Реабилитация иммунной системы у детей, пролеченных по поводу онкопатологии, на этапе санаторно-курортного лечения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 616.155.39 - 053.2/6 + 616 - 036.82/86: 612.017: 615.834 (477.75)

Н.Н. Каладзе, И.В. Кармазина, Е.М. Мельцева

РЕАБИЛИТАЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЛЕЧЕННЫХ ПО ПОВОДУ ОНКОПАТОЛОГИИ, НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»,

г. Симферополь

РЕЗЮМЕ

Работа посвящена изучению состояния иммунной системы у детей с острым лимфобластным лейкозом в стадии клинико-лабораторной ремиссии на санаторно-курортном этапе реабилитации. Обследованы 332 ребенка с острым лимфобластным лейкозом в стадии ремиссии до и после программного лечения.

Ключевые слова: клиническая и лабораторная ремиссия, дети, острый лимфобластный лейкоз, иммунная система.

SUMMARY

Work is devoted research of status of the immune system for children with a sharp lymphoblastic leucosis in the stage of clinical-laboratory remission on the sanatorium-resort stage of rehabilitation. 332 children are inspected with a sharp lymphoblastic leucosis in the stage of remission after programmatic treatment.

Key words: clinical and laboratory remission, children, acute lymphoblastic leukaemia, the immune system.

Целесообразность и высокая эффективность санаторно-курортного лечения в онкологии не вызывает сомнения. Правильный отбор больных на санаторно-курортное лечение следует считать одной из важных задач онкологической и экспертной службы. Однако, до сих пор бытует представление об опасности этого вида реабилитации для больных, перенесших радикальную терапию по поводу злокачественных опухолей. В связи с тем, что реабилитация онкологических больных тесно связана с лечебным процессом, целесообразно напомнить о том, что современная клиническая онкология постоянно совершенствует методы лечения, в первую очередь, в связи с внедрением эффективных методов лучевой, химиотерапии и хирургии. Комбинированное лечение значительно улучшило выживаемость больных. Быстро стало развиваться органосох-ранное направление лечения злокачественных опухолей. В связи с этим изменились и подходы к реабилитации. Современная организация выявления, диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями, а также планирования онкологической службы определила четкие тенденции в динамике онкологической заболеваемости в сторону ее неуклонного роста.

В развитии любой патологии, а особенно онкологической, важную роль играет иммунная система. Противоопухолевый иммунитет - результат взаимодействия практически всех субпо-

пуляций иммунокомпетентных клеток. Распознавание опухолевых клеток и первичный ответ на них связаны с активацией Т-лимфоцитов. Функциональная полноценность этих клеток играет большую роль в противоопухолевой защите [5, 9, 11, 13]. Исследования многих авторов показали, что у детей с онкопатологией до начала лечения имеются выраженные нарушения показателей гуморального и клеточного иммунитета, также нарушен синтез интерферона. В процессе программного лечения происходит дальнейшее ухудшение иммунного статуса, что обуславливает тяжесть инфекционных и других осложнений [1, 12]. Это ухудшает качество жизни и в целом прогноз заболевания. Вышесказанное определяет целесообразность изучения иммунного статуса у детей, пролеченных по поводу онкопатоло-гии.

Мы поставили перед собой цель: повысить эффективность медицинской реабилитации детей с онкопатологией в период клинико-лабораторной ремиссии за счет использования патогенетически обоснованных методов санаторно-курортной реабилитации.

Санаторно-курортное лечение было проведено 332 детям, получившим программную терапию по поводу острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и находящимся в ремиссии. Среди обследованных детей преобладали мальчики - 196 (58,2 %) человек, девочек было 136 (41,8 %). Подавляющее большинство составляли дети со

сроком ремиссии заболевания от 2-х до 5-ти лет - 44,5 % и более 5-ти лет - 34,5 % детей. Детей со сроком ремиссии заболевания от года до 2-х лет было 69 (21 %) человек. L1- вариант ОЛЛ наблюдался у 313 (93,64 %) детей, L2- вариант - у 11 (3,64 %) детей, L1 / L2- вариант наблюдался у 8 (2,72 %) детей. Все дети прошли протокольное лечение по программам BFM, UKALL, Dutch ALL-VI и др., с обязательным включением профилактики нейролейкоза.

Исследуемым детям проводилось изучение иммунологического статуса комплексом стандартных и унифицированных тестов первого уровня. Для оценки иммунологического статуса использовались данные исследования как неспецифической резистентности - системы фагоцитоза, так и специфического иммунитета -клеточного (Т-звена) - определение количества популяций и субпопуляций Т-л. Тесты стандартизованы и унифицированы в Институте иммунологии Минздрава России.

Состояние иммунной системы описывалось не только средними значениями показателей, но и факторными и корреляционными структурами, отражающими взаимоотношения исследуемых показателей и звеньев иммунной системы на разных этапах исследования. Мы использовали «укороченную» панель МКАТ серии LT для выявления следующих CD-маркеров: CD3+(T^), CD4+(T^), CD8+ (Т-супрессорные/цитоток-сические), CD20+ (В-л), CD16+ (NK - клетки, естественные киллеры) в непрямом иммуноф-люоресцентном тесте. С целью иммунофлюо-ресценции в исследовании субпопуляций лимфоцитов мы использовали иммунологический анализатор И-93 [10].

Для оценки иммунологического статуса использовались данные исследования гуморального (В-звена) иммунитета - количество В-л, уровень сывороточных IgM, IgG, IgA. Уровни иммуноглобулинов классов А, М, G определяли на анализаторе иммуноферментных реакций «Униплан» методом количественного иммуно-ферментного анализа с использованием набора «Ig - ИФА - БЕСТ - стрип».

Исследование запрограммированной гибели клеток (ЗГК) является актуальной проблемой современной биологии и медицины [2, 3, 7]. Интенсивно изучается возможность индукции апопто-за клеток через специализированные рецепторы [15]. К ним относится Fas-рецептор (CD95). Fas-рецептор экспрессируется на многих клетках и

клеточных линиях, в частности на лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах и эозинофилах периферической крови [14]. Изучение дефекта гена Fas у детей показало, что при потере функции Fas наблюдается выраженная лимфаденопатия и спленомегалия, обусловленная прогрессирующим накоплением CD4-CD8- Т-клеток. Это позволяет считать, что Fas-опосредованный апоптоз является основным путем элиминации Т-лимфоцитов после выполнения ими своей функции [15]. Анализ иммунокомпетентных клеток на этапе активации и последующих процессов избыточного и недостаточного апоптоза является важным как для понимания иммуно-патогенеза многих заболеваний, так и поиска новых средств иммунореабилитации. Иммунологические механизмы участвуют в развитии практически любого патологического состояния, являясь либо причиной, либо следствием, и приводят к хронизации основного заболевания и его осложнениям.

Уровень апоптотических лимфоцитов определялся с помощью моноклональных Fas/APO-1 антител CD95 серии ИКО, методом ИФА (НПК "Препарат", Нижний Новгород, Россия). Уровень фосфотидилсерина изучался с помощью ан-нексина V (Vac-a) ИФА методом, тест системой «Annexin V ELISA kit», производитель фирма Bender Med. (Austria). Аннексин V связывается преимущественно с фосфотидилсерином, который экспонируется на клетках в период апопто-за. Исследования проводились всем детям до и после курса санаторно-курортной реабилитации.

Содержание фактора некроза опухоли (ФНО -a), интерферона-a (ИФ-a) и интерферона-у (ИФ-у) определяли с помощью иммунофермент-ного анализа с использованием ТОО-протеинового контура (Санкт-Петербург).

Для интерпретации иммунологических показателей нами было обследовано состояние иммунологической реактивности у 25 здоровых детей в возрасте 10-14 лет, которые составили контрольную группу.

Показатели общего анализа крови у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии (таб. 1) не выходили за рамки общепринятых норм и между собой достоверно не отличались, однако обращало на себя внимание то, что показатели MCV (средний объем эритроцитов), MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) располагались на нижнем уровне нормы,

что свидетельствовало о скрытой анемизации спектра у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии удов-данной категории детей. Показатели белкового летворяли возрастным нормам.

Таблица 1

Характеристика общего анализа крови у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии

Показатели, ОЛЛ, Здоровые дети,

ед. измерения (п = 332) Н - В

Эритроциты, - 1012/л 4,17 ± 0,05 3,8 - 4,25

Нв, г/л 129, 55 ± 1,18 120,0 - 140,0

Тромбоциты, - 109/л 203,17 ± 3, 86 200,0 - 250,0

Лейкоциты, - 109/л 5,16 ± 0,17 4,0 - 6,5

СОЭ, мм/час 7,75 ± 0,49 4,0 - 10,0

Эозинофилы, % 3,42 ± 0,28 1,0 - 3,0

Палочкоядерные, % 3,81 ± 0,20 1,0 - 3,0

Сегментоядерные, % 53,47 ± 1,05 49,0 - 55,0

Лимфоциты, % 33,25 ± 1,06 38,0 - 39,0

Моноциты, % 5,83 ± 0,24 4,0 - 6,0

МСХ фл 87,49 ± 1,46 90 - 97

МСН, пг 30,45 ± 0,42 30 - 33,5

МСНС, г/л 339,9 ± 0,50 340 - 350

RDW, % 12,51 ± 0,24 12,0 - 13,0

МРУ фл 7,46 ± 0,21 7,5 - 11,0

PDW, % 13,91 ± 0,22 14,0 - 18,0

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся при сравнении от таковых в группе детей с ОЛЛ, (Р <0,05). Н -В - нижние и верхние границы нормы (Тур А.Ф. и др.).

Нами выявлено, что у всех детей с гемо- уменьшения СD4+. Также отмечалось сниже-

бластозами имело место угнетение Т-системы ние уровня экспрессии СD8+ и СD20+ со сто-

иммунитета, что выражалось в уменьшении роны абсолютных чисел, относительные по-

показателей СD3+, СD4+ и СD16+ (таб. 2). казатели пулов клеток, экспрессирующие эти

ИРИ также был снижен в основном за счет маркеры, не отличались от уровня здоровых.

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета у детей с ОЛЛ в ремиссии (М ± m)

Показатели Ед. измерения Дети с ОЛЛ, (п = 332) Здоровые дети, (п = 25)

СБ3+ % 51,17 ± 0,42, Р< 0,001 60,36 ± 1,08

х10 9/л 0,86 ± 0,03, Р< 0,05 1,43 ± 0,03

СБ4+ % 30,83 ± 0,44, Р< 0,05 39,48 ± 0,67

х10 9/л 0,51 ± 0,02, Р< 0,05 0,94 ± 0,02

СБ8+ % 19,46 ± 0,17, Р> 0,05 21,36 ± 1,10

Х10 9/л 0,22 ± 0,01, Р< 0,05 0,50 ± 0,03

ИРИ усл. ед. 1,60 ± 0,03, Р< 0,05 2,00 ± 0,13

СБ20+ % 21,21 ± 0,25, Р> 0,05 21,12 ± 0,86

х10 9/л 0,36 ± 0,01, Р< 0,05 0,50 ± 0,02

СБ 16+ % 14,61 ± 0,13, Р< 0,05 16,84 ± 0,54

х10 9/л 0,25 ± 0,01, Р< 0,05 0,40 ± 0,01

Примечание: Р - достоверность различия с аналогичными показателями здоровых детей.

Анализируя показатели клеточного иммунитета у детей с гемобластозами в зависимости от срока ремиссии, необходимо отметить, что независимо от срока ремиссии имело место угнетение Т-звена иммунитета у детей с гемобластозами. Только относительное значение СБ20+ у всех детей не отличалось от такового у здоровых. Также имела место тенденция к увеличению показателей СБ4+ по мере удлинения срока ремиссии, и уже у детей со сроком ремиссии более 5-ти лет СБ4+ был достоверно выше, чем у детей с ремиссией менее 2-х лет. Также, по мере удлинения срока ремиссии улучшалось соотношение иммунорегуляторных клеток у детей: иммунорегуляторный индекс у них также имел тенденцию к повышению, хотя и не достигал по-

Показатели апоптоза у детей с

казателя здоровых детей.

Дети с гемобластозами в стадии ремиссии имели достоверно выше средний показатель абсолютного количества клеток, несущих на поверхности CD95 рецептор. В прямой корреляционной связи с показателями CD95 находились показатели уровня фосфотидилсерина (PS), окрашиваемого аннексином V.

У детей с гемобластозами в стадии ремиссии уровень PS был значительно выше, чем у детей контрольной группы (таб. 3). Анализируя показатели апоптоза у детей с гемобластозами в зависимости от срока ремиссии, необходимо отметить, что уровни показателей достоверно не отличались друг от друга в зависимости от сроков ремиссии.

Таблица 3

ЛЛ в стадии ремиссии (М ± m)

Показатели Ед. измерения Дети с ОЛЛ, (п = 332) Здоровые дети, (п = 25)

CD95 109/л 0,85 ± 0,04 0,33 ± 0,07

% 26,70 ± 1,11 16,53 ± 0,5

Аппехт V нг/мл 35,90 ± 0,78 4,47 ± 0,54

Анализируя полученные данные, мы обратили внимание на наличие тесной обратной корреляционной связи (г < -0,5) между показателями клеточного иммунитета (уменьшение количества СD3+, СD4+ и СD16+) и показателями апоптоза (рост CD95 и Аппехт V).

Данная обратная корреляционная связь отражает степень деградации клеточного им-

Показатели гуморального иммунит

мунитета. Можно предположить, что при снижении уровня апоптоза будет происходить повышение уровня Т-лимфоцитов.

Со стороны иммуноглобулинов сыворотки крови наблюдалось достоверное снижение уровня IgG по сравнению со здоровыми детьми, а уровни ^А и ^М имели лишь тенденцию к снижению (таб. 4).

Таблица 4

а у детей с ОЛЛ в ремиссии (М ± m)

Показатели Ед. измерения Дети с ОЛЛ, (п = 332) Здоровые дети, п = 25)

I? А г/л 1,42 ± 0,03 Р± 0,05 1,52 ± 0,10

I? М г/л 1,19 ± 0,02 Р< 0,05 1,25 ± 0,06

G г/л 9,01 ± 0,14 Р < 0,05 11,44 ± 0,15

Примечание: Р - достоверность различия с аналогичными

Анализируя показатели гуморального иммунитета у детей с гемобластозами в зависимости от срока ремиссии, необходимо отметить, что уровни ^ А и ^ М достоверно не отличались друг от друга в зависимости от сроков ремиссии.

Уровень Ig G с увеличением срока ремиссии имел тенденцию к повышению и уже при ремиссии более 5-ти лет достоверно стал выше соответствующего показателя детей с ремиссией

жазателями здоровых детей.

менее 2-х лет, но его уровень остался ниже показателя здоровых детей.

У детей с гемобластозами имел место дисбаланс гуморального иммунитета, который практически не корригировался по мере удлинения срока ремиссии.

Уровни ФНО-а, ИФ-а, и ИФ-у у детей с гемо-бластозами были достоверно выше аналогичных показателей контрольной группы (таб. 5).

Таблица 5

Показатели цитокинового звена иммунитета у детей с ОЛЛ в ремиссии (М ± m)

Показатели Ед. измерения Дети с ОЛЛ, (п = 332) Здоровые дети, (п = 25)

ФНО-а пг/мл 114,17 ± 4,34 Р < 0,05 27,62 ± 3,03

ИФ-а пг/л 71,49 ± 3,14 Р < 0,05 18,76 ± 2,50

ИФ-у пг/мл 108,88 ± 3,91 Р < 0,05 35,20 ± 4,67

Примечание: Р - достоверность различия с аналогичными показателями здоровых детей.

Анализируя показатели цитокинового звена иммунитета в зависимости от сроков ремиссии следует отметить, что уровень ФНО-а у детей с различными сроками ремиссии был выше нормы, причем наиболее высокие показатели были у детей с ремиссией менее 2-х лет и самые низкие показатели были у детей с ремиссией более 5-ти лет. Аналогичная картина наблюдалась у детей и по содержанию ИФ-а и ИФ-у. Их уровни были выше показателей здоровых детей и наибольшие изменения отмечались у детей с меньшим сроком ремиссии. Нами также была обнаружена обратная корреляционная связь средней силы между длительностью ремиссии и уровнями ФНО-а (г = -0,47; Р < 0,05), ИФ-а (г = -0,49; Р < 0,05) и ИФ-у (г = -0,47; Р < 0,05) у детей с гемобласто-зами.

Учитывая результаты проведенного обследования у детей с гемобластозами в стадии ремиссии, мы пришли к заключению, что у данных детей имелись нарушения со стороны иммунной системы организма, которые являлись как следствием перенесенного основного заболевания, так и применением агрессивной полихимиотерапии в сочетании с лучевым лечением, а также наличием сопутствующей патологии. Эти нарушения практически не уменьшались по мере удлинения сроков ремиссии и, несомненно, требовали коррекции для улучшения состояния здоровья этой категории детей, а значит и для улучшения качества их жизни.

Основные задачи санаторного этапа - реаби-литационно-профилактическая направленность: стимуляция защитных сил, повышение и тренировка функций иммунной, кардио-респиратор-ной, нейро-эндокринной систем.

Многие физические факторы курортов (грязи, горячие ванны, радоновые сульфидные воды, гелиотерапия в весенне-летнее время на южных курортах) абсолютно противопоказаны

онкологическим больным независимо от срока окончания радикального лечения. В то же время санаторно-курортные факторы, такие как кли-мато-ландшафтотерапия, терренкур, питьевое лечение минеральными водами, индифферентные ванны, занятия в бассейнах, диетотерапия, в комплексе с необходимым медикаментозном лечением способствуют улучшению общего состояния больных, восстановлению нарушенных функциональных показателей, повышению работоспособности. Кроме того, попадая на курорт онкологический больной перестает фиксировать свои соматические ощущения и, вовлекаясь в ритм курортного распорядка, выходит из тяжелой стрессовой ситуации, связанной с его заболеванием и последствиями лечения.

Использование немедикаментозных методик позволяет уменьшить фармакологическую нагрузку на организм ребенка, способствует нормализации психического статуса. Возможности санаторно-курортной сети позволяют реабилитировать не только один орган или систему, но и оздоравливать детей с сочетанной патологией. Лечебный эффект определяется также тем, что пребывание в новых климатических условиях способствуют включению и тренировке адаптационных функций организма. Учитывая современные требования к реабилитационным программам, важно акцентировать внимание на преимущественном использовании физиологических методик, немедикаментозной терапии, повышающих адаптивные возможности, резистентность детского организма.

Нами был разработан реабилитационный комплекс, предполагающий воздействие естественных природных факторов на весь организм в целом с максимальной реабилитацией иммунной, гормональной, костной систем и психо-эмо-циональной сферы.

Один из принципов реабилитации - ком-

плексность. Комплексность подразумевает комбинированное включение в реабилитационные программы режимных моментов, диетотерапии, медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на всех этапах реабилитации. Комплекс санаторно-курортной реабилитации включал: диету, энтеросорбцию, утреннюю гигиеническую гимнастику. В обязательном порядке проводилась санация очагов хронической инфекции.

Климатолечение назначалось по щадящему режиму, который соответствовал адаптационным возможностям организма. Исключалось воздействие прямых солнечных лучей на незащищенную кожу. Аэротерапия проводилась в виде подвижных игр, прогулок на свежем воздухе, воздушных ванн при ЭЭТ 19-21°С с холодо-вой нагрузкой до 15 ккал/м2. Солнечные ванны рассеянной радиации при РЭЭТ 16-21°С, до 4-х лечебных доз. Морские купания в теплое время года при температуре воды не ниже 21°С, ЭЭТ 19-21°С с холодовой нагрузкой до 15 ккал/м2 или в холодное время года купания в бассейне с термальной слабоминерализованной водой при температуре 28°С, продолжительностью 15-20 минут, через день, курс 10-15 процедур.

В комплекс реабилитации была включена ароматерапия с применением эфирных масел Крыма, которая проводилась в виде аэрофитотерапии. Использовалось ароматерапевтическое средство «Полиол». Синглетно-кислородная терапия (СКТ) у этих детей нами применялась с целью иммунокоррекции и нормализации процессов ПОЛ и АОЗ. После периода адаптации проводилось водолечение в виде общих

Динамика показателей клеточного имм

ванн: хлоридных натриевых с минерализацией 10 г/л, жемчужных, кислородных, шалфейных или хвойных. Водолечение в виде общих ванн: хлоридных натриевых с минерализацией 10 г/л, жемчужных, кислородных, шалфейных или хвойных с учетом вегетативных нарушений. Методика проведения включала использование ванн индифферентной температуры 36-37°С. Продолжительность первой ванны - 6 минут, второй и третьей - 8 минут, затем 5 ванн по 10 минут, процедуры проводились через день. Всего на курс лечения - 8 ванн. В обязательном порядке в комплекс санаторно-курортной реабилитации была включена индивидуальная психотерапия.

При выборе реабилитационных мероприятий детям мы учитывали следующее: длительность ремиссии, характер сопутствующей патологии, сезон лечения (лучше - весенне-осенний - отсутствует повышенная инсоляция), адаптационно-приспособительные возможности организма. В силу этого, применяемые методики реабилитации должны быть щадящими, оптимальными для ослабленного организма, не вызывать резких сдвигов в функционировании иммунной системы, так как резкие стимулирующие воздействия могут привести к срыву ремиссии. Нагрузка распределялась равномерно с обязательным соблюдением времени отдыха после процедур. Длительность курса реабилитации составляла 24 дня. Нами проведен анализ состояния показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с онкопатологией после курса СКЛ. У обследованных детей мы наблюдали улучшение в состоянии иммунологической картины после санаторно-курортной реабилитации.

Таблица 6

штета у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии

Показатели Ед. измерения Дети с ОЛЛ (п=332) Здоровые дети (п=25)

СБ3+ % 54,32±0,32, Р<0,05; Р1<0,001 60,36±1,08

х109/л 1,13±0,02, Р<0,05; Р1<0,001 1,43±0,03

CD4+ % 34,04±0,33, Р<0,05; Р1<0,001 39,48±0,67

х109/л 0,71±0,01 Р<0,05; Р1<0,001 0,94±0,02

CD8+ % 19,28±0,13 Р>0,05; Р1>0,05 21,36±1,10

х109/л 0,28±0,01 Р<0,05; Р1<0,001 0,50±0,03

ИРИ усл.ед 1,79±0,02 Р<0,05; Р1<0,001 2,00±0,13

CD20+ % 20,83±0,22 Р>0,05; Р1>0,05 21,12±0,86

х109/л 0,43±0,01 Р<0,05; Р1<0,001 0,50±0,02

CD16+ % 15,89±0,19 Р<0,05; Р1<0,001 16,84±0,54

х109/л 0,33±0,01 Р<0,05; Р1<0,001 0,40±0,01

Примечание: Р - достоверность различия с аналогичными показателями здоровых детей; Р1 - достоверность различия с аналогичными показателями до санаторно-курортной реабилитации.

Отмечалось увеличение абсолютного и относительного содержания клеток CD3+, CD4+ и CD16+ у детей с разными сроками ремиссии. При этом уровень CD3+ и CD4+ клеток все еще оставался ниже контрольных величин, а количество CD16+ клеток по относительному содержанию не отличалось от показателей здоровых детей. У всех детей содержание CD8+ клеток достоверно повысилось только по абсолютной величине, процентное же содержание этих клеток осталось примерно на том же уровне.

Показатели гуморального иммунитета у дете

санаторно-курортной

Соотношение CD4+/CD8+ возросло и статистически не отличалось от физиологической нормы. Показатели клеточного иммунитета у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии после курса санаторно-курортной реабилитации представлены в таблице 6.

Со стороны гуморального иммунитета также отмечалась положительная динамика. Достоверно повысились уровни иммуноглобулинов G и А, при этом уровень ^ G не достиг показателя здоровых детей (таб. 7).

Таблица 7

;й с ОЛЛ в стадии ремиссии до и после курса реабилитации (M±m)

Показатели Ед. измерения Дети с ОЛЛ (n=332) Здоровые дети (n=25)

IgA До СКЛ г/л 114,17 ± 4,34, Р < 0,05 27,62±3,03

После СКЛ 126,68±4,07, P<0,05; P1<0,05

IgM До СКЛ г/л 71,49 ± 3,14, Р < 0,05 18,76±2,50

После СКЛ 87,66±2,68, P<0,05; P1<0,001

IgG До СКЛ г/л 108,88 ± 3,91, Р < 0,05 35,20±4,67

После СКЛ 131,56±3,46, P<0,05; P1<0,001

Примечания: Р - достоверность различия с аналогичными показателями здоровых детей; Р1 - достоверность различия в динамике

Показатели цитокинового звена имму- до и после курса санаторно-курортной ре-нитета у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии абилитации представлены в таблице 8.

Таблица 8

Показатели цитокинового звена иммунитета у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии до и после

курса санаторно-курортной реабилитации (M±m)

Показатели Ед. измерения Дети с ОЛЛ (n=332) Здоровые дети (n=25)

ФНО-а До СКЛ пг/мл 1,42 ± 0,03, Р< 0,05 1,52±0,10

После СКЛ 1,52±0,03, P>0,05; P1<0,001

ИФ- а До СКЛ пг/мл 1,19 ± 0,02, Р< 0,05 1,25±0,06

После СКЛ 1,22±0,01, P>0,05; P1>0,05

ИФ-у До СКЛ пг/мл 9,01 ± 0,14, Р < 0,05 11,44±0,15

После СКЛ 10,42±0,09, P<0,05; P1<0,001

Примечание: Р - достоверность различия с аналогичными чия в динамике.

На основании полученных данных можно утверждать, что реабилитация иммунной системы у детей с гемобластозами в стадии клинико-ла-бораторной ремиссии в санаторных условиях Евпаторийского курорта проходит положительно. Удается повысить такие важные показатели клеточного иммунитета, как CD3+, CD4+ и CD16+, которые обеспечивают противоопухолевую защиту, а также уровень ^ G, обеспечивающего антибактериальную и антиоксидантную

показателями здоровых детей; Р1 - достоверность разли-

активность.

Применение данного реабилитационного комплекса позволяет существенно улучшить клиническое состояние детей с ОЛЛ, благоприятно воздействовать на все звенья иммунитета, систему апоптоза, систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, оптимизировать содержание гормонов крови и, тем самым, повысить эффективность базового медикаментозного лечения.

Эмпирический опыт, глубокие и разносторонние исследования показали, что возможность санаторно-курортного лечения детей с онкологическими заболеваниями следует считать доказанной. В силу этого, детей, пролеченных по поводу онкопатологии, следует считать показанными для санаторно-курортного лечения. Необходимыми условиями для этого следует считать: 1. несомненную готовность медицинского персонала; 2. возможность проведения современного иммуно-гормонального, биохимического и функционального мониторинга у больных с онкопатологией на санаторном этапе реабилитации. Рекомендуемый комплекс исследований у больных с онкопатологией на санаторно-курортном этапе реабилитации должен включать клиническое обследование с определением уровня физического и полового развития; лабораторные методы исследования: гематологические; иммунологические (состояние клеточного, гуморального иммунитета, апоптоза, ФНО-a); гормональные (определение уровней половых гормонов,

Литература

1.Анализ показателей периферической крови детей и подростков, постоянно проживающих на территориях с различной степенью радионуклидного загрязнения / В.М. Чернов, И.С. Тарасова, П.В. Севастьянов и др. // Гематология и трансфузиология.—1998.— №6.—С.30-33.

2.Бахов Н.Н., Майчук Ю.Ф., Корнев А.В. Концепция апоптоза // Иммунологии. - 1997. - №7. -С.62-64.

3.Белушкина Н.Н. Роль апоптоза в патогенезе заболеваний[WWW document]. URL http:// science-faculty. net.ru/lek/apoptosis.htm.

4.Бережная Н.М. Стратегия выбора метода иммунологических исследований в клинике и подходы к иммунореаби-литации системы иммунитета // 1мунолопя та алерголопя.

- 1998. - № 1. - С.35-44.

5.Ветра Я.Я., Иванова Л.В., Крейле И.Э. Цитокины // Гематология и трансфузиология.—2000.—№4.—С.45-49.

6.Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.

- М.: АстроПринт, 1999. - С. 56-72, 87-93.

7.Ильинская И.Ф. Апоптоз, апоцитоз и их роль в иммунном ответе // Лабораторная диагностика. - 2002. - №3. -С.66-72.

8.Иммунологические методы в оценке состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации: Метод. рекоменд.. - К., 1989. - С. 9-10.

9.Малашенкова И.К., Тазалухова Э.Б., Дидковский Н.А. Интерфероны и индукторы их синтеза (Обзор) // Терапевтический архив.—1998.—№11.—С.35-39.

10.Моноклональные антитела в клинической радиационной иммунологии: Метод. рекоменд. МЗУ - К., 1993. - 17

11.Новые представления о биологии миелодиспласти-ческих синдромов: усиленный апоптоз и роль цито-кинов (Онкологический институт Руш, Чикаго, США) / А.Ража, С.Мандель, В.Шетти и др. // Гематология и трансфузиология.—1999.—№4.—С.25-29.

гормонов адаптации); биохимические (определение уровней C-PБ, Cа, P, щелочной фосфатазы и др.); функциональные (ЭКГ, XM, CMA^ УЗД, УЗИ внутренних органов); психологическое тестирование.

Таким образом, реабилитация онкологических больных - многоэтапный процесс. Процесс реабилитации должен носить непрерывный характер. Только так можно добиться успеха в восстановлении участия онкологического больного в активной жизни. Mедицинские реабилитационные мероприятия при соблюдении основных принципов: этапность, преемственность, комплексность, индивидуальный подход, приоритетность немедикаментозных факторов - дают существенный оздоравливающий эффект и способствуют формированию здорового генофонда нации. Опыт реабилитации онкогематологиче-ских больных на Евпаторийском курорте заслуживает внимания и ставит перед нами новые задачи, связанные с восстановлением здоровья детей.

References

1.Analiz pokazateley perifericheskoy krovi detey i podrostkov, postoyanno prozhivayuschih na territoriyah s razlichnoy stepenyu radionuklidnogo zagryazneniya I V.M. Chernov, I.S. Tarasova, P.V Sevastyanov i dr. II Gematologiya i transfuziologiya.—1998.— #6.—S.30-33.

2.Bahov N.N., Maychuk Yu.F., Kornev A.V. Kontseptsiya apoptoza II Immunologii. - 1997. - #7. -S.62-64.

3.Belushkina N.N. Rol apoptoza v patogeneze zabolevaniy[WWW document]. URL http:II science-faculty. net.ruIlekIapoptosis.htm.

4.Berezhnaya N.M. Strategiya vyibora metoda immunologicheskih issledovaniy v klinike i podhodyi k immunoreabilitatsii sistemyi immuniteta II ImunologIya ta alergologlya. - 1998. - # 1. - S.35-44.

5.Vetra Ya.Ya., Ivanova L.V., Kreyle I.E. Tsitokinyi II Gematologiya i transfuziologiya.—2000.—#4.—S.45-49.

6.Drannik G.N. Klinicheskaya immunologiya i allergologiya. - M.: AstroPrint, 1999. - S. 56-72, 87-93.

7.Ilinskaya I.F. Apoptoz, apotsitoz i ih rol v immunnom otvete II Laboratornaya diagnostika. - 2002. - #3. - S.66-72. 8.Immunologicheskie metodyi v otsenke sostoyaniya zdorovya lits, podvergshihsya vozdeystviyu ioniziruyuschey radiatsii: Metod. rekomend.. - K., 1989. - S. 9-10.

9.Malashenkova I.K., Tazaluhova E.B., Didkovskiy N.A. Interferonyi i induktoryi ih sinteza (Obzor) II Terapevticheskiy arhiv.—1998.—#11.—S.35-39.

10.Monoklonalnyie antitela v klinicheskoy radiatsionnoy immunologii: Metod. rekomend. MZU. - K., 1993. - 17 s.

11.Novyie predstavleniya o biologii mielodisplasticheskih sindromov: usilennyiy apoptoz i rol tsitokinov (Onkologicheskiy institut Rush, Chikago, SShA) I A.Razha, S.Mandel, VShetti i dr. II Gematologiya i transfuziologiya.— 1999.—#4.—S.25-29.

12.Особливосп лiмфоцитарних субпопуляцш периферично! KpoBi дiтей, якi зазнали впливу малих доз ращацшного опромiння // Журнал АМН Укра!ни.— 1998.—Т.4, №4.—С.706-717.

13.Продукцiя фактору некрозу пухлин при лiмфопролiферативних захворюваннях: взаeмодiя пухли-ни та органiзму / В.Л.Матлан, Н.А.Володько, В.А.Барилка та шш. // Онкологiя.—2000.—Т.2,№3.—С.167-171.

14.Самуилов В.Д., Олескин А.В., Лагунова Е.М. и др. Программированная клеточная смерть // Биохимия. - 2000. -Т.65 Вып.8. - С.1029-1046

15.Сепиашвили Р.И., Шубич М.Г., Колесникова Н.В. и др. Апоптоз в иммунологических процессах // Аллергология и иммунология. - 2000. - Том 1, №1. - С.15-23.

16.Сидоренко С.П. Поверхностные антигены клеток человека, систематизированные международными рабочими совещаниями по дифференцировочным антигенам лейкоцитов человека // 1мунолопя та алерголопя. - 1998. - № 3. - С. 16-18.

17.Тузанкина И.А., Шершнев В.Н., Синявская О.А. Лабораторная диагностика иммунной недостаточности у детей // Педиатрия.- 1999.- № 4. - С. 98-100.

18.Чекнев С.Б. Фенотипическая и функциональная гетерогенность циркулирующего пула естественных киллеров // Иммунология. - 1999. - № 4. - С. 24-31. 19.Чумак А.А. Современные методы оценки лимфоцитов. // Лабораторная диагностика. - 1998. - С. 28-32.

12.OsoblivostI lImfotsitarnih subpopulyatsIy periferichnoYi krovI dItey, yakI zaznali vplivu malih doz radlatsIynogo opromlnnya // Zhurnal AMN UkraYini.—1998.—T.4, #4.— S.706-717.

13.ProduktsIya faktoru nekrozu puhlin pri lImfoprolIferativnih zahvoryuvannyah: vzaEmodlya puhlini ta organlzmu / V.L.Matlan, N.A.Volodko, V.A.Barilka ta Insh. // Onkologlya.—2000.—T.2,#3.—S.167-171. 14.Samuilov V.D., Oleskin A.V, Lagunova E.M. i dr. Programmirovannaya kletochnaya smert // Biohimiya. - 2000.

- T.65 Vyip 8. - S.1029-1046

15.Sepiashvili R.I., Shubich M.G., Kolesnikova N.V. i dr. Apoptoz v immunologicheskih protsessah // Allergologiya i immunologiya. - 2000. - Tom 1, #1. - S.15-23. 16.Sidorenko S.P. Poverhnostnyie antigenyi kletok cheloveka, sistematizirovannyie mezhdunarodnyimi rabochimi soveschaniyami po differentsirovochnyim antigenam leykotsitov cheloveka // ImunologIya ta alergologIya. - 1998.

- # 3. - S. 16-18.

17.Tuzankina I.A., Shershnev V.N., Sinyavskaya O.A. Laboratornaya diagnostika immunnoy nedostatochnosti u detey // Pediatriya.- 1999.- # 4. - S. 98-100.

18.Cheknev S.B. Fenotipicheskaya i funktsionalnaya geterogennost tsirkuliruyuschego pula estestvennyih killerov // Immunologiya. - 1999. - # 4. - S. 24-31.

19.Chumak A.A. Sovremennyie metodyi otsenki limfotsitov. // Laboratornaya diagnostika. - 1998. - S. 28-32.

Сведения об авторах

Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: [email protected]

Мельцева Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, 2950006, Россия, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дм. Ульянова, 58, детская клиническая больница, e-mail: [email protected] Кармазина Ирина Витальевна - кандидат медицинских наук, врач-физиотерапевт высшей категории, г. Евпатория

Поступила 15.032016