

*Date of submission — 06.12.21 *Date of acceptance — 08.12.21

*Дата подачi рукопису — 06.12.21 *Дата ухвалення — 08.12.21

*Дата подачи рукописи — 06.12.21 *Дата одобрения к печати — 08.12.21

Висвтлено oco6nueocmi лтування пащента з травматичним ураженням головного мозку тсля променевог терапи. Продемонстровано необхiднiсть вибору пое-тапного лтування пащента з комбтованою nатологiею (онкологiчне захворювання шшри, травматичне ушкодження головного мозку, особливостi загоювання рани тсля курсу променево'1 терапи). Значний дефект шшри, променеве ураження тканин щег дiлянки та наявна iнфекцiя не дали змогу одномоментно виршити проблему, тому методом вибору було етапне лтування. Показано роль психоемоцтного стану пащента у лтувальному процеЫ. Наявшсть супутньог патологи, вiк хворого, нео-дноразовi хiрургiчнi втручання протягом вiдносно невеликого перiоду та тфекцшм ускладнення на попередшх етапах призвели до пригшченого психоемоцтного стану пащента, що значно вплинуло на шнцевий результат i спричинило вiдмову пащента вiд пластики дефекту черепа. Автори наголошують на необхiдностi залучення у вiд-новний процес психотерапевта для полтшення психоемоцтного стану пащента при комбтовант патологи та можливостi проведення завершального етапу лтування основной патологП.

Ключов1 слова: реконструкщя дефекту скальпа; черепно-мозкова травма; експан-дер; комбшоване лшування; психоемоцшний стан.

Великi дефекти шкiри голови тсля травми або хiрурrii пухлин голови е ви-кликом для хiрурга. Якщо закриття необ-хщно поеднувати з iншими методами, наприклад, кранюпластикою, то плану-вання хiрурriчноi процедури потребуе ви-рiшення декшькох проблем [1, 2]. Часто послщовна методика забезпечуе бiльшу гнучкiсть ^ можливо, кращий результат, нiж одноетапнi пiдходи. Пластичний етап реконструкцп шмрних покривiв може пе-редбачати просте виЫчення рубцiв, пе-ремiщення i ротацiю шкiрних клаптiв, а при великш площi рубцево'1' поверхнi (вщ 80,0 до 200,0 см2) потребуе попереднього етапу хiрурrii, пов'язаного з нарощуван-ням шкiрних покривiв шляхом шдшмрно'1' iмплантацii експандерiв. Форму i розмiри експандерiв пiдбирають iндивiдуально, вщповщно до конф^урацп рубцево'1' по-верхш, а остаточний об'ем пiсля !х роз-тягування в результатi тривалого фракцш-ного введення протягом 1,5-2,5 м^ в !х порожнини антисептичних розчитв може становити вщ 600,0 до 1200,0 см2. Вида-лення експандерiв поеднують з одночас-ним висiченням рубцiв або кра'1'в дефекту i пластикою шкiрних покривiв шляхом IX перемiщення та ротацп.

Використання експандера дае змогу проводити велим реконструкцп iз сусщш-ми тканинами, ям в iншому випадку були б неможливь Ускладнення трапляються рщ-ко, зазвичай !м можна запобiгти, застосо-вуючи правильну технiку [3-5].

Традицiйнi експандери тканин потре-бують поступово'1 шфляцп, часто - упро-довж декiлькох тижтв. При цьому можуть виникнути таю ускладнення, як шфекщя (6,0 %), екструзiя (3,0 %), гематома (2,0 %), iшемiя клаптiв (1,0 %) та перфоращя роз-ширювально'1 речовини тсля травмати-зацп (1,0 %) [6]. Анатомiчний регiон для

ТОНЧЕВ Михайло Дмитрович к. мед. н., лiкар-нейрохiрург, асистент кафедри нервових хвороб

з нейрохiрургieю та медичною генетикою Полтавський державний медичний унiверситет

Адреса: 36011, м. Полтава, вул. Шевченка, 23 Тел.: +38 (073) 137-31-50 E-mail: mdtonchev@gmail.com ORCID ID: 0000-0002-1994-4613

iмплантацii розширювача та загальний об'ем розширення тканин е чинниками, ям впливають на швидмсть лшування та ймо-вiрнiсть виникнення ускладнень [7].

Мета роботи - продемонструвати необ-хщшсть вибору поетапного л^ування пащента з комбiнованою патологiею (онко-логiчне захворювання шкiри, травматичне пошкодження головного мозку, особливос-т перебiгу загоювання рани пiсля курсу променево'1 терапп).

КлМчний випадок

Пащент Н., 72 роки, з дефектом шири в правш лобно-тiм'яно-скроневiй дшянщ внаслiдок комбiнованого хiрургiчно-про-меневого л^ування базалiоми шкiри.

Анамнез хвороби

У 2015 р. виявлено та видалено базалю-му шири право'1 лобно'1 дiлянки, внаслiдок чого з'явився дефект шири. Проведено курс променево'1 терапп на ложе видалено'1 пухлини, тсля чого дефект шири збшь-шився. У березнi 2016 р. у хворого дiагнос-товано папiлярну карциному рТЗМхМх щи-топодiбноi залози. Проведено тиреощекто-мiю, серединну дисекцiю ши! в Iнститутi ендокринологп та обмшу речовин iменi В. П. Ком^аренка НАМН Украши.

25.04.2016 р. пащента прооперовано в нейрохiрургiчному вiддiленнi за м^цем проживання: проведено видалення тдго-стро! субдуральноi гематоми правоi гем^-фери головного мозку з пластикою дефекту шири автотрансплантатом зi стегна. У тсляоперацшний перiод виникли явища штоксикацп, неврологiчний дефiцит ^во-бiчний спастичний гемiпарез iз судомним синдромом), нагноення шмрного автотрансплантата.

16.05.2016 р. проведено видалення шюр-ного трансплантата. У червт 2016 р. пащ-енту з метою подальшоi пластики шмрно-го дефекту встановлено тдшмрний екс-пандер в лiвiй тiм'яно-скроневiй дiлянцi. У серпнi дiагностовано субдуральну емте-му правоi гемюфери головного мозку. Проведено п хiрургiчне видалення. У вереснi проведено видалення пiдшкiрного експандера, що мгноХвся.

У серпнi 2017 р. пащента госпiталiзова-но до нейрохiрургiчного вiддiлення Пол-тавськоi обласноi кл^ЧНО! лiкарнi iменi

М.В. Склiфосовського. У невролопчному статусi спостерiгали асиметрiю обличчя внаслщок згладженостi право'1' носо-губ-но'1' складки, лiвобiчний гемiпарез у верх-нш кiнцiвцi до 2,0 балiв, у нижнш кшщв-цi - до 3,5 бала за шкалою R.B. Zachari та W. Holmes, меншгеальний синдром нега-тивний. Мiсцево: шюрний дефект у правiй лобно-тiм'яно-скроневiй дшянщ розмiром 8 х 6 см, дно рани мстки з фрезьовими отворами, дшянки змшено'1" кiстки з нальо-том фiбрину та гною, шмра навколо дефекту пперемована. Верифiковано мшро-флору (Staphylococcus aureus) та визначено чутлив^ть до антибютиюв. Проведено ст-ральну комп'ютерну томографш головного мозку з внутршньовенним контрасту-ванням (рис. 1).

Супутня патологiя: метаболiчна кардю-мiопатiя, гiпертонiчна хвороба, цукровий дiабет 2 типу, пiсляоперацiйний гiпотиреоз (тяжка форма).

11.08.2017 р. пащенту проведено опе-ративне втручання: встановлено тдшмр-ний експандер у лiвiй лобно-^м'яно-потилично-скроневiй дшянщ. Викорис-

тано прямокутний iмплантат з кшцевим об'емом 300 мл (Osmed GmbH, 1льменау, Нiмеччина). Kpi3b po3pi3 м'яких тканин за-вдовжки до 5 см у лiвiй лобнш дiлянцi пiд-апоневротично заведено експандер, клапан для введення рщини виведено пiдшкiрно в скроневу дшянку. У пiсляоперацiйний перiод хворий отримував антибактерiаль-ну терапiю (згiдно i3 результатом посiву), дезiнтоксикацiйну та протинабрякову те-рапiю. Виписаний у вщносно задовшьно-му станi без наростання невролопчного дефiциту. На 18-ту добу тсля операцп у хворого спостер^алося розходження кра'1'в mсляоперащйноi рани з дiастазом до 1 см, накладено вторинш шви, якi не зшмали до наступного етапу лiкування. З метою про-фiлактики шемп шири над експандером проводили щоденш перев'язки. Остаточ-ний необхiдний об'ем шири досягнуто через 45 дшв, сумарно введено 210 мл фiзi-олопчного розчину. Безперервна експансiя добре переносилася (без потреби в аналге-тиках) протягом усього перюду.

19.09.2017 р. пащента повторно гостта-лiзовано в нейрохiрургiчне вiддiлення Пол-

Рис. 1. Стральна комп 'ютерна томографгя пацгента: наявна субдуральна емтема правог гем1сфери, вогнище енцефалгту, к1стков1 зм1ни тсляоперацтног дшянки

Рис. 2. Контрольна стральна комп 'ютерна томографгя головного мозку з експандером

тавсько! обласно! кшшчно! лiкарнi iменi М.В. Склiфосовського для другого етапу ль кування. Проведено контрольну комп'ютерну томографiю головного мозку (рис. 2).

26.09.2017 р. проведено закриття шмр-ного дефекту. Видалено уражену мстку, резектовано кра! змшено! шкiри навколо дефекту, видалено субдуральну емтему.

Пiд час ревiзii субдурального простору виявили конгломерат бшого кольору щшь-но! консистенцп завтовшки до 1,2 см, штим-но спаяний з твердою мозковою оболонкою. Конгломерат тотально видалено з резекщею твердо! мозково! оболонки (рис. 3).

При проведенш пункци внутршньомозко-вого абсцесу гною не отримано. З'явилася за-довiльна пульсацiя мозку. З огляду на велим розмiри дефекту твердо! мозково! оболонки для !! пластики використано автофасцш лiво-го стегна. Останню фiксовано по краю твердо! мозково! оболонки безперервним швом ниткою SurgiPro 3.0, яка не розсмоктуеться (рис. 4).

Наступним етапом оперативного втру-чання було розширення доступу ^зь се-рединну лiнiю в лiву скроневу дiлянку з ви-даленням пiдшкiрного експандера та фор-муванням шкiрно-апоневротичного клаптя з дшчою судинною нiжкою (рис. 5).

Рис. 3. Змтена тверда мозкова оболонка

Рис. 5. Етап формування клаптя, його перемщення I закриття дефекту шшри

Рис. 6. Перша та чотирнадцята доба тсля операци. Знято шви

Шсля формування клаптя виконано його транспозищю в дшянку дефекту шюри та фiксацiю. З огляду на помiрний натяг клаптя для профшактики його крайово! шемь зацп та крайового некрозу проведено горизонталью насiчки завдовжки до 1 см у лiвiй скроневш дiлянцi. Шкiрно-апоневротичний клапоть зафiксовано П-подiбними швами iз застосуванням полiхлорвiнiлових канюль, у деяких дшянках - безперервним швом ниткою SurgiPro 3.0, яка не розсмоктуеться.

У тсляоперацшний перiод у пацieнта вщ-значено тимчасове наростання невролопчно-го дефщиту у виглядi лiвобiчноi гемшлегл, яка на тш консервативно! терапп та л^валь-но! фiзкультури частково регресувала. Шви знято через 2 тиж тсля загоення рани (рис. 6).

Пащента виписано з полшшенням, у хо-рошому психоемоцiйному станi. З огляду на наявшсть на комп'ютерних томограмах головного мозку реактивного енцефал^у курс антибактерiальноi терапп продовже-но, призначено iмуномодулятори. Через 3 та 12 м^ пiд час контрольного огляду у пащента спостер^али лише легкий лiво-бiчний гемiпарез, вщ подальшого етапу ль кування у виглядi закриття дефекту черепа пащент вiдмовився.

Висновки

Наявнiсть супутньо! патологи, вш хворого, неодноразовi хiрургiчнi втручання впродовж вiдносно невеликого перюду, ш-фекцiйнi ускладнення на попередшх етапах

призвели до пригнiченого психоемоцшного стану пацieнта, що значно вплинуло на кш-цевий результат. Саме цим, на нашу думку, можна пояснити вщмову пащента вiд пластики дефекту черепа.

Значний дефект шири, променеве ура-ження тканин ще! дшянки, наявна шфекщя не дали змогу одномоментно виршити на-

явну проблему, тому методом вибору було етапне лшування.

У традицшнш моделi спостерiгаeться не-дооцiнка психолопчного чинника та його вплив на кшцевий результат. Можливо, робота психотерапевта з пащентом могла б запоб^ти вiдмовi пацiента вiд пластики дефекту черепа.

References

1. Osawa M, Hara H, Ichinose Y, Koyama T, Kobayashi S, Sugita Y. Cranioplasty with a frozen and autoclaved bone flap. Acta Neurochir (Wien). 1990;102:38-41. https://doi.org/10.1007/BF01402184

2. Rotondo M, Parlato C, Iaccarino C, Scrocca A. Tissue expansion in neurosurgical reconstructive technique: Case report. Surg Neurol. 1995;43(2):201-4. https://doi.org/10.1016/0090-3019(95)80135-4

3. Hoffmann JF. Tissue expansion in the head and neck. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005;13(2):315-24. DOI: 10.1016/j.fsc.2004.11.009 PMID: 15817409

4. Gurlek A, Alaybeyoglu N, Demir CY, Aydogan H, Bilen BT, Ozturk A. Aesthetic reconstruction of large scalp defects by sequential tissue expansion without interval. Aesthetic Plast Surg.

2004;28(4):245-50. DOI: 10.1007/s00266-004-4008-3 PMID: 15599540

5. Miyazawa T, Azuma R, Nakamura S, Kiyosawa T, Shima K. Usefulness of scalp expansion for cranioplasty in a case with postinfection large calvarial defect: A case report. Surg Neurol. 2007;67(3):291-5. DOI: 10.1016/j.surneu.2006.04.019 PMID: 17320641

6. Dotan L, Icekson M, Yanko-Arzi R, Ofek A, Neu-man R, Margulis A. Pediatric tissue expansion: Our experience with 103 expanded flap reconstructive procedures in 41 children. Isr Med Assoc J. 2009;11(8):474-9. PMID: 19891235

7. Bozkurt A, Groger A, O'Dey D, et al. Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery: Evaluation of complication rates. Burns. 2008;34(8):1113-8. DOI: 10.1016/j. burns.2008.05.008 PMID: 18706766

РЕКОНСТРУКЦИЯ БОЛЬШОГО ДЕФЕКТА СКАЛЬПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДКОЖНОГО ЭКСПАНДЕРА У ПАЦИЕНТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ

М.Д. ТОНЧЕВ1, А.О. НОС2

1 Полтавский государственный медицинский университет, Украина

2 КП «Полтавская областная клиническая больница имени М.В. Склифосовского ПОР», Украина

Освещены особенности лечения пациента с травматическим поражением головного мозга после лучевой терапии. Продемонстрирована необходимость выбора поэтапного лечения пациента с комбинированной патологией (онкологическое заболевание кожи, травматическое повреждение головного мозга, особенности заживления раны после курса лучевой терапии). Значительный дефект кожи, лучевое поражение тканей данного участка и наличие инфекции не позволили одномоментно решить проблему, поэтому методом выбора было этапное лечение. Показана роль психоэмоционального состояния пациента в лечебном процессе. Наличие сопутствующей патологии, возраст больного, неоднократные хирургические вмешательства в течение относительно небольшого периода и инфекционные осложнения на предыдущих этапах привели к угнетенному психоэмоциональному состоянию пациента, что повлияло на конечный результат и вызвало отказ пациента от пластики дефекта черепа. Авторы отмечают необходимость вовлечения в восстановительный процесс психотерапевта для улучшения психоэмоционального состояния пациента при комбинированной патологии и возможности проведения завершающего этапа лечения основной патологии.

Ключевые слова: реконструкция дефекта скальпа; черепно-мозговая травма; экспандер; комбинированное лечение; психоэмоциональное состояние.

K^imnm Binia.ik'ii

RECONSTRUCTION OF A LARGE SCALP DEFECT USING A SUBCUTANEOUS EXPANDER IN A PATIENT WITH THE CONSEQUENCES OF A CRANIO-BRAIN INJURY AND COMBINED TREATMENT OF A HEAD TUMOR

M.D. TONCHEV \ A.O. NOS 2

1 Poltava State Medical University, Ukraine

2 MO «Poltava Regional Clinical Hospital named after M.V. Sklifosovskiy PRC», Ukraine

The features of the treatment of a patient with a traumatic brain injury after radiation therapy were highlighted. It was demonstrated the need for choose a phased treatment for a patient with a combined pathology (cancer skin disease, traumatic brain injury, features of wound healing after a course of radiation therapy). A significant skin defect, radiation damage to the tissues of this area, and the presence of infection did not allow to solve the problem at once, so the method of choice was sequential staged treatment. The importance of the patient's psycho-emotional state in the treatment process was shown. Since the presence of concomitant pathology, the age of the patient, repeated surgical interventions over a relatively short period of time, infectious complications at the previous stages, led to a depressed psycho-emotional state of the patient, which affected the final result and led the patient to refuse plastic surgery of the skull defect. The authors note the need to involve a psychotherapist in the recovery process to improve the psycho-emotional state of patients with combined pathology and the possibility of conducting the final stage of treatment of the underlying pathology.

Key words: scalp defect reconstruction; traumatic brain injury; expander; combined treatment; psycho-emotional state.