CC BY
209
УДК 617.413
A.M. Караськов, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, С.И. Железнев. В.Г. Стенин, А.Н. Архипов, А.В. Богачев-Прокофьев, А.А. Иванов
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОРНЯ АОРТЫ
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Меишлкина, г. Новосибирск
A.M. Karaskov, Yu.N. Gorbatikh,Yu.S.Sinelnikov, S.I. Zheleznev, V.G. Stenin, A.N. Arhipov, A.V. Bogachov-Prokofev, A.A. Ivanov
RECONSTRECTIVE SURGERY ON THE ROOT OF THE AORTA
Academician Meshalkin's Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology Ministry oj Health, Russian Federation
Хирургическая анатомия корня аорты
"Корень аорты" — термин, наиболее полно отражающий морфофункциональные особенности дис-тального сегмента выводного тракта левого желудочка, аортального клапана и проксимального сегмента восходящего отдела аорты. Корень аорты включает пять компонентов: фиброзное кольцо аортального клапана, створки аортального клапана, синусы Валь-сальвы, треугольные пространства Гепле, сииотубу-лярпое соединение [22].
Фиброзное кольцо аортального клапана является центральной частью фиброзного скелета сердца и контактирует с миокардом конусной перегородки на протяжении 45% периметра и с фиброзными структурами (фиброзное кольцо митрального клапана и мемб-ранозная часть межжелудочковой перегородки) на протяжении оставшихся 55% периметра [21]. Таким образом, створки аортального клапана находятся в фиброзном контакте с передней створкой митрально-
! 0,
4
Рис 1. Анатомия картельного клапан,) н выиодпого тракта левого желудочка:
1 - левая коронарная створка, 2 — правая коронарная створка, 3 - некоропарпая створка, 4 — передняя створка митрального клапана, 5 — мнтралыш-апртальмый контакт. 6 — мембраполпая
часть межжелудочковой перегородки, 7 конусная перегородка. 8 мышечное пространство Гепле между правой
коронарной и пскоронарпон створками.9 фиброзное пространство Гепле между левой коронарной п пекоронарпой створками, 10 — устье нравом коронарной артерии
го клапана, образуя митралыю-аортальпое продолжение (контакт) (рис. 1). Фиброзное кольцо аорты, состоящее из циркулярно ориентированных пучков кол-лагеновых волокон, по форме напоминает скорее "трехлучевую корону", чем кольцо. Дело в том, что фиброзное основание клапана проецируется вдоль полулунных линий крепления створок, а "базалыюе кольцо аортального клапана" — понятие виртуальное, поскольку анатомически вептрикуло-аорталыюе соединение расположено выше основания линий крепления створок, поэтому в своем основании коронарные створки крепятся не к стенке аорты и не к фиброзному кольцу, а к миокарду выводного тракта левого желудочка. Исключением является некоропарпая створка, имеющая в своем основании фиброзный митрально-аортальный контакт (рис. 2) [3].
Створки аортального клапана отграничивают такие гемодипамические единицы как выводной тракт левого желудочка и восходящий отдел аорты. Каждая створка имеет полулунную линию крепления, тело створки, несущее основную нагрузку, и свободный край, коаптирующий с соседними створками и имеющий утолщение в центре — аранциев узелок, причем основание створки в 1,5 раза длиннее его свободного края [4,5]. Как правило, аортальный клапан имеет три
Синотубулярное соединенне
Полулунные линии крепления створок, формирующие "корону"
Анатомическое нентрикуло-аортальное соединение
■нос кольцо АоК
Рис. 2. Геометрия фиб|юлпого kuiuu летального клапана
Рис. 3. Синтопия аортального клапана: 1 — правая коронарная створка, 2 — левая коронарная створка,
3 — некоронарная створка, 4 — левая коронарная артерия, 5 — правая коронарная артерия, 6 — трикуспидальный клапан,
7 — атриовентрикулярный узел, 8 — пучак Гиса, 9 — центральное фиброзное тело. А — стенка левого желудочка, Б — передняя створка митрального клапана, ледое предсердие, В — межпредсердная перегородка, Г — мебразнозная часть межжелудочковой перегородки, Д — мышечная часть межжелудочковой перегородки
створки: правую, левую и заднюю, хотя у 1-2% популяции он состоит из двух створок [22].
На уровне створок аортальная стенка образует три шарообразных выбухания — синусы Вальсальвы. Каждый синус представляет собой пазуху, ограниченную створкой клапана медиально, аортальной стенкой ла-терально и имеющую в основании миокардиальную ткань левого желудочка, к которой собственно и крепятся аортальные створки [19]. Поскольку аортальные синусы являются местом отхождения коронарных артерий, они имеют соответствующие названия: левый коронарный, правый коронарный, некоронарный. Левый и правый коронарные синусы идентифицируются согласно месту расположения устья соответствующей коронарной артерии, причем устье левой коронарной артерии расположено ближе к фиброзному кольцу, чем устье правой коронарной артерии [2].
Высшая точка соединения двух створок называется комиссурой. За счет полулунной формы створок аортального клапана под комиссурами образуются треугольные пространства, состоящие из фиброзной ткани (по обеим сторонам от некоронарной створки) и мышечной ткани (под комиссурой между коронарными створками) — пространства Генле [22]. Именно эти пространства, состоящие главным образом из тонкого слоя циркулярно ориентированных пучков коллагена и межклеточного вещества, и формируют лучи "короны" фиброзного основания корня аорты [3].
На уровне комиссур аортальных створок по внутренней поверхности аорты располагаются линейные утолщения, содержащие строго ориентированные эла-стиновые и коллагеновые волокна. Эти утолщения — арочные гребни — являются зоной синотубулярного соединения (аортального клапана и восходящего отдела аорты). Синотубулярное соединение часто называют вторым (или верхним) фиброзным кольцом аор-
тального клапана, поддерживающим периферические края створок [22]. Синтопия аортального клапана и окружающих анатомических образований представлена на рис. 3.
Корень аорты функционирует как отдельная сложная гемодинамическая система. Каждая створка имеет фиброзно утолщенный свободный край, коаптирующий с соседними створками, и линию крепления к стенке корня аорты, что можно сравнить со структурой подвесного канатного моста. Между этими канатоподобными тяжами находится тело створки, испытывающее основную гемодинамическую нагрузку. Во время систолы увеличение диаметра аорты на уровне комиссур способствует открытию створок за счет натяжения их свободных краев, а во время диастолы эти "канаты" выполняют функцию ригидного скелета створки, а давление на тело створки частично нивелируется за счет растяжения последнего и коаптации с соседними створками [15].
Таким образом, корень аорты имеет пружинопо-добный коллагеновый каркас с анизотропными свойствами, состоящий из фиброзного кольца, включающего в себя межстворчатые треугольники Генле, и арочных гребней, составляющих синотубулярное соединение (верхнее кольцо аортального клапана), соединенных с основным фиброзным кольцом в области комиссур. В просветах этого каркаса располагаются синусы Вальсальвы. Жесткий скелет корня аорты и створки играют ведущую роль в поддержании за-мыкательной функции клапана, тогда как синусы Вальсальвы, обладая высокой эластичностью, также минимизируют механическую нагрузку на створки в процессе сердечного цикла.
Более узкий диаметр аорты на уровне арочных гребней обеспечивает формирование турбулентных потоков, направляющихся в аортальные синусы во время систолы. Эти потоки, удерживая створки в вертикальном положении, во-первых, препятствуют травматиза-ции створок о стенку аорты, во-вторых, облегчают последующую коаптацию створок во время диастолы желудочка, а в-третьих, предотвращают возможность закрытия устья коронарной артерии телом створки во время сердечного выброса, что дополняется наличием пространства между створкой и стенкой аорты за счет вы-бухающего синуса Вальсальвы. Заполнение синусов кровью во время диастолы при закрытом клапане обеспечивает коронарный кровоток [3, 9, 11].
Варианты реконструктивных вмешательств
на корне аорты на примере собственного опыта
Более чем 40-летний опыт выполнения клапаносох-раняющих и клапанозамещающих процедур в хирургии аортального клапана определил их преимущества и недостатки, особенно в педиатрической группе. Это позволило большинству хирургов отнести клапаносох-раняющие операции при патологии аортального клапана в разряд паллиативных, аргументируя эту позицию высокой частотой реопераций и поздних смертей у значительного числа пациентов [10,23], поскольку в повторных вмешательствах (в среднем через 6 лет) нуждается три четверти пациентов этой группы, а частота поздних смертей составляет от 5,0 до 8,3%. Альтернативой клапаносохраняющим операциям выступает протезирование пораженного клапана механическими или биологическими протезами.
Рис.4. Аортоаннулопластика по Nicks-Nunez
Одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца остается проблема узкого корня аорты, решением которой являются различные методики реконструкции корня аорты, которые дают оптимистичные результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [6, 7].
Основоположником реконструкции аортального корня при гипоплазии фиброзного кольца является R. Nicks, который в 1970 г. предложил метод, заключающийся в трансаннулярном рассечении аорты через середину некоронарной створки аортального клапана до основания передней створки митрального клапана. С целью расширения корня аорты использовалась дакроновая заплата с последующим протезированием аортального клапана. Метод позволяет расширить фиброзное кольцо аортального клапана на 2-4 мм и имплантировать протез на 1-2 размера больше [16]. В последующем L. Nunez несколько модифицировал методику, предложив рассекать фиброзное кольцо клапана через вершину комиссуры, между левой коронарной и некоронарной створками на глубину 15-20 мм, без рассечения митрального клапана (рис. 4), что позволяло снизить риск травмы проводящих путей. Этим приемом достигалось расширение аортального корня до 5-6 мм [17].
Б. Мапо1Щшап и БеуЬоМ-Ер!^ разработали и в 1976 г. внедрили технологию аортоаннулопластики (рис. 5). Методика отличалась тем, что трансаннулярный аор-тотомный разрез ведут через латеральную комиссуру и зону митрально-аортального контакта, продлевая его через фиброзное кольцо на начальную порцию передней створки митрального клапана, а также вскрывая при этом крышу левого предсердия. В образовавшийся дефект корня аорты вшивают заплату косынкообразной формы. Этот метод позволяет расширить корень аорты на 7-8 мм, что дает возможность имплантировать протез в среднем на 2 размера больше [14].
Методика хорошо зарекомендовала себя и при аор-тально-митральных пороках, когда требовалось выполнить расширение корня аорты, протезирование аортального клапана и протезирование митрального клапана.
Технологию расширения корня аорты и выходного тракта левого желудочка методом аортовентрику-лопластики разработал в эксперименте 8о.р Коппо в 1969 г. и опубликовал в 1975 г. результаты 2 клинических случаев [8]. Позже Н. И^ап я]. Kon.cz (1976) так же сообщили о клиническом применении этого метода и представили опыт 4 операций аортовентри-кулоплатики [18]. Несмотря на это, по непонятным причинам методика часто в литературе называется Коппо-Каз1ап. Техника операции заключается в последовательном рассечении фиброзного кольца аор-
Рис. 5. Аортоаннулопластика по Manouguian — Seybold-Epting
Рис. 6. Аортоапнулопластика по Rastan-Konno
тального клапана, выводного отдела правого желудочка и межжелудочковой перегородки (рис. 6). Рассечение межжелудочковой перегородки необходимо продлевать до адекватного устранения подклапанно-го стеноза отточного тракта левого желудочка. Затем в устье аорты имплантируется протез аортального клапана, часть которого фиксируется к фиброзному кольцу аорты. Следующим этапом заплатой из синтетической ткани закрывается созданный дефект межжелудочковой перегородки, и к пей подшивается оставшаяся свободная часть муфты протеза; после полной фиксации протеза в разрез стенки аорты вшивается веретенообразная заплата дакрона, за счет которой расширяется корень аорты.
Аортовептрикулопластика по Коппо позволяет увеличить фиброзное кольцо аортального клапана на 40-50% [6]. Метод может быть с успехом применен у детей при обструкции выводного отдела левого желудочка, узком фиброзном кольце аортального клапана, врожденном аортальном стенозе, диффузном су-баорталыюм стенозе.
В случаях выраженной гипоплазии фиброзного кольца, когда обычная техника "заднего" расширения не позволяет имплантировать протез необходимого размера, возможно использование варианта билатеральной аортоаннулопластики, предложенной япон-
скими авторами [24]. Методика сочетает в себе процедуру расширения фиброзного кольца по Nicks и элементы аортовептрикулопластики по Коппо (рассечение фиброзного кольца по комиссуре между коронарными створками с продолжением разреза практически па всю толщину межжелудочковой перегородки, по не попадая в полость правого желудочка), что позволило имплантировать протез на четыре размера больше, чем изначально позволяло иативпое фиброзное кольцо (рис. 7).
За период с 1998 по 2005 г. в НИИ ПК им. E.H. Мешалкипа выполнены 83 реконструктивные операции па аортальном корне у взрослых пациентов, страдающих аортальными пороками, с узким фиброзным кольцом аортального клапана. Средний возраст боль-пых составил 41,1±16,8 (от 16 до 69) лет.
Патология иативпого аортального клапана диагностирована у 76 пациентов (91,6%). Этиологические факторы формирования порока следующие: ревматический генез порока был преобладающим — 45 (54,2%) больных, врожденные пороки — у 27 (32,5%), инфекционный Эндокардит - у 4 (4,8%), стенозирующий эффект протеза — у 3 (3,6%) и дисфункция протеза — у 4 (4,8%) больных. Среди пациентов с врожденной патологией аортального клапана бикуспидальпое строение выявлено у 15 пациентов (18,1%).
Рис. 7. Модифицированная билатеральная аортоапнулопластика по Yamaguchi
Таблица 1
Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с исходным стенозированием аортального клапана (группа аниулопластики)
Параметр До операции После операции Отдаленное наблюдение
КДР ЛЖ, см 4,7±0,7 4,6+0,6 4,7±0,5
КДО ЛЖ, мл 107,6±36,7 102,6+35.3 110,9±28,6
Ударный объем, мл 71,0+21,9 66,01 ±21,9 69,5=20,3
Индекс УО ЛЖ, мл/м2 39,6± 10,8 36,5± 10,1 38.8+12,3
ФВ ЛЖ, % 66,8± 11,0 65,4+9,4 66,7±8,8
Сердечный индекс, л/мин/м2 3,07+0,94 2,75+0.73 2,92+0,68
Пиковый систолический градиент на уровне АоК, мм рт.ст. 90,6+25,3 22,1+9,8 21,3+7,6
Среди гемодинамических нарушений на аортальном клапане выявлено преобладание стенозирования клапана (стеноз аортального клапана, сочетаниый порок с преобладанием стеноза) — 67 (80,7%), что свидетельствует о большей взаимосвязи стеноза и узкого фиброзного кольца аортального клапана.
Все оперативные вмешательства проводились по принятой в клинике стандартной методике. Хирургический доступ к сердцу осуществлялся через срединную продольную стсрнотомию. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях гипотермической и в последние 1,5 г. — нормотермической перфузии. Для защиты миокарда от тепловой ишемии использовалась перфузия кардиоплегического раствора в устья коронарных артерий в сочетании с наружным охлаждением сердца ледяной крошкой. При выполнении однокла-панного вмешательства и реконструкции корня по одной из методик заднего расширения, использовалась кристаллоидная фармаколохолодовая кардиоилегия. При много клапанной коррекции или сложной реконструкции аортального корня использовалась анте-рет-роградная кровяная кардиоилегия или в последнее время раствор Бретшнайдера (кустодиол).
При хирургической коррекции пороков аортального клапана с узким корнем аорты нами выполнись все существующие на сегодняшний день технологии реконструктивных вмешательств: Nicks-Nunez — 43 (51,8%) пациента, Manouguian — Seybold-Epting — 23 (27,7%), Konno - 9 (10,8%), Yamaguchi - 8 (9,6%) пациентов.
Типы имплантированных протезов: МедИнж, МИКС, Карбоникс, Sorin Bicarbon, St. Jude Standart, АБ-Моно Кемерово, АБ-Композит Кемерово.
При анализе причин летальных исходов нами отмечена тесная корреляция со сложностью использованной методики: среди пациентов с аортовентрику-лоиластикой по Konno летальность составила 22,2% (2 пациента); при выполнении билатеральной реконструкции — 12,5% (1 пациент); при расширении корня по Manouguian — 4,3% (1 пациент) и при использовании методики Nicks-Nunez — 6,9% (3 пациента).
Основными причинами летальных исходов явились: интраоперационное кровотечение (при выполнении аортовентрикулопластики в модификации Ross-Konno), диссекция стенки аорты в проекции устья левой коронарной артерии, вследствие его низко-
Таблица 2
Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана (группа аниулопластики)
Параметр До операции После операции Отдаленное наблюдение
КДР ЛЖ, см 5,8+0,9 5,1 ±0,8 4,7±0,7
КДО ЛЖ, мл 172,6±56,2 129,2±50,4 111,3+47,1
Ударный объем, мл 109,1+31,6 83,2±26,0 75,1+22,3
Индекс УО ЛЖ, мл/м2 62,2± 10,9 48,7±13.1 44,2+10,6
ФВ ЛЖ, % 63,9±10,7 63,6+10,3 66,1 ±8,2
Сердечный индекс, л/мин/м2 4,95=1,22 3,72±1,00 3,49±0,96
Пиковый систолический градиент на уровне АоК, мм рт.ст. 30,9+14,2 24,2+13,1 22,3+10,2
го расположения ири имплантации бескаркасного ксе-нопротеза с развитием периоперационного инфаркта миокарда (1 случай); синдром полиорганной недостаточности в (2 случая); иериоперационный инфаркт миокарда (1 случай).
Среди нелетальных осложнений госпитального периода наблюдались следующие: сердечная или сердеч-но-легочная недостаточность — 15 (18,1%) пациентов, АУ-блокада, потребовавшая имплантации ЭКС, — 7 (8,4%), нарушения ритма (трепетание, фибрилляция предсердий, экстрасистолия) — 8 (9,6%), перионера-ционный инфаркт миокарда — 2 (2,4%), активация па-раиротезного ИЭ — 6 (7,2%), экссудативный перикардит, потребовавший пункции перикарда — 3 (3,6%), почечно-печеночная недостаточность — 6 (7,2%), гнойный передний медиастинит — 1 (1,2%), желудочно-кишечное кровотечение — 2 (2,4%), неврологические осложнения — 3 (2,4%) пациента.
Основные эхокардиографические показатели в дооиерациопном, ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах представлены в табл. 1 и 2.
Однако, хотя современные механические протезы и отличаются большой надежностью, но пациенты обречены на пожизненный прием ангикоагулян-тов. Механические клапаны в большей или меньшей степени обструктивны и являются причиной существенного трансвальвулярного градиента, который значительно возрастает у пациентов с синдромом несоответствия. Протезирование аортального клапана механическими протезами связано с небольшим, но постоянным риском тромбозов, а также тромбо-эмболических и геморрагических осложнений [1]. Существует группа детей, которым в силу особенностей обмена трудно подобрать дозу и схему антикоагулянтов, позволяющих поддерживать МНО на необходимом уровне [12]. В группу риска также входят пациенты, у которых эффективная антикоагулян-тная терапия затруднена из-за невозможности адекватного контроля МНО вследствие удаленности проживания от специализированного учреждения или социального статуса.
Другой не менее сложной для антикоагулянтной терапии группой является группа беременных женщин. Терапия варфарином может быть причиной эмбрио-патий в первый триместр беременности и повышает
Pur. 8. Процедура Ross
риск повреждения центральной нервной системы плода в течение всей беременности. Длительное назначение подкожных инъекций гепарина может провоцировать ретроплацептарпые й материнские кровотечения, и при отсутствии стандартизированных терапевтических схем гепаринизации антикоагуляция у беременных сложна для контроля и не обеспечивает надежной защиты от тромбоэмболических осложнений.
Широкое применение биологических протезов, несмотря на то, что они лишены ряда негативных качеств механических клапанов (необходимость апти-коагуляптпой терапии, более низкий риск тромбоэмболических осложнений, инсультов и транзиторных ишемических атак), лимитируется низкой устойчивостью к дегенерации и кальцификации (особенно у детей с их интенсивным кальциевым обменом) и в целом решает проблему аортального протезирования лишь у пациентов старшей возрастной группы.
В свете данной проблемы ведущее место среди объектов для имплантации в аортальную позицию занимает легочный аутографт [20]. Лутографт демон-
стрирует великолепные гемодинамические характеристики, сохраняя свою функцию в течение длительного времени, обладает потенциалом роста, бесшумен в работе, устойчив к инфекции, тромбоэмболи-ям и гемолизу, не нуждается в антигендепрессивной и антикоагулянтной терапии, являясь объектом выбора для растущих и ведущих активный образ жизни пациентов.
ВНИИ ПК за период с сентября 1998 по март 2007 г. процедура Росса была выполнена 165 пациентам, 14 из них в связи с наличием комбинированного стеноза пути оттока из левого желудочка выполнена процедура Росса-Конпо.
Средний возраст пациентов составил 28,1± 16,8 лет (от 5 мес. до 64 лет), средние антропометрические показатели: рост 150,9+25,1 см; вес 54,1±24,4 кг; площадь поверхности тела 1,4±0,5 м-.
Клинические диагнозы распределены следующим образом: изолированный стеноз аортального клапана документирован у 70 пациентов, изолированная аортальная недостаточность — у 53, сочетапный аортальный порок — у 42 пациентов.
Все операции выполнены в условиях гипо- и нор-мотермического искусственного кровообращения. У 10 пациентов выполнялась аптеградпая кристаллоид-иая кардиоплегия в устья коронарных артерий, у 109 пациентов — раствором Сиз1ос1ю1, у 46 пациентов — анте- и ретроградная (в устье коронарного синуса) кровяная кардиоплегия. Среднее время искусственного кровообращения составило 258,7±81,0 мип, среднее время оккллюзии аорты — 189,1+32,5 мип.
Таблица 3
Динамика ЭхоКГ-ноказателей у пациентов с исходным стенозированием аортального клапана (группа процедуры Росса)
Тпв.тиа 4
Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана (группа процедуры Росса)
Показатель До операции После операции Отдален и ый период
Фракция выброса ЛЖ, 66,4±8,3 61,5± 10,8 69,7г7.4
Индекс КДР ЛЖ, см, м2 2,26±0,64 • 2,52±0,30 2,69±0,31
Индекс КДО ЛЖ, мл/м1' 60,0*15,2 47,5+14,8 55,2±10,4
Ипдекс УС) ЛЖ, мл/м' 42,5± 10,73 32,6+7,2 38,3±6.1
Индекс ММ ЛЖ, г/м- 215.8+61,0 209,4±67.3 187.5±64,5
Систолпческин градиент давления па уровне аортального клапана, мм рт.ст. 96,3+45.1 9.2*3.1 11.6*8,37
Показатель До операции Посте операции Отдаленный период
Фракция выброса ЛЖ. ", 63,1 ± 11.6 62.1+8,8 68.1*6,9
Индекс КДР ЛЖ, cm/mj 3,47*0,72 3,04*0.40 2,93+0,33
Индекс КДО Л Ж, мл м 110,1*47,2 85,5*23,1 76,2*11,4
Индекс УО ЛЖ, мл/м- 68,5*24,6 47,3*11,2 41,5*6,1
Индекс ММ ЛЖ, t/'mj 306.8*156,9 294,8*94,6 180,5*62,4
Систолическиii градиент давления на уровне аортального клапана, мм рт.ст. 26.5*9.6 13.5+8.2 12,4*7,5
У всех пациентов операционный протокол включал выделение легочного аутографта со "сбриванием" конусной перегородки с целью предотвращения повреждения ствола левой коронарной артерии. У пациентов, которым была выполнена процедура Росса-Конно, легочный аутографт выделялся с лоскутом миокарда передней стенки выходного отдела правого желудочка, этим лоскутом затем осуществлялась вен-трикулопластика выводного тракта левого желудочка. Имплантация легочного аутографта в аортальную позицию осуществлялась по типу "total root replacement" с фиксацией отдельными П-образными швами, непрерывным обвивным швом либо их комбинацией. Протезирование клапана и ствола легочной артерии осуществлялось с помощью ксенографтов (АБ-Моно-Кемерово, АБ-Композит-Кемерово, Био-Лаб) и гомографтов.
В исследуемой группе зарегистрировано 6 интрао-перационных летальных случаев (4 — в результате острого нарушения коронарного кровообращения, 2 — в связи с тотальной сердечной слабостью на фоне длительно прогрессирующего аортального порока, выраженной гипертрофической кардиомиопатии и обширного кардиосклероза), 3 случая в раннем послеоперационном периоде (1 - кровотечение, 2 — острый инфаркт миокарда) и 2 случая в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, потребовавших повторного оперативного вмешательства (через 2 и 7 мес.).
Эхокардиографические показатели исследуемых пациентов до и после операции представлены в табл. 3,4.
К предпочтительным кандидатам для выполнения процедуры Росса мы относим пациентов при невозможности клапансохраняющей операции, для которых характерны следующие особенности: противопоказания для антикоагулянтной терапии, трудности адекватного контроля антикоагулянтной терапии, а также относил пациентов, ведущих активный образ жизни, женщин детородного возраста, планирующих беременность.
Критериями возможности выполнения процедуры Ross-Konno считаем: изолированный аортальный порок, отсутствие патологических изменений клапана легочной артерии (клапан должен быть трехстворчатым), анатомическое соответствие диаметров корня аорты и клапана легочной артерии с известными допустимыми отклонениями, отсутствие патологии коронарного русла, адекватная контрактильная способность миокарда левого желудочка, отсутствие системных заболеваний соединительной ткани.
Процедура Росса является эффективным методом хирургической коррекции различной патологии аортального клапана у взрослых пациентов. Особенности выделения и имплантации легочного аутографта у взрослых пациентов позволяют восстановить архитектонику аортального корня вследствие его деструкции инфекционным процессом или выраженным кальцинозом, а также эффективно корригировать комбинированную обструкцию выходного тракта левого желудочка. Использование легочного аутографта, обладающего оптимальными гемодинамическими характеристиками, и позволяет получить хорошие функциональные результаты. Опыт показывает, что
пациенты с длительно существующей многоуровневой обструкцией путей оттока из левого желудочка и, как следствие, выраженной гипертрофией миокарда, обширным кардиосклерозом, аритмологическими и коронарными нарушениями — кандидаты для трансплантации сердца. Однако несовершенство технологий и недостаток доноров ставят данную процедуру в настоящее время в России за пределы реальности. Учитывая недостатки искусственных клапанов сердца и преимущества аутотрансплантации легочного графта, мы позиционируем процедуру Росса-Конно на настоящий момент как альтернативу донорскому сердцу, позволяющую не только продлить, но и улучшить качество жизни данной категории больных.
Литература
1. Akins C.W. // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 60, P. 1836-1844.
2. Anderson R.H. // Heart. 2000. Vol. 84, P. 670-673.
3. Anderson R.H. // Multimed. Man. Cardiothorac. Surg, doi: 10.1510/mmcts. 2006. 002527.
4. Brewer R.J., Deck J.D., Capati B. et al. //]. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. Vol. 72, P. 413-417.
5. Clark R.E., Einke E.H. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1974. Vol. 67. P. 792-804.
6. Cobanoglu A., Thyagarajan G.K., Dobbs J. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. Vol. 12, P. 766-770.
7. Erez E. , Kanter K.R., Tarn V.K. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74, P. 122-126.
8. Konno S., Imai Y., Iida Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975. Vol. 70, P. 909-917.
9. Kunzelman K.S., Grande J., David Т.Е. et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107, P. 162-170.
10. Lambert V., Obreja D., Losay J. et al. // Cardiol. Young. 2000. Vol. 10. P. 590-596.
11. Lansac E., Lim H.S., Shomura Y. et al. // Eur. J. Cardiothoracic. Surg. 2002. Vol. 22, P. 497-450.
12. Lupinetti G.B., Warner J., Jones T. et al. // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 321-325.
13. Magovern G.J., Olearchyk A.S., Maher T.D. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. Vol. 84, P. 149-150.
14. Manougian S., Seybold-Epting W. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg.1979. Vol. 78, P. 402-412.
15. Mercer J.L„ Benedicty M„ Bahnson H.T. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973. Vol. 60, P. 511-518.
16. Nicks R„ Cart mill Т., Bernstein L. // Thorax 1970. Vol. 25, P. 339-346.
17. Nunez L., Aguado M.G., Pinto A.G. et al. // Texas Heart InstituteJ. 1983. Vol. 10. P. 301-303.
18. Rastan H., KonczJ. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. Vol. 71, P. 245-249.
19. Robiscek F. //Ann. Thorac. Surg. 1991. Vol. 52, P. 328-335.
20. Ross D.N. // Lancet. 1967. Vol. 2, P. 956-958.
21. Sands M.P., Rittenhouse E.A., Mohri H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1969. Vol. 8, P. 407-414.
22. Sutton J.P., Ho S.Y., Anderson R.H. // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 59, P. 419-427.
23. Wheller J.J., Hosier D.M., Teske D.W. et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 96, P. 474-477.
24. Yamaguchi M., Ohashi H., Imai M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. Vol. 102. P. 202-206.
□ □□
