CC BY
88
Раздел III. Хирургическое лечение пороков аортального клапана
УДК Б1Б.12Б.52-007-053.1-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫ1Х ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ «УЗКОМ» КОРНЕ АОРТЫ
А.П. Медведев, д. м. н., профессор, М.В. Широков, Н.В. Анцыгин, М.Л. Калинина, ГОУ ВПО
«Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
«Узкое» фиброзное кольио - часто встречающаяся морфологическая находка у пациентов с
врожденными пороками аортального клапана. Рассмотрена хирургическая техника протезирования клапана с одномоментным расширением корня аорты с целью имплантации протеза адекватного диаметра.
«Narrow» fibrotic ring is often found among patients with congenital defect of aorta valve. The prosthetic repair of the valve with the widening of aorta root aimed at implantation of the adequate diameter prosthesis is described in the article.
Патология клапанов сердца представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной кардиохирургии. Частота пороков аортального клапана (АК) у больных с врожденными пороками сердца колеблется от 3 до 18% [1]. Узкое, гипоплазированное фиброзное кольцо - часто встречающаяся морфологическая находка у данной группы пациентов [2,3].
Первичным в нарушении гемодинамики является препятствие оттоку крови, которое ведет к возникновению градиента систолического давления между левым желудочком и аортой. Однако у больных с аортальным стенозом, несмотря на имеющуюся с рождения или нарастающую в течение многих лет обструкцию, сердечный выброс поддерживается за счет развивающейся гипертрофии миокарда левого желудочка. Гипертрофия служит компенсаторным механизмом, поскольку уменьшает до нормального уровня систолическое напряжение, развивающееся в каждом сегменте миокарда [8].
Максимальный градиент систолического артериального давления, превышающий 50 мм рт. ст. в условиях нормального сердечного выброса, или индекс эффективной площади отверстия АК менее чем 0,5 см2 на 1 м2 площади поверхности тела, то есть составляющий менее 33% от нормальной площади отверстия клапана, представляет собой критическое препятствие оттоку крови из левого желудочка, что является показанием к оперативному вмешательству [6].
Существенная проблема в выборе метода хирургической коррекции врожденного аортального порока заключается в выполнении пластической операции или замене клапана искусственным протезом [5]. Известно, что АК менее всего пригоден к реконструктивным вмешательствам, так как он испытывает наибольшую гемодинамическую нагрузку. По данным Саграп^ег А., лишь 5% пороков АК поддаются реконструктивной коррекции [11].
В то же время выбор протеза для замещения клапана у больных с врожденными пороками сердца существенно ограничен. На сегодняшний день имеются четыре типа протезов, которые могут быть использованы в аортальной позиции: биопротезы, гомографты, легочный аутографт и механические протезы. Тем не менее, каждый из перечисленных методов имеет существенные недостатки.
Биопротезы в левых отделах сердца у детей характеризуются высокой частотой ранней дегенерации, кальцинации, а как следствие - необходимостью реоперации [15]. Повторных операций пациенты подвергаются в среднем через 4,2 года [17]. Имплантация больших биопротезов требует ряда усилий и нередко приводит к сдавлению правой или левой коронарной артерии [22].
Имплантированные гомографты также характеризуются ранней дегенерацией, меньшей прочностью и доступностью, особенно протезы малых диаметров [14].
Использование легочных аутографтов отличаются технической сложностью; длительностью операции, поскольку время пережатия аорты практически в три раза превышает то, которое необходимо для имплантации механического или биологического протеза; и необходимостью последующего выполнения вмешательств на выводном тракте правого желудочка [17].
Механические протезы представляются наиболее доступной и безопасной альтернативой для протезирования АК у больных с врожденными пороками сердца. Непосредственные и отдаленные результаты их применения указывают на их хорошую гемодинамическую функцию, простоту хирургической техники имплантации и связанную с этим низкие госпитальную и отдаленную летальность [24].
Использование механических протезов в аортальной позиции, когда диаметр фиброзного кольца менее 21 мм, может
КАРДИОЛОГИЯ
Кардиология. Раздел III
создавать различные технические и гемодинамические проблемы. В 1978 году Rahimtoola S. показал, что при использовании малых протезов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов развиваются неудовлетворительные гемодинамические показатели на протезе [21]. Это нашло дальнейшее подтверждение в ряде проведенных исследований [19,23,25].
Целесообразность имплантации протеза адекватного диаметра обусловлена следующими причинами:
1) Применение протеза малого диаметра может увеличить летальность в отдаленном послеоперационном периоде [4].
2) Сохраняется высокий градиент давления на протезе клапана, имитирующий аортальный стеноз и, следовательно, его клинические проявления [13].
3) Отмечено отсутствие гипертрофированной массы миокарда левого желудочка и укорочение срока отдаленной выживаемости [10].
4) Проблема «перероста» протеза диктует необходимость выполнения повторных операций с репротезированием АК [9].
5) Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в кардиохирургии, повторные хирургические вмешательства сопровождаются высокой госпитальной летальностью [7,20].
Имплантация протеза адекватного диаметра пациентам с «узким» фиброзным кольцом АК требует расширения корня аорты по одной из методик Nicks [18], или Manouguian - Seybold-Epting [16]. При этом следует отметить, что коэффициент свободы от повторных хирургических вмешательств по поводу «перероста» протеза, по литературным данным, составляет 70,2% к 10 году наблюдения [12] и 53,2% - к 20 году [17] .
Материалы и методы
За период с января 2007 по август 2008 годов в специализированной клинической кардиохирургической больнице г. Н. Новгорода было выполнено 7 операций протезирования АК у пациентов с «узким» фиброзным кольцом.
Характеристика пациентов представлена в таблице. Средний возраст больных к моменту операции составил 20,1±8,85 (от 13 до 37 лет). Лиц женского пола было 4 и мужского - 3. Площадь поверхности тела 1,6±0,26м2.
При оценке тяжести состояния больных использовалась классификация хронической недостаточности кровообращения, предложенная Г.Ф. Лангом, В.Х. Высиленко и Н.Х. Стражеско. У 5 из 7 пациентов (71,43%) были отмечены признаки недостаточности кровообращения Н IIA. Функциональное состояние оценивали согласно общепринятой классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Исходно 3 (42,8%) больных относились ко II функциональному классу NYHA и 4 (57,2%) пациента - к III классу.
У всех пациентов был диагностирован стеноз АК, причем следует отметить, что в 3 (42,8) случаях наблюдался бикуспидаль-ный АК. По данным эхокардиографии, пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой до операции составил 93,1±28,45 мм рт. ст. (68 - 125 мм рт. ст.).
Всем пациентам ранее была выполнена открытая аортальная вальвулопластика. Показанием к повторной операции у всех больных явился рестеноз клапана.
Все пациенты были оперированы в условиях искусственного кровообращения. Во всех случаях выполнялась реконструкция корня аорты по методике Nicks. Поперечный разрез аорты продлевался через фиброзное кольцо АК в области некоронарного синуса (в случае с бикуспидальным клапаном - в месте предполагаемого расположения некоронарного синуса) и далее в меж-клапанный фиброзный треугольник вплоть до фиброзного кольца митрального клапана, не пересекая последнего (рис. 1). Заплата фиксировалась к митрально-аортальному контакту. Во всех случаях использовалась заплата из твердой мозговой оболочки (рис. 2). Производилось измерение диаметра расширенного фиброзного кольца. П-образные швы проводились через манжету протеза соответствующего диаметра. Далее производилась фиксация протеза в аортальную позицию (рис. З). Заплата вшивалась в разрез аорты непрерывным полипропиленовым швом.
Таблица. Характеристика пациентов
Показатель n %
Общее количество больных 7 100
Мужчины 3 42,8
Женщины 4 57,2
Возраст больных, лет (средний) 20,1±8,85 (13-37 лет)
Площадь поверхности тела 1,6±0,26 м2
Недостаточность кровообращения
I стадия 2 28,57
11-А стадия 5 71,43
Функциональный класс (по ^НА)
II ФК 3 42,8
III ФК 4 57,2
Диаметр фиброзного кольца АК, мм (средний) 18,33±0,37
Градиент ЛЖ-Ао по ЭХО-КГ, мм рт. ст. (средний) 93,1±28,45 мм рт. ст.
Рис. 1.
Рис. 2.
Кардиология. Раздел III
Рис. 3.
Двустворчатые протезы были имплантированы в 5 случаях (МедИнж-21), в 2 случаях были использованы дисковые протезы (Ликс-21, Ликс-22). Среднее время искусственного кровообращения составило 157,0±25,51 мин., среднее время пережатия аорты - 125,33±17,67 мин. Для защиты миокарда применялся препарат Custodiol®.
Непосредственные результаты.
При обсуждении непосредственных результатов хочется еще раз отметить, что во всех представленных случаях была невозможна имплантация протеза даже 19 мм, а с учетом площади поверхности тела использование малых протезов было нецелесообразным, так как приводило бы в последующем к высоким остаточным градиентам на аортальном протезе.
В результате выполнения расширения корня аорты по методике Nicks было достигнуто увеличение диаметра фиброзного кольца АК в среднем с 18,33 на 2,67 мм.
В послеоперационном периоде всем больным производилось трансторакальное эхокардиографическое исследование. На адекватность хирургической коррекции указывал тот факт, что в раннем послеоперационном периоде у всех больных значительно уменьшился градиент систолического давления между левым желудочком и аортой в зоне реконструкции. Градиент давления на клапане снизился в среднем на 55,67±33,23 мм рт. ст. (на 62% от исходного) и составил от 31 до 38 мм рт. ст.
Летальность в ближайшем послеоперационном периоде отсутствовала.
Выводы
1. Протезирование является методом выбора хирургической коррекции у больных с врожденными пороками АК.
2. Использование механических протезов в аортальной позиции характеризуется доступностью, безопасностью и хорошими гемодинамическими показателями.
3. «Узкое» фиброзное кольцо не является противопоказанием к замещению АК.
4. Расширение корня аорты по методу Nicks является эффективной операцией у пациентов с «узким» фиброзным кольцом АК и позволяет коррегировать порок путем замещения клапана механическим протезом адекватного диаметра.
5. Имплантация протезов адекватного диаметра в аортальную
позицию приводит к снижению градиента систолического давления между левым желудочком и аортой, а также к нормализации внутрисердечной гемодинамики. ИИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. // Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. - М.: Медицина.- 1996. - С.767-769.
2. Горбатых Ю.Н., Чащин О.И. Хирургическое лечение врожденного клапанного аортального стеноза. // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии». Екатеринбург,- 2000. - с. 62-63.
3. Зиньковский М.Ф., Емец И.Н. Первый опыт операции Росса при врожденных аортальных пороках. // Тезисы докладов I ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, - 1997,- с. 21.
4. Ишенин Ю.М. Диагностика и лечение субаортальных стенозов. // Дис. канд. мед. наук. Киев. - 1981. - 186 стр.
5. Константинов О.В. Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian - Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана. // Дис. канд. мед. наук.- М., - 2005.
6. Перепелица А.А. Хирургические аспекты протезирования аортального клапана при узком фиброзном кольце. // Дис. канд. мед. наук.- М., - 2003.
7. Подзолков В.П., Али Хассан, Чебан В.Н., и др. Шестилетний опыт выполнения 203 повторных открытых операций при врожденных пороках сердца. // Материалы «Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов» - Москва-2004. - с: 16.
8. Barlow J.B., Jankelow P., Carabello B.H., Otto C.M. Prospective study of asymptomatic aortic stenosis // Circulation. - 1998. - Vol. 97. - №16. - P. 1651-1653.
9. Blieden L.C., Lucas R.V., Carter J.B. et al. A developmental complex including supravalvular stenosis of the aorta and pulmonary trunk. // Circulation, 1974, v.49, p. 585-590.
10. Cape EG., Vanauker MD., Sigfiison G. Potential role of mechanical stress in the etiology of pediatric heart disease: septal shear stress in subaortic stenosis. // J Am Coll Cardiol.,- 1997. - v.30. - p. 247-254.
11. Carpantier A.: Cardiac valve surgery - the (French cjrrection).// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983.- V.86. - p. 323-337.
12. Champsaur G., Robin J., Tronc F., et al. Mechanical valve in aortic position is a valid option in children and adolescents. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1997.-V.II.- p. 117-122.
13. Cooperberg P., Hazell S., Ashmore P.G. Parachute accessory mitral valve leaflet causing left ventricular outflow tract obstruction. Report of case with emphasis on echocardiographic findings. // Circulations,- 1976.- v.53.- p.908-911.
14. Elkins R.C.: Congenital heart aortic valve disease: evolving management. // Ann.Thorac.surg.- 1995. - v.59. - p. 269-274.
15. Fuler D.C.: Aortic outflow abnormalities. In: Fuler D.C., ed. Nada's pediatric cardiology. // Philadelphia: Hanley & Belfus. Inc.- 1992.- p.: 493-512.
16. Manouguian S., Seybold-Epting W.: Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet: new operative technique. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1979. - V.76. - p.: 402-412.
17. Mazzitelli D., Gucnther T., Schreiber C., at al. Aortic valve replacement in children: are we on the right track? // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1998.- V.13. - p. 565-571.
18. Nicks R., Cartmill T., Bernstein L.: Hypoplasia of the aortic root: the problem of the aortic valve replacement. // Thorax.- 1970. - v.25. - p. 339-346.
19. Nozohoor S., Nilsson J., Lohrs C., et al. Influence of Prosthesis-patient mismatch on diastolic heart failure after aortic valve replacement. // Ann.Thorac. surg. - 2008. - v.85. - p. 1311-1318.
20. Pibarot P., Dumesnie J.G., Lemieux M., et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on hemodynamic and symptomatic status, morbidity, and mortality after aortic valve replacement with a bioprosthetic heart valve // J. Heart Valve Dis. -1998.- V.7. - p. 211-218.
21. Rahimtoola S.: The problem of valve prosthesis-patient maismatch. // Circulation. - 1978. - v.58.- p. 20-24.
22. Reddy V.M., Rajasinghe H.A., Teitei D.F., Haas G.S., Hanley F.L.: Aortoventriculoplasty with the pulmonary autograft: the «Ross-Konno» procedure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996.- V.III.- p.: 158-167.
23. Sawant D., Singh A., Feng W. Nineteen- millimeter aortic of St. Jude Medical heart valve prosthesis up to sixteen years follow-up. // Ann. Thorac. Surg. - 1997.-v.63.- p.964-970.
24. Vosa C., Renzulli A., Lombard P., Damiani G. Mechanical valve replacement under 12 years of age: 15 years of experience. // J. Hart Valve dis.- 1995. - v.4. -p. 538-540.
25. Yoshikawa K., Fukunaga S., Arinaga K., et al. Long-term results of aortic valve replacement with small St. Jude Medical valve in Japanese patients. // Ann. Thorac.surg. - 2008. - v.85. - p. 1303-1309.
