CC BY
34
Украгнський нейрохЬрурггчний журнал, №3, 2002
87
найважлиишими з яких е позачерепт, за раху-нок артерш брахюцефальних груп iç ростом 'ix у мру збшьшення НМК. При цьому стеноз ХА спри-чинюе проградieнтний розвиток захворювання, його неухильне прогресування та декомпенсацiю мозкового кровообiгу, за яко' колатеральне кро-вопостачання стае недостатшм для компенсацiï порушень i забезпечуе (лише хротчне) вiдносно сприятливий переб^ НМК, коли позитивного ефекту лкування можна домогтися лише завдя-ки застосуванню х1рурпчних методiв, спрямова-них на усунення стенозу ХА.
Evaluation of collaterateral cerebral blood flow in cases of occlusive-stenotic lesions of vertebral arteries
Yakovenco L.N., Mikhal AV. We studied clinical, hemodynamical and angiographic presentation of vertebro-basilar insufficiency, caused by occlusive vertebral artery lesions with presence of collateral blood flow in vertebro-basilar territory.
Kn the different tages of clinical manifestation progressive in sufficiency of cerebral blood flow can't be compensated by functional collaterals and needs surgical treatment — correction of stenotic lesions.
Стенотичш ураження хребтових артерш як причина недостатност мозкового кровооб^у. Ктшчш прояви, дiагностика та xiрургiчне лшування
Яковенко Л.М.
1нститут нейроxiрургii 'м. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра'ни, м. Ки'в, Укра'на
При проведеннi комплексного клшко-шстру-ментального обстеження хворих з порушенням мозкового кровообiгу у вертебро-базилярному басейн (ВББ) виявлено ознаки стенотичного ураження мапстральних вiддiлiв хребтових артерш (ХА) з уама проявами судинно' енцефалопатiï. Позитивнi результати реконструктивних опе-рацiй на позачерепних вiддiлаx ХА дають тдставу зробити висновок про те. що xiрургiч-не втручання, спрямоване на усунення стенозу ХА, g найперспектившшим методом лiкування рiзниx форм судинно-мозкових порушень у ВББ.
Недостатшсть кровообiгу в басейнi хребтових артерш — поширений рiзновид судинно-мозково' недостатностi, який може прогресу-вати вiд транзиторних iшемiчниx нападiв до завершеного iнсульту у 25—50% пащенив, що захворши протягом 2—5 рошв, обумовлюючи при цьому iнвалiдизацiю близько 80% потерп-iлиx.
Успixи лшування iшемiчниx уражень головного мозку значною мiрою грунтуються на ви-користаннi xiрургiчниx методик, котрi включа-ють у себе сучасну шструментальну дiагности-ку та реконструктивнi оперативш втручання.
Незважаючи на визнану ефектившсть опе-ративних втручань при стенозах ХА, останш дотепер застосовуються лише за шдивщуаль-ними, ситуацiйними показаннями; теоретичш основи xiрургiчного лiкування стенотичних уражень артерiй вертебро-базилярного басейну розроблеш недостатньо, а вiдсутнiсть стандар-
тних теxнологiй його проведення роблять кiнце-вий ефект нестабiльним.
Обстеження 274 хворих з хротчними та го-стрими порушеннями кровообiгу у ВАБ та проведено ix xiрургiчне лшування. Детальна характеристика причин, проявiв та наотдгав су-динно-мозково' недостатностi базувалась на ви-користаннi розширеного ангiонейроxiрургiчно-го дiагностичного комплексу, який включае клiнiчнi та шструментальш методики: ЕЕГ, РЕГ, функцюнальну спондилографiю, аксiаль-ну комп'ютерну томографш та магнiтно-резо-нансну томографiю головного мозку. Завершаль-ною ланкою дiагностики були ультразвукова допплерографiя (УЗДГ) судин головного мозку i церебральна ангiографiя (АГ), яю забезпечу-вали об'ектившсть вiдомостей щодо топiки, характеру та ступеня стенотичного ураження судин. Особлива увага зверталась саме на стутнь, мюце та характер стенотичного ураження ХА, що оцшювалось за даними ангюг-рафiчного обстеження, яке мало абсолютний прюритет як метод вазототчно' дiагностики. На основi результатiв проведених дослiджень було створено практичний рiзновид дiагностичного алгоритму для обстежено' категорп хворих.
Усi виявлен! клiнiчнi, функцюнальш та мор-фологiчнi зм!ни було розглянуто залежно в!д дiагностованого при АГ стенотичного ураження ХА та визначено як е^валенти стенозу. Шсля комплексно' оцшки отриманих показникiв за до-помогою комп'ютерного аналiзу створено' бази
88
Коротт пов1домлення
даних було розроблено систематизоваш показания до х1рурпчного лшування реконструктивного характеру в1дпов1дно до яких уам обсте-женим проведено операцп з приводу стенозу ХА. При визначенн показань до операцп брали до уваги наявшсть клш1чних та шструментальних прояв1в судинно! недостат-ност ! !х стввщношення, яке обумовлювало особливост невролопчних прояв1в у вигляд! так звано'! дисциркуляторно'1 енцефалопатп з оз-наками переважного ураження стовбурово-мо-зочкових структур.
У 274 хворих проведено 298 реконструктив-них операцш на ХА, при цьому ствпадання клшчного та тсляоперацшного д1агноз1в дорь внювало майже до 100 %.
Результати доотдження та !х обговорення. Вивчення гатшчного матер1алу показало, що хворими здебшьшого були представники пра-цездатного середнього вшу, для яких харак-терний хрошчно-прогресуючий переб1г захво-рювання або яга мали стшга залишков1 явища перенесених ГПМК: цю форму захворювання виявлено бшьше шж у 75% обстежених.
Судинно-мозкова недостатшсть обумовлюва-ла досить високий р1вень швалщизацп (до 30% хворих) та сощально! дезадаптацп (понад 90 %), яка суттево знижувала яшсть життя пащентав. Характер переб1гу хвороби повнютю корелював з 11 давтстю. Протягом усього перь оду захворювання практично у вах пащентав безустшно проводилось консервативне лшуван-ня. 1з доступних для вивчення фактор1в ризику найсуттевшою була артер1альна гшертенз1я, яка в р1зних формах виявилась у 51 % хворих. У невролопчних проявах захворювання пере-важали симптоми ураження вестибулярних, стовбурово-мозочкових структур причому, вог-нищева невролопчна симптоматика була знач-но виражена у 140 ¿з 248 обстежених в плановому порядку.
За даними АГ, у вах без винятку хворих мало м1сце стенотично-оклюзивне ураження хребтових артерш, здебшьшого в !х мапст-ральних, позачерепних вщдшах, у вигляд! па-толопчного подовження, звивистост та стено-зування сегмента V, вертеброгенного звуження та деформацп сегмента V, ! набагато р1дше — у вигляд! стеноз1в вище м1сця розташування сегмента V,: Патолопя мапстральних ввддтв ХА в 36 випадках поеднувалась ¿з стенотични-ми ураженнями внутршшх сонних артерш. Тромбози мапстральних в1ддш1в ХА зустр1ча-лись як виняток (у 6 хворих ¿з 272 обстежених), ! д1агностувались при наявност розвине-них шлях1в колатерального кровопостачання,
проявляючись ппертроф1ею висхвдно! артерп ши'1 та ганцевих гшок поверхнево'1 скронево'1 ! потилично'1 артерш, а за рахунок остантх фор-мувався так званий рет-ромасто1дальний анастомоз (О. Ь^огЬЬеБ), завдяки якому м!г повтстю ввдновлюватись кро-вотш по дистальних та внутршньочерепних вщдшах тромбовано! ХА.
Необхщно тдкреслити, що стенотичш ураження, виявлеш при ангюграф1чному обсте-женш, у бшьшост хворих супроводжувались значними змшами показнитав церебрально! гемодинамики (за даними УЗДГ), трансформащею структури вах елементав внутршньочерепно-го вмюту (за даними КТ), а також показнитав функцюнально! активност головного мозку (за результатами ЕЕГ). З урахуванням наявност невролопчно! симптоматики, неефективност попереднього лшування, ознак декомпенсацп мозкового кровооб1гу для вах обстежених хворих було обгрунтовано показання до х1рурпч-ного лшування реконструктивного характеру, спрямованого на вщновлення кровоплину по ХА. Особливост оперативних втручань випливають !з типу стенотичного ураження, що локал1зу-валося в мапстральних вщдшах артерш, було багатокомпонентним та характеризувалось ствюнуванням ряду фактор1в, таких, як екто-тя витоку ХА, надм1рна довжина сегмента V, ! пов'язан з цим гшермобшьшсть, мюгенш та рубцев! компресп початкових в1ддш1в, вертеб-рогенш звуження ! спазм сегмента V, рубцев! стенозування прекрашальних сегментав. Для над-шно! лшвщацп вах компонентав стенозу вия-вилось необхщним використання багатьох оперативних способ1в, аби досягти танцево! мети х1рурпчного лшування. При цьому лише в 11 % випадтав (за наявност атеросклеротичного звуження ХА або великого «надм!ру» при пет-леутворенн сегмента V, ХА) виявилась потреба в розтин! артерп. У вах шших випадках стеноз або компреая ХА носили екстравазальний характер ! були лшвщоват адекватними методами без артерютомп.
Вщновлення кровотоку по ХА було досягну-то як при прямих оперативних втручаннях, або за допомогою методики ендоваскулярно! дила-тацИ (транслюм1нально1 анг1опластики) у 11 хворих.
Усунення вертеброгенних стеноз1в ХА в сегмент! V, у 48 хворих потребувало виконання операцш на шсткових структурах шийного в1дд1лу хребта з декомпреаею ХА в м1сц1 входу в канал поперечно-реберних в1дростк1в, ви-далення остеоф1т1в унко-вертебрального артрозу, резекцп передньо! ст1нки к1сткового ка-
Украгнський шйрохърурггчний журнал, №3, 2002
89
налу ХА та дислоковано! частини м1жхребце-вих дисгав.
При наявност атеросклеротичного стенозу устя ХА в 10 випадках виконували атеромь нтимектомш, а в раз1 петлеутворення шшдаль-них сегменпв ХА — !х резекцш з наступним ана-стомозуванням дистального кшця з тдключичною або загальною сонною артер1ею. Наявтсть патолопчних змш обох хребтових ар-терш (44 хворих) обумовила показання до проведення операцш послвдовно на субдом1-нанттй, а потам — на домшанттй судинах.
За комплексною оцшкою клшчних даних, одержаних внаотдок х1рург1чного лшування, у абсолютно'! бшьшоста обстежених досягнуто доброго або задовшьного (до 93 % випадшв) результату. Об'ективними показниками, яш ха-рактеризували позитивш наслвдки х1рург1чно-го лшування, було зменшення невролопчно! симптоматики та полшшення функцюнування мозкових структур вертебро-базилярного ба-сейну кровопостачання, що рееструвалось при контрольному обстеженш в тсляоперацшноий пертд.
Висновки. Наведен результати дослщжен-ня дозволяють вважати стенотичш ураження мапстральних, позачерепних вщдктв ХА головною причиною недостатност мозкового кро-вооб^у у ВББ.
При наявност описаного р1зновиду судин-но! патологи остання юнуе переважно в хрот-чно-прогресуючш форм1 i практично не тддаеться консервативному вiдновному лшу-ванню, призводячи до стшко! дезадаптацп та швалщизацп значно! кiлькостi хворих.
Навггь розвинен! шляхи колатерального кро-вопостачання вертебро-базилярного басейну не забезпечують стабктзацп показникiв мозкового кровооб^у та неврологiчного стану, а лише сприяють, на нашу думку, хрошчному, по-рiвняно доброякiсному перебiгу захворювання.
Все викладене обГрунтовуе висновок про те, що реконструктивш оперативнi втручання на мапстральних сегментах ХА е методом вибору лшування цього виду судинно-мозково! недо-статностi.
Pe3ynbTaTM ^oc^ifl^eHHH 3acBi,a;HMnM, npM
BMpo6neHHi noKa3aHb ^o xipyprinHoro niKyBaHHa BMpirnantHy pont. Mae Bi^irpaBaTM He HaaBHicTb KpwTMHHoro cTeHo3y XA, a icHyBaHHH Ki.nt.Kox KniHiHHMx Ta napaKnrniHHMx eKBiBanerniB cTeHo-3y XA, npM aKMx ocTaHHift Mo®e He ,a;ocaraTM KpwTMHHoro piBHH.
PeKoHcTpyKTMBHi BTpynaHHH Ha cTeHo3oBaHMx XA 3HaHHo noninmyMTb pe3yntTaTM no^antmo-ro Bi,a;HoBHo-pea6iniTa^ftHoro niKyBaHHa Ta cnpM-HKTb 3MeHmeHHM peцм,цмвiв irneMiHHMx iHcyntTiB, B noMy i nonarae 'ix BTopMHHo-npo^inaKTMHHe 3HaneHHH.
Mo^nMBocTi peKoHcTpyKTMBHoi xipyprii xpe6-tobmx apTepift po3mwpK>K>Tbca 3aB^HKM BnpoBa^-^eHHM eH^oBacKynapHoi TexHonorii — TpaHcnM-MiHantHoi aHrionnacTMKM, aKa 3a6e3nenye 3a-^oBinbHi 6e3nocepe^Hi pe3yntTaTM i 3HaHHo 3MeH-mye TpaBMaTMHHicTb onepaTMBHMx BTpynaHb, cTBopMG yMoBM ^na peкoнcтpyкцii Ba^Ko^ocTyn-hmx ^inaHoK cy^MH.
npoBe^eHe ^ocni^^eHHH ^ae ni^cTaBy BBa-^aTM, po3rna# npo6neMM BBH aK pi3HoBM^y HeftpoxipypriHHoi naTonorii, 3MiHa Ta nornM6neH-Ha yaBneHHa npo caMe noHaTTa цiGi naTonorii 3 ypaxyBaHHaM Heo6opoTHocTi cTeHoTMHHoro ypa-^eHHa XA aK ii ronoBHoi npwHMHM, po3rnwpeHHa noKa3aHb ^o xipyprinHoro niKyBaHHa 3a6e3neny-mtb no3MTMBHMft pe3yntTaT Ha Haft6nM^noMy Ta noflanbmMx eTanax Bi^HoBHoro niKyBaHHa irneMi-HHoro Mo3KoBoro iHcynbTy.
Stenosis damage of backbone arterias as a reason of unsufficiency of a cerebral circulation. Clinical manifestations, diagnostic and surgical treatment
Yakovenko L.N. Clinical and instrumental examination of patients with acute stroke and with chronic progression course of blood flow insufficiency in vertebro-basilar territory revealed stenotic-occlusive lesions in extracranial segments of vertebral arteries. After surgical correction of those stenotic lesions improvement of general condition and reduction of neurological disturbances were achieved. Reconstructive surgery on vertebral arteries is considered as an effective treatment modality in the man agement of blood flow impairment in vertebro-basilar territory.
