CC BY
32
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Хирургия
Влияние регионарной анестезии и анальгезии на изменения гемостаза при абдоминальных операциях.
Любошевский П.А.1, Петрова М.В.2, Артамонова Н.И.3
1ГБОУВПО «Ярославская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития РФ
2ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ 3ГБУЗ «Ярославская областная клиническая больница»
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/lubosh1_v12.htm Статья опубликована 29 июня 2012 года.
Сведения об авторах:
Рабочий адрес: 150000, РФ, г.Ярославль, ул.Революционная, д.5. ЯГМА, кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО
Любошевский Павел Александрович - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА, тел. раб. +7(4852) 24-8313, тел. моб. +7(902)-332-9030, e-mail: [email protected]
Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» Петрова Марина Владимировна - д.м.н., ведущий научный сотрудник сектора анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития РФ. Адрес раб.: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР», тел. раб.: (495) 333-30-04
Рабочий адрес: 150062, РФ, г.Ярославль, ул.Яковлевская, д.7. Тел. раб. (4852) 58-92-48 Артамонова Наталия Ивановна, врач-лаборант экстренной клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ «Ярославская областная клиническая больница»
Контактное лицо: Любошевский Павел Александрович, тел. раб. +7(4852) 24-8313, тел. моб. +7(902)-332-9030, e-mail: [email protected]
Резюме
Цель исследования - оценка изменений гемостаза/фибринолиза при абдоминальных операциях в зависимости от варианта анестезии и послеоперационного обезболивания.
Материалы и методы. 120 пациентов при плановых абдоминальных операциях были разделены на группы: у 40 больных проводилась общая анестезия в «чистом» виде, у 40 - в комбинации с эпидуральной, и у 40 - со спинальной анестезией. Исследовались послеоперационное обезболивание, уровни глюкозы и кортизола, а также показатели коагуляции, фибринолиза и агрегации тромбоцитов.
Результаты. Установлено, что как эпидуральная, так и спинальная анестезия ограничивали послеоперационное повышение концентраций глюкозы и кортизола. После операции отмечалась активация свертывания и агрегации тромбоцитов, а также ускорение фибринолиза (только при общей анестезии). Эти изменения были менее выраженными при использовании обоих вариантов регионарной анестезии. Эпидуральная анальгезия обеспечивала также более адекватное послеоперационное обезболивание. Не было отмечено различий в частоте осложнений. Заключение. Спинальная и эпидуральная анестезия ограничивают изменения в системе гемостаза/фибринолиза при абдоминальных операциях.
Ключевые слова: регионарная анестезия и анальгезия, абдоминальная хирургия, гемостаз, фибринолиз
Effects of regional anaesthesia and analgesia on changes in hemostasis in abdominal surgery.
12 3
Lyuboshevskiy P.A. , Petrova M.V. , Artamonova N.I.
1Yaroslavl State Medical Academy,
2Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow 3Yaroslavl Regional Clinical Hospital
Summary
The aim of the study - evaluation of hemostasis/fibrinolysis changes in abdominal surgery, depending on the option of anesthesia and postoperative analgesia.
Methods. 120 Patients scheduled to undergo elective abdominal surgery were allocated to receive either general anesthesia alone (n=40) or general anesthesia combined with epidural (n=40) or spinal (n=40) anesthesia. Postoperative pain relief, glucose and cortisol levels, coagulation, fibrinolysis and platelets aggregation parameters were investigated.
Results. It was found that both epidural and spinal anaesthesia limited increase of glucose and cortisol concentration after surgery. In the postoperative period activation of coagulation and platelet aggregation with acceleration of fibrinolysis (only after general anaesthesia) were noted. These changes were significantly less expressed at use of both kinds of regional anesthesia. It was observed a higher quality of postoperative pain relief in the epidural group. There was no significant difference in the frequency of complications.
Conclusion. Both spinal and epidural analgesia limit changes in hemostasis/fibrinolysis in abdominal surgery.
Key words: regional anaesthesia and analgesia, abdominal surgery, hemostasis, fibrinolysis
Оглавление:
Введение
Материал и методы Результаты и обсуждение Заключение Список литературы
Введение
Любое хирургическое вмешательство сопровождается изменениями нейроэндокринного, метаболического и воспалительного характера, составляющими в совокупности хирургический стресс-ответ [1]. Происходят изменения и в системе гемостаза/фибринолиза, причем осложнения, прямо или косвенно с ними связанные, такие как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, составляют до половины причин послеоперационной летальности [2].
Выраженность хирургического стресс-ответа зависит, в первую очередь, от травматичности оперативного вмешательства; открытые операции на органах брюшной полости являются высоко травматичными [3]. Именно при этих операциях ограничение хирургического стресс-ответа становится важнейшей целью анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Одним из наиболее рациональных и патофизиологически оправданных подходов к решению этой задачи является повышение адекватности анестезии и послеоперационного обезболивания. Наиболее отчетливым стресс-лимитирующим эффектом обладают методики регионарной анестезии, в первую очередь, нейроаксиальные блокады местными анестетиками [4]. Однако механизмы этого эффекта, а также его связь с изменениями в системе гемостаза/фибринолиза и послеоперационными осложнениями изучены недостаточно.
Целью исследования явилась оценка изменений в системе гемостаза/фибринолиза при абдоминальных операциях в зависимости от варианта анестезии и послеоперационного обезболивания.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы исследования
В исследование было включено 120 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, оперированных в плановом порядке на органах нижнего этажа брюшной полости. Критериями исключения являлись известные заболевания, связанные с нарушением гемостаза, а также печеночная недостаточность. Характеристики больных представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов
Показатель Группа Р
О (n = 40) С (n = 40) Э (n = 40)
Возраст, лет 62 (57; 67) 63 (51; 68) 62 (54; 68) 0,99
Пол (мужской/женский) 23 / 17 22 / 18 23 / 17 0,99
Диагноз (онкология/нет) 38 / 2 37 / 3 38 / 2 0,99
Масса тела, кг 70 (65; 78) 71 (65; 80) 71 (65; 79) 0,94
Рост, см 168 (158; 174) 165 (158; 173) 168 (158; 173) 0,8
Класс по ASA (II/III) 29 / 11 29 / 11 28 / 12 0,99
Продолжительность операции 170 (125; 190) 160 (120; 180) 150 (130; 185) 0,62
Больные были разделены на три группы по 40 человек в зависимости от варианта анестезии и послеоперационного обезболивания. В группе О (контрольной) проводилась тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ на основе пропофола и фентанила. В группе С внутривенная анестезия комбинировалась со спинальной анестезией на уровне L3 - L4
0,5% гипербарическим раствором бупивакаина с достижением верхней границы сенсорного блока Th5 по тесту pinprick, а в группе Э - с грудной (на уровне Th8 - Th10) эпидуральной анестезией 0,75% раствором ропивакаина. Послеоперационное
обезболивание в группах О и С выполнялось внутримышечным введением промедола (по 20 мг каждые 4 - 6 часов) и кеторолака (по 30 мг каждые 8 часов). В группе Э в послеоперационном периоде проводилась эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл со скоростью 6 - 10 мл/час в сочетании с системным введением кеторолака в тех же дозах. В остальном проводимая в периоперационный период терапия (в т.ч. объем и состав инфузии, подходы к трансфузионной терапии) была одинаковой в обеих группах.
В течение анестезии и послеоперационного периода (2 суток) проводился мониторинг
артериального давления неинвазивным методом, ЭКГ, пульсоксиметрии с помощью
монитора Viridia M3 (Philips). В послеоперационном периоде оценивалась интенсивность
4
болевого синдрома по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации пациентов.
Исходно, а также через 6 и 18 часов после операции у больных определялась концентрация глюкозы центральной венозной крови с помощью автоматического анализатора Biosen C-line GP (EKF Diagnostic GmbH, Германия). В тех же точках исследовалась концентрация кортизола методом твердофазного иммуноферментного анализа. Использовался спектрофотометр вертикального сканирования «Anthos 2020» (Biochrom Ltd, Австрия), версия программного обеспечения 1.2, при длине волны 450 нм и наборы реактивов «СтероидИФА - кортизол» производства ЗАО «АлкорБио» (Россия). Исходно (при поступлении в операционную) и через 18 часов после окончания операции выполнялась коагулограмма и агрегатограмма. Изучались показатели времени свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту (мин.) по классической методике. С помощью двухканального оптико-механического коагулометра «Минилаб-701» (Юнимед, Россия) и реактивов фирмы «Технология Стандарт» (Россия) определялись активированное время рекальцификации (АВР, с.), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с.), протромбиновый индекс (ПТИ, %), тромбиновое время (ТВ, с.). Концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ, мг%) оценивалась по времени появления зерен (паракоагулята) фибрина после добавления к исследуемой плазме раствора фенантролина. Также исследовалась концентрация фибриногена (г/л) суховоздушным гравиметрическим методом и фибринолиз (мин.) - методом спонтанного эуглобулинового лизиса.
Определение количества и оценка агрегационных свойств тромбоцитов (степень агрегации, %) производилось агрегометром АР 2110 (Solar, Республика Беларусь) методом светорассеяния (Борна), с использованием в качестве индуктора аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 1,25 мкмоль/л.
На 2-е сутки послеоперационного периода всем больным выполнялась ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей и малого таза с целью выявления венозных тромбозов. Анализировалась частота случаев тромбозов глубоких вен, тромбоэмболий легочной артерии и кровотечений в послеоперационном периоде. Анализировалось также количество пациентов, которым в периоперационный период требовалась гемотрансфузия. Тактика трансфузионной терапии была одинаковой во всех группах и базировалась на существующих инструкциях: трансфузии эритроцитной массы
проводились при снижении гематокрита менее 25%, свежезамороженной плазмы - при кровопотере объемом более 1500 мл и/или клинике коагулопатии.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро -Уилка W. Поскольку большинство признаков имели распределение, отличное от нормального, результаты выражены в виде медианы Ме и нижнего и верхнего квартилей (LQ и UQ). Значимость различий между группами в зависимости от типа данных оценивалась с помощью процедуры ANOVA, критериев Манна - Уитни, Вилкоксона или точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости P, равным 0,05.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение
Показатели гемодинамики оставались стабильными на протяжении интра- и послеоперационного периода, значимых различий между группами зафиксировано не было. Объем и состав инфузионной терапии в первые сутки наблюдения значимо не отличались между группами. В группе О объем инфузии во время операции и в первые послеоперационные сутки составил 4200 (3700; 5100) мл с соотношением коллоидов (гидроксиэтилкрахмал 130/0,4) и кристаллоидов 1 / 4,7, в группе С - 4150 (3775; 5100) мл с соотношением 1 / 4,7, и в группе Э - 4100 (3700; 5000) мл с соотношением 1 / 4,5.
В послеоперационный период эпидуральная анальгезия обеспечивала существенно более высокое качество обезболивания в сравнении с системной анальгезией на основе наркотических анальгетиков (таблица 2), что, конечно же, является ожидаемым результатом и согласуется с многочисленными литературными данными [5].
Таблица 2. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома, показатели глюкозы и кортизола
Показатель Время Группа Р (С-О) Р (Э-О)
О, n = 40 С, n = 40 Э, n = 40
Боль в покое, мм ВАШ 6 часов 35 (28; 43) 33 (26; 40) 23 (18; 24) 0,81 < 0,001
18 часов 28 (24; 37) 29 (26; 38) 17 (15; 21) 0,69 < 0,001
Боль при активизации, мм ВАШ 6 часов 46 (39; 54) 43 (39; 49) 30 (25; 34) 0,51 < 0,001
18 часов 39 (34; 45) 41 (36; 45) 26 (21; 30) 0,25 < 0,001
Глюкоза, ммоль/л Исходно 4,9 (3,9; 5,9) 4,9 (4,3; 5,6) 5,0 (4,4; 6,1) 0,91 0,75
6 часов 8,1 (6,9; 8,9) 7,3 (6,0; 8,2) 6,9 (6,4; 7,8) 0,01 0,004
18 часов 5,4 (4,6; 6,1) 4,9 (4,3; 5,6) 4,9 (4,3; 5,5) 0,06 0,031
Кортизол, нмоль/л Исходно 468 (392; 497) 463 (405; 491) 444 (411; 503) 0,79 0,95
6 часов 955 (873; 1032) 643 (539; 749) 606 (519; 717) < 0,001 < 0,001
18 часов 932 (844; 968) 506 (455; 570) 423 (378; 511) < 0,001 < 0,001
Показатели глюкозы и кортизола после операции отчетливо повышались у пациентов всех групп. Однако в группах, где использовалась регионарная анестезия (С и Э), изменения были выражены значимо меньше. Следует подчеркнуть, что концентрации глюкозы и кортизола между группами С и Э не отличались, то есть степень влияния спинальной и эпидуральной анестезии на эти показатели была сопоставимой.
Показатели времени свертывания крови по Ли-Уайту, активированного времени рекальцификации и протромбинового индекса после операции ни в одной из групп не изменялись в сравнении с предоперационными. Направленность изменений остальных исследованных показателей системы гемостаза была одинаковой во всех группах (таблица
3).
Таблица 3. Показатели системы гемостаза
Показатель Время Группа Р (С-О) Р (Э-О)
О, п = 40 С, п = 40 Э, п = 40
АЧТВ, с. Исходно 34,3 (32,5; 35,7) 34,7 (32,5; 35,9) 33,8 (32,4; 35,7) 0,49 0,98
18 часов 29,5 (27,7; 31) 31 (28,9; 32,6) 32,6 (29,4; 34) 0,011 0,004
Фибриноген, г/л Исходно 2,9 (2,7; 3,2) 2,9 (2,8; 3,1) 2,9 (2,6; 3,2) 0,54 0,89
18 часов 4 (3,8; 4,2) 3,7 (3,5; 4,1) 3,7 (3,4; 4,1) 0,009 0,089
ТВ, с. Исходно 15 (14; 16,8) 15,1 (14,1; 16,4) 15,3 (14,1; 16,1) 0,79 0,61
18 часов 14,4 (13,4; 15,1) 15,2 (13,9; 16,3) 15,1 (14,3; 16,4) 0,89 0,79
Фибринолиз, мин. Исходно 239,5 (222,5; 256) 234,5 (218,5; 254,5) 237,5 (223,5; 255,5) 0,57 0,69
18 часов 209,5 (188,5; 218,5) 219 (199,5; 248) 226 (203,5; 247) 0,002 0,003
РКМФ, мг% Исходно 4 (2; 6) 4 (2; 6) 4 (2; 6) 0,81 0,77
18 часов 22 (18; 24) 18 (18; 20) 18 (12; 21) 0,012 0,002
Тромбоциты, 109/л Исходно 269,7 (237,6; 289,8) 267,6 (234,1; 300,7) 255,9 (233,3; 302,2) 0,28 0,68
18 часов 253,2 (229,9; 251,9 (225,8; 251,7 (229,4; 0,27 0,31
266,7) 279,5) 292,3)
Агрегация с АДФ, % Исходно 30,4 (29,3; 32,4) 31,2 (29,5; 32,8) 31 (29,8; 32,1) 0,33 0,36
18 часов 59,3 (53,4; 63,6) 53,7 (50,1; 59,1) 54,9 (49,8; 58,8) 0,013 0,011
Отмечалась активация внутреннего пути свертывания (сокращение активированного частичного тромбопластинового времени), повышение концентрации фибриногена, тромбинемия (повышение уровня растворимых комплексов мономеров фибрина), а также усиление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Только у пациентов группы О после операции отмечено статистически значимое сокращение тромбинового времени, снижение числа тромбоцитов и ускорение фибринолиза.
При использовании обоих вариантов регионарной анестезии (как спинальной, так и эпидуральной) эти изменения были отчетливо менее выражены.
Частота тромбоэмболических осложнений была относительно невысокой. Бессимптомные тромбозы глубоких вен нижних конечностей были зафиксированы у 8 пациентов (по 3 пациента каждой из групп О и Э и 2 - группы С , различия статистически незначимы). С одной стороны, это может свидетельствовать о сравнительно невысокой чувствительности примененной методики допплерографии, однако и клинически эпизодов тромбоэмболии легочной артерии зафиксировано не было. Во всех случаях тромбоза глубоких вен проведено консервативное лечение с благополучным исходом. Гемотрансфузии в периоперационный период потребовались в группе О у 6 пациентов, в группе Э - у 4 и в группе С - у 5 пациентов; различия статистически незначимы. Ранее, при более травматичных и продолжительных операциях на органах верхнего этажа брюшной полости, нами была продемонстрирована способность регионарной анестезии сокращать потребность в гемотрансфузиях [6].
Таким образом, при абдоминальных вмешательствах в послеоперационном периоде наряду с повышением уровня «классических» маркеров стресс-ответа - глюкозы и кортизола - происходят отчетливые изменения в системе гемостаза, состоящие в усилении коагуляции, агрегации тромбоцитов и фибринолиза.
Клинически это может приводить как к развитию тромбоэмболических осложнений, так и к повышению объема интра- и послеоперационной кровопотери, связанному с активацией фибринолитической системы. Известно, что максимальным риском тромбоэмболических осложнений сопровождаются ортопедические операции, в то время как в абдоминальной хирургии кровотечения, связанные с ускорением фибринолиза, могут быть не менее актуальной проблемой [7].
Способность регионарных методик анестезии ограничивать стресс-индуцированные изменения нейроэндокринного статуса и катаболизм известна достаточно хорошо [8]. Проведенное нами исследование демонстрирует, что регионарная анестезия может также эффективно ограничивать периоперационные нарушения в системе гемостаза, снижая выраженность гиперкоагуляции и активации фибринолиза.
В литературе достаточно широко продемонстрировано снижение на фоне регионарной анестезии частоты тромбоэмболических осложнений (в основном при ортопедических операциях на нижних конечностях) [9]. В качестве возможных механизмов этого эффекта рассматриваются: повышение кровотока в глубоких венах нижних конечностей [10], ограничение стресс-индуцированной гиперкоагуляции [11], а также системное действие местного анестетика при продленной эпидуральной анестезии/анальгезии [12]. Вместе с тем, имеются данные и о способности регионарной анестезии снижать объем интра- и послеоперационной кровопотери и потребность в гемотрансфузиях [13]; большинство авторов объясняют это гемодинамическими эффектами [14].
Продемонстрированная в крупных исследованиях гетерогенных (в том числе, в отношении видов оперативных вмешательств) популяций пациентов способность регионарной анестезии снижать одновременно как частоту тромбоэмболических осложнений, так и объем периоперационной кровопотери и потребность в гемотрансфузиях, на первый взгляд выглядит парадоксально [2]. Однако, исходя из того, что активация коагуляции и фибринолиза происходит параллельно (что продемонстрировано и в нашем исследовании), можно предположить, что снижение риска и тромбоэмболических, и геморрагических осложнений является отражением стресс-лимитирующего эффекта регионарной анестезии в целом, в то время как преобладание тех или иных осложнений определяется видом операции.
Результаты нашего исследования демонстрируют сопоставимое влияние спинальной и эпидуральной анестезии на показатели системы гемостаза. В свете возможных механизмов стресс-лимитирующего эффекта регионарной анестезии это позволяет высказать два предположения. Во-первых, системное действие местного анестетика, очевидно, имеет в этом эффекте довольно ограниченное значение, поскольку создание сколько-нибудь существенной концентрации местного анестетика в плазме после спинальной анестезии маловероятно. Во-вторых, поскольку спинальная анестезия (в отличие от эпидуральной) не оказывала влияния на интенсивность послеоперационной боли, можно предположить, что интраоперационная регионарная анестезия имеет большее
9
значение в ограничении изменений гемостаза и фибринолиза в сравнении с послеоперационной анальгезией.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости сопровождаются выраженными изменениями в системе гемостаза (гиперкоагуляцией, усилением агрегации тромбоцитов и ускорением фибринолиза), которые можно рассматривать как один из компонентов хирургического стресс-ответа.
Использование методик регионарной анестезии позволяет эффективно ограничивать эти изменения, что создает предпосылки для снижения риска послеоперационных осложнений. Спинальная и эпидуральная анестезия оказывают сопоставимое влияние на показатели гемостаза, однако существенным преимуществом последней является повышение адекватности послеоперационного обезболивания.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. // British Journal of Anaesthesia. 2000. V. 85. № 1. P. 109-117.
2. Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. // British Medical Journal. 2000. V. 321. P. 1493-1497.
3. Wrigge H., Uhlig U., Zinserling J., et al. The effects of different ventilatory settings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery. // Anesthesia & Analgesia. 2004. V. 98. P. 775-781.
4. Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008. Т. 2. № 2. С. 49-62.
5. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. // British Journal of Anaesthesia. 2002.
V. 89. P. 409-423.
6. Любошевский П.А., Овечкин А.М., Забусов А.В. Роль эпидуральной анестезии в ограничении периоперационных нарушений гемостаза при абдоминальных операциях. // Новости хирургии. 2011. Т. 19. № 5. С. 106-111.
7. Синьков С.В., Заболотских И.Б., Полин Е.В., Аверьянова Л.Е. Коррекция фибринолитического варианта ДВС-синдрома в раннем послеоперационном периоде. // Общая реаниматология. 2007. T. 3. № 1. С. 78-81.
8. Ahlers O., NachtigallI., Lenze J., et al. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery. // British Journal of Anaesthesia. 2008. V. 101. № 6. P. 781-787.
9. НеймаркМ.И., ЗиновьеваИ.Е., ДеевИ.Т., и др. Влияние анестезии и антикоагулянтной профилактики на возникновение послеоперационных тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных. // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 2. С. 35-38.
10. Delis K.T., Knaggs A.L., Mason P., Macleod K.G. Effects of epidural-and-general anesthesia combined versus general anesthesia alone on the venous hemodynamics of the lower limb. A randomized study. // Thrombosis & Haemostasis. 2004. V. 92. № 5. P. 1003-1011.
11. HollmannM.W., WieczorekK.S., SmartM., DurieuxM.E. Epidural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery. // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2001. V. 26. № 3. P. 215-222.
12. HahnenkampK., Theilmeier G., VanAkenH.K., Hoenemann C.W. The effects of local anesthetics on perioperative coagulation, inflammation, and microcirculation. // Anesthesia & Analgesia. 2002. V. 94. P. 1441-1447.
13. Ситкин С.И., КазаковЮ.И., Федерякин Д.В., Грива А.А. Роль спинально-эпидуральной анестезии в профилактике интраоперационной кровопотери при операциях на брюшном отделе аорты. // Сборник научных статей «Регионарная анестезия и лечение боли». Тверь. 2004. С. 210-213.
14. Загреков В.И., Ежов И.Ю. Влияние уровня артериального давления на кровопотерю при операции эндопротезирования тазобедренного сустава. // Новости хирургии. 2010. № 4. С. 82-90.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
