CC BY
9
ЦЫН Владимир Альбертович, врач анестезиолог-реаниматолог Омского областного онкологического диспансера.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Омской государственной медицинской академии. ВОЛОДИН Игорь Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии Омского областного онкологического диспансера.
ЛЕОНОВ Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, врач-онкоуролог Омского областного онкологического диспансера.
УДК 616-089.5-031.81 /.84+617.542:617.55-006.03 ß Д_ ЦЫН
В.Т.ДОЛГИХ И. А. ВОЛОДИН В. Н. ЛУКАЧ Н.А.МИХАЙЛОВА
Омская государственная медицинская академия
Омский областной онкологический диспансер
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК НЕОТЪЕМЛЕМЫЙ КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ОНКОХИРУРГИИ
В статье содержится сравнительный анализ двух вариантов анестезии у больных, перенесших торакоабдоминальные операции в связи с онкологическими заболеваниями: комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии. На основании динамической оценки показателей системной гемодинамики, уровня кортизола и глюкозы в сыворотке крови, исследованных на различных этапах оперативного вмешательства авторы приходят к заключению, что при объемных травматичных операциях на органах грудной и брюшной полости по поводу злокачественных новообразований предпочтительнее использовать комбинированную амнально-эпидуральную анестезию.
В последние годы хирургия новообразований пищевода и желудка переживает бурные изменения. Онкологами достаточно часто стали выполняться комбинированные хирургические вмешательства с одновременной резекцией соседних органов: печени, диафрагмы, поджелудочной железы [6]. Оперативные вмешательства комбинированным торакоабдоми-нальным доступом сопряжены с определенными трудностями, особенно у лиц пожилого возраста: повышенная шокогенность зоны операции, нарушение каркасности грудной клетки, опасность массивной кровопотери, выраженная сопутствующая патология. В этой связи возникает необходимость радикально пересмотреть анестезиолого-реанимационный подход к проведению анестезиологического пособия при операциях подобного рода.
Во всем мире отмечается рост использования регионарных методов обезболивания при хирургических операциях комбинированным доступом [3,6].
Это обусловлено результатами фундаментальных исследований, позволивших установить, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не блокирует ноцицептивные импульсы на сегментарном уровне [ 1, 2, 8], а это значит, что недостаточно анестезированный спинной мозг во время операций, выполняемых в условиях общего обезболивания, подвергается интенсивному воздействию повреждающими импульсами, что обусловливает формирование послеоперационного болевого синдрома [2,5,7]. Следовательно, любой вариант афферентного блока в качестве основного метода анестезии или компонента комбинированного анестезиологического пособия будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы. Преимуществом регионарного блока является также создаваемый им высокий уровень эндо-кринно-метаболической стабильности, отсутствие значительной фармакологической нагрузки на боль-
ного, адекватность послеоперационного обезболивания [1,4].
Цель исследования — оценить адекватность анестезиологического пособия при сочетанном применении комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезий в период проведения торакоабдо-минальных вмешательств по поводу опухолей пищевода и антрального отдела желудка, поскольку эта категория оперативных вмешательств сопровождается, как правило, высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 26 больных, оперированных по поводу новообразований желудка и пищевода. У большинства пациентов имелись сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У 13 пациентов была использована комбинированная спинально-эпиду-ральная анестезии (КСЭА) в сочетании с общей анестезией. Среди этих больных у 4 человек была выполнена пластика пищевода по Льюису, у 4 человек — гастрэктомия и у 5 пациентов - проксимальная резекция желудка с нижней третью пищевода. Такое же соотношение нозологических форм было и в контрольной группе, также включавшей 13 больных, где применялась только общая анестезия. Возрастной диапазон колебался от 54 до 73 лет,
Исследуемые группы различались по применяемым методам интраоперационного и послеоперационного обезболивания. В частности, у больных I группы все операции осуществляли под общей анестезией, а для послеоперационного обезболивания использовали системное введение опиоидных анальгетиков «по требованию». У больных II группы на ин-траоперационном этапе использовали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию в качестве основного аналгетического компонента общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких, а для послеоперационного обезболивания — продленную эпидуральную аналгезию с сочетанным введением местного анестетика (бупивакаина) и опио-идного анальгетика (морфина).
Методика общей анестезии, используемая в I группе, — это тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина, атарактиков, наркотических анальгетиков, мышечных релаксантов и искусственная вентиляция легких. Во II группе проводилась одно-сегментарная комбинированная спинально-эпиду-ральная анестезия (КСЭА) по стандартной методике «two in one» спинальной иглой 26G-27G типа «pencil-point» и иглой Туохи 18G («Sims Portex») с последующей катетеризацией эпидурального пространства. Операции выполнялись на фоне введения 70-100 мг/кг ГОМК в условиях ИВЛ и миоплегии.
Наступление сенсорного блока оценивали по утрате тактильной чувствительности (test «pinprick»), степень моторного блока — по шкале Bromage, симпатический блок — по реакции на болевое раздражение. Оптимизация и поддержание основных гемодинами-ческих показателей достигалась предварительной внутривенной инфузией кристаллоидов, а также ин-фузионно-трансфузионной терапией и внутривенным капельным введением эфедрина или мезатона. Длительность спинального компонента анестезии сохранялась в среднем 3,5-4,5 часа, что оценивалось по прекращению моторного блока и возможности больного согнуть ноги в коленных суставах, а эпидурально-I го — до 18-24 часов. На основных этапах операции оце-
нивали частоту сердечных сокращений (ЧСС, мин'), уровень систолического (АД сист., мм рт.ст.), диа-столического (АД диаст., мм рт.ст.) и среднего (АД сред., мм рт.ст.) артериального давления. Содержание глюкозы в сыворотке крови оценивали глнжозоокси-дазным методом на приборе КФК-2МП, а кортизола — иммуноферментным методом. Изучаемые показатели регистрировали на всех этапах оперативного вмешательства: I этап — до операции, II этап — разрез кожи, III этап — наиболее травматичные хирургические манипуляции и IV этап — окончание операции.
Результаты и их обсуждение
Нами выявлены различия показателей центральной гемодинамики в интраоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях различных типов обезболивания. Так, у больных оперированных с применением комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, отмечался преимущественно нор-мотензивный или умеренно гипотензивный характер гемодинамических изменений. В 4 случаях отмечалось снижение АД сред до 30% и в 2 из них - умеренная брадикардия (55-60 мин'1). У пациентов с применением общей анестезии выявлялся гипертензивный тип гемодинамики, а также выраженное повышение концентрации плазменного кортизола, особенно на завершающем этапе операции.
У пациентов, оперированных с применением комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, наблюдался преимущественно нормотензивный, либо умеренно гипотензивный характер гемодинамики. В 4 случаях отмечалось снижение среднего артериального давления на 30%, а в 2 случаях — умеренная брадикардия. В условиях общей анестезии чаще выявлялся гипертензивный тип гемодинамики и выраженное повышение содержания кортизола и глюкозы в сыворотке крови, особенно на завершающем этапе операции (табл.).
Увеличение плазменного кортизола, маркера хирургического стресс-ответа, и глюкозы свидетельствовало об индуцированной хирургической травмой активации гипофизарно-надпочечниковой и сим-патоадреналовой системы. Симпатическая блокада, достигаемая при помощи КСЭА, позволяла блокировать проявления хирургического стресс-ответа, что подтверждается стабильным уровнем кортизола на протяжении оперативного вмешательства.
Анализ полученных данных в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде объективно указывает на надежность и высокую эффективность сегментарных блокад, используемых при комбинации спинально-эпидурального компонента и общей анестезии у онкологических больных при проведении операций сочетанным торакоабдоминальным доступом. Основные преимущества комбинированной спинально-эпидуральной анестезии следующие:
— укорочение латентного периода наступления анестезии, снижение суммарных доз анестетиков, релаксантов и отсутствие потребности в дополнительном введении наркотических анальгетиков ин-траоперационно;
— оптимизация гемодинамических показателей за счет предотвращения активации симпатоадреналовой системы;
— снижение интраоперационной кровопотери до 50% за счет управляемой гипотензии;
— адекватное послеоперационное обезболивание, способствующее ранней активизации пациентов;
— профилактика тромбоэмболических осложне-
Таблица
Влияние различных видов анестезии на артериальное давление, ЧСС и уровень глюкозы и кортизола в сыворотке крови на различных этапах операции (М±т)
Изучаемые показатели Вид анестезии Этапы исследования
1 II III IV
ЧСС мин" 1 II 92±1,4 94±2,0 85±1,1А 68±1,5" 82±0,8" 60+1,8*А 81 ±0,7Л 73±1,8*"
АД сист., мм рт.ст. II 133±2,2 143±3,0* 13111.8 117±3,0*А 138±1,6 101±2,8*л 136±1,5 124±2,5*л
АДдиаст., мм рт.ст. 1 II В5±0,9 89±1,3" 89±0,8 66±1,5'л 98±0,7Л 66±1,3*А 96±0,9А 81±1,3*А
АД сред., мм рт.ст. 1 II 105±1,4 112±2,0* юе±1,1 87±2,0*А 115±1,0А 80±1,7*А 105±0,9 99±1,7*А
Глюкоза, ммоль/л 1 II 6,8±1,30 6,5±1,24 7,1±1,11 5,4±0,85А 6,9±1,40 5,5±0,91А 7,5±1,30 4,9±0,76л
Кортизол, м г/мл 1 II 572±69,2 354±80,0 365±61,2Л 241±42,0Л 331±68,бл 251±36,0А 859±46,7А 358±97,0*
Примечание. * - PW1 < 0,05; л - достоверные различия по отношению к I этапу исследования
ний, риск которых при данных объемах оперативного вмешательства достигает 60%;
— применение продленной эпидуральной анестезии оказывает выраженное положительное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, что способствует раннему началу энтерального питания пациентов.
Перечисленные выше преимущества КСЭА и общей анестезии при торакоабдоминальных операциях, по нашим данным, способствуют снижению послеоперационной летальности с 25% до 10%.
Библиографический список
1. Геодакян О.С., Цыпин Л.Е., Лукин Г.И. Каудалъная эпиду-ральная аиестеэия у детей, оперированных в области люмбо-сакральных сегментов // Анест. и реаниматол. — 1998. - № 1. — С. 19-22.
2. Овечкин A.M. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? // Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. — М„ 2001. - С. 8.
3. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, аналге-тических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина, 1988. — 256 с.
4. Coderre Т. J, Katz J, Vaccarino A. L, Melzack R. Contribution of central neuroplastisity to pathological pain; review of clinical and experimental evidence//Pain. - 1993. - V.52. - P. 259-285.
5. Cousins M. Acute and postoperative pain // In: Textbook o( pain. - Philadelphia, 1994. - P. 357-385.
6. Kalso E., Perttunen K., Kassinen S. Pain after thoracic surgery//Acta Anaesth. Scand. - 1992. - V.36. - P. 96-100.
7. Katz J, Jackson M, Kavanagh B, Sandler A. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain // Clin. J. Pain, - 1996. - V. 12. - P.50-55.
8. Wolf C.J., Chong M.S. Preemptive analgesia - treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization//Anesth. Angl. - 1993. - V.77. - P.18-22.
ЦЫН Владимир Альбертович, врач анестезиолог-реаниматолог Омского областного онкологического диспансера.
ДОЛГИХ. Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. ВОЛОДИН Игорь Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии Омского областного онкологического диспансера.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Омской государственной медицинской академии. МИХАЙЛОВА Наталья Акимовна, врач онколог Омского областного онкологического диспансера.
Книжная полка
Стояновский Д.Н. Все о крови / Д.Н. Стояновский. - М.: ACT; Донецк: Сталкер, 2003. - 47 е.: ил. - (Рецепты здоровья).
Сикл Э. Оптические иллюзии: Пер. с англ. / Э. Сикл. - М.: Астрель, 2003.-165 с.
Малахов Г. Как излечить 200 самых распространенных болезней /Г. Малахов. - Донецк: Сталкер, 2003. - 299 с.
12 минут в день. Идеальная фигура /Авт.-сост. Е.Ф. Конев. - Минск: Харвест, 2003. - 143 е.: ил.
