CC BY
143
Региональные аспекты эпидемического процесса сальмонеллезов
Н.В. Медведева1 (epid_medvedeva@mail.ru), Е.Б. Брусина2 (brusina@mail.ru), О.М. Дроздова2, А.С. Печеник2 (pechenik74@mail.ru)
1ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области», г. Кемерово 2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России
Резюме
Процессы глобализации, в сочетании с изменениями технологии производства продуктов питания, стереотипов пищевого поведения населения, интенсивным ростом международной торговли и миграции, сопровождаются широким распространением сальмонеллезов во всем мире, что обусловливает необходимость постоянного эпидемиологического наблюдения за этой группой инфекций, поиска оптимальных путей профилактики.
Проявления эпидемического процесса сальмонеллезов изучались в рамках описательно-оценочного и аналитического этапов ретроспективного эпидемиологического анализа. Доля нестандартных проб пищевых продуктов и воды во внутригодовой динамике определялась по результатам микробиологического мониторинга, связь изучаемых явлений - методом ранговой корреляции. В статье проанализированы данные по г. Кемерову: 9636 случаев заболевания сальмонеллезом (1990 - 2010 гг.), 253 карты эпидемиологического обследования очага сальмонеллеза в 2010 году, результаты бактериологического мониторинга (15 945 проб пищевых продуктов и 19 556 проб воды).
Установлены два периода заболеваемости сальмонеллезами, имевшие существенные различия в интенсивности проявлений эпидемического процесса (первый - с 1990 по 2002 г., второй - с 2003 по 2010 г.). В первом периоде заболеваемость резко снижалась, во втором, напротив, росла (Т = 5,93%). Выявлен двукратный рост заболеваемости сальмонеллезом с доминированием в ее этиологической структуре сальмонеллы группы D (Salmonella enterltldls). Темп снижения заболеваемости, вызванной сальмонеллами группы В, был резко выражен. Регистрировались единичные заболевания, обусловленные сальмонеллами группы С (1,96 на 100 тыс. населения). Число случаев сальмонеллеза, вызванного S. enterltldls (группа D), в первом периоде резко снижалось (Т = 10,81%), а во втором - наблюдался двукратный рост. Максимальный уровень заболеваемости сальмонеллезом во внутригодовой динамике отмечен в сентябре, минимальный - в декабре. Установлена группа высокого риска заболеваемости - дети в возрасте от 0 до 2-х лет. Выявлена высокая степень корреляции между долей нестандартных по бактериологическим показателям проб продуктов питания и заболеваемостью сальмонеллезом во внутригодовой динамике (rs = 0,727; P < 0,01). Показана необходимость совершенствования профилактики сальмонеллеза. Ключевые слова: эпидемический процесс, сальмонеллез, диарея, эпидемиологический надзор
Regional Aspects of Salmonellosis Epidemic Process
N.V. Medvedeva1 (epld_medvedeva@mall.ru), E.B. Brusina2 (bruslna@mall.ru), O.M. Drozdova2, AS. Pechenik2 (pechenik74@mail.ru) federal Budget Institution of Healthcare «Centre of Hygiene and Epidemiology in Kemerovo Region», Kemerovo City 2Federal Budget Institution of Higher Education «Kemerovo State Medical Academy»of Ministry of Healthcare of the Russian Federation Abstract
The processes of globalization are coupled with changes in food technology, food behavior patterns of the population, and rapid growth of international trade and migration. They are also accompanied by a worldwide spread of Salmonella, that results in need of the permanent epidemiological surveillance of this group of infections and in seek of better ways of prevention. Manifestation of Salmonella epidemic process has been studied by retrospective epidemiological analysis. The seasonal share of non-standard samples of food and water was determined by the microbiological monitoring. The statistical analysis was performed using the rank correlation method. The paper analyzes data of 9636 cases of salmonellosis (1990 - 2010), 253 cards of epidemiological survey Salmonella outbreaks in 2010, and the results of bacteriological monitoring (15,945 food samples and 19,556 water samples) from Kemerovo. Two periods of salmonellosis incidence which had significant differences of epidemic process intensity (the first was detected from 1990 to 2002, the second was from 2003 to 2010) were revealed. In the first period the incidence fell sharply but, in contrast, in the second period morbidity increased (T = 5.93%). The incidence of the dominance of group D Salmonella (Salmonella enteritidis) was twofold higher. The significant reduction of morbidity caused by Salmonella group B was detected. Salmonellosis caused by Salmonella group C was registered rather seldom (1.96 per 100,000 persons). The incidence of salmonellosis caused by Salmonella group D (S. enteritidis) fell sharply in the first period (T = -10.81%), whilst in the second period a twofold elevation was observed. The peak of salmonellosis incidence was registered in September, and the least incidence was observed in December. Children aged 0 to 2 years were the high-risk group of salmonellosis. The high degree of correlation between bacteriologically non-standard food samples and the incidence of salmonellosis was determined (rs = 0.727; P < 0.01). These data can be used for improving ways to prevent salmonellosis. Key words: epidemic process, salmonellosis, diarrhea, epidemiological surveillance
Введение
Непрерывно текущие процессы глобализации, сопровождающиеся изменениями технологии производства продуктов питания, стереотипов пищевого поведения населения, интенсивным ростом международной торговли и миграции, безусловно, способствуют широкому распространению сальмо-неллезов во всем мире [5].
В России в последние годы в структуре диа-рейных инфекций установлено преобладание саль-монеллезов над шигеллезами [1, 4, 6, 11], выявлен рост интенсивности эпидемического процесса сальмонеллезов [7 - 10], отмечено их лидерство во вспышечной заболеваемости, обусловленной пищевым путем передачи возбудителей инфекции [4].
Вместе с тем сальмонеллезы - полиэтиологическая группа инфекций, в структуре которой насчитывается более 2200 серотипов бактерий рода Salmonella [3]. Эпидемиологические исследования последних лет выявили эпидемическое неблагополучие по сальмонеллезу во многих регионах страны; преобладание в этиологической структуре (54 - 66%) сальмонелл группы D [3, 6, 9, 12]; трехкратный рост с 2002 по 2006 год удельного веса заболеваний, вызванных сальмонеллами группы С [9], и рост доли диареи, обусловленной S. infantis, важным фактором передачи которой является мясо птицы [7].
Рост заболеваемости сальмонеллезами выявлен и в странах ближнего зарубежья. Например, в Узбекистане сальмонеллез регистрируется среди жителей всех возрастных групп, особенно среди детей до 2-х лет. В структуре сальмонеллезов наблюдается увеличение удельного веса заболеваний, вызванных S. enteritidis и S. infantis [10].
Важной эпидемиологической особенностью сальмонеллеза является возможность его вну-трибольничного распространения в стационарах различного профиля, способность формировать внутрибольничные вспышки - с присоединением сальмонеллеза к уже имеющейся патологии, что приводит к утяжелению основного заболевания и в итоге определяет летальный исход у 5,6% взрослых пациентов и еще чаще - у детей (до 30%) [2].
Глобальное распространение сальмонеллезов, рост интенсивности эпидемического процесса в совокупности с возрастающими экономическими потерями обусловливают необходимость постоянного эпидемиологического наблюдения за этой группой инфекций, поиска оптимальных путей профилактики.
Цель исследования - изучение эпидемического процесса сальмонеллезов на современном этапе для оптимизации системы эпидемиологического надзора, совершенствования мер профилактики.
Материалы и методы
В материал исследования включено 9636 случаев заболевания сальмонеллезом (в т.ч. 4552 - де-
тей до 14 лет), зарегистрированных в Кемерове с 1990 по 2010 год.
Проведен анализ 253 карт эпидемиологического обследования очагов сальмонеллеза в Кемерове в 2010 году, результатов бактериологического мониторинга 15 945 проб пищевых продуктов, 19 556 проб питьевой воды (2008 - 2010 гг.).
Особенности и закономерности эпидемического процесса сальмонеллезов изучались в рамках описательно-оценочного и аналитического этапов ретроспективного эпидемиологического анализа. По результатам микробиологического мониторинга определялась доля нестандартных проб пищевых продуктов и воды во внутригодовой динамике, связь изучаемых явлений оценивалась методом ранговой корреляции. Анализ динамического ряда проводили методом наименьших квадратов, исключение «выскакивающих» величин - с применением критерия Шовене. Доверительные интервалы, приводимые в работе, вычислялись для доверительной вероятности 95%. Для оформления и статистической обработки материала использовали программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel для операционной системы Windows XP, WinPEPI (версия 11.18).
Результаты и обсуждение
Уровень заболеваемости сальмонеллезом в Кемерове с 1990 по 2010 год составил в среднем 86,44 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 78,72 - 94,74) при максимальном значении 258,8 (95%-ный ДИ = 246,51 - 273,47) в 1990 году и минимальном - 34,99 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 30,09 - 40,46) в 2005. В многолетней динамике интенсивность проявлений эпидемического процесса имела существенные различия. В течение всего периода наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости (Т = -7,76%). С 1990 по 2005 год показатель снизился в 7 раз (P < 0,01).
Вместе с тем в многолетней динамике были выделены два периода заболеваемости сальмонеллезами, имевшие существенные различия в проявлениях эпидемического процесса (первый - с 1990 по 2002 г., второй - с 2003 по 2010 г.). В первом периоде наблюдения заболеваемость резко снижалась - в отличие от второго, когда она стала расти (Т = 5,93%).
В 2006 году наблюдался двукратный подъем заболеваемости со стабилизацией показателя в последующие пять лет на уровне около 60 на 100 тыс. населения (рис. 1). В этиологической структуре выявлены заболевания, вызванные сальмонеллами групп В, С и D. Показатель заболеваемости, обусловленной сальмонеллами группы В, составил 20,01 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 16,38 - 24,21) при максимальном значении 158,5 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 148,25 - 169,39) в 1992 году и минимальном - 1,15 (95%-ный ДИ = 0,42 - 2,51) в 2009. Темп снижения заболеваемости, обусловленной сальмонеллами группы В, весь период наблюдения был резко выражен (Т= -20,43%), особенно
Рисунок 1.
Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезом на 100 тыс. населения в г. Кемерове
300
250 _ 200 _ 150 _ 100 _ 50 0
в 1993 году, когда показатель снизился в 4,5 раза. В первом периоде наблюдения зарегистрировано свыше 90% случаев заболеваний, вызванных сальмонеллами группы В.
В течение всего периода наблюдения регистрировались лишь единичные случаи заболеваний, обусловленные сальмонеллами группы С, отмечались нерегулярные колебания показателей заболеваемости. Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 1,96 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 0,94 - 3,60) при максимальном значении 4,82 (95%-ный ДИ = 3,15 - 7,07) в 1994 году и отсутствии случаев заболеваний в 1995.
Средний показатель заболеваемости, обусловленной сальмонеллами группы D, составил 58,79 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 52,44 - 65,71) и варьировал от 32,88 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 28,13 - 38,19) в 2005 году до 144,83 (95%-ный ДИ = 134,99 - 155,21) в 1992. При этом в первом периоде наблюдения заболеваемость резко снижалась (Т = -10,81%), а во вто-
ром - увеличивалась (Т = 7,52%), особенно в 2006 году. В последние годы заболеваемость, этиологически обусловленная сальмонеллами группы D (Б. enteritidis), доминировала в структуре сальмо-неллезов.
Уровень заболеваемости сальмонеллезом у детей до 14 лет составил 241,83 на 100 тыс. контингента (95%-ный ДИ = 210,77 - 276,2), что в 4,5 раза выше, чем у взрослых (54,79 на 100 тыс. контингента, 95%-ный ДИ = 48,10 - 62,16; рис. 2).
Заболеваемость, обусловленная сальмонеллами группы D, у детей до 14 лет (151,79 на 100 тыс. контингента (95%-ный ДИ = 126,92 - 180,10)) превышала показатели заболеваемости, обусловленной сальмонеллами группы С (4,27 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 1,03 - 11,45)), в 36 раз, сальмонеллами группы В (76,11 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 58,80 - 96,89)) - в 2 раза.
До 2005 года заболеваемость сальмонеллеза-ми у детей в возрасте до 14 лет умеренно снижалась (Т= -4,81%), однако в 2006 году наблю-
Рисунок 2.
Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезом у взрослых и детей до 14 лет на 100 тыс. населения в г. Кемерове
Рисунок 3.
Заболеваемость сальмонеллезом среди жителей разного возраста г. Кемерова с 1991 по 2010 год (на 100 тыс. населения)
800
700 — 600 — 500 _ 400 _ 300 _ 200 _ 100 _ 0
0 - 2 года
3 - 6 лет
7 - 14 лет
Взрослые
дался двукратный подъем из-за роста числа заболеваний, вызванных сальмонеллой группы D (Б. enteritidis), с последующей стабилизацией эпидемического процесса в течение пяти лет.
В возрастной структуре заболеваемости сальмонеллезом преобладали дети, преимущественно от 0 до 2-х лет. Уровень заболеваемости среди них (709,1 на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 582,88 - 854,37)) был самым высоким (рис. 3).
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости сальмонеллезом (с 2004 по 2010 г.) позволил установить преобладание последней в теплый период года.Уровень заболеваемости варьировал от 2-х на 100 тыс. населения (95%-ный ДИ = 0,96 - 3,67) в декабре до 6,75 (95%-ный ДИ = 4,70 - 9,38) в сентябре при среднемесячном показателе 4,03 (95%-ный ДИ = 2,86 - 6,75). Аналогичные закономерности зафиксированы в группе детей. Однако в группах 0 - 2 года и 3 - 6 лет максимальные уровни заболеваемости отмечены в мае и июне соответственно.
Анализ карт эпидемиологического обследования очагов сальмонеллеза на территории Кемерова в 2010 году позволил установить, что большинство заболеваний (69%) возникли в результате реализации пищевого пути передачи, а контактно-бытовой (7,8%) и водный (3,2%) пути имели второстепенное значение. В 20% случаев путь передачи возбудителей инфекции установить не удалось. Реализация пищевого пути передачи возбудителей сальмонеллеза в 49% случаев предположительно была обусловлена употреблением в пищу куриных яиц, в 19% - продуктов птицеводства, в 14% - животноводства, в 5% - кондитерских изделий, в 3% - молока и молочных продуктов и в 10% случаев - других продуктов.
При корреляционном анализе внутригодовой динамики заболеваемости сальмонеллезами и удельного веса нестандартных проб воды (с 2008 по 2010 г.) их взаимосвязи выявить не удалось.
Вместе с тем установлена высокая степень корреляции между долей нестандартных проб пищевых продуктов и заболеваемостью сальмонеллезами (rs = 0,727; P < 0,01).
Взаимосвязь между долей нестандартных по бактериологическим показателям проб продуктов питания и заболеваемостью сальмонеллезами во внутригодовой динамике неоднократно демонстрировалась исследователями [7]. Как правило, высокий удельный вес нестандартных проб продуктов питания предшествовал росту заболеваемости сальмонеллезами (что подтверждено и в нашем исследовании).
Наиболее значимыми факторами, способствующими распространению сальмонеллеза, были продукты питания животного происхождения (в большей степени - птицеводства). Вероятно, рост заболеваемости в последние годы обусловлен снижением качества потребляемых продуктов питания.
Одной из важных составляющих, повлиявших на заболеваемость сальмонеллезами, по-видимому, является реформирование системы контроля качества продуктов питания, связанное с реорганизацией санитарной и ветеринарной служб в 2005 году. Изменение подходов к организации профилактических мероприятий, низкий уровень санитарно-эпидемиологического контроля на этапах производства, транспортировки и реализации пищевых продуктов, невозможность проведения производственного контроля в условиях мелких предприятий и крестьянских подворий способствовали очередному подъему заболеваемости.
Выводы
1. Выявлен двукратный рост заболеваемости сальмонеллезом с доминированием в ее этиологической структуре сальмонеллы группы D (Salmonella enteritidis).
2. Максимальный уровень заболеваемости сальмонеллезом во внутригодовой динамике отмечен в сентябре, минимальный - в декабре.
3. Установлена группа высокого риска заболеваемости сальмонеллезом - дети в возрасте от 0 до 2-х лет.
4. Выявлена высокая степень корреляции между долей нестандартных по бактериологическим по-
казателям проб продуктов питания и заболеваемостью сальмонеллезом во внутригодовой динамике. ш
Литература
1. Горелов А.В., Малютина Л.Н., Рейзис A.R Итоги и перспективы изучения проблемы острых кишечных, респираторных инфекций и гепатитов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 51 - 57.
2. Демин И.А. Особенности госпитального сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis / Материалы VIII Съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т. 3. - М., 2002. С. 146, 147.
3. Кантеева Е.А., Боблов А.Н., Техова Ж.Н. Этиологическая структура сальмонеллезной инфекции на территории города Ставрополя в 2005 - 2008 годах / Актуальные проблемы инфекционной патологии: Материалы российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СибГМУ (г. Томск, ноябрь 2009 г.). - Томск, 2009. С. 66, 67.
4. О профилактике острых кишечных инфекций: Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19.03.2010 г. № 21 // Российская газета, 30 апреля 2010. (№ 5172, федеральный выпуск.)
5. Покровский В.И., Брико Н.И. Глобализация и эпидемический процесс // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 4. С. 4 - 10.
6. Привалова М.А., Навроцкий А.Н., Сафонов А.Д. и др. Острые кишечные инфекции в клинической практике.- Томск, 2009. С. 141 - 143.
7. Савинов В.С., Лыткина И.Н., Филатов Н.Н. и др. Современная эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам в Москве // Инфекционные болезни. 2011. Т. 9, прил. 1: Материалы III Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28 - 30 марта 2011 г.). С. 321, 322.
8. Сергевнин В.И. Эпидемиология острых кишечных инфекций. - Пермь: ГОУ ВПО им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008. - 280 с.
9. Смирнова Л.А., Макаров В.К., Богдашова Л.В. Сальмонеллез в Тверской области в современных условиях // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2008. Прил. (Ч. II): Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний: Тр. Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 17 - 18 апреля 2008 г.). С. 532, 533.
10. Современные эпидемиологические особенности сальмонеллезов в Узбекистане / Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины (Москва, 13 - 14 октября 2011 г.) / Сост. РВ. Полибин; под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. - М., 2011. С. 275, 276.
11. Шигеллез: эпидемический процесс в современных условиях на территории крупного промышленного центра // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2008. Прил. (Ч. II): Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний: Тр. Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 17 - 18 апреля 2008 г.). С. 523.
12. Эпидемиологическая клинико-диагностическая характеристика сальмонеллезной инфекции / Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Материалы III Междунар. конф., посвящ. 85-летию С.-Петерб. НИИЭМ им. Пастера и 120-летию Парижского института Пастера / Под ред. А.Б. Жебруна. - СПб., 2008. - С. 114.
ИНФОРМАЦИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА
Об итогах надзора за Крымской геморрагической лихорадкой в эпидсезон 2012 года
Письмо от 30.11.2012 года № 01/13670-12-32 (Выдержки. Продолжение на стр. 39)
Эпидемические проявления КГЛ в ЮФО и СКФО с 1999 по 2012 год зарегистрированы в 7 из 13 субъектов: в Ставропольском крае, Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, в Республиках Калмыкия, Дагестан, Ингушетия. За 14 лет в ЮФО и СКФО выявлено 1575 больных, у 69 из них (4,4%) заболевание закончилось летальным исходом. Наибольшее число случаев отмечено в Ставропольском крае (36,3%), Ростовской области (23,5%) и в Республике Калмыкия (19,9%).
В сезон 2012 года наблюдалось снижение заболеваемости КГЛ на 25,3% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Всего зарегистрировано 74 случая с одним летальным исходом (в 2011 г. - 99 случаев, 5 летальных): в Ростовской области - 41 (в 2011 г. - 48); в Ставропольском крае - 24 (в 2011 г. - 26); в Республике Калмыкия - 3 (в 2011 г. - 11); в Астраханской области - 6 (в 2011 г. - 10).
Количество лиц, обратившихся в лечебно-профилактические организации по поводу укусов клещами, в 2012 году снизилось на 16% и составило 20 845, в том числе детей - 7236 (2011 г. -24 940 и 7755 соответственно).
Сезонность заболевания во всех субъектах ЮФО и СКФО, эндемичных по КГЛ, соответствовала многолетней.
Случаи заболеваний регистрировались во всех возрастных группах, наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался в возрастной группе 30 - 39 лет.
Более 80% среди заболевших КГЛ составляют жители сельской местности, заболеваемость городских жителей связана с отдыхом на природе и с выездом на дачные участки.
В большинстве случаев инфицирование происходило при укусах клещей - 54,5% и при снятии клещей незащищенными руками - 10,1%. В 56,8% случаев заражение происходило при уходе за сельскохозяйственными животными и при выполнении полевых работ, в 14,8% - при нахождении в природных биотопах.
По тяжести течения преобладали среднетяже-лые формы заболевания, у 74,3% больных наблюдалась клиническая форма без геморрагических проявлений. В целом в субъектах ЮФО и СКФО снизилось количество случаев позднего обращения людей за медицинской помощью (на 5-й день от начала заболевания и позже) - до 12 случаев (16,2%) в 2012 году против 23 (23,2%) в 2011.
