CC BY
36
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.26-007.43-053.1-053.31-073.432
Барышникова И.Ю.12, Филиппова Е.А.1, Буров А.А.1, Подуровская Ю.Л.1, Зубков В.В.1, Дегтярёв Д.Н.1
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ НОВОРОЖДЁННЫХ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ ВРОЖДЁННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ
1ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, г. Москва;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», 121552, г. Москва
Введение. Комплексная ультразвуковая диагностика органной и непосредственно кардиальной функции позволяет формировать группы прогностически значимых факторов риска развития осложнений у новорождённых с врождённой диафраг-мальной грыжей (ВДГ) и выделять на их основе пациентов с негативным прогнозом жизни. Определение гемодинамических нарушений как вторичных позволит акцентировать лечение на устранение основной патологии, что повлечёт за собой улучшение и/или нормализацию сердечной деятельности.
Цель работы - определить ультразвуковые маркёры факторов риска развития осложнений у новорождённых с ВДГ. Материал и методы. 32 новорожденным с левосторонней ВДГ в 1-е сутки жизни в возрасте 6-18 ч было выполнено обследование по расширенному эхографическому протоколу. Исследуемые параметры включали индексированный к площади поверхности тела конечно-диастолический объём (ИКДО) левого желудочка (ЛЖ); индексированную к площади поверхности тела массу миокарда (ИММ) ЛЖ; индекс формы (ИФ) ЛЖ; отношение лёгочного кровотока к системному (Qp/Qs); сердечный индекс (СИ); индекс Мак-Гуна (McGoon); отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному артериальному давлению (АД); отношение времени систолы ко времени диастолы правого желудочка (ПЖ); маркёр глобальной сократимости; наличие органов брюшной полости в плевральных полостях на стороне поражения (доля печени, желудок, селезёнка). Результаты расширенного эхокардиографического обследования соотносили с клиническими данными, характеризующими тяжесть состояния пациента в периоперационном периоде (продолжительностью искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), потребностью в кардиотонической и инотропной терапии, длительностью пребывания в стационаре), исходом заболевания после хирургического вмешательства.
Результаты. Общая выживаемость новорождённых с ВДГ составила 78,2%. ИКДО, ИММ, ИФ, СИ и отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД в группах умерших и выживших пациентов в 1-е сутки жизни достоверно различались (р = 0,013, р = 0,037, р = 0,001 и р = 0,04 соответственно).
В рамках бинарной логистической регрессии только СИ влияет на исход лечения новорождённых с ВДГ (OR = 43,8 при р = 0,029). СИ менее 2 л/мин/м2 является предиктором смерти новорождённых с ВДГ. ИКДО (менее 26 мл/м2), ИММ (менее 37 г/м2), отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД (более 0,9) являются дополнительными маркёрами, влияющими на исход лечения новорождённых с ВДГ.
Выводы. СИ является независимым показателем в прогнозировании исхода лечения новорождённых с ВДГ (OR = 43,8 при р = 0,029). ИКДО, ИММ, отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД представляют собой дополнительные маркёры в прогнозировании исхода лечения новорождённых с ВДГ. Наличие доли печени, желудка и селезёнки в грудной полости не имеет статистической значимости в прогнозировании исхода лечения таких детей.
Ключевые слова: врождённая диафрагмальная грыжа; фактор риска смертности; эхокардиография.
Для цитирования: Барышникова И.Ю., Филиппова Е.А., Буров А.А., Подуровская Ю.Л., Зубков В.В., Дегтярёв Д.Н. Эхографические предикторы выживаемости новорождённых с левосторонней врождённой диафрагмальной грыжей. Детская хирургия. 2018; 22(5): 235-240. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240
Для корреспонденции: Барышникова Ирина Юрьевна, канд. мед. наук, 'врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии; 2младший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики. E-mail: jatropha@ mail.ru
Baryshnikova I.Yu.1,2, Filippova E.A.1, Burov A.A.1, Podurovskaya Yu.L.1, Zubkov V.V.1, Degtyarev D.N.1
ULTRASOUND PREDICTORS OF SURVIVAL IN NEWBORNS WITH A LEFT SIDE CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA
Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russian Federation, 117997;
2A.N. Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Introduction. Complex ultrasound diagnosis of the organ and, directly, cardiac function allows forming groups of prognostically significant risk factors for the development of complications in newborns with a congenital diaphragmatic hernia (CDH) and on their basis to select patients with the negative life expectancy. The determination of hemodynamic disorders as secondary ones will allow emphasizing the treatment on the elimination of the main pathology, which will lead to an improvement and/or normalization of cardiac activity.
The aim of the work is to identify ultrasound markers of risk factors for complications in CDH newborns.
Material and methods. In 32 left side CDH newborns at the age of 6-18 h of the 1st day of the life, there was performed an examination on the expanded echographic protocol. The indices studied included the end-diastolic volume (EDV) of the left ventricle (LV) indexed to the surface area of the body; the mass of the myocardium (MM) of the LV; index of the shape (IS) of the LV; the ratio of the pulmonary blood flow to the systemic (Qp/Qs); cardiac index (CI); the McGun index; the ratio of the systolic blood pressure (SBP)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240 Оригинальные статьи
in the pulmonary artery (PA) to systemic arterial pressure (SAP); the ratio of the time of the systole to the time of the diastole of the right ventricle (RV); a marker of the total myocardial contractility; the presence of organs of the abdominal cavity in the pleural cavities on the affected side (the proportion of the liver, stomach, spleen). The results of the extended echocardiography examination were correlated with the clinical data characterizing the severity of the patient's condition in the perioperative period (duration of the artificial ventilation, the need for cardiotonic and inotropic therapy, the length of the stay in the hospital), the outcome of the disease after surgery.
Results. The overall survival rate of CDH newborns was 78.2%. EDV, MM, IS, CI and the ratio of systolic pressure in the pulmonary artery to systemic blood pressure in the groups of deceased and surviving patients significantly differed on the 1st day of the life (p = 0.013, p = 0.037, p = 0.001 andp = 0.04, respectively). Within the framework of binary logistic regression, only CI affects the outcome of the treatment of CDH newborns (OR = 43.8 at p = 0.029). CI less than 2 L/min/m2 is a predictor of death of CDH newborns. EDV (less than 26 ml/m2), MM (less than 37g/m2), the ratio of systolic pressure in the pulmonary artery to systemic blood pressure (more than 0.9) are additional markers affecting on the outcome of treatment for CDH newborns.
Conclusion. CI is an independent index in predicting the outcome of the treatment of CDH newborns (OR = 43.8 at p = 0.029). EDV, MM, the ratio ofsystolic pressure in the pulmonary artery to systemic BP are additional markers in predicting the outcome of treatment of newborns with EDC. The presence of a portion of the liver, stomach, and spleen in the thoracic cavity has no statistical significance in predicting the outcome of treatment of such children.
Keywords: congenital diaphragmatic hernia; mortality risk factor; echocardiography.
For citation: Baryshnikova I.Yu., Filippova E.A., Burov A.A., Podurovskaya Yu.L., Zubkov V.V., Degtyarev D.N. Ultrasound predictors of survival in newborns with a left side congenital diaphragmatic hernia. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(5): 235-240. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240
For correspondence: Irina Yu. Baryshnikova, MD, Ph.D., doctor of the Department of ultrasound in neonatology of the Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russian Federation, 117997; junior researcher of the Department of ultrasound of the 2A.N. Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Baryshnikova I.Yu., http://orcid.org/0000-0001-8071-2531; Filippova E.A., http://orcid.org/0000-0001-5519-8024; Burov A.A., http://orcid.org/0000-0001-7374-9803; Podurovskaya Yu.L., http://orcid.org/0000-0002-9928-6234; Zubkov V.V., http://orcid.org/0000-0002-9697-9596; Degtyarev D.N., http://orcid.org/0000-0001-8975-2425.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 12 May 2018 Accepted 04 June 2018
Введение
Врождённая диафрагмальная грыжа (ВДГ) является критическим пороком новорождённых. ВДГ - порок развития, возникающий в результате замедления процесса закрытия плевроперитонеального канала или несостоятельности диафрагмы, что приводит к нарушению разделения брюшной полости и грудной клетки, а также смещению желудка, селезёнки, кишечника, почки и печени в грудную полость. Выживаемость в группе новорожденных с ВДГ, по данным литературы, широко варьирует в пределах 14-78% [1, 2]. Ряд исследований свидетельствует об улучшении показателей выживаемости новорождённых с ВДГ благодаря использованию стандартизованного протокола ведения данной группы пациентов [2]. Тем не менее важно подчеркнуть неоднородность исследуемых групп пациентов, которых в большинстве случаев обследовали в учреждениях, выполняющих функции федеральных центров. Поэтому важно обсудить показатели выживаемости новорождённых с ВДГ, которые должны быть установлены в демографических исследованиях [3]. Очевидно, при сочетании с другими врождёнными пороками развития (ВПР), эта цифра значительно ниже. Сочетаемость ВДГ с другими ВПР варьирует от 27 до 63%. Наиболее часто ВДГ сочетается с врождёнными пороками сердца - до 40%, при этом выживаемость новорождённых снижается до 41%, а при условии унивентрикулярной гемодинамики - до 5,1% [4,5]. Прогнозирование выживаемости новорождённого с ВДГ после рождения остаётся довольно сложной задачей. Поэтому целью исследования явилось определение ультразвуковых факторов риска развития осложнений/ смертности новорождённых с ВДГ.
Материал и методы
В отделении хирургии новорождённых ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2014-2015 гг. по разработанному эхокардиографическому протоколу в 1-е сутки жизни было обследовано 32 новорождённых c ВДГ. Во всех случаях диагноз был поставлен внутриутробно на сроке беременности 25-32 нед. Масса тела детей составила 3060 ± 0,570 г (1230-4170). После рождения во всех случаях была диагностирована левосторонняя ВДГ. Количество недоношенных детей - 10,7%. Все новорождённые с ВДГ были прооперированы в отделении хирургии новорождённых отдела неонатологии и педиатрии в условиях операционной с выполнением торакоскопической пластики левого купола диафрагмы на 3-6-е сутки жизни после проведения стабилизационной интенсивной терапии по принятому в данном центре протоколу. Все дети были осмотрены на ультразвуковых аппаратах Acusón 2000 («Siemens») и Vivid q («GE»). В эхографический протокол с оценкой риска для выживаемости новорождённого с ВДГ входили следующие параметры: индексированный к площади поверхности тела (ППТ, м2) конечно-диастолический объём левого желудочка (ИКДО ЛЖ, мл/м2); индексированная к ППТ масса миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ, г/м2); индекс формы ЛЖ
- отношение максимального поперечного размера ЛЖ к минимальному в систолу в проекции по короткой оси на уровне папиллярных мышц (ИФ ЛЖ); отношение лёгочного кровотока к системному (Qp/Qs); сердечный индекс (СИ), рассчитываемый как отношение сердечного выброса к ППТ по формуле:
Диаметр (ВОЛЖ/2)2 • 3,14 • VTI (ВОЛЖ) • ЧСС/ППТ (л/мин/м2),
где ВОЛЖ - выводной отдел левого желудочка, который измеряют в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ; VTI
- временной интеграл скорости, измеряемый в режиме спектрального допплера из 5-камерной апикальной позиции; ЧСС
- частота сердечных сокращений; индекс Мак-Гуна (McGoon),
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240
Original article
который рассчитывают как отношение суммарного диаметра ветвей лёгочной артерии к диаметру нисходящей аорты; отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному артериальному давлению (АД); отношение времени систолы ко времени диастолы правого желудочка (S/D ПЖ); маркёр глобальной сократимости (main performance index - MPI) ЛЖ, который вычисляли по формуле, используя спектральный допплер:
(а - b) / b,
Таблица 1
Чувствительность, специфичность наличия печени, селезёнки, желудка в грудной полости в определении летального исхода у новорождённых с ВДГ
Показатель
Печень
Селезёнка
Желудок
ROC AUC
Чувствительность, %
Специфичность, %
где а - время сердечного цикла, b - время выброса.
Также определяли внутригрудное расположение органов брюшной полости. Полученные данные сравнивали между двумя группами пациентов - выживших и умерших. Достоверно различающиеся эхографические параметры в группах выживших и умерших новорождённых также сравнивали с длительностью искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) новорождённых с ВДГ, индексом инотропной поддержки, равным сумме доз допамина, добутамина и 100-кратной дозы адреналина [6], количеством койко-дней, а также эхографически измеренным максимальным объёмом плеврального выпота на 3-7-е сутки после операции.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 16.0 и StatsDirect 2.8, Великобритания. Данные представлены в виде среднего арифметического ± среднее квадратическое отклонение. Проверка на нормальность осуществлялась при помощи теста Колмогорова-Смирнова. Сравнение количественных переменных, распределение которых соответствовало нормальному, проводили при помощи критерия Стьюдента. Чувствительность, специфичность признаков эхокардиографического протокола в определении летального исхода у новорождённых с ВДГ оценивали посредством бинарной логистической регрессии.
Результаты
Общая выживаемость новорождённых с ВДГ составила 78,2%. Дооперационная летальность - 4 (12,5%) ребёнка; послеоперационная летальность - 3 (9,4%) ребёнка. Сочетание ВДГ с врождёнными пороками сердца обнаружено в 4 случаях (небольшой дефект межжелудочковой перегородки, умеренный стеноз клапана лёгочной артерии, умеренная гипоплазия левой ветви лёгочной артерии) - 12,5%.
Время ИВЛ до операции составило 2,7 ± 1,5 дня, после операции - 16,4 ± 15,6 дня, количество койко-дней -35,6 ± 23,7; индекс инотропной поддержки - 15,3 ± 9,6; максимальный объём выпота в плевральную полость -62,3 ± 39,2 мл.
Значения чувствительности и специфичности наличия печени, селезёнки, желудка в грудной полости в определении летального исхода у новорождённых с ВДГ представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, наличие печени, селезёнки и желудка в грудной полости, несмотря на высокую чувствительность, имеет низкую специфичность в прогнозировании летального исхода у новорождённых с ВДГ.
При сравнении средних значений ИКДО, ИММ, ИФ в группах умерших и выживших пациентов достоверно различались значения ИКДО и ИММ с р = 0,013 и р = 0,037 соответственно (см. рисунок, а, на вклейке).
Отношение лёгочного кровотока к системному (Qp/Qs) не различалось в двух группах. Однако СИ достоверно отличался,р = 0,001 (см. рисунок, б, на вклейке).
Отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД достоверно отличалось в группе выживших новорождённых от показателя в группе умерших новорождённых с ВДГ. Остальные параметры не имели достоверных различий средних значений в двух группах (см. рисунок, в, на вклейке).
0,81
(95% CI 0,44-1)
100 (54,1-100)
64,7 (38,3-85,8)
0,70
(95% CI 0,45-0,95)
66,67 (22,28-95,67)
16,67 (3,58-41,42)
0,67
(95% CI 0,45-0,89)
100 (54,07-100)
16,67 (3,58-41,42)
Примечание. Здесь и в табл. 2: ROC AUC верительный интервал.
площадь под ROC-кривой; CI - до-
Зависимость достоверно различающихся эхокардио-графических параметров между двумя группами пациентов - выживших и умерших - и длительности ИВЛ в послеоперационном периоде носила линейный характер. При уменьшении ИКДО и СИ, увеличении отношения систолического давления в лёгочной артерии к системному АД увеличивается длительность послеоперационной ИВЛ (г2 линейный = 0,091, г2 линейный = 0,018, г2 линейный = 0,036 соответственно).
Зависимость достоверно различающихся эхокардио-графических параметров между двумя группами пациентов - выживших и умерших - и индекса инотропной поддержки в послеоперационном периоде также носит линейный характер. При уменьшении ИКДО и СИ и повышении отношения систолического давления в лёгочной артерии к системному АД увеличивается индекс инотроп-ной поддержки (г2 линейный = 0,362, г2 линейный = 0,495, г2 линейный = 0,472 соответственно).
Не было выявлено зависимости достоверно различающихся эхокардиографических параметров, оцененных в 1-е сутки жизни новорождённых с ВДГ в группах умерших и выживших пациентов, от объёма плеврального выпота в послеоперационном периоде.
Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость эхокардиографических параметров протокола в определении летального исхода у новорождённых с ВДГ в 1-е сутки жизни представлены в табл. 2. В рамках бинарной логистической регрессии только СИ влияет на исход лечения новорождённых с ВДГ (OR = 43,8 при р = 0,29). СИ менее 2 л/мин/м2 является предиктором смерти новорождённых с ВДГ.
ИКДО (менее 26 мл/м2), ИММ (менее 37 г/м2), отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД (более 0,9) являются дополнительными маркёрами, влияющими на исход лечения новорождённых с ВДГ.
Остальные эхокардиографические параметры из разработанного нами протокола, измеренные в 1-е сутки жизни новорождённых с ВДГ не имеют прогностической значимости в определении летального исхода.
Обсуждение
ВДГ является сложным ВПР с сохраняющейся высокой летальностью, несмотря на развитие медицинских технологий и внедрение протоколов ведения данной группы пациентов. Встречаемость составляет 1:2500-5:10000, у мальчиков порок встречается чаще, чем у девочек [4]. У представителей негроидной расы он возникает реже, чем у детей других рас.В этиологии порока особое место отводится метаболизму ретиноидной кислоты (витамина А). Известно, что дефицит витамина А в ранние сро-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240 Оригинальные статьи
Таблица 2
Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость эхокардиографических параметров протокола в определении летального исхода у новорожденных с ВДГ в 1-е сутки жизни
Параметр ROC AUC Чувствительность, % Специфичность, %
ИКДО ROC AUC 0,87 (95% CI 0,71-1) cut off 26 61 (36-83) 100 (54-100)
ИММ ROC AUC 0,81 (95% CI 0,58-1) cut off 37 72 (46-90) 83 (35-99,6)
ИФ ROC AUC 0,56 (95% CI 0,23-0,88) cut off 1,2 39 (17,3-64,3) 83 (35,9-99,6)
Qp/Qs ROC AUC 0,55 (95% CI 0,17-0,93) cut off 1,65 67 (41-86,6) 67 (22,3-95,6)
СИ ROC AUC 0,94 (95% CI 0,82-1) cut off 2 100 (81,5-100) 84 (36-99,6)
Индекс Мак-Гуна ROC AUC 0,55 (95% CI 0,24-0,87) cut off 2,04 100 (81,5-100) 17 (0,4-64)
Рпж/сАД ROC AUC 0,87 (95% CI 0,12-1) cut off 0,9 72 (46-90) 100 (54-100)
Время S/D ПЖ ROC AUC 0,69 (95% CI 0,22-1) cut off 0,85 50 (26-74) 83 (36-99,6)
MPI ЛЖ ROC AUC 0,74 (95% CI 0,20-1) cut off 0,5 61 (36-83) 83 (36-99,6)
Примечание. Рпж/сАД - отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД; cut off - граница раздела.
ки беременности вызывает развитие пороков со стороны лёгочной артерии (например, атрезия лёгочной артерии, агенезия ветви легочной артерии), как правило, снижая ветвление сосудистого русла [7]. Проведены исследования, посвящённые поиску первопричины возникновения порока, - дефекта диафрагмы или гипоплазии легких. Поскольку порок несостоятельности диафрагмы формируется между 5-й и 10-й неделей гестации, и развитие сосудистого русла лёгких происходит примерно в тот же период, трудно определить ведущее патогенетическое звено [7]. В своём исследовании R. ВаЫик и соавт. [8] продемонстрировали взаимонезависимое возникновение дефекта диафрагмы и гипоплазии лёгких. Таким образом, ВДГ является комбинированным пороком развития диафрагмы и сосудов и паренхимы лёгких.
ВДГ относится к корригированным порокам развития. Несмотря на современные методы диагностики, медикаментозное и хирургическое лечение выживаемость новорождённых с ВДГ достигает, по данным литературы, 65-80% [9]. В нашей группе пациентов она составила 78%. Заболеваемость и смертность пациентов с изолированной ВДГ зависят преимущественно от тяжести гипоплазии лёгких и развития лёгочной гипертензии в периопераци-онном периоде [9 - 11]. Повышение качества пренатальной диагностики и внедрение протоколов перинатальной оценки рисков, касающихся выживаемости плодов с ВДГ, привели к улучшению отбора пациентов для перинатального
вмешательства (в том числе эндоскопической окклюзии трахеи), подключения к аппарату экстракорпоральной ок-сигенации (ЭКМО) и перинатальному консультированию [12, 13]. Существуют как клинические предикторы выживаемости пациентов с ВДГ, так и инструментальные. К основным клиническим маркёрам выживаемости, согласно последним исследованиям, относят массу тела при рождении, гестационный возраст, количество баллов по шкале Апгар на 5-й минуте и наличие сочетанных ВПР [9].
Основными инструментальными исследованиями являются двухмерное/трёхмерное ультразвуковое обследование, магнитная резонансная томография (МРТ). Предложенная прогностическая классификация выживаемости новорождённых с ВДГ основана на пренатальном определении предикторов [11] и включает следующие параметры: раннюю диагностику дефекта; отношение линейных размеров брюшной к грудной полости плода; лёгочно-го-ловное отношение (ЛГО); наблюдаемое/ожидаемое ЛГО (о/е-LHR); количественный показатель лёгких (QLI); сторону диафрагмального дефекта (правая, левая, билатеральная); внутригрудное расположение печени («liver up»); внутригрудное расположение желудка; внутригруд-ное расположение кишечника; внутригрудное расположение других солидных органов; многоводие (индекс амни-отической жидкости > 25 см или наибольший «карман» измерений в двух перпендикулярных плоскостях > 8 см); степень смещения средостения.
Основными прогностическими перинатальными ультразвуковыми параметрами являются соотношение линейных размеров лёгких и размера головы плода - ЛГО. Впервые маркёр описан А. Metkus и соавт. [12] как отношение двухмерного размера легких к ростовому стандарту (окружность головы). В проспективном исследовании на 15 пациентах с ВДГ отношение было оценено на 24-26-й неделе. Ни один пациент с ЛГО менее 1 не выжил (n = 3). Все пациенты с соотношением более 1,4 выжили. В диапазоне 1,0-1,4 выживаемость составила 38%. Общая выживаемость в исследовании была равна 47%. J. Laudy и соавт. [13] в группе из 26 пациентов подтвердили, что выживаемость при соотношении более 1,4 составляет 100% в зависимости от гестационного возраста на момент исследования. Общая выживаемость новорожденных с ВДГ в исследовании составила 50%. Однако К. Heling и соавт. [14] не выявили зависимости между ЛГО и выживаемостью пациентов с ВДГ. Также известно, что ультразвуковая оценка ЛГО завышает истинные значения в среднем на 45% и имеет значительную межисследовательскую ошибку [15]. Недавнее исследование показало, что ЛГО, стандартизованное по гестационному возрасту, не является абсолютным предсказательным параметром неблагоприятного исхода и необходима дополнительная стандартизация по наблюдаемому/ожидаемому ЛГО [16].
Внутригрудное расположение печени уже давно считается предсказателем плохого прогноза у плодов с ВДГ [17, 18]. Тем не менее большая вариабельность объёма внутригрудного расположения печени может значительно влиять на объём легких и выживаемость новорождённых с ВДГ, в то время как прогностическим фактором неблагоприятного исхода является только само наличие печени в грудной полости. Процент объёма печени в грудной клетке возможно оценить с помощью УЗИ или МРТ. По данным нашего исследования, наличие печени в грудной полости не имеет прогностической значимости относительно выживаемости новорождённых с ВДГ.
В настоящее время обсуждается степень прогностической значимости таких параметров, как наблюдаемое/
ожидаемое отношение размеров лёгких к размеру головы плода, многоводие и правосторонняя или левосторонняя ВДГ [11]. Применение трехмерной эхографии и феталь-ной МРТ несомненно позволяет более точно оценивать тяжесть порока и прогноз [19]. В некоторых ситуациях ультразвуковая пренатальная диагностика может иметь неудовлетворительное качество вследствие «неудобного» положения плода, ожирения матери, маловодия, многоплодной беременности или позднего обращения в консультацию. Несмотря на основанное на ультразвуке измерение соотношения лёгких и головы и первые результаты определения объёма лёгких плода при помощи МРТ, нет ни одного надёжного пренатального параметра, прогнозирующего клиническое течение и исход лечения новорождённых с ВДГ, в частности нуждающихся в ЭКМО.
Специалистами указанного центра был разработан новый пренатальный индекс выживаемости новорождённых с ВДГ - индекс компрессии сердца (ИКС), который рассчитывается путём деления длины сердца на его толщину у плода с ВДГ. В ходе исследований и наблюдений было установлено, что ИКС не зависит от гестационного возраста у здоровых плодов в нормальных пределах от 1,0 до 1,2 со средним показателем 1,02 и ВДГ соответственно от 1,1 до 1,9 со средним значением 1,5. Установлено, что если ИКС составлял менее 1,5, 75% детей с ВДГ рождались в состоянии лёгкой и средней степени тяжести, а если он превышал 1,5, в 91% случаев состояние здоровья детей оценивалось как тяжёлое и крайне тяжёлое [20].
Многие исследователи пытались коррелировать размер лёгочной артерии, измеренной при эхокардиографии или ангиографии, с выживаемостью пациентов с ВПР. У пациентов с обструктивными врождёнными пороками ПЖ для определения успешности выполнения двухже-лудочковой/одножелудочковой коррекции порока применяют индекс Мак-Гуна и Наката. Эхокардиографически можно рассчитать только индекс Мак-Гуна. В исследовании К. Suda и соавт. [21] соотнесли проксимальный диаметр ветвей лёгочной артерии как индикатора гипоплазии лёгкого и выживаемость новорождённых с ВДГ. Авторы сделали вывод, что у невыживших пациентов диаметр хилусной части ветвей лёгочной артерии был значительно меньше, чем у выживших. В подобном исследовании T. Okazaki и соавт. (n = 28) [22] выявили прогностическую значимость размеров ветвей лёгочной артерии: при резком уменьшении отношения диаметров левой/правой лёгочной артерии повышается потребность в применении ингаляции оксида азота (NO) и смертность. Однако этот параметр в нашем исследовании не продемонстрировал какой-либо значимости в определении исхода заболевания новорождённых с ВДГ.
B. Thebaud и соавт. [23] в ретроспективном исследовании оценивали размер/объём левого и правого желудочков сердца и размер аорты и лёгочной артерии, а также отношение лёгочного кровотока к системному (в норме Qp/Qs равно 1,0; 1,1-1,5 - гемодинамически незначимое увеличение лёгочного кровотока). Авторы установили, что диспропорция желудочков сердца, выраженная в уменьшении отношения размеров левого желудочка к правому коррелирует с плохой выживаемостью пациентов с ВДГ. В нашем исследовании Qp/Qs в рамках протокола не продемонстрировало значимости в прогнозировании летального исхода при лечении новорождённых с ВДГ.
Синдром гипоплазии левых отделов сердца редко сочетается с ВДГ, несмотря на это, у многих новорождён-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240
Original article
ных с ВДГ наблюдается «объёмная» гипоплазия ЛЖ. [24]. Термин «объёмная» гипоплазия обозначает нормально сформированный ЛЖ, но в силу различных причин (сниженная преднагрузка, перегрузка давлением ПЖ и т. п.) объём его недостаточен для поддержания адекватного сердечного выброса. Новорождённые с ВДГ подвержены повышенному риску низкого выброса ЛЖ. Определяют гемодинамическую значимость «объёмной» гипоплазии ЛЖ по следующим параметрам: ИКДО (по данным зарубежной литературы, у новорождённых он должен превышать 20 мл/м2; по нашим данным, ИКДО ЛЖ как прогностический фактор должен превышать 26 мл/м2); ИММ (40-80 г/м2; по нашим данным, ИММ ЛЖ как прогностический фактор должен превышать 37 г/м2). Так, А. Lin и соавт. [25] в своей работе показали, что снижение ИММ ЛЖ, измеренной при помощи двухмерной эхокардиогра-фии, может являться предиктором выживаемости, а также критерием, определяющим необходимость подключения ЭКМО.
Расчёт сердечного выброса помогает лучше понять степень гипоплазии ЛЖ. Норма сердечного индекса превышает 2,5 л/мин/м2. Независимыми предикторами смертности новорожденных с ВДГ являются значительное снижение глобальной функции миокарда ЛЖ и СИ [26]. В нашем исследовании СИ менее 2 л/мин/м2 являлся независимым предиктором смертности новорожденных с ВДГ.
ИФ отражает степень тяжести заболевания и коррелирует с инвазивными данными [27]. В нашем исследовании данный параметр не продемонстрировал значимости в оценке степени тяжести заболевания и прогнозировании летального исхода при лечении новорождённых с ВДГ.
Технический прогресс расширяет возможности эхо-кардиографии, позволяя исследовать не только анатомию, но и функцию сердца, и расширять список прогностических маркёров. К соответствующим методикам относятся трёхмерная эхокардиография, тканевая допплерография (tissue doppler imaging), недопплеровский метод «тканевого следа» (speckle tracking imaging).
Маркёр глобальной функции (MPI) миокарда ПЖ и ЛЖ коррелирует с клиническим состоянием новорождённых с ВДГ после хирургического вмешательства [28]. В нашем исследовании мы не выявили существенной взаимосвязи между MPI ЛЖ и клиническим течением у новорождённых с ВДГ.
Общеизвестно, что ВДГ часто сопровождается развитием в периоперационном периоде лёгочной гипер-тензии, ассоциированной с гипоплазией лёгких. При наличии системного или супрасистемного систолического давления в лёгочной артерии в течение первых 3 нед жизни снижается выживаемость новорождённых с ВДГ. К предиктору выживаемости новорождённых с ВДГ на сегодняшний день относят дооперационное отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД > 0,9 с чувствительностью 100% и специфичностью 84% [29]. В нашем исследовании данный параметр при значении более 0,9 также показал высокую значимость в прогнозировании выживаемости новорождённых с ВДГ с чувствительностью 72% и специфичностью 100%.
По данным S. Aggarwal и соавт. [26], отношение времени систолы ко времени диастолы ПЖ > 1,3 является предиктором смертности с чувствительностью 99% и специфичностью 62%. В нашем исследовании мы не выявили dscjre. значимость данного параметра в прогнозировании исхода заболевания (чувствительность 50%, специфичность 83%).
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-235-240 Оригинальные статьи
Выводы
1. СИ является независимым показателем в прогнозировании исхода лечения новорождённых с ВДГ (OR = 43,8 при р = 0,29). СИ менее 2 л/мин/м2 является предиктором смертности новорождённых с ВДГ.
2. ИКДО, ИММ, отношение систолического давления в лёгочной артерии к системному АД являются дополнительными маркёрами в прогнозировании исхода лечения новорождённых с ВДГ.
3. Наличие доли печени, желудка и селезёнки в грудной полости не имеет значимости в прогнозировании исхода лечения новорождённых с ВДГ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-19, 21-29 см. в REFERENCES)
20. Демидов В.Н., Машинец Н.В., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Буров А.А.; Способ пренатального прогнозирования состояния новорожденного с врожденной диафрагмальной грыжей / ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.- Патент - 2476156 РФ, МПК А61 В 8/06. N 2011139531/14; Заяв. 29.09.2011; Опубл. 27.02.2013, Бюл. N 6.
REFERENCES
1. Okuyama H.; Kitano Y.; Saito M.; Usui N.; Morikawa N.; Masumoto K. et al. The Japanese experience with prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia based on a multi-institutional review. Pedi-atrSurgInt, 2011;27(4):373-8.
2. Van den Hout L.; Schaible,T.; Cohen-Overbeek .E.; Hop W.; Siemer J.; van de Ven, K et al. Actual outcome in infants with congenital diaphragmatic hernia: the role of a standardized postnatal treatment protocol. FetalDiagn Ther. 2011;29(1):55-63.
3. Mah V.K.; Chiu P., Kim, P.C. Are we making a real difference? Update on 'hidden mortality' in the management of congenital diaphragmatic hernia. Fetal Diagn Ther. 2011;29(1):40-5.
4. Gray BW., Fifer CG., Hirsch JC, Tochman SW., Drongowski RA., Mychaliska GB., Kunisaki SM. Contemporary Outcomes in Infants With Congenital Heart Disease and Bochdalek Diaphragmatic Hernia. Ann Thorac Surg 2013;95:929 -34.
5. Graziano JN. Cardiac anomalies in patients with congenital diaphragmatic hernia and their prognosis: a report from the Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group. J Pediatr Surg 2005;40(6):1045-9.
6. Wernovsky G. Wypij D., Jonas RA et al. Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants. A comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. Circulation 1995; 92: 2226-35.
7. Sluiter Ilona. Congenital Diaphragmatic Hernia: a vascular disease. Functional and structural studies of the pulmonary vasculature in Congenital Diaphragmatic Hernia. 2012.
8. Babiuk RP, Zhang W, Clugston R, et al. Embryological origins and development of the rat diaphragm. J Comp Neurol 2003;455(4):477-87.
9. Gray BW., Fifer CG., Hirsch JC, Tochman SW., Drongowski RA., Mychaliska GB., Kunisaki SM. Contemporary Outcomes in Infants With Congenital Heart Disease and Bochdalek Diaphragmatic Hernia. Ann Thorac Surg 2013;95:929 -34.
10. Skari H; Bjornland K; Haugen G; Egeland T, Emblem R. Congenital Diaphragmatic Hernia: A Meta-Analysis of Mortality Factors. J Pediatr Surg, 2000;35(8):1187-97.
11. Molloy E. Congenital Diaphragmatic Hernia - Prenatal to Childhood Management and Outcomes. Chapter 11. Predictors of Mortality and Morbidity in Infants with CDH. InTech. 2012; 159-80.
12. Metkus AP, Filly RA, Stringer MD, et al. Sonographic predic-
tors of survival in fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1996;31(1):148-51.
13. Laudy JA, Van Gucht M, Van Dooren MF, et al. Congenital diaphragmatic hernia: an evaluation of the prognostic value of the lung-to-head ratio and other prenatal parameters. Prenat Diagn 2003;23(8):634-9.
14. Heling KS, Wauer RR, Hammer H, et al. Reliability of the lung-to-head ratio in predicting outcome and neonatal ventilation parameters in fetuses with congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25(2):112-8.
15. Peralta CF, Cavoretto P, Csapo B, Vandecruys H, Nicolaides KH. Assessment of lung area in normal fetuses at 12-32 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 718-24.
16. Jani J, Nicolaides KH, Keller RL, Benachi A, Peralta CF, Favre R, Moreno O, Tibboel D, Lipitz S, Eggink A, Vaast P, Allegaert K, Harrison M, Deprest J; on behalf of the AntenatalCDH-Registry Group. Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 67-71.
17. Kilian K., Büsing K.A., Schuetz E.M., Schaible T., Neff K.W. Fetal MR Lung Volumetry in Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH): Prediction of Clinical Outcome and the Need for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) Klin Padiatr 2009; 221(5): 295-301.
18. Ruano R., Lazar D.A., Cass D.L., Zamora I.J., Lee T.C., Cassady C.I., Mehollin-Ray A. Fetal lung volume and quantification of liver herniation by magnetic resonance imaging in isolated congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 662-9.
19. Kilian K., Büsing K.A., Schuetz E.M., Schaible T., Neff K.W. Fetal MR Lung Volumetry in Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH): Prediction of Clinical Outcome and the Need for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) Klin Padiatr 2009; 221(5): 295301.
20. Demidov V.N., Mashinec N.V., Kucherov Ju.I., Zhirkova Ju.V., Bu-rov A.A. Method of prenatal prognosis of a newborn with congenital diaphragmatic hernia /; Patent - 2476156 RF, MPK А61 V 8/06. FGBU «NC AGiP im. V.I. Kulakova» Ministerstva zdravoohranenija i social>nogo razvitija RF.- N 2011139531/14; Zayv. 29.09.2011; Opubl. 27.02.2013, Byul. N 6.
21. Suda, K, Bigras J.L, et al. Echocardiographic predictors of outcome in newborns with congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics. 2000;105(5):1106-9.
22. Okazaki T, Okawada M et al. Significance of pulmonary artery size and blood flow as a predictor of outcome in congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int 2008;24(12):1369-73.
23. Thebaud B, Azancot A, et al. Congenital diaphragmatic hernia: antenatal prognostic factors. Does cardiac ventricular disproportion in utero predict outcome and pulmonary hypoplasia? Intensive Care Med 1997;23(10):10062-9.
24. Nishimura M, Taniguchi A et al. Hypoplastic left heart syndrome associated with congenital right-sided diaphragmatic hernia and omphalocele. Chest 1992; 101(1): 263-4.
25. Lin AE, Pober BR et al. Congenital diaphragmatic hernia and associated cardiovascular malformations: type, frequency, and impact on management. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007;145C (2):201-16.
26. Aggarwal S; Stockmann P; Natarajan K Echocardiographic measures of ventricular function and pulmonary artery size: prognostic markers of congenital diaphragmatic hernia? J Perinatol 2011; 31(8): 561-6.
27. Lopez-Candales A, Rajagopalan N, Kochar M, Gulyasy B, Edelman K. Systolic eccentricity index identifies right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension. Int J Cardiol. 2008; 129(3): 424-6.
28. Cua CL, Cooper AL et al. Tissue Doppler changes in three neonates with congenital diaphragmatic hernia. Asaio J 2009; 55(4): 417-9.
29. Al-Hathlol K, Elmahdy H, Nawaz S, Ali I, Tawakol H, Tawil K, Al-Saif S. Perioperative course of pulmonary hypertension in infants with congenital diaphragmatic hernia: impact on outcome following successful repair. J Pediatr Surg 2011; 46(4): 625-9.
Поступила 12 мая 2018 Принята в печать 04 июня 2018
