CC BY
16
Украгнсъкий нейрохгрурггчний журнал, №3, 2002
83
опухоли больших и гигантских размеров (более 3 см в диаметре). С опухолями диаметром 1—2 см было 4 пациента, 2—3 см — 7, 3—4 см — 14, 4—5 см — 7, более 5 см — 3. Всем больным выполнили транскапсулярную стимуляцию лицевого нерва по нижеописанной методике. Функцию лицевого нерва оценивали по шкале Haus—Brackmann (1 балл — нормальная функция, 6 баллов — полный паралич). Показатели в послеоперационный период: 1 балл — у 9 больных, 2 балла — у 12, 3 балла — у 8, 4 балла — у 4, 5 баллов — у 2, 6 баллов — не было ни у одного больного.
Использовали нейрофизиологический комплекс "BRAVk" фирмы "Nicolet Biomedical". Для осуществления адекватного мониторинга черепных нервов требуется ряд условий. В частности, применение миорелаксантов короткого действия. Для регистрации ЭМГ использовали игольчатые электроды, так как они меньше подвержены смещению в ходе операции и более чувствительны к низкоамплитудным мышечным ответам. Осуществляют мониторинг в двух режимах: режим «free run» — низкоам-литудные ЭМГ-ответы, возникающие в результате механического (чаще тракционного) воздействия на нерв в ходе операции и М-отве-ты, получаемые в результате транскапсуляр-ной электростимуляции нерва. Использовали биполярный стимулятор с изолированными браншами, что позволяло в значительной мере уменьшить возможность шунтирования тока окружавшими тканями и избежать ложнополо-жительных ответов. После субкапсулярной резекции опухоли осуществляют транскапсуляр-ную стимуляцию нерва для выявления проекции его расположения в опухоли. Сила тока
варьировала от 0,1 до 8—9 мА в зависимости от целого ряда факторов: толщины оставленного слоя опухоли, индивидуальной чувствительности пациента к миорелаксантам, возможности шунтирования тока жидкими средами, находящимися в операционной ране. Определяют минимальный ток, вызывающий мышечные ответы, что позволяет достаточно точно проследить ход нерва по капсуле опухоли и выявить безопасные для удаления участки опухоли. Важной составляющей является наличие аудиосистемы. Мышечные ответы сопровождаются характерным звуком, что служит сигналом хирургу о прекращении опасной манипуляции, которая может привести к повреждению нерва.
Таким образом, в эру микрохирургии инт-раоперационный мониторинг двигательных черепных нервов является важнейшей и неотъемлемой частью хирургии базальных внемозго-вых опухолей, позволяющий в значительной мере уменьшить возможность осложнений, улучшить качество жизни и уровень социальной адаптации данной категории больных.
Identification and monitoring motor cranial nerves during skull base surgery
Tigliev G.S., Goman P.O., Gulaev K.A., Fadeeva T.N.
Cranial nerves monitoring is an indispensable part during skull base surgery. Thirty five patients with posterior fossa tumors of varying histological structure underwent surgical treatment between 1999 and 2002. Most of patients had large and giant tumors (more then 3 sm). «Free run» mode and transcapsular bipolar stimulation and electromyography where used during monitoring V, VII, III nerves. Facial nerve was anatomically preserved in all cases. Good immediate function of facial nerve (grade I—II) were achieved in 60% cases. Complete paralysis were not observed.
Реконструктивш операцп з приводу стенозу хребтових артерш в лжуванш порушень мозкового кровооб1гу у вертебро-
базилярному басейш
Яковенко Л.М.
1нститут нейрох1рургп м. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра'ши, м. Кшв, Укра'ша
Профшактика та ефективне лшування порушень мозкового кровооб1гу е актуальною проблемою клшчно! ангюневрологп, яка до тепе-ршнього часу не мае задовшьного виршення. Серед р1зних вид1в церебрально! судинно! патологи дефщит кровопостачання в басейн хреб-
тових артерш (ХА) — одна з поширених причин шем1чних уражень головного мозку та ¿х найнебезпечшшого ускладнення — мозкового шсульту.
Незважаючи на широке використання ряду судинних, антикоагулянтних, протиагрегатних
84
Коротт пов1домлення
та метабол!чно-в!дновних препаратов у комплекс! консервативного л!кування, !нвал!дизац!я працездатного контингенту населення переваж-но середнього в!ку внасл!док судинних розлад!в у вертебро-базилярному басейн! (ВББ) зали-шаеться високою ! мае тенденц!ю до зростання за рахунок частого розвитку ускладнень та ст!йких залишкових явищ.
Порушення мозкового кровооб!гу в (ВББ)в ряд! випадк!в потребуе б!льш радикального л!кування на основ! уточнення його причин на ранн!х стад!ях хвороби при транзиторних кл!н!ко-невролог!чних проявах. При цьому про-грес л!кування !шем!чних уражень головного мозку значною м!рою грунтуеться на розвитку та поширенн! використання х!рург!чних метод!в, при застосуванн! сучасно! !нструментально! д!агностики та реконструктивних судинних опе-ративних втручань на судинах.
Метою проведеного досл!дження було пол-!пшення результат!в л!кування порушень мозкового кровооб!гу за !шем!чним типом у ба-сейн! кровопостачання хребтових артер!й.
Проанал!зовано результати х!рург!чного л!кування 26 хворих, госп!тал!зованих в урген-тному порядку з приводу ГПМК в ВББ, та 50 пац!ент!в з хрон!чно прогресуючою вертебро-базилярною недостатн!стю.
Хворим було проведено акс!альну комп'ю-терну томограф!ю, електроенцефалограф!ю, ре-оенцефалограф!ю, ультразвукову допплерогра-ф!ю. Хребтов! артер!! вивчалися пщ час анг!ог-раф!! дуже детально, як у позачерепних сегментах, так ! у внутр!шньочерепних розгалуженнях.
На основ! отриманих даних оц!нювалися стан мозкового кровооб!гу, причини його порушення та формувалися показання до х!рур-г!чного л!кування.
Результатидослщження. Д!агностичне обсте-ження за розробленим алгоритмом дозволило встановити, що головними кл!н!ко-невролог!ч-ним проявом захворювання у вс1х пац!ент!в було ураження стовбурово-мозочкових структур головного мозку з ус!ма ознаками декомпенсацп або втрати в!дпов!дних церебральних функц!й.
Допом!жн! паракл!н!чн! методи виявили значн! функц!ональн! ! структурн! зм!ни головного мозку та його судинно! системи.
В!рог!дна вазотоп!чна д!агностика та детал-!зац!я особливостей стенотичного ураження були
зд!йснен! за даними анг!ограф!чного обстежен-ня. При цьому в!дхилення в!д нормальних анг!-ограф!чних зображень артер!й рееструвалися в маг!стральних, переважно екстракран!альних, сегментах У1 судин ! полягали в патолог!чному подовженн! сегмента V, аж до петлеутворен-ня, яке призводило до множинного сегментарного стенозування (60% випадк!в), та у значно-му звуженн! ХА в м!сц! входження в канал по-перечнореберних в!дростк!в шийних хребц!в (28%), вертеброгенному стенозуванн! сегмента V2 за рахунок остеоф!т!в унко-вертебрального артрозу (20%).
При хрон!чно-прогресуюч!й форм! вертеб-ро-базилярно'! недостатност! множинне стено-тичне ураження ХА було виявлене у 26 обсте-жених.
Анал!з результат!в посл!довно проведених не!нвазивних !нструментальних обстежень та церебрально! анг!ограф!! дозволив сформолю-вати в!рог!дний, обгрунтований висновок про ступ!нь, характер ! р!вень стенотичного ура-ження ХА ! обумовив показання до х!рург!чно-го л!кування.
Вс! оперативн! втручання були спрямован! на усунення стенотичних зм!н ХА, в!дновлення адекватного р!вня та ф!з!олог!чного напрямку кровотоку ! проведен! з використанням м!крох-!рург!чно! техн!ки, що сприяло виявленню вс!х без винятку компонент!в множинного стенозу-вання артер!! та !х л!кв!дац!1. Найб!льш прий-нятними для досягнення мети л!кування еле-ментами оперативних втручань були редреса-ц!я патолог!чно подовженого !н!ц!ального в!дд!лу ХА, десимпатизац!я та денудац!я судини, фо-рам!нотом!я та унцинатектом!я в сегмент! V2, артерил!з рубцево-компримованого сегмента V3.
У вс!х оперованих хворих як у гострий пе-р!од порушення мозкового кровооб!гу, так ! при хрон!чно-прогресуюч!й форм! судинно! недо-статност! спостер!галося пол!пшення загально-го стану, зменшення невролог!чних прояв!в зах-ворювання та п!двищення показник!в мозково! гемодинам!ки, за даними УЗДГ.
Висновки. На основ! пор!вняння кл!н!чних даних про прояви та переб!г вертебро-бази-лярних судинних порушень !з результатами !нструментальних досл!джень можна висунути обгрунтоване припущення про переважну обу-мовлен!сть р!зних форм гострих ! хрон!чних
yKpaincbKuü neupoxipypziuHuu rnypnoA, №3, 2002
85
nopymeHb M03K0B0r0 KpoBooSiry b BBB CTeHO-tmhhmmm ypa^eHHHMM no3anepenHMX, MaricTpanb-hmx BiflfliniB xpe6ToBMX apTepié. naTonorinm 3míhm caMe цмx cerMeHTiB cyflMH e npwHMHoM 3axBopM-BaHHH a6o, npMHaéMíi, o6ob'h3kobmm ^ohom, Ha HKoMy po3BMBaMTbCH pi3HoMaíiTíi Kniíiníi npo-hbm cyflMHHoi eH^^ianonaTii, xapaKTepM3y-
MTbCH neBHMMM 3MiHaMM Ha eneKTpoeH^^ianor-paMax, KT-rpaMax Ta íh.
3aKoHoMipHMM e bmchobok, hkmm niflTBepfl-^yGTbcn flaHMMM Hamwx cnocTepe^eHb! onTMMi-зaцiн noKa3HMKiB KpoBooáiry b BBB cnpMHG 3MeH-meHHM BMpa^eHocTi HeBponoriHHoro fle^^MTy b yMoBax Mop^onoriHHoro Ta ^>yHK^oHanbHoro 36e-
pe^eHHH TKaHMHM ronoBHoro Mo3Ky i 3ano6irae noflanbmoMy po3BMTKy imeMiHHMX hbm^;.
The role of reconstructive surgery on extracranial segments of vertebral arteries in the treatment of blood flow insufficiency in vertebro-basilar territory
Yakovenko L.M.
Clinical and instrumental examination of patients with acute stroke and with chronic progression course of blood flow insufficiency in vertebro-basilar territory revealed stenotic-occlusive lesions in extracranial segments of vertebral arteries. After surgical correction of those stenotic lesions improvement of general condition and reduction of neurological disturbances were achieved.
Reconstructive surgery on vertebral arteries is considered as an effective treatment modality in the management of blood flow impairment in vertebro-basilar territory.
E^eKTMBíicTb KonaTepanüHoro KpoBooáiry npM ct6hotmhho-ok.M3mbhmx ypa^eHHHX xpeáToBMX apTepié
Hkobbhko ^.M., Mixanb T.B.
IícTMTyT Heépoxipyprii iM.aKafl.A.n.PoMoflaHoBa AMH ÓKpaiHM, m.Kmíb, ÓKpaiía
noKa3aHHH flo onepaTMBHMX BTpynaHb peKoH-cTpyKTMBHoro xapaKTepy npM cTeío3i xpe6ToBMX apTepié (XA) rpymyMTbcH Ha k.íhíhhmx flaHMX npo cTyniíb HeBponoriHHoro fle^i^MTy BHacnifloK cyflMHHoro ypa^eHHH ronoBHoro Mo3Ky, Hee^eK-TMBHÍcTb KoHcepBaTMBHoro nÍKyBaHHH Ta Ha ií^op-Ma^i npo fleKoMneHca^M mo3koboí reMoflMHaMi-km, 3yMoBneHy HeoáopoTHMMM 3MiíaMM a^epeHT-hmx apTepié. nepefl tmm hk peKoMeHflyBaTM xipyp-rinHe niKyBaHHH, o6ob'h3kobo cnifl bmbhmtm Ta o^hmtm KoMneHcaTopíi mo^.mboctí cyflMH ronoBHoro Mo3Ky. to.obhmm Mexaíi3MoM KoMneHca^i HeflocTaTHocTi Mo3KoBoro KpoBoo6iry (HMK) BHacnifloK cTeHoTWHHMX ypa^ern. e KonaTepanüHe Kpo-BonocTanaHHH nepe3 aHacToMo3M apTepié 6paxio-^^>anbHoi flinHHKM.
MeTa po6oTM. Po3po6MTM KnimHHi Ta fliarHoc-tmhhí KpMTepii o^hkm e^eKTMBHocTi KonaTepanüHoro KpoBonocTanaHHH BepTe6po-6a3MnHpHoro 6a-ceéíy (BBB) npM HeflocTaTHocTi Mo3KoBoro Kpo-Boo6iry, 3yMoBneHoro cTeHo3oM XA.
3aBflaHHH flocnifl^eHHH. Ha niflcTaBi nopiBHHH-hh KniíÍKo-aHriorpa^iHHMX flaHMX flocniflMTM cTaH KonaTepanüHoro KpoBonocTanaHHH BepTe6po-6a-3MnHpHoro 6aceéíy npM cTeHo3i Ta oKnM3ii XA; o^hmtm e^eKTMBHÍcTb onepaTMBHMX BTpynaHb pe-KoHcTpyKTMBHoro xapaKTepy Ha cTeHo3oBaHMX XA npM HMK b BBB 3 ypaxyBaHHHM noKa3HMKÍB KonaTepanüHoro KpoBoo6iry.
MaTepian Ta MeToflMKa. 06cTe^eHo 59 xbo-pMx (34 ho.obíkm Ta 25 ^íhok) 3 KniHÍHHMMM o3-HaKaMM HeflocTaTHocTi KpoBoo6iry y BBB. npoBe-fleío ynüTpa3ByKoBy flonnneporpa^iro (Ó3^r) apTepié ronoBM b ycix cerMeHTax XA Ta ocHoBHié apTepii, BMBHeHo HanpHMoK i BnacTMBocTi Kpo-BoToKy.
KonaTepanüHMé KpoBoo6ir y BBB o^HMBanM 3a HaHBíicTM aHacToMo3iB eKcTpaKpaíianüHMX cerMeHTiB XA 3 apTepiHMM cyMi^HMX 6aceéíiB Kpo-BonocTanaHHH Ta 3a ^>yHK^oHyBaHHHM 3CnA.
Ha niflcTaBi nopiBHHHHH pe3ynüTaTiB KniíiKo-iícTpyMeHTanüHMX MeTofliB flocnifl^eHHH po3po6-neHo noKa3aHHH flo xipypriHHoro niKyBaHHH i npo-BefleHo onepa^i peKoHcTpyKTMBHoro xapaKTepy Ha XA.
Pe3ynüTaTM flocnifl^eHHH Ta ix o6roBopeHHH. BcTaHoBneHo, b ycix XBopMX 6yna xpohíhho
nporpecyrona ^opMa HMK, BiflMiíHa Bifl BepTe6-po-6a3MnHpíoi HeflocTaTHocTi (BBH), HKa xapaK-TepM3yGTücH cTanoro Ta BMpa^eHoM iíBaniflM3a-цiGM XBopMX, ix no6yToBoro fleзaflaптaцiGM. B aíaMHe3i y bcíx o6cTe^eHMX 6yno Hee^eKTMBHe KoHcepBaTMBHe niKyBaHHH npoTHroM He MeHme 6 Mic. TeMoflMHaMiHHMM npoHBoM HMK y 48 XBopMX 6yno 3HM^eHHH niíiéHoi mBMflKocTi Mo3KoBoro KpoBonnMHy (I0K), 3a flaHMMM Ó3^r, b ypa-^eíié apTepii Ha 20—65% nopiBHHHo 3 cepefl-hüom hopmom. npM цboмy кoe^iцiGнт acMMeTpii
