CC BY
18
УДК 616.831.9-002:616-099-085
В.П. Малий, РЕАМБЕРИН У КОМПЛЕКСН1Й ТЕРАПП
ПВ НаРтов ГОСТРИХ МЕНШГШВ
Резюме. Острые менингиты остаются одной из актуальных проблем медицины. Общие закономерности патогенеза острых менингитов бактериальной и вирусной этиологии имеют важное практическое значение при обосновании новых видов патогенетической терапии. Для проведения коррекции возникающих нарушений мы использовали препарат с полифункциональным действием на макроорганизм- реамберин, который содержит янтарную кислоту, оказывает дезинтокси-кационное, антигипоксическое, антиоксидантное и энергопротекторное действие.
Summary. Acute meningites remain one of the topical problems of medicine. General regularities ofpathogenesis of acute meningitis of bacterial and viral etiology have great practical significance in justification of the new types of pathogenetic therapy. To carry out correction of appearing metabolic disorders we used preparation with poly-functional action on microorganism - reamberin, which contains succinic acid, has detoxication, antihypoxic, antioxidant and energy-protective action.
Харювська медична академiя тслядипломног освти
Ключовi слова: гострий метнгт, гтйний та серозний метнгт, реамберин, iнтоксикацiя, гтоксЫ, iнфузiя
Key words: acute meningitis, purulent and .serous meningitis, reamberin, intoxication, hypoxia, infusion
У даний час гострий меншггг (ГМ) як особлива форма шфекцшно! патологи, незважаючи на досягнутий прогрес у розумшш етюлоги та патогенезу, а також у розвитку нових напрямюв терапи i профшактики даного захворювання, залишасться одшею з найважливших причин летальносп та швалщизаци хворих [4, 5, 6].
Загальновщомо, що за складом формених еле-менпв у церебросшнальнш рщиш (ЦСР) та етюлоги меншпти шдроздшяються на гшйш (бактерiальнi) з перевагою нейтрофшьних лейко-ципв i серозш (як правило, вiруснi) переважно з лiмфоцитарним плеоцитозом. Для деяких бак-терiйних мешнгтв характерна перевага лiм-фоцитарного (серозного) складу лшвора (тубер-кульозний, сифштичний, при Лайм-борелiозi та котячiй подряпиш). Крiм того, менiнгiти можуть бути первинними або вторинними (що розви-ваються на фонi вже iснуючого загального або мюцевого iнфекцiйного процесу); за характером перебпу - гострi або хротчш (iнодi блиска-вичнi) [3, 4].
У розвитку мешнгиу вщпрае роль комплекс чинникiв: насамперед, властивост збудника, ре-акцiя органiзму хазяша та фон, на якому вщбу-ваеться контакт мiкро- i макрооргашзму. В реак-цп хазяша ютотне значення мають вiк, харчу-вання, соцiально-побутовi чинники, перенесенi травми i захворювання, дефекти iмунiтету. Збуд-ник може проникати в оболонки мозку рiзними шляхами: гематогенним, лiмфогенним, перинев-ральним або контактним (за наявносп гнiйного вогнища, безпосередньо дотичного з мозковими
оболонками - отит, гайморит, абсцес мозку) [3, 4, 5].
У патогенезi бактерiальних i вiрусних менш-гiтiв е сво! патогенетичш механiзми розвитку ураження центрально! нервово! системи (ЦНС), зумовленi особливостями збудника та вщповщ-ними реакцiями макрооргашзму. Проте в пато-генезi вказаних клшчних форм мають мiсце деяю загальнi стереотипнi закономiрностi, до яких належать гiперпродукцiя ЦСР, порушення внутршньочерепно! гемодинамiки, безпосередня токсична дiя збудника на оболонки мозку. За-палення, що розвиваеться, в ЦНС тюно пов'язане з послiдовно виникаючими iмунними реакцiями, в яких беруть активну участь клiтини мшрогли та астрогли, що продукують цитокiни (ФНП-а, 1Л-1, 1Л-6, 1Л-8, 1Л-10). Пiдвищуеться проник-нiсть гемaтоенцефaлiчного бар'еру, ушкоджу-еться ендотелiй мозкових кaпiлярiв, що приводить до енергодефщиту i гшокси мозку [9, 10, 11, 13].
При данш патологи поеднуються практично вш, але в рiзному ступенi вираження, види гшокси. Основними, за впливом на тяжюсть стану, е гемодинaмiчнa та тканинна гшокси. Гемо-динaмiчнa гiпоксiя зумовлена вираженою системною запальною реaкцiею з гiпертермiею, дефь цитом об'ему циркулюючо! кров^ Тканинна п-поксiя пов'язана з порушеннями мшроциркуляци i перфузи тканин, зниженням активност ензимiв ланцюга дихальних ферменпв мiтохондрiй i блоку аеробного окиснення.
Таким чином, досить ютотну роль у пaтогенезi
меншпту вщграють гiпоксiя i iнтоксикацiя, яю взаeмозв'язанi i взаeмозумовленi (ефект взаем-ного потенцiювання або утруднення). Тому в комплекснш терапи менiнгiтiв необхщне про-ведення корекци виникаючих метаболiчних по-рушенъ iз використанням препарата iз пол> функцiоналъною дiею на макрооргашзм. Остан-нiми роками в цъому напрямку добре заре-комендував себе новий препарат для шфузш -реамберин (НТФФ фiрми «Полюан», СПб, Росiя), який мiститъ бурштинову кислоту, мае дезш-токсикацiйну, антигшоксичну, антиоксидантну i енергопротекторну дiю та не мае аналопв у свт.
Слiд зазначити, що бурштинова кислота (БК) е унiверсалъним промiжним метаболгтом, що утворюетъся при взаемоперетворюваннi вугле-водiв, бiлкiв i жирiв у рослинних i тваринних клiтинах. У фiзiологiчних умовах БК дисоцшо-вана, тому назву 11 анiону - сукцинат - часто застосовують як синошм термiну «бурштинова кислота». Вона е продуктом п'ято! i субстратом шосто! реакци в циклi Кребса [7].
Перетворення ЯК в органiзмi пов'язано з продукцiею енерги, необхщно1 для забезпечення життедiялъностi макроорганiзму в цiлому. При зростаннi навантаження на будь-яку з систем оргашзму пiдтримка 11 роботи забезпечуеться переважно за рахунок окиснення БК. Потужшсть системи енергопродукци, що використовуе БК, у сотш разiв перевершуе вс iншi системи енер-гоутворення оргашзму. Саме це i забезпечуе широкий дiапазон неспецифiчноl лшувально1 дп БК та и солей [1, 8, 14].
Ендогенний рiвенъ БК як метабол^у людсь-кого органiзму в плазмi кровi коливаеться вiд 1 до 6 мкг/мл. Вшьна БК розповсюджена в природi: в значних кiлъкостях (0,1-1,0 г/кг, або 0,8-8,0 ммоль/кг) мютиться в незрiлих ягодах, соку цукрового буряка, цукрового очерету, рт, в ре-венi, алое, глод^ суницi, каланхое, кропивi, чистотш, полинi та iнших рослинах, а також у продуктах спиртового бродшня. БК е активним антигшоксантом направлено1 м™хоц^ально1 ди. Окиснення сукцинату в шостш реакци циклу Кребса здшснюеться за допомогою сукцинат-депдрогенази, особливютю яко! е локалiзацiя на внутршнш поверхнi мембран мiтохондрiй i неза-лежнiстъ й активност вщ рiвня iнтенсивностi про-цесiв окиснювального фосфорування, що дозволяе зберегти енергосинтезуючу функщю мiтохондрiй в умовах шемп та гшоксп навiтъ при блокуваннi цитохромно! дiлянки дихального ланцюга мто-хондрш. Цей ефект БК зумовлений не тльки акти-вацiею сукцинатдегiдрогеназного окиснення, але i вiдновленням цитохромоксидази [1, 7, 8].
Про ефективнють використовування реам-берину в iнфекцiйнiй ктшщ в комплексному лi-куваннi синдрому штоксикаци в першу чергу свщчить швидкiсть регресil i купiрування його ознак. До числа об'ективних лабораторних теспв оцшки ступеня iнтоксикацil належить кiлькiсна оцiнка молекул середньо1 маси (МСМ) i на-пiвкiлькiсне визначення С-реактивного бшка (СРБ).
МСМ - це гетерогенш групи речовин, в основному пептидно1 природи, молекулярна маса яких коливаеться в дiапазонi 500 - 5000 Да. Окремi фракцп МСМ володiють рiзною бiоло-пчною активнiстю: пригнiчують синтез бiлка, викликають iмунодепресiю за рахунок пригнi-чення фагоцитарно1 активностi нейтрофiлiв i функцп лiмфоцитiв, змiнюють проникнiсть мембран i мембранний транспорт, порушують тка-нинне дихання, викликають цитотоксичну дда та порушують мiкроциркуляцiю [2].
Вщомо, що СРБ е неспецифiчним агентом, який продукуеться у вщповщь на бшьшють форм тканинного пошкодження, шфекщю (вiруснi та мiкробнi патогени) та запалення. Виявлення СРБ у сироватщ кровi та лiкворi розглядаеться сьо-годнi не тiльки як найчутливший метод оцiнки гострого запалення, але i як iндикатор невро-лопчно1 патологil [12].
Мета дослiдження - оцшка ефективностi ви-користання препарату «Реамберин 1,5% для ш-фузш» у комплексному лiкуваннi хворих на гос-трi менiнгiти.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Дослiдження здiйснювалося в умовах вщ-дiлень нейроiнфекцiй та реашмацп i iнтенсивноl терапil обласно1 клiнiчноl iнфекцiйноl лiкарнi м. Харкова, яю е клiнiчною базою Харювсько1 ме-дично1 академil пiслядипломноl осв^и. В обсте-ження було включено 50 пащеипв iз гострими меншптами, що поступили до стацiонару в екс-треному порядку в середньотяжкому та тяжкому сташ. У 23 хворих дiагностовано гострий гнiй-ний меншпт (менiнгококовий, пневмококовий, недиференцiйований), у 27 - гострий серозний меншпт (герпетичний, недиференцшований). Дiагноз пiдтверджено на пiдставi клiнiко-лiк-ворологiчних, бактерiологiчних, серологiчних i молекулярно-генетичних дослiджень (полiмераз-на ланцюгова реакщя). Вiк хворих коливався в межах вщ 17 до 70 роюв, переважали особи мо-лодше 40 роюв (середнiй вiк жшок 37 рокiв, а чоловiкiв - 25). В основному це були мешканщ м. Харкова - 67% вщ загально1 кiлькостi хворих. У^м пацiентам проводилося комплексне лiку-вання, що включало етiотропну (антибактерiаль-
08/ Том XIII/ 2
71
ну, противiрусну) та патогенетичну терашю (об'ем внутрiшньовенних iнфузiй коливався в середньому до 1 лира на добу). Хворi були роз-дiленi на 2 групи. У першу групу увiйшли 30 пащенпв, з яких 13 - з гншним менiнгiтом i 17 -iз серозним менiнгiтом. Хворим ще1 групи, разом з етiотропним i патогенетичним лiкуванням, у програму шфузшно1 терапп був включений реамберин 1,5% у добовш дозi 400 мл розчину, який вводився по 20 - 30 крапель у хвилину протягом перших 4 дiб перебування хворого в стацiонарi; побiчних реакцш при введеннi не спостерiгалося. Друга група - група порiвняння -склала 20 хворих: 10 iз них переносили гнiйний менiнгiт, 10 - серозний меншпт. Пацiенти ще1 групи одержували iнфузiйну терапiю без реам-берину.
Для оцшки ефективностi проведено1 терапи з участю реамберину використовували даш основ-них клiнiчних симптомiв (лихоманка, головний бiль, блювота, меншгеальш знаки) i термiни са-нацп лiквору, а також динамiку маркерiв ендо-генно1 штоксикаци (МСМ, СРБ) у ЦСЖ. Зразки ЦСЖ вщбирали в об'емi 0,5 мл при проведенш дiагностичноl (пiд час надходження до стацю-нару) i контрольное' (в середньому на 10-й день перебування в стацюнар^ спинномозково1 пун-кци з використанням одноразових пункцшних голок i стерильних апiрогенних одноразових пробiрок для запобiгання хибнопозитивним результатам.
Рiвень МСМ визначали скриншг-методом у модифшацп Н.1. Габриелян i В.1. Липатово1 [12], а СРБ - нашвкшьюсним методом iз використанням дiагностичних наборiв "Ольвекс дiагнос-тикум" (Санкт-Петербург, Росiя). МСМ вира-жали в одиницях екстинкци, помножених на 1000 (од. екст.), а СРБ - в мг/л.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
На фош комплексного лiкування iз засто-суванням реамберину у хворих на нейрошфекци основш клiнiчнi симптоми хвороби зникали швидше, шж у групi порiвняння (табл. 1). Так, головний бшь, блювота, менiнгеальнi знаки (ри-пднють м'язiв потилицi, симптоми Кернiга та Брудзинського) у порiвняннi з показниками в контрольнш групi зникали рашше на статис-тично значущу величину (р<0,05). В той же час iнфузiя реамберину iстотно не вплинула на три-валiсть лихоманки та санащю ЦСР.
Через 7 дшв пiсля госштатзацп симптоми ш-токсикаци зберiгалися у 30% хворих першо1 групи i у 50% ошб друго1 групи; менiнгеальнi ознаки - в 15% i 35% вщповщно. Таким чином, виявлено достовiрну вщмшшсть тривалостi ос-
новних ктшчних симптомiв гнiйних i серозних меншгтв у результатi лiкування реамберином.
З метою вивчення ефективност реамберину нами також вивчалися показники ендогенно1 ш-токсикацп. При цьому в гострому перiодi було встановлено достовiрне (р<0,05) пiдвищення рiв-ня МСМ i СРБ у всiх пацiентiв у порiвняннi з контролем. Максимальнi показники МСМ i СРБ спостерiгалися у хворих iз гнiйним менiнгiтом: МСМ - 348,96 од. екст. i СРБ - 3,3 мг/л. У хворих, як одержували реамберин, шсля лшу-вання концентрацiя МСМ зменшилась на 30% i склала в середньому 225,4 од. екст., а СРБ - на 80% i склала в середньому 0,38 мг/л, тодi як у пащенпв порiвняння - МСМ зменшилась на 18% i СРБ на 72% вщповщно (табл. 2).
Таблиця 1
Тривалкть клш1чних симптом1в 1 ознак у хворих на ГМ (М±т)
Симптом, ознака
Тривалкть кл1н1чних прояв1в (у днях)
комплексна
тератя з реамберином (п = 30)
комплексна терап1я без реамберину (п = 20)
Головний б1ль
Лихоманка
Блювота
Меншгеальт знаки
Санац1я л1квору
3,2 ± 0,3
5,6 ± 0,8 *
2.1 ± 0,3
*
6.2 ± 0,3 13,9 ± 0,6
4.6 ± 0,3
5.7 ± 0,9
3.0 ± 0,3
7.1 ± 0,2 14,5 ± 0,9
Примiтка* - вщмшшсть мiж показниками достовiрна (р<0,05).
Пщвшцений вмiст МСМ i СРБ у лiкворi хворих на ГМ свщчить про порушення проникностi гемато-енцефатчного бар'еру i циркуляцil в ньому продукпв розпаду патогенiв бактерi-ального та вiрусного походження, а також е про-явом системно1 запально1 реакцil. Швидке зни-ження МСМ i СРБ у розглянутих випадках зумовлено активною дезiнтоксикацiйною тера-тею, що проводилася в стацiонарi за участю реамберину, який призначався при стартовш терапп.
Данi, одержанi в ходi цього дослiдження, дозволяють нам^ити деякi напрямки подальших дослiджень по вивченню ефективносп реамберину у хворих на нейрошфекци. Зокрема, нами вже проводиться визначення рiвня альбумшу, як показника нутритивного статусу оргашзму, а ТNFa - як цитоюну, який перший виробляеться у вщповщь на надходження ендотоксину в кров i
*
ЦСР, а також IL-6 - як цитокшу, що безпо-середньо стимулюе вироблення СРБ. Таким чином, одержат першi результати свiдчать про
позитивний вплив реамберину на динамшу iнфекцiйного процесу у хворих на гос^ ме-нiнгiти.
Таблиця 2
Динамика показникчв ендогенно'! штоксикацн (M±m)
Показник Величина показника (M ± m) у пащснпв, що одержували
комплексну тератю з реамберином (n = 30) комплексну тератю без реамберину (n = 20)
до лшування тсля лшування до лшування тсля лшування
МСМ, од. екст. контроль 220,4±18,8
СРБ, мг/л контроль 0,36±0,4
310,36±44,53 1,89±0,5
225,4±18,8 0,38±0,6
310,36±44,53 1,89±0,5
259,34±25,7 0,53±0,4
ВИСНОВКИ
1. Включення реамберину в комплексну те-рапiю хворих на гострi гншш та серознi ме-нiнгiти сприяло бiльш швидкiй та вiрогiднiй регреси симптомiв iнтоксикацiï та одужанню хворих.
2. Внутршньовенна iнфузiя 1,5 % розчину
реамберину в об'емi 400 мл добре переноситься хворими з гострими меншптами.
3. Позитивний ефект реамберину при лшуванш хворих на гострi гншш та серозш меншпти може бути рекомендований як зашб патогенетичноï терапiï.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Антюфьев В.Ф., Балазович А.В., Савельев О.Н. Реамберин - базовый раствор для инфу-зионной терапии а практике восстановительной медицины // Вестн. Санкт - Петербург. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 3 - С.107 - 110.
2. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Лабораторный тест степени интоксикации - количественное определение молекул средней массы // Лаб. дело. - 1984. -№ 3 - С.138-140.
3. Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н. Вирусные и бактериальные менингиты // Рус. мед. журн. - 2000. -Т.8, № 13-14. - С.78-83.
4. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. - СПб.: Фолиант, 2003. -128 с.
5. Меншгококова шфек^ та бактерiальнi меншпти: клшка, дiагностика та штенсивна тератя : Метод. рекомендаций / Кононенко В.В., Руденко А.О., Крамарев С.О. та ш. - К., 2004. - 32с.
6. Мшробюлопчна дiагностика меншгококово1 шфекцп та гншних бактерiальних меншгтв: Метод. вказiвки, затвердженi Наказом МОЗ Украши №170 в1д 15.04.2005 р. - К., 2005. - 42 с.
7. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: Метод. рекомендации. - СПб., 2002. - 23с.
8. Реамберин в терапии критических состояний: Руководство для врачей / Исаков В.А., Сологуб Т.В., Коваленко А.В., Романцов М.Г. - СПб.: Изд-во СП Минимакс, 2001. - 156с.
9. Сачек М.М. Патогенетические аспекты синдрома интоксикации при вирусных и бактериальных менингитах и менингоэнцефалитах: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 36с.
10. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипчен-ко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. - М.: Медицина, 2003. - 320с.
11. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. - М.: Медицина, 2004. - 416 с.
12. Титов В.Н. Диагностическое значение повышения уровня С-реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах // Лаб. дело. - 2004. -№ 6 - С.3 - 9.
13. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики: Руководство для врачей многопрофильных стационаров. - СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2005. - 448 с.
14. Яковлев А. Реамберин в коррекции гиперкатаболизма и эндотоксикоза // Врач. - 2005. - № 6 -С.43 - 44.
♦
08/ Том XIII/ 2
73
