CC BY
495
УДК 616-001-089.844
Р.Х. ЯГУДИН, И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Л.И. РЫБКИН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Реабилитация в травматологии: клинико-организационные обоснования
Ягудин Рамил Хаевич — доктор медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 231-20-13, е-mail: rh65@mail.ru
Шайхутдинов Ильгиз Инсафович — кандидат медицинских наук, главный специалист, тел. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом, тел. (843) 231-20-88, е-mail: omo21_rkb@mail.ru
Представлены результаты анализа литературы и собственный взгляд на целесообразность создания системы реабилитации больных в травматологии. Разработана модель этой службы в структуре крупной многопрофильной больницы. Ключевые слова: травматология, реабилитация.
R.Kh. YAGUDIN, I.I. SHAYKHUTDINOV, L.I. RYBKIN
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Rehabilitation in traumatology: clinical and organizational justifications
Yagudin R.Kh. — D. Med. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Physician for science, development and organizational and methodical work, tel. (843) 231-20-13, e-mail: rh65@mail.ru
Shaykhutdinov I.I. — Cand. Med. Sc., Chief specialist, tel. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the organizational and methodological department, tel. (843) 231-20-88,
e-mail: omo21_rkb@mail.ru
The article presents the results of the literature analysis and the authors' own opinion on the necessity to create a system of patients' rehabilitation in traumatology departments. The model of this service in the structure of a large multidisciplinary hospital is designed. Key words: traumatology, rehabilitation.
Травматизм и заболевания опорно-двигательного аппарата остаются одной из значимых медико-социальных проблем нашего общества: высокая их распространенность оказывает отрицательное влияние на здоровье различных групп населения и повышает показатели неблагоприятных социальных последствий — временной и стойкой утраты трудоспособности, смертности [1-3].
Эпидемиологическая ситуация с травматизмом в России оценивается как крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется свыше 12 млн случаев травм и отравлений, из которых травмы составляют 93%. Средний уровень травматизма составляет 120-130 случаев на 1000 населения, травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы встречаются в любом возрасте, но чаще всего — в трудоспособном.
В структуре причин общей заболеваемости травмы занимают третье место, при этом характер травм и их последствий меняется с тенденцией к утяжелению. Качественно меняется структура травматизма за счет роста частоты множественных и сочетанных травм, которые в настоящее время составляют от 16 до 20% в числе всех повреждений и 60-80% — среди причин инвалидности от
травм. В заболеваемости с временной утратой трудоспособности по среднему числу дней нетрудоспособности травматизму принадлежит второе место, а по числу случаев — третье.
Особенностью травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. Доля травматизма в структуре смертности населения России занимает второе-третье место, доля последствий травм в структуре первичной инвалидности занимают третье место. Среди инвалидов от травм более 50% составляют пострадавшие с переломами костей конечностей, из них преобладают травмы нижних конечностей, что свидетельствует не только о тяжести травм, но и об определенной несостоятельности существующих методов лечения и реабилитации пострадавших и о наличии проблем в организации медицинской помощи пострадавшим.
Аналогичная клинико-статистическая картина по травматизму в Республике Татарстан. В структуре первичной заболеваемости всего населения республики класс заболеваний «травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» занимает второе ранговое место, составляя в 2013 году 102,1 на 1000 населения.
Травматизм среди городских жителей в 2,1 раза выше травматизма сельских жителей.
Анализ травматизма по локализации показывает, что наибольший удельный вес имеют вывихи, растяжения, травмы мышц и сухожилий — 13%, далее следуют переломы костей верхних конечностей — 12,6%, переломы костей нижних конечностей — 8,8%, переломы позвоночника, костей туловища, черепа и лицевых костей — 3,9%.
В структуре случаев временной нетрудоспособности всего населения травмы и отравления занимают третье ранговое место (после болезней органов дыхания и болезней костно-мышечной системы), составляя 12,5%, среди мужчин — также третье ранговое место (17,3%), среди женщин — четвертое ранговое место (8,7%). Средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности по классу заболеваний «Травмы, отравления...» среди мужчин и женщин составила в 2012 году 21,0 дня, в 2013 году — 21,6 дня (рост на 2,9%). В структуре первичного выхода на инвалидность взрослого населения травмы составляют 4,3% и занимают 5 ранговое место.
Смертность от травматизма занимает третье ранговое место среди причин смертности населения, уступая только болезням органов кровообращения и новообразованиям. Показатель смертности от травматизма по сельской местности в 1,5 раза выше аналогичного показателя по городской местности. Смертность мужчин от травматизма в 4 раза превышает смертность женщин.
Согласно отчетным данным, в Республике функционировало в 2012 году 879 коек травматологического профиля, в 2013 году — 755 коек (снижение на 14,1%), в городской местности соответственно 840 и 720 коек (снижение на 14,3%), в сельской местности 39 коек и 35 коек (снижение на 10,3%). Обеспеченность койками травматологического профиля по Республике Татарстан составила в 2012 году 2,30%о, в 2013 году — 1,98%о, по городской местности — 2,90 и 2,48%, по сельской местности — 0,42 и 0,38%, то есть обеспеченность койками травматологического профиля городского населения более чем в 6 раз превышает аналогичный показатель сельского населения.
Занятость коек травматологического профиля имеет тенденцию к снижению (2012 год — 347 дней, 2013 год — 342 дня), средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 11,3 дня до 10,3 дня или на 8,9%. Сочетание утяжеления травм и снижения длительности пребывания больного на койке свидетельствуют о том, что часть больных выписываются недолеченными, нуждающимися в целенаправленном восстановительном лечении.
За последние годы в республике сложились высокоспециализированные центры оказания стационарной травматологической помощи:
1. ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РНПЦТ), где в 2013 году получили стационарную помощь 7166 больных травматологического профиля, в 2014 году — 7480 больных.
2. Медицинские организации г. Казани (ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7», ОАО «Городская клиническая больница № 12»), где суммарно пролечен 6271 больной.
3. ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» г. Набережные Челны — пролечено 4412 больных.
4. ГАУЗ «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» г. Нижнекамска — пролечено 2510 больных.
5. МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска — пролечено 1092 больных.
Высокотехнологичные методы лечения травматологических больных сосредоточены в Республиканской клинической больнице МЗ РТ, где широко проводятся артроскопические операции (2013 год 1037 операций или 75,5% от общего количества проведенных в Республике Татарстан, в 2014 году — 1299 больных), причем артроскопические вмешательства на плечевых и голеностопных суставах проводятся только в этой больнице.
На фоне роста травматизма, увеличения числа больных травматологического профиля и расширения высокотехнологичных (в т.ч. уникальных) видов медицинской помощи в травматологии отмечается крайне неудовлетворительное отношение к диспансерному обслуживанию травматологических больных и практически полное отсутствие системы постстационарной реабилитации. Охват диспансерным наблюдением больных по классу «Травмы и отравления» составляет 0,6%, причем среди детского населения — 0,5% среди подростков — 0,3%, среди взрослых — 0,6%.
Высокая распространенность травм в сочетании с высокими показателями временной и стойкой утраты трудоспособности пострадавших при недопустимо низком охвате диспансерным наблюдением и отсутствии действенной системы постстационарного наблюдения за больными и адаптации их к повседневной жизни, к самообслуживанию позволяет высвобождать близких родственников пациента, выдвигает как жизненно важный вопрос о разработке и создании системы реабилитации в травматологии.
Впервые о том, что в сети лечебных учреждений должны быть больницы интенсивного лечения и больницы долечивания (восстановительного лечения, реабилитации), в России активно заговорили чуть больше 10 лет назад, на старте бурного развития отрасли здравоохранения. Однако в полной мере эта идея так и не реализована, и реабили-тология как «система мероприятий, направленных на сохранение высокого качества жизни у пациента, перенесшего ту или другую трагедию со здоровьем», в масштабах страны до сих пор не получила должного развития.
В снижении социально-экономических последствий этих классов заболеваний большую роль может и должна сыграть система медицинской реабилитации пострадавших и больных. К сожалению, на сегодня подобная стройная система еще не создана, а немногочисленные отечественные публикации освещают лишь некоторые частные проблемы [4-7].
Экспертная оценка этапности, преемственности, комплексности реабилитации больных травматоло-го-ортопедического профиля специалистами больницы восстановительного лечения Ставропольского края лишь в 20% признала объемы лечебно-реабилитационных мероприятий на предшествующих этапах адекватными и достаточными [8].
Разработчиками проекта «Совершенствование травматологической помощи жителям г. Екатеринбурга» (2004-2015 гг.) определены способы достижения цели — совершенствование системы профилактики травматизма, обеспечение больных современными диагностическими и лечебными техноло-
гиями и создание системы реабилитации [9, 10]. Авторы прямо указывают, что задача создания системы реабилитации при различных травматических повреждениях является новаторской как в рамках города, так и рамках региона. Намеченные при этом мероприятия предусматривают большой объем методической, клинической и организационной работы, включающий в себя как внедрение в практику стандартов сквозного послеоперационного ведения пациентов, так и создание современных высокотехнологичных реабилитационных подразделений. В проекте учтено участие органов социальной защиты населения в создании и осуществлении системы реабилитации травматологических больных. Контрольным показателем последней задачи является первичная инвалидность от травм пострадавших трудоспособного возраста (в расчете на 10 тыс. населения) [9, 10].
Серьезное внимание внедрению реабилитационных технологий уделяется в Красноярской краевой клинической больнице, в структуре которой создан центр реабилитации. По мнению главного врача больницы Е.Е. Корчагина, подобный центр позволяет быстрее вернуть больного в социум, эффективнее расходовать средства. Инновационным практическим компонентом проводимой в больнице работы по реабилитации являются реализация «системы реабилитации с первых часов пребывания больного в клинике». Основными направлениями создания технологий и реализации принципов реабилитации названы целенаправленная подготовка кадров специалистов, стремящихся современными реабилитационными технологиями улучшить качество жизни больного [11].
Организация медицинской реабилитации в травматологии возможна в полном соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 года № 1705н, которым утвержден порядок этой работы, а именно:
— соответствие требованиям доступной среды;
— специализированные помещения;
— специальное оборудование;
— современные технологии;
— современная экспертная оценка.
Нуждаемость в реабилитации, по нашему мнению, составляет:
— после любой перенесенной травмы в широком смысле — 100%;
— после травмы, леченной в стационаре, не менее 25% (по нашему мнению, до 50% и более).
В настоящее время в Республике Татарстан специализированная реабилитационная служба для больных, перенесших травму, и для больных с последствиями травм, отсутствует. Потребность в ней подтверждается всеми приведенными в первой части этой работы клинико-статистическими данными.
Систематизированная нами примерная схема реабилитации больных после травмы, сопровождающейся лечением в стационаре, должна включать:
I этап: специализированный круглосуточный стационар:
1. операция;
2. реанимационное отделение (острейший период);
3. послеоперационная палата (койка) — весь период стационарного лечения.
II этап: реабилитационный центр:
1. стационарное отделение;
2. дневной стационар;
3. поликлиническое отделение.
III этап: амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства (регистрации) больного:
1. диспансерное наблюдение;
2. отделение физиотерапии и кабинет ЛФК;
3. консультация специалистов реабилитационного центра (по показаниям, при необходимости);
4. самостоятельный тренинг больного;
5. социально-протезная организация (при наличии показаний).
IV этап: Специализированные санаторно-курортные учреждения.
Современный подход к реабилитации в травматологии позволит обеспечить:
1. Сокращение сроков пребывания больного в круглосуточном стационаре в 2-3 раза, уменьшение госпитализма, значительное повышение оборота койки и охвата специализированным лечением (в т.ч. уникальными и высокотехнологичными операциями) вдвое - втрое большее количество больных.
2. Повышение активности и эффективности пребывания больного в круглосуточном стационаре.
3. Активное вовлечение больного в процесс лечения и выздоровления.
4. Активизирование защитных и компенсаторных сил организма больного, повышение качества его жизни, тонуса и оптимизма.
5. Адаптация больного к самообслуживанию, к участию в общественно-полезной жизни.
6. Снижение стоимости пребывания больного на койке, т.е. обеспечение экономической эффективности.
7. Возрождение диспансерного наблюдения больных, перенесших травмы.
Считаем наиболее целесообразным создание реабилитаций службы по специальности «Травматология и ортопедия» на базе крупных многопрофильных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по данному профилю, положив тем самым начало этапной системе лечения больных: круглосуточный стационар ^ реабилитационный центр ^ амбулаторно-поликлиническое лечение по месту жительства (регистрации) ^ санаторно-курортное учреждение. Данная больница выполняет самый широкий в республике набор различных, прежде всего, высокотехнологичных, высокоспециализированных оперативных вмешательств. Эти больные нуждаются в этапном реабилитационном лечении.
Подобный реабилитационный специализированный центр восстановительного лечения больных ортопедо-травматологического профиля должен иметь в своем составе:
— стационарное отделение для лечения и оздоровления больных, переводимых из стационара республиканского научно-практического центра травмы, отделение должно работать как круглосуточный стационар с проведением всего объема реанимационных мероприятий все дни недели, включая выходные и праздничные дни.
— дневной стационар для этапного оздоровления после выписки из стационарного отделения реабилитационного центра или для больных, которые могут быть оздоровлены без госпитализации;
— консультативно-поликлиническое отделение может осуществлять консультации всех обращающихся больных, рекомендовать лечение в дневном
стационаре или определять программу восстановительного лечения в амбулаторных условиях как в реабилитационном центре, так и по месту жительства, диспансерное наблюдение за контингентом, получившем лечение в реабилитационном центре.
Расположение этого центра целесообразно рядом (на одной территории) с многопрофильной медицинской организацией, что создаст возможность в процессе реабилитации наблюдение больных оперирующими врачами, консультации и коррекцию лечения при необходимости. Обязательным условием эффективной работы реабилитационного центра является лечение больных по индивидуальным программам реабилитации.
Создание и эффективная работа данного реабилитационного центра может быть использована как модель создания единой подобной службы в Республике Татарстан.
Медицинская реабилитация и восстановительное лечение важное направление современной травматологии. Эффективная система медицинской реабилитации позволит обеспечить сбалансированность объемов государственных гарантий оказания населению медицинской помощи, повысить эффективность использования коечного фонда, а также качество и трудоспособный период жизни населения страны за счет снижения инвалидности [12].
ЛИТЕРАТУРА
1. Шайхутдинов И.И., Ягудин Р.Х., Яфарова Г.Г. Мониторинг структуры и последствий травматизма в Республике Татарстан в начале XXI века // Современное искусство медицины. — 2012. — Т. 7, № 5. — С. 26-32.
2. Ягудин Р.Х., Шайхутдинов И.И., Яфарова Г.Г., Малеев М.В. Проблемы организации травматологической помощи в Республике Татарстан // Практическая медицина. — 2014. — № 4 (80). — С. 165-169.
3. Щетинин С.А. Медико-социальные последствия травматизма в России на рубеже веков // Социальные аспекты здоровья населения. — 2014. — № 4. — С. 1-7.
4. Поздняков А.В., Степанова Г.А. Реабилитация ортопедо-трав-матологических больных в условиях РНЦ «ВТО» // Здоровье и образование в XXI веке. — Т. 12, № 4. — С. 413.
5. Шимбарецкий А.Н. Главенствующая роль кинезотерапии в реабилитации больных после остеосинтеза современными конструкциями // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 3. — С. 100-105.
6. Шелепов А.М., Леоник С.И., Русева С.В., Власов А.Ю. Методологические и организационные проблемы реабилитации раненых и больных // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. — № 4. — С. 186-194.
7. Цымбалюк В.В., Наумова В.В. Роль дневного стационара при реабилитации больных с черепно-мозговой травмой и эффективность направленного транспорта медикаментов // Успехи современного естествознания. — 2012. — № 9. — С. 17-18.
8. Горбунков В.Я., Воротников А.А., Понамарев И.П. Организационно-структурные механизмы повышения эффективности медицинской реабилитации больных ортопедо-травматологического профиля в условиях больницы восстановительного лечения // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2006. — № 2. — С. 31-34.
9. Медведковская Д.Р., Мокшина И.А., Бурлева Е.П., Лукин С.Ю. Стратегический проект как метод межведомственного управления проблемой травматизма в крупном промышленном центре // Уральский медицинский журнал. — 2007. — № 10. — С. 4-8.
10. Прудков А.И., Мокшина И.А., Бурлева Е.П. и др. Управление проблемой травматизма в крупном промышленном центре России // Здравоохранение Российской Федерации. — 2010. — № 2. — С. 18-22.
11. Медицинская газета. — 2015, 4 марта. — № 15 (7537).
12. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н. Потребность взрослого населения России в медицинской реабилитации в условиях стационара // Здравоохранение Российской Федерации. — 2014. — № 1. — С. 11-16.
