CC BY
3
лов X съезда педиатров России. Москва, 8—10 февраля 2005. - М., 2005. - С. 669.
10. Hanvood J. L. // The Lipid Handbook / Eds F. D. Gun-stone et al. - London et ah, 1994. - P. 892.
11. Muller К. M. // Atemw. Lungenkr. - 1995. - Bd 21, N 2. - S. 59-71.
12. Quanjer P. H. // Pediatr. Pulmonol. - 1996. - Vol. 21, N 2. - P. 75-76.
13. Scow R. O., Blandrette-Маске E. J., Smith U. C. // Fed. Proc. - 1980. - Vol. 39. - P. 2610-2617.
Поступила 08.12.05
Summary. The paper presents the results of a study of health
status and some factors of nutrition in 1900 adolescents aged 10-
17 years from the Primorye Territory. A comprehensive assessment of the height and development established health group 1 only in 4.2%, which is 6.5% less than the initial data of preventive examinations at educational establishments. The implication of the morphofunctional status was underestimated in assessing the health status. The findings of the pattern of nutrition in children adolescents from the Primorye Territory point to its irregularity, unbalanced characteristics in terms of basic ingredients, accompanied by low health indices. Metabolic trophotropicity was revealed in the adolescents of the Primorye Territory at the present stage. These processes were most marked in 13-year-old girls. In the average, in every 7 children protein metabolism tended to decrease witli the maximum manifestation of these disorders at the age of 11-12 years.
Методология и практика социально-гигиенического мониторинга
© О. Г. ЗАПРУДНОВА, 2007 УДК 614.3/.4(470.311)
О. Г. Запруднова
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Территориальный отдел территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области в Ивантеевке, Пушкинском, Сергиево-Посадском районах, Сергиев Посад
Основной задачей современного этапа развития системы социально-гигиенического мониторинга (СГМ) является унифицирование системы сбора, обработки и оценки информации по загрязнению среды обитания человека и показателям здоровья населения. При этом очень важно правильно отобрать для анализа именно приоритетные факторы, чтобы не тратить время и деньги для обработки бесполезной информации. Необходимо, чтобы полученная информация легко поддавалась интерпретации, была представлена в доступном, понятном виде для лиц, ответственных за проведение оздоровительных мероприятий, и, главное, пригодна для быстрого принятия управленческих решений. Практика формирования системы СГМ в Сергиево-Посадском районе Московской области в течение 1991—2004 гг. позволила определить некоторые особенности ведения СГМ на районном уровне.
Сергиево-Посадский район — административный, промышленный и туристический центр с численностью населения 225,7 тыс. В административном центре района — городе Сергиев Посад численность населения составляет 112,3 тыс. В состав района входит еще 3 города с численностью населения от 13,5 до 20 тыс., 5 поселков городского типа с численностью населения от 3 до 10 тыс. и 17 сельских административных округов в составе 254 поселений с численностью населения от 10 до 1000. Территория района характеризуется неоднородностью природно-географических условий. Промышленность сконцентрирована в центральной и южной частях района; северная часть района представлена сельскохозяйственными предприятиями, землями Государственного лесного фонда, характеризуется отсутствием промышленных предприятий, значительно меньшей плотностью населения и меньшим техногенным загрязнением среды обитания. Сельское населения составляет 22% от общей численности населения района, доля лиц, занятых в сельскохозяйственном производстве, — 5%. Очевидно, что селитебные территории района различаются по характеристике среды обитания, демографическим показателям и социально-экономическому положению.
Центром Госсанэпиднадзора в Сергиево-Посадском районе к 2004 г. создан информационный фонд СГМ по
двум блокам показателей. Блок "здоровье населения" состоит из базы данных (БД) медико-демографических показателей, БД показателей заболеваемости населения по обращаемости с общим количеством данных 86 842 ед. и БД показателей здоровья школьников по результатам углубленных медицинских осмотров объемом 10 006 ед. Блок "состояние среды обитания" содержит БД качества воды подземных источников водоснабжения общим объемом 41 138 исследований, БД состояния атмосферного воздуха объемом 21 095 исследований, БД санитарного состояния почвы объемом 1304 исследования. Начато формирование БД по блоку "социально-экономические показатели".
Показатели СГМ (выраженные в средних величинах по району в целом), передаваемые с уровня Сергиево-Посадского района на уровень субъекта РФ — Московской области, не позволяют говорить о санитарно-эпи-демиологическом неблагополучии на территории района. Демографическая ситуация аналогична состоянию в целом по России и Московской области — наблюдается выраженный депопуляционный процесс с 1989 г., уровни загрязнения атмосферного воздуха, химического и бактериологического состава питьевой воды в целом по району не имеют значимых отличий от показателей Московской области. Уровни общей заболеваемости населения Сергиево-Посадского района по обращаемости за последние 10 лет стабильно ниже показателей по Московской области.
Несмотря на накопленную представительную БД по всем разделам СГМ, его итоги по предложенным отчетным формам не раскрывали внутрирайонных особенностей и не ориентировали санитарно-эпидемиологиче-скую службу и здравоохранение района на решение местных профессиональных задач.
При проведенном нами углубленном анализе демографических показателей установлены достоверные различия по селитебным территориям района (см. рисунок). Резко отрицательный показатель естественного прироста населения наблюдается в поселке Муханово — 28,7, городе Краснозаводск — 15,7 и поселке Семхоз — 15,0 за счет высокого уровня смертности. Благополучная демографическая ситуация отмечается только в поселке Бо-
Московская обл. 8 среднем по району Муханово Краснозаводск Семхоз Сергиев Посад Хотьково Скоропусковский Богородское
городское (положительный естественный прирост 2,4, темп роста смертности 15,4).
Уровни общей заболеваемости всего населения Сергиево-Посадского района стабильно ниже показателей Московской области. Однако динамика заболеваемости имеет неблагоприятные тенденции: темпы роста общей заболеваемости детского населения района на 28% выше, а заболеваемости всего населения — в 1,5 раза выше, чем по Московской области.
Ранжирование заболеваемости населения по селитебным территориям района и территориям обслуживания лечебно-профилактических учреждений позволило установить достоверные различия, которые скрывались за среднерайонными показателями. Уровни среднемноголетних показателей обшей заболеваемости по территориям района имеют размах от 287,5 до 981,47 на 1000 по взрослому населению, от 373,72 до 1469,42 у подростков, от 538,14 до 2092,25 по детскому населению. Стабильно на протяжении 10 лет высокие уровни общей заболеваемости детей наблюдаются в Краснозаводске, на территории обслуживания поликлиники № 2, детской поликлиники в Сергиеве Посаде и поселке Скоропусковский, подростков — в Сергиеве Посаде, городе Хотьково и Мишутинском сельском округе; заболеваемость взрослого населения на этих территориях не превышает среднерайонные показатели. При анализе заболеваемости детского населения за 1993—2003 гг. по нозологическим формам установлено, что в Краснозаводске она превышает среднерайонные показатели по болезням крови и кроветворных органов, системы кровообращения, мочеполовой системы; в Сергиеве Посаде (район поликлиники № 2) — по новообразованиям, болезням крови и кроветворных органов; в Богородском — по болезням костно-мышечной системы; в Хотькове — по аллергическому риниту, хроническому фарингиту. Таким образом, внутри района на разных территориях показатели здоровья детей имеют значимые различия, в том числе и по экологозависимым нозологическим формам.
Расчет комплексного показателя химического загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы позволил выделить территории с разной степенью эколого-гигиенического неблагополучия. Степень экологического неблагополучия по величине гигиенического ранга оценивается как напряженная в Сергиеве Посаде, как неудовлетворительная — в Хотькове и Краснозаводске, по другим селитебным территориям — как относительно удовлетворительная.
Для оценки вклада химического загрязнения среды обитания в формирование заболеваемости населения выполнен корреляционный анализ системы "среда—здоровье". Установлена прямая сильная корреляционная связь между комплексным показателем загрязнения среды обитания и общей заболеваемостью взрослого (/•= 0,75) и детского (г = 0,97) населения, а также корреляционная связь средней силы общей заболеваемости населения, заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов с загрязнением атмосферного воздуха
(г =0,6).
Приоритетные факторы загрязнения среды обитания по селитебным территориям района различные: для сельских территорий наиболее значимым является влияние состава питьевой воды, в Сергиеве Посаде — атмосферного воздуха и почвы, в Хотькове — атмосферного воздуха, а в Краснозаводске — питьевой воды и почвы. Однако статистическая достоверность связи заболеваемости с факторами среды установлена только у детей и взрослых в Хотькове: хронического бронхита и бронхиальной астмы с загрязнением атмосферного воздуха фенолом (г = 0,9—0,75, прямая сильная связь). По другим
шж/жджмжжт 17.74 шг^^гдягшшгш 17,4
ум/»ЩММ///ЖЖЖЖЖЖЖЖЖЖЖМ7.г\ 15,55
23,38
—19.79
у/ж/жж/шжжжжшшл 23.1;
18,22
-I 8 ,7 2
УМ/МЖЖ/жжжмл
-Ь 8,24
17,24
>//;/////////{/////////;//л 13,99
'жжжл
6,91 □ 9,34
~г 10
-1— 15
—I— 20
—I—
25
—I—
30
35
—I
40
смертность □ рождаемость
Среднемноголетние показатели рождаемости и смертности (на 1000 населения) по населенным пунктам Сергиево-Посадского района за 1999-2003 гг.
территориям коэффициенты корреляции были менее значимыми. Таким образом, анализ результатов СГМ по территориям района позволил установить, какие факторы среды обитания и на каких территориях оказывают значимое влияние на здоровье населения, а также предположить, что на состояние здоровья оказывают влияние не только химические, но и другие, не учтенные нами факторы среды обитания. Этот вывод является основанием для расширения БД СГМ по другим показателям, в частности социально-экономическим и качества медицинской помощи.
Результаты углубленного анализа данных СГМ легли в основу обоснования первоочередных мероприятий "Национального плана действий по гигиене окружающей среды в Сергиево-Посадском районе на 2001 — 2003 гг.". Углубленный анализ результатов СГМ позволил аргументированно обосновать необходимость проведения мероприятий по улучшению состояния атмосферного воздуха в микрорайоне Клементьевский и в Хотькове с учетом состояния здоровья населения района. Часть оздоровительных мероприятий, предложенных санэпидслужбой района на основе результатов СГМ, реализована.
Источником загрязнения атмосферного воздуха в Хотькове являлся завод "Электроизолит", использующий фенолформальдегидные смолы. В 2000 г. на заводе введены в эксплуатацию очистные сооружения вентвыбро-сов, что позволило снизить загрязнение атмосферного воздуха фенолом с 10 до 1—2 ПДК.
В микрорайоне Клементьевский источником загрязнения атмосферного воздуха являлась автомагистраль федерального значения с железнодорожным переездом, где простой автотранспорта достигал 1,5 ч. В 2003 г. построен путепровод и ликвидирован железнодорожный переезд, что значительно улучшило состояние атмосферного воздуха в микрорайоне (количество неудовлетворительных проб атмосферного воздуха снизилось в 7 раз — с 46,5% в 1996 г. до 6,5% в 2003 г.).
Существующий уровень заболеваемости детей и тенденция его повышения определили необходимость дальнейшего изучения причин ухудшения состояния здоровья детей, учета и анализа данных углубленных медосмотров школьников. В 2005 г. заключено дополнительное соглашение о взаимодействии в рамках СГМ с департаментом по образованию и департаментом здравоохранения и включении в перечень показателей СГМ дополнительно показателей физического и психического развития школьников, лабораторных исследований крови. Начата работа по формированию БД "социально-экономические показатели".
Выводы. 1. Организация СГМ на местном (районном) уровне требует детализации показателей СГМ с
обязательным учетом региональных особенностей селитебных территорий района, социально-экономических показателей и показателей медицинского обслуживания.
2. В дополнение к разработке среднерайонных показателей санитарно-эпидемиологического благополучия необходимо проведение гигиенического ранжирования отдельных селитебных территорий района, в том числе сельских поселений, по всем учитываемым показателям.
3. Эффективности проведения СГМ на районном уровне способствует использование наряду с государственными учетными статистическими формами региональных учетных форм анализа санитарно-эпидемиологической обстановки по отдельным населенным пунктам, в частности сельским поселениям, необходимых для формулирования задач санэпидслужбы на районном уровне.
Литература
1. Болдырев В. Д. // Социально-гигиенический мониторинг — практика применения и научное обеспечение: Сборник научных трудов. — М., 2000. — С. 209-214.
2. Буштуева К. А., Случанко И. С. Методы и критерии оценки здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. — М., 1979.
3. Марченко Б. И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования: Руководство для врачей. — Таганрог, 1997.
4. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Под ред. А. П. Щербо. - СПб., 2002.
Поступила 10.11.05
® Д. А. ДИМИТРИЕВ, Л. Д. ДИМИТРИЕВ, 2007 УДК 614.7:612.648
Д. А. Димитриев, А. Д. Димитриев
МАССА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ И ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
ГОУ ВПО Чувашский государственный педагогический университет им. И. Я. Яковлева, Чебоксары
В последнее время одной из наиболее актуальных проблем профилактической медицины является поиск информативных показателей социально-гигиенического мониторинга [1Г . Эти показатели должны обладать несколькими свойствами: простотой и высокой точностью измерения, чувствительностью к изменению окружающей среды, информационной значимостью для здоровья популяции в целом. На наш взгляд, в качестве такой высокоинформативной переменной может выступать масса тела при рождении (МТР). Действительно, МТР легко измеряется, данные о значениях этого показателя существуют в рамках современной медицинской отчетности. Исследования во многих странах мира показали, что МТР чувствительна к широкому спектру факторов социальной, биологической и техногенной природы [5,21, 37, 50, 54, 61—63, 65, 66, 77]. С другой стороны, МТР связана с большим числом показателей, характеризующих здоровье, физическое развитие и функциональное состояние организма в течение всего постнатального онтогенеза вплоть до пожилого возраста [16, 32, 44, 78, 79, 91, 94].
Использование любого показателя в рамках мониторинга должно базироваться на понимании того, что лежит в его основе, какова его биологическая сущность. Анализ данных литературы позволил нам прийти к выводу, что МТР не отражает лишь количественные характеристики процесса внутриутробного развития, но является также значимым маркером морфологических и функциональных особенностей новорожденного. Так, у новорожденных с низкой массой тела при рождении (НМТР) (менее 2500 г) была обнаружена выраженная гипотрофия миокарда правого желудочка [7]. Для новорожденных с НМТР характерно напряжение компенса-торно-приспособительных механизмов сердечно-сосу-дистой адаптации, проявлениями которого являются артериальная гипертензия, лабильность артериального давления, высокие показатели периферического сопротивления сосудов, недостаточно адекватная реакция пре-капиллярного русла на изменение минутного объема кровотока [1].
Для детей с массой тела при рождении ниже 1000 г характерны поражения головного и спинного мозга той или иной степени тяжести [10]. У них отмечается замедление формирования отдельных борозд и извилин [3], значительные изменения функции головного мозга [9]. Установлено, что состояние иммунной системы у новорожденных с низкой массой тела имеет целый ряд особенностей по уровню иммуноглобулинов и составляющих комплемента [13]. В экспериментальных исследова-
ниях было показано, что у новорожденных животных с НМТР имеется сниженный уровень трийодтиронина (Т3) в плазме крови, низкая концентрация общего четыре-йодтиронина (Т4) и свободного Т4, больший размер щитовидной железы относительно массы тела, что может быть проявлением частичной компенсации низких концентраций Т3 и Т4 во внутриутробной жизни [99]. Имеются также данные о выраженных морфофункциональных особенностях у крупновесных новорожденных [4, 14].
Само по себе значение МТР, как и любого другого морфофункционального показателя, следует рассматривать как результат взаимодействия генетических и сре-довых факторов [12]. О значимости генетических факторов свидетельствуют результаты изучения близнецов: конкордантность у монозиготных пар была достоверно выше, чем у дизиготных [22, 45, 90,], а вклад наследственности, согласно данным разных авторов, варьирует от 17 [45] до 40% [22]. Согласно проведенному в Великобритании исследованию, у носителей различных вариантов гена инсулина имеются значительные колебания размеров тела при рождении: окружность головы, длина тела и масса тела у гомозигот класса 1Б достоверно больше, чем у гомозигот класса 1 [26]. Этот факт косвенно подтверждает концепцию об эволюционном происхождении значения МТР [35]. Согласно этой концепции, варианты развития плода отражают результат естественного отбора в прошлом. Исходя из этой точки зрения развитие плода можно рассматривать как попытку достичь некой адаптационной цели. Однако в ходе развития возникают отклонения, что приводит к тому, что масса плода не достигает этой цели или превышает ее. При этом важно отметить, что цель определяется генетически, а отклонения — результат действия факторов окружающей среды.
В рамках данной модели Б. Нащ [35] выделяет две разновидности эффектов от воздействия факторов среды: а) отражающие адаптивные изменения в организме; б) связанные с дезадаптационными отклонениями от цели. Не все индивидуумы в популяции имеют одинаковую цель в виде определенного значения МТР, что связано как с генетической изменчивостью, так и с действием факторов окружающей среды. Дезадаптационные сдвиги МТР должны обусловливать, соответственно, большую вариабельность показателя относительно средней, а уменьшение уровня вариабельности обеспечивает и уменьшение рисков, связанных с МТР. Это подтверждается эмпирическими данными [80—83, 86].
В ходе изучения МТР на популяционном уровне зачастую возникают феномены, которые невозможно объ-
