CC BY
35
Український нейрохірургічний журнал, №4, 2000
УДК 616.145.77—007.271—007.63:616.145.77+616.831—005
Внутрішньосудинна дилатація (транслюмінальна ангіопластика) стенозів хребтових артерій при порушеннях мозкового кровообігу в вертебро-базилярному басейні
Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г.
Інститут нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ, Україна
Ключові слова: хребтова артерія, стеноз, порушення мозкового кровообігу, хірургічне лікування, внутрішньо-судинна дилатація.
Результати клінічних досліджень свідчать, що значна кількість порушень мозкового кровообігу (ПМК) у вертебро-базилярному басейні (ВББ), їх наслідків та стійких залишкових явищ обумовлена стенотичними ураженнями магістральних відділів хребтових артерій (ХА) [1, 2], які потребують хірургічного лікування [3—5], а результати останнього залежать, в свою чергу, від ефективності проведеного оперативного втручання. Складність визначення оптимальних показань до операції, технічні труднощі її виконання та нестабільність одержаних результатів диктують необхідність пошуків нових методів лікування церебральної ішемії в вертебро-базилярному басейні з урахуванням причини її виникнення.
Успіх оперативних втручань при стенозах хребтових артерій у хворих з прогресуючою судинно-мозковою недостатністю значною мірою забезпечується за умови проведення вдосконаленої вазотопічної діагностики, атравматичні-стю маніпуляцій на судинах та навколишніх анатомічних структурах, що досягається використанням мікрохірургічної техніки, яка дозволяє реалізацію всіх необхідних дій у досить обмеженому просторі операційного поля. В ряді випадків позитивного результату операції не вдається одержати за допомогою традиційних технологій через виникнення стенозу у важко-доступних сегментах артерій ВББ, коли трав-матичність традиційного хірургічного втручання може негативно позначитись на очікуваному клінічному ефекті. Виходячи з цього, перспективним є застосування принципово нових операцій як на проксимальних, так і на дистальних відділах артерій брахіоцефальної зони, з використанням мінімально інвазивних методик, які, при відносній малотравматичності, дозволяють надійно розширити стенозовану ділянку артерії. Такими є хірургічні втручання, основані на катетеризації судин під постійним рентгенологічним контролем.
Наводячи тут дані проведеного дослідження ми, зокрема, хотіли засвідчити тісний взаємо-
зв’язок діагностичних та лікувальних технологій, притаманний судинній нейрохірургії, та підкреслити перспективність мінімально інвазивних ан-гіохірургічних втручань у комплексному лікуванні церебральної ішемії, обумовленої стено-тичними ураженнями артерій головного мозку.
На основі вдосконалення церебральної ангіографії [1—3] започатковано науковий напрямок ендовазальних хірургічних втручань, що згодом зайняв одне з провідних місць у судинній нейрохірургії завдяки розробкам Інституту нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова.
Під час селективної катетеризації артерій мозку було використано метод ендоваскуляр-ної оклюзії під ангіографічним контролем аферентних судин артеріо-венозних мальформацій, мішкоподібних аневризм артеріального кола основи мозку та вертебро-базилярного басейну, гіпертрофованих артерій внутрішньочерепних новоутворень [4—7]. Селективна катетеризація артерій під візуальним котролем була доповнена технологією ендоваскулярної дилатації (транслюмінальної ангіопластики) артеріальних стовбурів [8, 9], а можливості її використання в ангіонейрохірургії продемонстровані під час корекції просвіту артерій головного мозку при різних за характером патологічних процесах, що передують сталому стенозові, зокрема при спазмі, який супроводжує розрив аневризми внутрішньочерепних артерій [9, 10].
Показанням для використання транслюмі-нальної ангіопластики (ТЛА) вважається непо-ширений спазм суміжних сегментів артерій, що розвивається внаслідок субарахноїдального крововиливу при розриві мішкоподібних аневризм артеріального кола основи головного мозку [10— 12].
Подальші наукові розробки [11] встановили, що до патологічних звужень магістральних сегментів артерій, які постачають кров’ю головний мозок і при яких рекомендується застосування ТЛА, належать функціональні стани, викликані судинним спазмом, та органічні сте-
Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г.
нози, обумовлені морфологічними змінами судинної стінки, а клінічними показаннями до ен-доваскулярної дилатації слід вважати наявність сталих неврологічних порушень ішемічного характеру, викликаних стенозом, резистентних до консервативного лікування.
При проведенні ендоваскулярної дилатації стенозованих артерій у 60 хворих нормалізувати кровообіг удалось у 53, причому, відновлення прохідності для адекватного току крові по середній та передній мозкових артеріях, а також по магістральних відділах внутрішньої сонної та хребтової артерій було підтверджено за допомогою об’єктивних методик.
Рентгенендоваскулярну дилатацію хребтових артерій виконували [8, 9, 18], тільки в рамках окремих клінічних спостережень. Перспективним використання контрольованої катетеризації для подальшої внутрішньосудинної дилатації визнано при органічному стенотично-му ураженні артерій ВББ. В 1980 р. було опубліковано позитивні результати ТЛА при дифузних звуженнях внутрішньочерепних гілок ХА та основних артерій, із строком спостереження за оперованими до 6 міс і задовільним клінічним ефектом [8].
З метою тривалого збереження досягнутого ефекту дилатації широкого застосування набувають методики імплантації ендоваскулярних протезів у ділянку стенотичного ураження [7]. В Україні операції ендоваскулярної ангіоплас-тики і стентування при стенозі магістральних артерій голови виконуються з 1999 р. [12—14].
Метою і завданням дослідження були: пошук ефективних методів хірургічного лікування стенозів хребтових артерій; аналіз технічних можливостей та перспектив використання транслюмінальної ангіопластики при стенотич-них ураженнях артерій вертебро-базилярного басейну різної локалізації.
Матеріал та методика. Всього проведено 16 оперативних втручань. Використано методику внутрішньосудинного розширення ХА, в ході якого керований балон-катетер спеціальної конструкції доставляється в ділянку звуження артерії, після чого під контрольованим тиском проводиться розширення стенозованої судини з наступним ангіоскопічним контролем ефекту дилатації. У 3 випадках здійснено ТЛА стенозу устя ХА, в 5 випадках — стенозу ХА в сегменті У1, в 3 випадках — висхідної ділянки сегменту У2 і в 2 випадках — сегменту У4; в 1 випадку виконано ТЛА поздовжнього стенозу основної артерії. В одному спостереженні проведено ТЛА стенозу підключичної артерії, який викликав синдром підключичного обкрадання з розвитком усіх його неврологічних проявів. Ефект кожного втручання контролювався ангі-
ографією безпосередньо після ТЛА. Протягом післяопераційного періоду використовулась ультразвукова допплерографія (УЗДГ) для контролю стану гемодинаміки в оперованих артеріях. У 2 випадках за спеціальними показаннями в місце ліквідованого стенозу артерії було введено ендоваскулярний протез (стент).
Результати та їх обговорення. Транслюм-інальна ангіопластика стенозів ХА дозволила отримати досить показові безпосередні позитивні результати. Спостереження за 16 хворими після ендоваскулярного оперативного втручання показало суттєве поліпшення загального стану організму та показників мозкового кровообігу за даними УЗДГ: у всіх оперованих констатовано регрес вогнищевої неврологічної симптоматики та нормалізацію швидкості кровотоку (ЛШК) по оперованій артерії.
Покази для проведення транслюмінальної ан-гіопластики визначалися при різних за формою, локалізацією та поширеністю стенотичних ураженнях в межах одного з сегментів ХА. Так, ендоваскулярна дилатація проксимального відділу (У1) ХА була застосована при патологічному звуженні артеріального стовбура на значному протязі, коли резекція стенозованої судини була неможливою (5 спостережень), як це продемонстровано на відповідних ангіограмах (рис. 1 і 2).
У 3 хворих з множинним оклюзуючим ураженням магістральних артерій головного мозку стеноз устя ХА був ліквідований за допомогою ангіопластики при його критичному рівні (звуження більше 75%). Ендоваскулярну технологію обирали в цих випадках з урахуванням того, що оклюзія артерії перед її реконструкцією проводиться за короткий час, що не перевищує 60 с, тоді як традиційна атеромінтимекто-мія потребує тривалої оклюзії судин.
Ефект від ТЛА і стентування устя ХА у хворого з множинними оклюзуючим ураженням сонних та хребтових артерій продемонстровано на рис.3 і 4.
Доступними для ТЛА виявились і інші рівні стенозу, локалізовані в проксимальних відділах брахіоцефальних артерій, зокрема в підключичній артерії. При цьому необхідність корекції кровотоку по ХА диктується ситуацією, коли ознаки судинних вертебро-базилярних розладів є наслідком порушення напрямку кровотоку по ХА у вигляді так званого синдрому підключичного обкрадання. При таких різновидах стено-тичного ураження атравматичність та висока ефективність роблять транслюмінальну ангіоп-ластику операцією вибору (рис. 5—7).
Практично не придатною традиційна реконструкція виявляється для лікування стенозу ХА в прекраніальних та інтракраніальних сегмен-
Внутрішньосудинна дилатація (транслюмінальна ангіопластика) стенозів хребтових артерій..
Рис. 1. Ангіографія вертебральна. Стеноз сегменту V1 правої ХА.
Рис. 2. Дилатований сегмент V1 правої ХА після ТЛА.
Рис. 3. Ангіографія вертебральна. Критичний атеросклеротичний стеноз устя лівої ХА.
Рис. 4. Контрольна ангіографія після ТЛА та стентування стенозу устя лівоі ХА.
тах, тоді як ТЛА дозволяє досягти значного зменшення ступеня звуження артерії. Особливість стенозу дистальних сегментів ХА, вірогідність поширення його на суміжні ділянки артерії та природне стоншення її стінки при субкраніальній та інтракраніальній локалізації ураження робить доцільним застосування методу ТЛА після індивідуальної оцінки клінічного стану та гемодинамічних проявів ПМК і обгрунтовує його перевагу перед прямою операцією.
Нижче наводяться ангіограми, які ілюструють успішне використання ТЛА при критичному ураженні дистальної ділянки ХА (рис. 8, 9).
Прикладом успішного використання ендовас-кулярної дилатації стенозованої основної артерії (ступінь звуження артерії сягав 90%) може служити спостереження, в якому при ангіогра-фічному обстеженні було виявлено стеноз термінальних відділів лівої хребтової та стовбура
основної артерій. Значна по довжині ділянка сте-нозованої артерії, розташування звуження в недоступному для “прямого” втручання місці при наявності чітких показань до хірургічного лікування свідчили про необхідність застосування ендоваскулярної ангіопластики стенозованої артерії, яку й було виконано в плановому порядку із задовільним безпосереднім та віддаленим ефектом (рис. 10, 11).
Висновки. Набутий клінічний матеріал свідчить про можливість застосування ендовас-кулярної дилатації для корекції стенотичних уражень ХА. При наявності стенозу як магістральних сегментів ХА, так і дистальних артерій ВББ ТЛА забезпечує позитивний клінічний та гемодинамічний ефект у всіх оперованих хворих. Таким чином, ендоваскулярна методика суттєво доповнює можливості реконструктивної хірургії при стенозах ХА. Ефект ТЛА збільшується при наступному встановленні
Рис. 5. Ангіографія підключична. Критичний стеноз правоі підключичноі артеріі.
Рис. 6. Дилатаційний балон в місці стенозу.
Рис. 7. Контрольна ангіографія після ТЛА стенозу правої підключичної артерії.
Рис. 8. Ангіографія вертебральна. Критичний стеноз сегменту V4 лівої ХА.
Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г.
ендопротеза (стенту-ванш) в дилатований сегмент артерп. Подальше накопичення клЫчного матер1алу та вдосконалення технологи оперативних
втручань дозволить розглянути питання про поргвняльну роль ендо-васкулярних та тради-цшних реконструктивних операций при стенозах ХА в лжуванш вертебро-базилярних шемш.
Список л1тератури
1.Сербипекко Ф.А. Катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга и перспективы развития сосудистой нейрохирургии // Вопр.нейрохирур-гии — 1971. — №5. — С.17—27.
2. Сербипекко Ф.А. Возможности метода катетеризации и окклюзии мозговых сосудов // Матер.объед.пленума Всесоюзных проблемных комиссий по нейрохирургии и нейропсихологии. — Свердловск, 1973. — С.91— 102.
3 Сербипекко Ф.А., Лысачев А.Г. Суперселектив-
ная катетеризация мозговых сосудов // Воп-р.нейрохирургии. — 1984. — №5. С.6—14.
4 Щеглов В.И. Эндоваскулярное вмешательство при нейрохирургической патологии // II Всесоюзн.съезд нейрожирургов. — М., 1976.
— С.558—559.
5 Щеглов В.И. Эндоваскулярное выключение ме-
шотчатых артериальных аневризм // Ма-
тер. III Всесоюзн.сьезда нерохирургов. — 1983.
— С.140—144.
6 Щеглов В.И., Ткач А.И. Внутрисосудистьіе вьік-лючения артерио-венозньїх аневризм шейного отдела спинного мозга // Нейрохирургия. — 1983. — Вьіп.16. С.90—97.
7. Zozulia Yu.A, Tsimeiko K.A., Melendez E. Surgical reconstruction of steno-occlusive vascular lesions causing cerebral ischemia // Congr.latino-americano de neurocirurgia. — 1988. — P.21.
8 Рабкин ИХ, Матевосов АЛ, Джораев И.Г. Рен-тгенваскулярная дилатация брахиоцефаль-ньіх артерий // Журн.невропат. и психиатрия — 1988. — T.LXXXVIII, Вьіп.9. — С.6— 12.
9. Рабкин ИХ., Матевосов А.Л. Рентгензндовас-
кулярная хирургия. — M., 1982. — С.31—33.
10. Крьлов В.В. Прогноз исхода ранних операций при разрьіве аневризм головного мозга: Автореф:дис. ... канд.мед.наук. — M., 1988. — 23 с.
11. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А. Рентгензндоваскулярная дилатация артери-альнь х стенозов // Сосудистая нейрохирургия. — K.: “Здоров’я”, 1990. — С.212—215.
12. Костюк М.Р., Фуркало С.М., Луговський А.Г., Цімейко О.А. Корекція атеросклеротичних стенотичних уражень сонних артерій за допомогою методу черезшкірної транслюмі-нальної ангіопластики // Шпитальна хірургія. — 2000. — №1 (додаток). — С.49—51.
13. Kostiuk M. First experience of percutaneous transluminal angioplasty with stenting for stenotic lesions of cerebral arteries in Ukraine // 11th European Students’ Conference at the Charite Berlin for medical students and
Рис. 9. Контрольна ангіографія після ТЛА та стентування стенозу сегменту V4
Рис. 10. Ангіографія вертебральна. Критичний стеноз основної артерії.
Рис. 11. Контрольна ангіографія після ТЛА стенозу основної артерії.
Внутрішньосудинна дилатація (транслюмінальна ангіопластика) стенозів хребтових артерій.
young doctors. — Berlin, November 22th-26th, 2000. Abstract Book: P.62.
14. Костюк М.Р. Ендоваскулярна корекція сте-нотичних уражень магістральних церебральних артерій для попередження гострих порушень мозкового кровообігу за ішемічним типом // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний. — Донецк.
— 2000. — С.48—49.
15. Sund Th.M., Smith H.C., Campbell J.K. et al. Transluminal angioplasty for basilar artery stenosis // Neuro Clin.Proc.— 1980. — V.55, N4. — P.673—680.
16. Moriyasu H., Yasaka M., Minematsn K.., oitu J. et al. The mechanism of posterior cerebral artery terrytory infarction" angioplasty based study (abstr.) // Stroke. — 1995. — V.26. — P.161.
17. Storey G.S.,Merks M.P.,Kake M. et al. Vertebral artery stenting following percutaneons transluminal angioplasty. Technical note // J.Neurosurg. — 1996. — V.84, N5. — 883—887.
18. Motarjeme A. Percutaneous translumanal angioplasty of supraaortic vessels // J.Endovasc. surg. — 1996. — V.3. — P.171— 181.
Внутренняя сосудистая дилатация (транслюминальная ангиопластика) стенозов позвоночных артерий при нарушениях мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне
Яковенко Л.Н., Костюк М.Р., Луговский А.Г. Изложены результаты применения дилатации (транс-люминальной ангиопластики) для коррекции стенотичес-ких поражений позвоночных артерий на разных уровнях у 16 больных.
Положительный клинический эффект и гемодинами-ческие данные позволяют считать примененную технологию перспективной в лечении нарушений мозгового кровообращения в ВББ.
Intravascular dilatation (translumanal angioplasty) of vertebral arteries stenosis in patients with impreirment of cerebral blood flow in vertebro-basilar territory
Yakovenko L.N. Kostiuk M.R., Lugovskiy A.G.
In 16 patients we performed endovascular dilatation (transluminal angioplasty) of vertebral arteries stenotic lesions on different levels.
Satisfactory clinical and cerebral blood flow improvement allows to consider this technique as a promising in the man agement of vertebro-basilar insufficiency, caused by arterial stenotic lesions.
