CC BY
17
74
Украгнський нейрох1рург1чний журнал, №2, 2000
УДК 616.831—005.134.9—007.271—07—089
Роль реконструктивних операцш на мапстральних сегментах хребтових артерш при порушеннях мозкового кровообпу в вертебро-базилярному басейш
Яковенко Л.М.
1нститут нейрохирурги 1м. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м.Ки!в, Украша
Ключовг слова: порушення мозкового кровообггу, стеноз хребтових артергй, вертебро-базилярна недостаттсть (ВБН), хгрурггчне лгкування.
Профилактика та ефективне лгкування по-рушень мозкового кровообггу е актуальною проблемою клЫчно! ангюневрологп, яка до тепе-ргшнього часу не мае задовшьного позитивного вир1шення. Серед р1зних вид1в церебрально! судинно! патологи дефщит кровопостачання в басейш хребтових артергй (ХА) — одна з по-ширених причин 1шем1чних уражень головного мозку та !х найбшьш небезпечного ускладнен-ня — мозкового шсульту.
Незважаючи на те, що судинш розлади в вертебро-базилярному басейш (ВББ) протягом тривалого часу мають пор1вняно сприятливий переб1г, без утворення церебрального вогни-щевого дефекту, транзиторш 1шем1чш атаки схильш до трансформацп та поглиблення. За даними р1зних авторов, тимчасов! невролопчш прояви недостатност1 кровооб1гу в ВББ можуть прогресувати до завершеного шсульту протягом 2—5 рокгв у 30—50% хворих, призводячи до швалщизацп близько 80% пащентгв з гострим порушенням мозкового кровооб1гу (ГПМК). Кр1м того, ГПМК в басейш кровопостачання хребтових артерш можуть розвиватись за типом стовбурового шсульту, небезпечного для життя в момент виникнення (до 75% леталь-ноел) [7,8].
Незважаючи на широке використання ряду судинних, антикоагулянтних, протиагрегантних та метабол1чно-в1дновних препаратов в комплекс! консервативного лшування, швалщизащя працездатного контингенту населення переваж-но середнього вшу внаслщок судинних розладгв у ВББ залишаеться високою 1 мае тенденцию до зростання за рахунок частого розвитку усклад-нень та стшких залишкових явищ. Це, зокре-ма, св1дчить про те, що засоби терапевтичного впливу на р1зш складов! 1шем1чного мозкового шсульту виявляються обмеженими.
З наведених м1ркувань випливае, що порушення мозкового кровооб1гу в вертебро-бази-лярному басейш в ряд1 випадшв потребуе бшьш
радикального л1кування на основ! уточнення причин на раннгх стадиях хвороби при транзи-торних клшжо-невролопчних проявах. При цьо-му прогрес лшування 1шем1чних уражень головного мозку значною м1рою грунтуеться на розвитку та поширенш використання х1рург1ч-них методов, як1 включають в себе сучасну шструментальну диагностику та реконструктивш судинш х1рург1чн1 втручання. Перспективность останшх обумовлюеться важливою роллю сте-нотично-оклюзивних уражень маг1стральних артерш головного мозку, доступних для х1рур-пчних втручань, в розвитку р1зних проявив не-достатност1 мозкового кровооб1гу [1, 2, 3, 5]
Метою проведено! роботи е полтшення результатов л1кування порушень мозкового кровообггу за 1шем1чним типом у басейш кровопостачання хребтових артергй , а завданням дос-л1дження — вивчення найчаслших причин 1 наслщшв гострих порушень та хрошчно про-гресуючих форм судинномозково! недостатност1 у ВББ за допомогою використання анпонейрох-¿рурпчного д1агностичного комплексу, а також визначення перспектив !х х1рург1чно1 корекцп.
Матергал та методики. Проведено анализ даних обстеження та результатов х1рург1чного л1кування 26 хворих, госттал1зованих в урген-тному порядку з приводу ГПМК в ВББ, та 50 пащентав з хрошчно прогресуючою вертебро-базилярною недостатнютю, яка, вт1м, машфес-тувалась гострим судинними нападами.
При наявност1 невролог1чних ознак уражен-ня мозкових структур в зонах кровопостачання хребтових артерш хворим було проведено акс-1альну комп'ютерну томографда, електроенце-фалограф1ю, реоенцефалограф1ю, ультразву-кову допплерографда. Результати використа-них шструментальних досл1джень дозволили тдтвердити первинно припущений судинний характер захворювання 1 обгрунтувати показан-ня до проведення ангюграф1чного обстеження, яке включало в себе застосування методу кон-
Роль peкoнcmpyкmuвнux операцй на мaгicmpaльнux сегментах xpeámoeux apmepié.
75
тpacтyвaння пlдключичниx apтepм тa ix мaгl-cтpaльниx TÍno^ Xpeбтoвl apтepll вивчaлиcя пpoтягoм aнгloгpaфll нaйбlльш дeтaльнo, як y пoзaчepeпниx ceгмeнтax, тaк l y внyтplшньoчe-peпниx poзгaлyжeнняx. СЛ1Д вкaзaти, вlpoгlднlcть oтpимaниx дaниx cyттeвo п1дви-щyeтьcя пpи викopиcтaннl мaгнlтнo-peзoнaнc-то! тoмoгpaфll тa MPT в cyдиннoмy peжимl (тaк звaнol MP-aнгloгpaфll), як1 дoзвoляють мaйжe 1з 100% впeвнeнlcтю cyдити пpo xapaктep пpo-^cy тa тoпiкy cyдиннoгo ypaжeння.
Ha ocнoвi oтpимaниx дaниx пpoвoдилacя o^ lнкa cтaнy мoзкoвoгo кpoвooбiгy, пpичин йoгo пopyшeнь тa фopмyвaлиcя пoкaзaння дo xlpyp-гlчнoгo лlкyвaння.
Peзyльmamu дocлiджeння. Пpoвeдeння д^г-нocтичнoгo oбcтeжeння aa poзpoблeним aлгopит-мсм дoзвoлилo вcтaнoвити, щo гoлoвними клlнlкo-нeвpoлoгlчними пpoявaми зaxвopювaн-ня y вclx пaцleнтiв 6ули oзнaки ypaжeння ето-вбypoвo-мoзoчкoвиx cтpyктyp гoлoвнoгo мoзкy з ycrna pиcaми дeкoмпeнcaцll aбo втpaти вiдпo-вlдниx цepeбpaльниx функц1й. Iнвaлiдизaцlя xвo-pиx бyлa oбyмoвлeнa виpaжeними пopyшeння-ми кoopдинaцll pyxlв, вecтибyляpними po^a-дaми, вeгeтaтивними тa пcиxoнeвpoлoгlчними пpoявaми диcфyнкцll дleнцeфaльнo-cтoвбypoвиx в1дд1л1в. Функц1! життeзaбeзпeчeння пoтpeбy-вaли кopeкцll лишe в 5 1з 26 випaдкiв EOMK.
Дoпoмlжнl пapaклlнlчнl oбcтeжeння вияви-ли згачш фyнкцloнaльнl тa cтpyктypнl зм1ни гoлoвнoгo мoзкy тa йoгo cya^™! cиcтeми.
Taк, зa peзyльтaтaми KT, y вcix xвopиx зaфlкcoвaнl oзнaки aтpoфll гoлoвнoгo мoзкy y фopмi poзшиpeння кoнвeкcитaльниx пiдпaвyтин-ниx пpocтopiв тa шлyнoчкoвol cиcтeми мoзкy. Ц1 зм1ни oднaкoвoю мlpoю cтocyвaлиcя cynpa- 1 cyбтeнтoplaльниx мoзкoвиx cтpyктyp. Лишe y 7 1з 76 oбcтeжeниx бyлo зapeecтpoвaнo вoгнищeвl зм1ни: y 2 xвopиx виявлeнo ocepeдки iшeмiчнo-гo ypaжeння в пiвкyляx мoзoчкa, в oднoмy ви-пaдкy мaв мlcцe iнфapкт cтoвбypa мoзкy тa в 4 випaдкax вlзyaлlзyвaлиcя вoгнищa lшeмll в та-тиличниx чacткax п1вкуль вeликoгo мoзкy. Жoд-те з вoгнищeвиx ypaжeнь, sa дaними KT, нe мlcтилo гeмopaгlчнoгo кoмпoнeнтa 1 нe cynpo-вoджyвaлocя oзнaкaми eкcпaнcивнoгo впливу нa oтoчyючl в1дд1ли мoзкy.
Haйбlльш xapaктepним вaplaнтoм зм1н нa ЕЕГ були знижeння бloeлeктpичнol aктивнocтl мoзкy, зaгaльнoмoзкoвl пopyшeння piзнoгo сту-пeня виpaжeнocтl тa oзнaки lpитaцll дleнцeфaль-нo-cтoвбypoвиx тa мeдiaннo-cкpoнeвиx в1дд1л1в вeликиx п1вкуль бeз cyдoмнol гoтoвнocтl.
3a дaними peoeнцeфaлoгpaфll, титвим бyлo змeншeння кpoвoнaпoвнeння як в кapoтиднoмy, тaк 1 в вepтeбpo-бaзиляpнoмy бaceйнax кpoвo-пocтaчaння, тa знижeння eфeктивнocтl вeнoз-
нoгo вlдтoкy y вж вlддiлax гoлoвнoгo мoзкy. У 71% oбcтeжeниx xвopиx знижeння кpoвoнaпoв-нeння пepeвaжaлo в ВББ 1 cyттeвo зaлeжaлo в1д зм1ни пoлoжeння гoлoви тa вepxнlx кlнцlвoк (мoдифiкoвaнi тecти дe Kляйнa).
Bикoнaнa вим oбcтeжeним xвopим У3ДГ xpeбтoвиx apтepiй виявилa змeншeння лlнlйнol швидкocтl кpoвoтoкy в 87% випaдкlв, пpичoмy в ш^вит cпocтepeжeнь цe змeшeння бyлo згач-ним. Acимeтpичнe знижeння Ë0MK бyлo в 30% cпocтepeжeнь. У 10 xвopиx швидкlcть кpoвoтo-ку пo ooprn з XA бyлa пaтoлoгlчнo виcoкoю, a в 4 випaдкax нa oднlй з oбcтeжeниx cyдин peeCT-pyвaвcя звopoтний ^го нaпpямoк. Taким чи-нoм, y згачнм бiльшocтl cпocтepeжeнь, зa дa-ними У3ДГ, мoжнa пpипycтити гаявнють na-тoлoгlчниx зм1н в cemernax apтeplй, як1 дoc-тупн1 для лoкaцll.
Taкoж мoжливим, 8a дaними yльтpaзвyкo-вoгo дocлlджeння, виявляeтьcя вcтaнoвлeння вlpoгiдниx piвня, cтyпeня тa xaparcrepy звyжeння xpeбтoвol apтepll в eкcтpaкpaнiaльниx вlддlлax.
Blpoгiднa вaзoтoпlчнa дlaгнocтикa тa дeтaл-l8aцlя ocoбливocтeй cтeнoтичнoгo ypaжeння були здlйcнeнl зa дaними aнгioгpaфiчнoгo oбcтeжeння. У вcix бeз винятку xвopиx бyлo виявлeнo cyттeвl зм1ни apтeplй вepтeбpo-бaзиляpнoгo бaceйнy, як1 в кoмплeкci xapaктepизyвaлиcя нaми як ix cтeнoтичнe ypaжeння. Пpи цьoмy дiaгнocтичнi вlдxилeння в1д нopмaльниx aнгloгpaфlчниx зoб-paжeнь apтeplй peecтpyвaлиcя в мaгicтpaльниx, пepeвaжнo eкcтpaкpaнlaльниx ceгмeнтax V1 cy-дин 1 пoлягaли в пaтoлoгiчнoмy пoдoвжeннl тег-мeнтa V, aœ дo пeтлeyтвopeння, якe пpизвo-дилo дo мнoжиннoгo ceгмeнтapнoгo cтeнoзyвaн-ня (60% випaдкiв), y знaчнoмy звyжeннi XA в мlcцl вxoджeння в татл peбepнo-пoпepeчниx вlдpocткlв шийниx xpeбцiв (28%), вepтeбpoгeн-нoмy cтeнoзyвaннl cernema V2 8a paxyнoк ocтe-oфlтiв yнкo-вepтeбpaльнoгo apтpoзy (20%). 3нaчнo plqrne пaтoлoгlчнl зм1ни лoкaлlзyвaлиcя в дж-тaльниx вiддiлax XA: лишe в 3 випaдкax бyлo дlaгнocтoвaнo ст^^з ceгмeнтlв V3—V4 XA тa знaчнe звyжeння ocнoвнol aprepn. У oднoгo xвo-poгo ГПMK poзвинyлocя пpи cтeнoзyвaннl eк-тотч^ poзтaшoвaнoгo ycтя XA в ^ед^нт 1з звyжeнням пpoкcимaльнoгo в1дд1лу тдключич-нol apтepll, тa в 3 випaдкax cтeнoз ycтя XA нocив aтepocклepoтичний xapaктep, дocягaв 65—90% звyжeння пpocвlтy apтepll. Пpи кoмп-лeкcнoмy ypaxyвaннl ceгмeнтapнe cтeнoзyвaння внacлlдoк пaтoлoгlчниx згин1в, eкcтpaвaзaльнol кoмпpecll лишe в пooдинoкиx випaдкax дocягa-лo piвня 50%. Пpи цьoмy тaк звaний кoeфlцleнт cтeнoзy дocягaв кpитичнol вeличини.
Пpи xpoнlчнo пpoгpecyючiй фopмl вepтeб-po-бaзиляpнol нeдocтaтнocтl мтожин^ cтeнo-
76
Яковенко Л.М.
тичне ураження ХА було виявлене у 26 обсте-жених.
Таким чином, анализ послщовно проведе-них нешвазивних шструментальних обстежень та церебрально! ангюграфп дозволив сформу-вати в1рог1дний та обгрунтований висновок про стутнь, характер та р1вень стенотичного ура-ження ХА 1 обумовив показання до х1рург1чного л1кування.
Вс1 оперативна втручання були спрямован1 на усунення стенотичних змш ХА, вщновлення адекватного р1вня та ф1зюлог1чного напрямку кровотоку 1 проведет з використанням мжрох-^рурпчно! техники, що сприяло виявленню вс1х без винятку компонент множинного стенозу-вання артерп та !х лжвщацп. Найбшьш прий-нятними для досягнення мети лжування еле-ментами оперативних втручань були редреса-ц1я патолопчно подовженого шщального вщдшу ХА, десимпатизац1я та денудац1я судини, фо-рамшотом1я та унцинатектом1я в сегмент У2 , артерил1з рубцево-компримованого сегмента У3.
Петлеутворення початкового вщдшу хреб-тово! артерп л1кв1довано за допомогою резекцп "надм1ру" довжини з наступним 11 анастомо-зуванням. При наявност1 атеросклеротичного стенозу устя ХА нами проведено атеромшти-мектом1ю (у 2 хворих), або накладання анастомозу дистального в1др1зка ХА та загально! сонно! артерп (у 3 хворих). В 3 випадках проведено ендоваскулярне втручання: виконання транс-люмшально! ангюпластики устя сегментов У1 та У2 або основно! артерп.
У вс1х оперованих хворих як у гострий пер-юд порушення мозкового кровотоку, так 1 при хрошчно прогресуюч1й форм1 судинно! недостат-ност1, спостер1галося пол1пшення загального стану, зменшення невролог1чних проявив захво-рювання та пол1пшення показник1в мозково! гемодинамики, за даними УЗДГ. Проведене в 7 випадках контрольне анг1ограф1чне обстеження пац1ент1в встановило задовшьне функц1онуван-ня ХА п1сля реконструктивних втручань.
Висновки. На основа пор1вняння клЫчних даних про прояви та переб1г вертебро-базиляр-них судинних порушень 1з результатами 1нстру-ментальних досл1джень можна висунути обгрун-товане припущення про переважну обумов-лен1сть р1зних форм гострих та хрон1чних по-рушень мозкового кровообцу в ВББ стенотич-ними ураженнями позачерепних, маг1стральних в1дд1л1в хребтових артер1й. Патолог1чн1 зм1ни саме цих сегмешге судин е причиною або, при-наймш, обов'язковим фоном, на якому розви-ваються р1зноман1тн1 кл1н1чн1 прояви судинно! енцефалопат1! з характерними зм1нами на елек-троенцефалограмах, КТ-грамах та 1н.
Заслуговуе на увагу те, що при гострих по-
рушеннях або прогресуюч1й недостатност1 кро-вооб1гу в басейн1 кровопостачання хребтових ар-тер1й не обов'язково формуються вогнищев1 зм1ни внутр1шньочерепного вм1сту на КТ-гра-мах, нав1ть при 1снуванн1 в1дпов1дно! вогнище-во! невролопчно! симптоматики. Отже, законо-м1рним виявляеться висновок, який тдтверд-жуеться нашими спостереженнями: оптимизация показнишв кровообцу в ВББ сприяе змен-шенню вираженост1 невролог1чного дефщиту в умовах морфолог1чного та функц1онального збе-реження тканини головного мозку та забезпе-чуе профилактику подальшого розвитку 1шемь чних явищ.
Виявлений на анг1ограмах та п1дтвердже-ний п1д час операц1й глибокий 1 необоротний характер зм1н хребтових артерш обумовлюе безперспективн1сть консервативного л1кування кл1н1чних прояв1в захворювання при первинно-му ураженн1 системи кровопостачання головного мозку. У ц1й ситуац1! оперативне втручан-ня реконструктивного характеру, спрямоване на в1дновлення адекватного кровотоку по сте-нозован1й аферентн1й артер1!, носить вс1 риси патогенетичного л1кування 1 являе собою метод вибору. Проведене в гострий перюд порушення мозкового кровооб1гу таке втручання над1йно лшвщуе насл1дки ГПМК, а в хрошчнм стадп захворювання створюе умови для успешного проведення реаб1л1тац1йно-в1дновно! терап1! та мае вторинно-профшактичне значення по в1дно-шенню до рецидиву 1шем1чного ураження моз-ку.
Отриман1 результати дозволяють зробити висновок, що для хворих з порушеннями моз-кового кровооб1гу в вертебро-базилярному ба-сейн1 оптимальним е додержання спец1ал1зова-ного алгоритму д1агностичних обстежень, що передбачае посл1довне використання шструмен-тальних методов досл1дження в1д найпрост1ших до бшьш складних з отриманням максимально в1рог1дно! 1нформац1! про локал1зац1ю, ступ1нь та насл1дки судинного ураження, а також про результати судинно! реконструкц1!. А метою використання досл1дницького анг1онейрох1рург-1чного комплексу е розширення показань до ре-конструктивних оперативних втручань на ХА при !х стенозах, оск1льки саме вони е найбшьш перспективним методом л1кування ВБН.
Список л1тератури 1.Верещагин Н.В. Патология вертебраль-но-базилярной системы и нарушения мозгового кровоснабжения. — М.: Медицина, 1980. 2.0глезнев КЯ, Меледин В.А Особенности клиники, диагностика поражений вер-
PoAb peKoucmpyKmueuux onepaviu na Mazicmpa^buux cezMeumax xpeómoeux apmepiu.
77
XHen TpeTM n03B0H0HH0M aTepnn // Bon-p.HenpoxMpyprMM. — . 1992.— №4,5. — C.3—5.
3.0zne3Hee K.H., EaccuAt T.9., Ulynad3e MM. MnKpoxMpyprna n03B0H0HHbix apTepnn npM BepTe6p0-6a3M^apH0M He^0CTaT0HH0-
ctm // B0np. Henp0XMpyprMM. — 1986. — №4,5. — C.13—16. 4.PoModaHoe A.n. npnH^nbi m MeT0,qbi
^yH^M0Ha№H0M M B0CCTaH0BMTe№H0M Henp0XMpyprMM // Henp0XMpyprMH. —
1991. — Bbin.24. — C.3—10. 5-HnoeeHKo fl.H, KuceAeea MT. OnepaTMB-Hbe BMemaTe^bCTBa Ha aKCTpaKpaHMa^b-Hbx 0T^e^ax n03B0H0HHbix apTepMM npM HapymeHMax M03r0B0r0 Kp0B006pam;eHMa b BepTe6p0-6a3M^apH0M 6acceMHe // Henp0xMpyprMa. — 1991. — Bbin.24. — C.40—45.
6.flKoeeHKo A.M., KocmmK M.P. oc06^m-
B0CT1 CTeH0TMHHMx ypa^eHb xpe6T0BMx apTeprn npM n0pymeHHax M03K0B0r0 Kp0B006iry y BepTe6p0-6a3M^apH0My 6acenHi // Bro^.YAH. — 1998. — C.67.
7.Berguer R. Surgical exposure and methods of Vertebral artery repair / Surgery for cerebravascular disease. — Ed.W.S. Moore. Church. Livingstone, 1987. — P.731—768.
8.Jones H.R., Millikan C.H., Sandok B.A. Temporal profile of acute vertebrobasilar system cerebral infarction. Stroke. — 1980. — N11. — P.173—177.
Poab peKOHCTpyKTMBHMX onepau;MM Ha MarMCTpa^bHMX cemeHTax n03B0H0HHbix apTepMM npM HapymeHMHX M03roBoro Kp0B006pa^eHMH b BepTe6p0-6a3ManpH0M GacceéHe
HKoeeuKo fl.H. üpM npoBefleHMM KaMHMKo-MHcTpyMeHTaabHoro 06-caefloBaHMa 6oabHHX c ocrpbiMM HapymeHMHMM M03r0-Boro KpoBoo6pam;eHMa m XpoHMHecKMMM ^opMaMM Bep-Te6po-6a3MaapHoM c0cyflMcT0M03r0B0M HeflocTaToHHo-ctm BHaBaeHU aHraorpa^MHecKMe npM3HaKM mhotokom-noHeHTHoro cTeHoTMHecKoro nopa^eHMa MarMcTpaab-hhx cerMeHToB n03B0H0HHHX apTepMM co BceMM npo-ABaeHMflMM cooTBeTcTByrompM ^opMbi cocyflMcToé 3H-^^aaonaTMM.
üpoBefleHMe peKoHcTpyKTMBHHX BMemaTeabcTB Ha 3KcTpaKpaHMaabHHX oTfleaaX n03B0H0HHHX apTepMM (ÜA) oáycaoBMao yfloBaeTBopMTeabHbie KaMHMHecKMe pe3yabTaTH aeHeHMa m yaynmeHMa reMoflMHaMMHec-KMX noKa3aTeaeM.
XMpyprMHecKoe aeHeHMe, HanpaBaeHHoe Ha ycT-paHeHMe cTeH03a ÜA,flfl — HaMáoaee nepcneKTMBHHM MeTofl TepanMM pa3aMHHHX ^opM c0cyflMcT0M03r0-BHX HapymeHMM b BepTe6p0-6a3MaapH0M áacceMíe.
The role of reconstructive surgery on extracranial segments of vertebral arteries in the treatment of blood flow insufficiency in vertebro-basilar territory
Yakovenko L.M. Clinical and instrumental examination of patients with acute stroke and with chronic progression course of blood flow insufficiency in vertebro-basilar territory revealed stenotic-occlusive lesions in extracranial segments of vertebral arteries. After surgical correction of those stenotic lesions improvement of general condition and reduction of neurological disturbances were achieved.
Reconstructive surgery on vertebral arteries is considered as an effective treatment modality in the management of blood flow impairment in vertebro-basilar territory.
