CC BY
39
«Вестник хирургии»^2008
ОБЗОРЫ
© В.Е.Успенский, М.Л.Гордеев, 2008
УДК [616.132.11-007.64+616.126.52-007.26]-089
В.Е.Успенский, М.Л.Гордеев
КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АНЕВРИЗМАХ КОРНЯ АОРТЫ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Росмедтехнологий (дир. — чл.-кор. РАМН Е.В.Шляхто), Санкт-Петербург
Ключевые слова: аневризма восходящей аорты, аортальная недостаточность.
Аневризмы восходящей аорты не относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям сердечно-сосудистой системы, однако при этой патологии существует высокая вероятность развития тяжелых осложнений, приводящих к смерти пациентов.
Основными этиологическими факторами аневризм аорты являются артериальная гипертензия, атеросклероз, соединительнотканные дисплазии, идиопатический медионекроз, реже — воспалительные заболевания (аортиты), инфекционное поражение, механическая травма [30]. Кроме того, двустворчатый аортальный клапан ассоциирован с развитием аневризматического расширения аорты, в частности, ее восходящего отдела [7].
Во многих случаях аневризму корня аорты сопровождает недостаточность аортального клапана [1]. Причинами аортальной регургитации могут быть, с одной стороны, морфологические изменения полулунных заслонок, с другой стороны — расширение фиброзного кольца, синусов аорты, синотубулярного соединения при интакт-ных створках аортального клапана. Другими тяжелыми осложнениями являются расслоение и(или) разрыв аневризмы.
20-30 лет назад в течение двух лет после установления диагноза аневризмы корня аорты погибало 60-75% больных, 5-летняя выживаемость составляла менее 15% [33]. В последние годы отмечается улучшение этих показателей, при аневризме грудного отдела аорты 5-летняя выживаемость составляет 54%, частота разрывов либо острых диссекций составляет 6,9% в год [20]. Двухнедельная выживаемость больных с острым расслоением аорты, которые лечились консервативно, и по сей день остается высо-
кой — около 26%. Госпитальная (30-дневная) летальность оперированных пациентов составляет 15-22% [12, 25].
Отсчет вмешательств на аортальном клапане ведется с 1913 г., когда французский хирург T.Tuffier впервые выполнил закрытую аортальную комиссуротомию у пациента с аортальным стенозом ревматического генеза. При аортальной регургитации в 50-70-х годах прошлого века T.Starzl и E.Hurwitt начали использовать операцию бикуспидализации аортального клапана. W.Tailor и C.Cabrol выполняли аннулопластику аортального клапана, различные способы плика-ции створок и фиброзного кольца были описаны G.Trusler и J.Murphy. В 1960 г. A. Starr и соавт. опубликовали сообщение о хирургическом лечении недостаточности аортального клапана [39], в 80-х годах A.Carpentier и C.Duran предложили ряд способов пластики аортального клапана [11, 23].
При аневризме восходящей аорты T.Tuffier в 1901 г. выполнил операцию перевязки шейки мешковидной аневризмы. Первые успешные операции резекции аневризмы аорты за рубежом выполнил A.Blakmore (1947), в России — Е.Н.Мешалкин (1958). В 1956 г. D.Cooley и соавт. [14] опубликовали статью о резекции аневризмы восходящей аорты, а через 12 лет H.Bentall и A.De Bono [10] описали методику одномоментного протезирования аорты и аортального клапана. Вплоть до настоящего времени эта операция является «золотым» стандартом хирургического лечения при аневризме корня аорты с поражением аортального клапана [4, 26]. Показаниями к операции Бентал-ла—Де Боно являются аневризма корня аорты с аортальной недостаточностью и вовлечением кольца аортального клапана, синотубулярной зоны и выраженными морфологическими изменениями створок аортального клапана, делающими невозможной их реконструкцию [3]. Преимущества
этого подхода — отработанная методика, хорошие отдаленные результаты. К недостаткам можно отнести риск развития осложнений, связанных с наличием механического протеза: инфекционный эндокардит протезированного клапана, тромбоз протеза, тромбоэмболии, с другой стороны — геморрагические осложнения, связанные с неадекватным режимом антикоагулянтной терапии [6]. Другой вариант хирургического лечения — протезирование корня аорты биокондуитом — аутографтом (операция Росса) либо гомографтом. Данные вмешательства, с одной стороны, имеют достаточно узкие показания к применению (инфекционный эндокардит аортального клапана с деструкцией фиброзных структур корня аорты, аортальные пороки у детей и молодых женщин), с другой — они сложны технически, гомографты доступны далеко не во всех клиниках, вследствие чего они составляют небольшую часть от всех операций по поводу аневризм корня аорты [2, 28, 38]. Нельзя не упомянуть о развивающемся направлении протезирования корня аорты бескаркасными биопротезами. Положительные их стороны — биомеханика, сходная с таковой нативного клапана аорты, отсутствие потребности в пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами, невысокая частота развития септического эндокардита, большая доступность по сравнению с гомографтами. Недостатки — высокая стоимость протезов, ряд технических особенностей при имплантации, а также лимитированное время функционирования вследствие структурных изменений. В настоящее время разрабатываются новые модели бескаркасных биопротезов, ведутся исследования, оценивающие функционирование подобных протезов в отдаленном периоде у пациентов различных возрастных групп [24, 41]. В силу вышеперечисленного, актуальной представляется методика устранения аневризмы аорты с сохранением нативных створок аортального клапана. Существуют ряд способов пластики аортального клапана при аортальной регургитации различной этиологии: пликация свободного края створки одиночным и непрерывным швом, три-ангулярная резекция, комиссуральная пликация, пластика створок ауто- либо ксеноперикардом, пластика фиброзного кольца одиночными швами и циркулярная аннулопластика, однако рассмотрение изолированных вмешательств на клапане аорты не является целью данного обзора [31, 40].
Аортальная регургитация при интактных полулунных створках является следствием расширения фиброзного кольца клапана аорты, синусов аорты и синотубулярного соединения. Революционной можно назвать идею T.David и C.Feindel [17], пред-
ложивших в 1992 г. при аневризме восходящей аорты и аортальной регургитации протезировать аорту, а створки клапана при их удовлетворительном состоянии сохранять. Расширенный участок восходящей аорты и синусы иссекаются, створки аортального клапана на комиссурах «подвешиваются» (ресуспензируются) внутри сосудистого протеза, и последний фиксируется к выходному тракту левого желудочка, за счет чего достигается стабилизация фиброзного кольца аортального клапана; устья коронарных артерий реимплантируются в сосудистый протез. Методика реимплантации, получившая название David I, может применяться у всех больных с аортальной регургитацией, аннуло-аортальной эктазией и сохранными створками аортального клапана. Годом позже M.Sarsam и M.Yacoub [37] опубликовали сообщение о клапаносохраняющей методике ремоделирования аортального клапана. В этом случае восходящая аорта замещается протезом, выкроенным в форме трехлепестковой короны, а створки клапана подшиваются к краям лепестков. Отличием от метода David является отсутствие стабилизации кольца аортального клапана. Следовательно, этот способ применим у пациентов с аневризмой восходящей аорты и аортальной регургитацией вследствие расширения на уровне синусов аорты и синотубулярного соединения и без аннуло-аортальной эктазии. Положительной стороной является технически более простое « подвешивание» аортальных створок на комиссурах, к недостаткам можно отнести расширение фиброзного кольца аортального клапана и вероятный рецидив аортальной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде. Позднее ^David описал схожую методику, обозначающуюся как Yacoub или David II [18]. Способ David III, описанный в 1996 г., заключается в ремоделировании аортального клапана и дополнительной стабилизации фиброзного кольца с помощью полоски политетрафторэтилена. Кроме того, ^David предложил восстанавливать синотубулярный гребень при аневризме восходящего отдела аорты. Этот прием заключается в ресуспензировании створок аортального клапана, замещении корня и восходящей аорты с использованием двух протезов разного диаметра: проксимально располагается протез большего диаметра, соответственно дис-тально — меньшего. При наложении анастомоза между протезами проксимальный протез гофрируется в зонах между комиссурами, формируя неосинусы. Применяется проксимальный протез на 4 или 8 мм больше требуемого, а методики обозначаются соответственно как David IV и David V [21]. Аналогичная методика рядом авторов обозначается как «Стэнфордская техника».
Разновидность методики реимплантации была предложена в 1995 г. R.Cochran: протез выкраивается как в методике David II (или Yacoub), но подшивается к выходному тракту левого желудочка. Таким приемом создаются выпячивания протеза и предотвращается контакт створок с синтетической тканью [13]. Гибридный способ описал R.Hopkins: протезирование всех трех синусов аорты как в методике David II и стабилизация двумя политетрафторэтиленовыми полосками на уровнях фиброзного кольца и синотубулярного соединения. Преимущества — легкость ресус-пензии аортальных створок по сравнению с реимплантацией, возможность использования у больных с аннуло-аортальной эктазией, а также за счет сужения синотубулярного соединения восстановление вихревых потоков крови в неосинусах, предотвращающих травматизацию створок клапана [27]. Другой метод стабилизации фиброзного кольца аортального клапана при ремоделировании корня аорты — имплантация опорного кольца, которая обеспечивает лучшую стабилизацию по сравнению с полоской политетрафторэтилена [32]. В последние несколько лет получают распространение синтетические протезы с уже имеющимися синусами, например Gelweave Valsalva™. Предназначение синусов — восстановление физиологических потоков крови в корне аорты и предотвращение травматизации створок клапана [22].
Принципиально клапаносохраняющие операции можно разделить на две группы : реимплантация и ремоделирование. Преимущество последних — технически более простое по сравнению с реимплантацией подшивание створок аортального клапана к «лепесткам» протеза, недостатком же является невозможность использования у больных с расширением фиброзного кольца аортального клапана либо необходимость в дополнительной стабилизации этой области (полоской политетрафторэтилена, опорным кольцом и т.п.), которая усложняет операцию и удлиняет время экстракорпорального кровообращения и ишемии миокарда. При отсутствии же стабилизации области аортального кольца существует вероятность прогрессирования процессов расширения комплекса корня аорты и рецидива аортальной регургитации. В случае реимплантации достигается стабилизация всех элементов корня аорты и значительно снижается вероятность рецидива недостаточности аортального клапана, и в любом случае при аневризме восходящей аорты с аортальной регургитацией более предпочтительно использовать метод реимплантации [16].
Одним из важных моментов в сохранении аортальных створок является выбор диаметра
сосудистого протеза. По методу M.Yacoub, для определения требуемой величины комиссуры натягиваются вертикально, определяется позиция створок и их способность к коаптации без пролапса; необходимый диаметр равен расстоянию между вершинами комиссур либо одной трети окружности аорты на уровне синотубулярного соединения. K.Morishita и соавт. [34] предложили использовать следующую формулу:
¿=2/Я3 х id,
где d — необходимый диаметр протеза, id — расстояние между вершинами комиссур. Мнение T. David следующее: ориентировочный диаметр требуемого протеза равен длине свободного края створки аортального клапана минус 10% от полученной цифры, однако не существует абсолютно точной формулы, по которой можно рассчитать размер протеза, и решение этой задачи во многом зависит от опыта хирурга [15]. При клапаносохраняющих операциях с реконструкцией синотубулярного гребня необходимый диаметр протеза равен удвоенной высоте створки аортального клапана [19].
Большое значение имеет уровень коаптации аортальных створок после их ресуспензии. Проанализировав 101 операцию, K.Pethig и соавт. [36] установили, что оптимальным является локализация точки коаптации створок на уровне или немного выше плоскости аортального фиброзного кольца. Положение точки коаптации створок ниже уровня фиброзного кольца является предиктором аортальной регургитации в послеоперационном периоде.
Результаты клапаносохраняющих операций хороши и сравнимы с таковыми при замещении восходящей аорты и клапана кондуитом (кла-паносодержащим протезом). При операции Бенталла-Де Боно послеоперационная летальность составляет 5,5%, средняя 5-летняя выживаемость — (91,5±2)% [26]. При протезировании восходящей аорты и реимплантации аортального клапана ранняя (30-дневная) летальность составляет 3,1%, 5-летняя выживаемость — (90,7±2,5)%; реоперация в отдаленном периоде в связи с прогрессированием аортальной регургитации потребовалась 5,3%. 5-летняя свобода от реопераций составляет (91,1±2,5)% [29]. Лучшие результаты получены автором метода T.David: 10-летняя выживаемость — (92±3)%, свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде за 10 лет — (95±4)% [19]. В России число клапа-носохраняющих операций невелико относительно зарубежного опыта, однако оно постепенно увеличивается, и результаты этих вмешательств сравнимы с общемировыми [5].
Одним из серьезных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде является кровотечение, требующее рестернотомии. Ранее при операции Бенталла—Де Боно частота реопе-раций в ближайшем послеоперационном периоде достигала 35% [9], в настоящее время в связи с совершенствованием хирургической техники и обеспечения операций рестернотомии требуются в 5-11%; при клапаносохраняющих операциях подобное осложнение встречается в 5% случаев [29]. Другими осложнениями могут быть инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, синдром малого сердечного выброса, острое нарушение мозгового кровообращения [26].
В отдаленном периоде у пациентов, перенесших операцию с сохранением аортальных створок, риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений крайне низок, также невысока вероятность развития инфекционного эндокардита [16].
При плановой операции по поводу аневризмы аорты, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, отсутствии расслоения и разрывов и нормальной толщине стенки аорты ряд исследователей предлагают не замещать восходящую аорту протезом, а выполнять так называемую редукционную аортопластику — частичное иссечение стенки аорты до достижения нормальных размеров и сшивание краев стенки аорты. Эту процедуру можно дополнить обертыванием аорты «муфтой» из синтетической ткани с целью механического укрепления стенки аорты [8].
Таким образом, в настоящее время существуют три основных подхода к хирургическому лечению аневризм корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью: 1) имплантация клапаносодержащего протеза (кондуита); 2) протезирование восходящего отдела аорты биокондуитом (ауто- либо гомографтом); 3) замещение аневризматически расширенного отдела аорты синтетическим протезом с сохранением аортальных створок (реимплантация и ремоделирование аортального клапана). Операция реимплантации является более сложной, чем ремо-делирование корня аорты либо протезирование аорты и аортального клапана с использованием кондуита, непосредственные результаты этих методов сходны. В отдаленном же периоде частота реопераций, тромбоэмболических, геморрагических и инфекционных осложнений достоверно ниже среди пациентов, перенесших операцию реим-плантации аортального клапана. Реимплантация аортального клапана — технически более сложная методика, однако ее использование представляется оптимальным у больных с аневризмой корня аорты, сочетающейся с аортальной регургитацией и морфологически интактными створками аортального клапана.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Кузнечевский Ф.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты // Рос. кардиол. журн.—2004.—№ 5.—С. 5-17.
2. Караськов А.М., Чернявский А.М., Порханов В.А. Реконструктивная хирургия корня аорты. Новосибирск.: Академическое издательство «Гео», 2006.—С. 144-166.
3. Константинов В.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика // Кардиология.—1999.—№ 11.—С. 410.
4. Тараканова О.Н. Оценка результатов хирургического лечения аневризм восходящей аорты: Автореф. ... канд. мед. наук.— М., 2006.—С. 22-23.
5. Чернявский А.М., Марченко А.В., Альсов С.А. и др. Шестилетний опыт выполнения клапаносохраняющих операций при аневризмах восходящего отдела аорты // Патология кровообращения и кардиохирургия.—2005.—№ 1.—С. 8-13.
6. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца.—СПб.: Фолиант, 2006.—С. 103-107.
7. Bauer M., Pasic M., Meyer R. et al. Morphometric analysis of aortic media in patients with bicuspid and tricuspid aortic valve. // Ann. Thorac. Surg.—2002.—Vol. 74.—P. 58-62.
8. Bauer M., Pasic M., Shaffarzy K.R. et al. Reduction aortoplasty for dilatation of the ascending aorta in patients with bicuspid aortic valve // Ann. Thorac. Surg.—2002.—Vol. 73.—P. 720-724.
9. Beddermann C., Norman J.C., Cooley D.A. Combined replacement of the ascending aorta and the aortic valve in 42 consecutive patients: a comparison of composite graft techniques and conventional techniques over one year // Cardiovascular Diseases, Bulletin of the Texas Heart Institute.—1980.—Vol. 7.— P. 214-229.
10. Bentall H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta // Thorax.—1968.—Vol. 23.—P. 338-339.
11. Carpentier A. Cardiac valve surgery — the «French correction» // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1983.—Vol. 86, № 3.—P. 323-337.
12. Chiappini B., Shepens M., Tan E. et al. Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive patients // Eur. Heart J.—2005.—Vol. 26.—P. 180-186.
13. Cochran R.P., Kunzelman K.S., Eddy A.C. et al. Modified conduit preparation creates a pseudosinus in an aortic valve-sparing procedure for aneurysm of the ascending aorta // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1995.—Vol. 109.—P. 1049-1058.
14. Cooley D.A., De Bakey M.E., Creek O. Jr. Surgical treatment of aortic aneurysm // Am. Surg.—1956.—Vol. 22.—P. 1043-1051.
15. David T.E. Aortic valve sparing operations // Ann. Thorac. Surg.— 2002.—Vol. 73.—P. 1029-1030.
16. David T.E., Armstrong S., Ivanov J. et al. Results of aortic valve-sparing operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2001.— Vol. 122.—P. 39-46.
17. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1992.—Vol. 103.—P. 617621.
18. David T.E., Feindel C.M., Bos J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1995.—Vol. 109.—P. 345-352.
19. David T.E., Feindel C.M., Webb G.D. et al. Aortic valve preservation in patients with aortic root aneurysm: results of the reimplantation technique // Ann. Thorac. Surg.—2007.—Vol. 83.—P. 732-735; discussion 785-790.
20. Davies R.R., Goldstein L.J., Coady M.A. et al. Yearly rupture or dissection rates of thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size // Ann. Thorac. Surg.—2002.—Vol. 73.—P. 17-28.
21. De Oliveira N.C., David T.E., Ivanov J. et al. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2002.-Vol. 125.—P. 796-798.
22. De Paulis R., De Matteis G.M., Nardi P. et al. Analysis of valve motion after the reimplantation type of valve-sparing procedure (David I) with a new aortic root conduit // Ann. Thorac. Surg.— 2002.—Vol. 74.—P. 53-57.
23. Duran C.M., Alonso J., Gaite L. et al. Long-term results of conservative repair of rheumatic aortic valve insufficiency // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—1988.—Vol. 2, № 4.—P. 217-223.
24. Duran C.M.G., Gometza B., Kumar N. et al. Aortic valve replacement with freehand autologous pericardium // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1995.—Vol. 110.—P. 511-516.
25. Ehrlich M.P., Ergin A., McCullough J.N. et al. Results of immediate surgical treatment of all acute type A dissections // Circulation.— 2000.—Vol. 102.—P. 248-252.
26. Gelsomino S., Morocutti G., Frassani R. et al. Long-term results of Bentall composite aortic root replacement for ascending aortic aneurysms and dissections // Chest.—2003. Vol. 124.—P. 984988.
27. Hopkins R.A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2003.—Vol. 24.—P. 886-897.
28. Jashari R., Van Hoeck B., Tabaku M., Vanderkelen A. Banking of the human heart valves and the arteries at the European homograft bank (EHB) — Overview of a 14-year activity in this International Association in Brussels // Cell and Tissue Banking.— 2004.—Vol. 5.—P. 239-251.
29. Kallenbach K., Karck M., Pak D. et al. Decade of aortic valve sparing reimplantation: are we pushing the limits too far // Circulation.—2005.—Vol. 112.—P. 253-259.
30. Kouchoukos N.T., Warding T.H., Murphy S.F., Perrillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations // Ann. Surg.—1991.—Vol. 214.—P. 308-18; discussion 318-320.
31. Langer F., Aicher D., Kissinger A. et al. Aortic valve repair using a differentiated surgical strategy // Circulation.—2004.—Vol. l1o, suppl. II.—P. 67-73.
32. Lansac E., Di Centa I., Bonnet N. et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2006.—Vol. 29.— P. 537-544.
33. McNamara J.J., Pressler V.M. Natural history of arteriosclerotic thoracic aortic aneurysms // Ann. Thorac. Surg.—1978.— Vol. 26.—P. 468-473.
34. Morishita K., Murakami G., Koshino T. et al. Aortic root remodeling: how do we tailor a tube graft // Ann. Thorac. Surg.—2002.— Vol. 73.—P. 1117-1121.
35. Pacini D., Di Marco L., Suarez S.M. et al. Aortic valve-sparing operations: early and midterm results // Heart Surg. Forum.— 2006.—Vol. 9.—P. 650-656.
36. Pethig K., Milz A., Hagl C. et al. Aortic valve reimplantation in ascending aortic aneurysm. Risk factors for early valve failure // Ann. Thorac. Surg.—2002.—Vol. 73.—P. 29-33.
37. Sarsam M.A., Yacoub M. Remodeling of the aortic valve annulus // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1993.—Vol. 105.—P. 435-438.
38. Sievers H.H., Dahmen G., Graf B. et al. Midterm results of the Ross procedure preserving the patient's aortic root // Circulation.— 2003.—Vol. 108.—P. 55-60.
39. Starr A., Menashe V., Dotter C. Surgical correction of aortic insufficiency associated with ventricular septal defect // Surg. Gynecol. 0bstet.—1960.—Vol. 111.—P. 71-76.
40. Yacoub M.H., Cohn L.H. Novel approaches to cardiac valve repair: From structure to function: Part II // Circulation.—2004.— Vol. 109.—P. 1064-1072.
41. Yun K.L., Sintek C.F., Fletcher A.D. et al. Aortic valve replacement with the freestyle stentless bioprosthesis: five-year experience // Circulation.—1999.—Vol. 100.—P. 17-23.
Поступила в редакцию 13.12.2007 г.
Е.И.Зайцев, А.А.Будко, г~.Б.Шикапов Некоторые юбилейные даты отечественной медицины
(по материалам Военно-медицинского музея и другим источникам)
100 лет (1908 г.)
- Немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (1844-1924) предложил удалять тромб-эмбол из легочной артерии. Эту операцию впервые выполнил в 1924 г М.Киршнер. Известны описанные М.Тренделенбургом симптомы при расширении вен нижней конечности, операция перевязки большой подкожной вены (операция Троянова-Тренделенбурга), симптом врожденного вывиха бедра, положение больного на операционном столе «по Тренделенбургу», операция при оттопыренной и увеличенной ушной раковине.
- Илье Ильичу Мечникову (1845-1916) присуждена Нобелевская премия за выдающиеся труды в области иммунологии, бактериологии, сравнительной патологии воспаления, фагоцитарной теории иммунитета. В 1888 г Луи Пастер пригласил Мечникова в свой институт заведовать лабораторией. Оставаясь русским подданным, Илья Ильич работал в Париже. Нобелевская премия была присуждена И.И.Мечникову и Паулю Эрлиху (1854-1915, немецкий врач-бактериолог-биохимик) совместно. П.Эрлих работал в Берлине, Франкфурте-на-Майне.
Начало см. на стр. 23, 42, 58, 62, 74 Продолжение см. на стр. 95
