CC BY
26
йС1: №р:/Мх . с1о1 . огд/10.18821/1560-9510-2018-22-4-211-213
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.411-003.4-053.31-089 Кучеров Ю.И., Адлейба С.Р., Жиркова Ю.В.
РЕДКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КИСТЫ СЕЛЕЗЁНКИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У НОВОРОЖДЁННОГО
ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ, 123317, г. Москва
В статье приведён клинический случай лечения новорождённого с кистозным образованием селезёнки больших размеров. Показаниями к выполнению оперативного вмешательства являлись объёмное образование более 5 см, угроза разрыва кисты с последующим кровотечением. Выполнена лапароскопическая фенестрация кисты селезёнки с благоприятным исходом. Ключевые слова: новорождённый; киста селезёнки; лапароскопия.
Для цитирования: Кучеров Ю.И., Адлейба С.Р., Жиркова Ю.В. редкое наблюдение кисты селезёнки больших размеров у новорождённого. Детская хирургия. 2018; 22(4): 211-213. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-211-213
Для корреспонденции: Юрий Иванович Кучеров, доктор мед. наук, профессор, зав. отделением хирургии новорожденных ФГБУ НИИ детской хирургии, Научный центр здоровья детей, 123317, г. Москва. E-mail: [email protected]
Kucherov Yu.I., Adleyba S.R., Zhirkova Yu.V.
RARE OBSERVATION OF A large splenic cyst IN A NEWBORN (CLINICAL CASE) G.N. Speransky Children's Municipal Clinical Hospital N9, Moscow, 123317, Rusian Federation
The article presents a clinical case of treating a newborn with the large cystic formation of the spleen. Indications for the operation were volume formation of more than 5 cm, a threat of rupture of the cyst with subsequent bleeding. Laparoscopic fenestration of the spleen cyst with a favorable outcome was performed. Keywords: newborn; spleen cyst; laparoscopy.
For citation: Kucherov Yu.I., Adleyba S.R., Zhirkova Yu.V. Rare observation of a large splenic cyst in a newborn (clinical case). Detskaya Khirurgya (Pediatric Surgery, Russian journal) 2018; 22(4): 211-213. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-211-213
For correspondence: Yury I. Kucherov, MD, Ph.D., DSci., professor, Head of the Department of emergency surgery, G.N. Speransky
Children's Municipal Clinical Hospital N9, Moscow, 123317, Rusian Federation; professor of the Department of Pediatric Surgery of N.I.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: у[email protected]
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment: The study had no sponsorship.
Received: 22 January 2018
Accepted: 02 April 2018
Объёмные образования брюшной полости у детей составляют от 2 до 5% от всей хирургической патологии и встречаются наиболее часто у детей 1 года [1-3].
Кисты селезёнки у новорождённых являются крайне редким наблюдением, частота встречаемости, по данным разных авторов, составляет от 0,5 до 2% [4].
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Б о л ь н а я К. поступила в клинику в возрасте 11 дней.
Из анамнеза: ребёнок от 3-й беременности (от 1-й беременности 2003 г родился мальчик, здоров; от 2-й беременности 2009 г. - мальчик, здоров), от матери 38 лет с хроническим тонзиллитом, эрозией шейки матки, носительством вируса простого герпеса 1-го типа в анамнезе. Во время беременности отмечалась анемия, вагинальный кандидоз, аллергический ринит, ОРВИ повторно, бактериурия (получала монурал, канефрон), угроза прерывания беременности за счёт повышения тонуса матки (получала дюфастон). На 32-й неделе беременности по данным УЗИ у плода выявлено объёмное образование в брюшной полости. На 38-й неделе беременности 3-и роды путём кесарева сечения, дородовое излитие околоплодных вод, безводный промежуток -2 ч. Масса тела ребёнка 3850 г, рост 53 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. По шкале Апгар 8/9 баллов.
При рождении по данным УЗИ выявлено объёмное образование в левом подреберье размерами 6 х 6 см. На 5-е сутки жизни выполнена КТ органов брюшной полости и таза, при которой обнаружено объёмное кистозное образование размерами 58 х 57 х 61 мм с чёткими контурами, располагающееся в левом подреберье. Предварительный диагноз: киста брюшной полости (киста селезёнки гигантских размеров (рис. 1). Для дальнейшего лечения ребенок переведен в ДГКБ № 9.
При поступлении: состояние средней степени тяжести. Масса тела 4000 г (+ 150 г от рождения). ЧСС 136 в 1 мин, ЧД 40 в 1 мин. Кожные покровы бледно-розовые, разлитая мраморность, минимальные проявления аллергической сыпи на туловище и руках, в области правой щеки. Слизистые оболочки чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не изменены. Зев не гиперемирован. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет. Аускультативно дыхание проводится равномерно, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +1,5 см. В левом подреберье пальпирутеся мягкоэластическое образование размерами 6 х 6 см, безболезненное при пальпации, округлой формы, смещается при пальпации (рис. 2). Стул жёлтый, кашицеобразный. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно, вульва без признаков воспаления. Мочится свободно, диурез адекватный. Пупочная ранка без признаков воспаления, скудно кровоточит. Рефлексы новорождённых вызываются, быстро истощаются. Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет.
Проведено обследование. Лабораторные анализы: группа крови 0(I), Rh+. Общий анализ крови: Hb 210 г/л, эр. 6,2 ■ 1012/л, цв. пок. 1,0, л. 12,0 ■ 109/л. Биохимический анализ крови: АЛТ 25 ед/л, АСТ 33 ед/л, мочевина 3,8 ммоль/л, креатинин 39,62 ммоль/л, билирубин общий 20,3 ммоль/л, билирубин прямой 8,2 ммоль/л, билирубин непрямой 12,1 ммоль/л, глюкоза 3,72 ммоль/л, хлориды 104 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, калий 5,3 ммоль/л, СРБ 1,3 мг/л. Коагулограмма: АЧТВ 30,4 с, антитромбин III 85%, Д-димеры 2948 нг/мл (норма до 553), фибриноген 4,22 г/л, плазминоген 62,5%, протромбиновое время 11,4 с, протромбин по Квику 99%, МНО 0,99, тромбиновое время 15,0 с.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2018; 22(4)
DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-211-213
Рис. 2. Внешний вид ребенка с объёмным обра-Рис. 1. КТ. Объёмное образование брюшной полости. зованием брюшной полости.
Инфекции: anti-HCV (количественный анализ) 0,03 (норма), anti-HCV (качественный анализ) - отрицательный результат, антитела к Treponema pallidum (количественный анализ) 0,02 (норма), антитела к Treponema pallidum (качественный анализ) -отрицательный результат, HBsAg (количественный анализ) 0,15 (норма), HBsAg (качественный анализ) - отрицательный результат. Общий анализ мочи - без изменений. Исследование кала на яйца гельминтов - не обнаружены. Исследование кала на наличие простейших - не обнаружены.
Исследование инструментальным методом: УЗИ органов брюшной полости - под левой долей печени определяется округлое анэхогенное образование с чёткими, ровными контурами, прилежащее к хвосту поджелудочной железы и селезёнке, размерами 48,6 х 63,3 х 59,9 мм.
Заключение: эхо-признаки объёмного жидкостного образования брюшной полости.
На основании анамнеза, осмотра, клинико-лабораторных данных, применения дополнительных методов исследования был установлен диагноз: объёмное образование брюшной полости больших размеров (Киста селезенки? Киста сальника? Удвоение желудка?).
Ребёнок был подготовлен к операции, которая была выполнена на 18-е сутки жизни.
Операция: открытая лапароскопия, иссечение «крыши» кисты селезёнки. Выполнена открытая лапароскопия. Установлены 3 3-миллиметровых троакара, карбоксиперитонеум 6-8 мм рт. ст. При ревизии брюшной полости в эпигастральной области и левом подреберье определяется напряжённое кистозное образование округлой формы, исходящее из ворот селезёнки, с ровными, чёткими контурами размерами до 5 х 6 см, с жидкостным компонентом (рис. 3, см. на вклейке). Выполнена пункция, санация содержимого, удалено до 50 мл жёлтой жидкости, последняя взята на посев и биохимическое исследование. При помощи коагулятора выполнено иссечение кисты в пределах здоровых тканей селезёнки (рис. 4, см. на вклейке). Оставшаяся оболочка внутри селезёнки коагулирована. Кровотечения не было. Оболочка кисты удалена через отверстие одного из троакаров, направлена на гистологическое исследование. В ложе кисты установлен дренаж 8 Ch, выведен на переднюю брюшную стенку,
фиксирован узловым швом к коже (рис. 5, см. на вклейке). Контроль на гемостаз, сухо. Троакары удалены. Послойное ушивание ран узловыми швами. Наложение асептических наклеек.
Диагноз после операции: киста селезёнки больших размеров.
Биохимическое исследование содержимого кисты: АЛТ 6,0 ед/л, АСТ 63,0 ед/л, амилаза 3 ед/л, общий белок 42,9 г/л, билирубин общий 33,7 мкмоль/л, билирубин прямой 6,0 мкмоль/л, билирубин непрямой 27,7 мкмоль/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 139,0 ммоль/л. Содержимое соответствует плазменному компоненту крови. Посев из кисты: рост микрофлоры не выявлен.
Гистологическое заключение: деформированная оболочка кисты общим объёмом около 2 х 3 см, толщина стенок 0,1-0,3 см. Фиброзная стенка кисты, выстилка определяется по одной из поверхностей полностью, представлена кубическим или уплощённым эпителием. В стенке разнокалиберные кровоизлияния, лимфоцитарная инфильтация. Заключение: морфологическая картина не противоречит диагнозу «киста селезёнки».
Контрольное УЗИ селезёнки:
29.11.2017: свободная жидкость в брюшной полости не определяется. В проекции верхнего полюса селезёнки определяется анэхогенное образование (остаточная полость кисты) размерами 35 х 28 х 31 мм.
04.12.2017: анэхогенное образование округлой формы в области верхнего и нижнего сегментов селезёнки размерами до 14 х 10 мм. В полости определяется тень дренажной трубки.
11.12.2017: селезёнка серповидной формы размерами 39,7 х 20,7 мм. Контуры ровные. В паренхиме среднего сегмента ближе к диафрагмальной поверхности определяется гипоэхо-генное образование неправильной округлой формы размерами 11,5 х 8,9 мм с чёткими контурами. Визуализированные фрагменты интрапаренхиматозных сосудов и сосудов ножки селезёнки без признаков деформации и дилатации, структура их стенок без особенностей. Свободной жидкости и патологических объёмных образований вокруг селезёнки не выявлено (рис. 6).
В послеоперационном периоде получала лечение: антибактериальную терапию с применением сульперазона 100 мг/кг/сут -7 дней, ванкомицина 30 мг/кг/сут - 7 дней, гемостатическую терапию викасолом, дициноном, симптоматическую терапию бифидумбактерином.
DOI: http://dx . doi . org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-211-213
Рис. 6. УЗИ селезёнки: гипоэхогенное образование неправильной округлой формы размерами 11,5 х 8,9 мм с чёткими контурами.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние ребёнка оставалось стабильным. В течение суток девочка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Экстубирована в 1-е сутки после операции. Лихорадки не было. Энтеральное кормление начато через 3 ч после операции в объёме 30 мл с постепенным его увеличением. Пассаж по кишечнику восстановлен на 2-е сутки. Дренаж из полости кисты удалён на 6-е сутки после операции. Швы сняты на 8-е сутки.
Девочка активна, самостоятельно, охотно ест, стабильно прибавляется масса тела. Очагов бактериальной инфекции не выявлено. Показатели периферической крови без воспалительных изменений, активности маркёров системной воспалительной реакции нет, показатели гемостаза в норме.
Ребёнок выписан на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Через 1 мес после выписки из стационара выполнено УЗИ брюшной полости, патологические образования в селезёнке не определялись.
Обсуждение
Кисты селезёнки у новорождённых - довольно редкое явление. Большие кисты селезёнки редко регистрируются в раннем детском возрасте, практически неизвестны у младенцев и не были описаны у новорождённых. N. Griscom и соавт. [5] сообщают о наблюдении 250 новорождённых младенцев с патологическими новообразованиями в брюшной полости.
Различают 3 типа кист селезёнки [4]:
- истинные кисты имеют врождённый характер, их оболочка, как правило, выстлана эндотелием или эпителием. Причиной их появления являются нарушения эмбрионального развития плода;
- ложные кисты появляются вследствие травм, осложнений после заболеваний селезёнки, а также после операций;
- паразитарные кисты вызываются паразитирующими микроорганизмами, создающими вокруг себя оболочку - кисту.
Истинные кисты являются врождёнными и возникают в результате нарушения эмбриогенеза. Они представляют собой патологию с аутосомно-доминантным типом наследования (в случае одиночных кист селезёнки) или единый генетический дефект - множественные кистозные поражения различных органов, включая селезёнку, почки, печень, головной мозг [6].
Причины врождённых кист селезёнки до конца неизвестны. В настоящее время предложено несколько теорий:
- инволюция плюрипотентных клеток в паренхиме селезёнки при её развитии с последующей плоской метаплазией;
- дилатация нормальных лимфатических пространств;
- инвагинация перитонеального эндотелия после разрыва семенной капсулы, что подразумевает травму как ускоряющий фактор;
- в последнее время - генетическая мутация [7, 8].
Если учесть плазменный характер содержимого кисты селезёнки, вероятнее всего причиной заболевания в нашем наблюдении является дилатация лимфатических пространств.
Решение, которое должно быть принято по отношению к врождённым кистам селезёнки, зависит в основном от их размеров и, следовательно, от наличия или отсутствия симптоматики и осложнений.
В начальных стадиях при размерах кисты не более 2 см заболевание протекает бессимптомно, поэтому показан консервативный подход с последовательным ультразвуковым контролем. Отношение к лечению врождённых кист селезёнки со временем менялось, становясь все более консервативным. Показанием к выполнению оперативного вмешательства является увеличение кист в размерах при динамическом УЗИ. В данном случае показанием к оперативному вмешательству являлось наличие на-пражённой кисты больших размеров около 6 см и высокая вероятность её разрыва.
В настоящее время спленэктомия как метод лечения при кистах селезёнки выполняется редко в связи с возможностью развития тяжёлого инфекционного процесса, особенно у новорождённых детей. Наиболее часто выполняется частичная спленэктомия, резекция стенки кисты либо лапароскопическая фенестрация. Также широко используются чрескожная пункция кисты под ультразвуковым контролем с длительным дренированием или без него и/или инъекции склерозирующих аген-тов[8-10].
В данном случае мы выбрали лапароскопический метод оперативного лечения кисты селезёнки с частичным иссечением её стенки - фенестрацией. Выбранная тактика привела к полному излечению ребёнка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-10 см. в REFERENCES)
1. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. М.: Видар. 2001: 364-372
2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Санкт-Петербург. Питер. 1997.
3. Труфанов Г. Е.,. Рудь С. Д, Багненко С. С., Алексеев К. Н. Лучевая диагностика заболеваний селезенки. Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2010
4. Габай А.В., Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей. М.: «Медицина», 1969.
REFERENCES
1. Pykov M.I., Vatolin K.V. Children's ultrasonic diagnostics [Detskaya ul'trazvukovayadiagnostika]. Moscow: Vidar. 2001: 364-72. (In Russian)
2. Bairov G.A. Urgent surgery of children [Srochnaya khirurgiya detey]. St. Petersburg:1997. (In Russian)
3. Trufanov G.E. Рудь S.D, Bagnenko S.S., Alekseev K.N. Radiodiagnosis of diseases of a spleen [ Luchevaya diagnostika zabolevaniy selezenki]. St. Petersburg: ELBI-SPb, 2010. (In Russian)
4. Габай A.V., Gavryushov of V.V. Hirurgiya of a spleen at children [Khirurgiya selezenki u detey]. Moscow: Medicine; 1969.(In Russian)
5. N.T. Griscom, H.K. Hargreaves, M.Z. Schwartz, J.M. Reddish и A. H. Colodny Huge Splenic Cyst in a Newborn: Comparison with 10 Cases in. .Later Childhood and Adolescence. Am J. Roentgenol. 1977; 129 :889-91.
6. Martin JW. Congenitalspleniccysts. Am. J. Surg. 1958;96:302-8.
7. Kabra NS, Bowen JR. Congenitalspleniccyst: A case reportand review of theliterature. J. Paediatr. Child. Health. 2001;37: 400-2.
8. Gianom D., Wildisen A., Hotz T. et. al. Open and laparoscopic treatment of nonparasitic splrnic cysts, Dig. surg. 2003 ; 20(1): 749. A. Catarina Prior. Diagnóstico prenatal y seguimientodel quiste
esplénico. aServicio de Pediatría. Hospital Geral de Santo António: 2006: 492-5.
10. Sellers G.J., Starker P.M., Laparoscopic treatment of a benign splenic cyst. Surg. Endosc. 1997; 11: 766-8.
Поступила 22 января 2018 Принята в печать 02 апреля 2018
