CC BY
15
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о перспективности применения комплексного кпинико-нейрофизиологического обследования для контроля эффективности лечения болезни Паркинсона.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ, проект № 08-06-00362а.
ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В.М. Куракина, Е.В. Витушкина
Городская клиническая больница № 3 (Нижегородский гериатрический центр), г. Нижний Новгород
Оптическая когерентная томография (ОКТ) - современный диагностический метод неинвазивного прижизненного исследования биологических тканей, внедренный в клиническую практику в 1997 году. В последние годы он находит всё более широкое применение среди офтальмологов, специализирующихся в области лечения заболеваний сетчатки. ОКТ также обладает высокой информативностью при глаукоме и других патологических изменениях зрительного нерва. Он основан на комплексном анализе отражения низкокогерентного излучения исследуемой тканью. Разрешающая способность современных приборов для ОКТ составляет менее 10 микрон и позволяет получить изображение слоёв сетчатки, хориокапилляров и пигментного эпителия сетчатки (ПЭ). Возможность точной морфо-метрической оценки параметров анатомических структур неинвазивным методом обусловило то большое значение ОКТ, которое ему придают специалисты - ретинологи. Метод ОКТ аналогичен ультразвуковому В-сканированию, но имеет перед ним существенные преимущества. Ультразвуковое В-сканирование обладает разрешающей способностью 159 микрон, тогда как разрешение ОКТ может достигать 10 и менее микрон. Поскольку ОКТ использует световой источник излучения, нет необходимости в контакте со структурами глаза, как при ультразвуковых исследованиях. При ОКТ сканирование занимает менее двух секунд, примерно столько же требуется для анализа результатов, например, построения карты толщины сетчатки. Ангиография с флюоресцеином и индоцианин-зеленым позволяет контрастировать сосуды сетчатки и сосудистой оболочки, тогда как ОКТ обеспечивает визуализацию поперечных срезов сетчатки, являясь информативным методом диагностики и контроля динамики развития многих заболеваний сетчатки. Убедительно продемонстрирована диагностическая ценность метода ОКТ при таких заболеваниях сетчатки, как макулярные отверстия и псевдо-отвер-стия, очаговые изменения витреоретинального интерфейса и витреоретинальный тракционный синдром, фовеальный ретиношизис, эпиретинальные мембраны («целлофановая» макула), макулярный отёк различной этиологии, включая сосудистую окклюзию и диабетический макулярный отёк, серозная и геморрагическая отслойка сетчатки и пигментного эпителия, возрастная и ювенильная макуляр-ная дегенерация, диабетическая ретинопатия, острая и хроническая эпителиопатия, субретинальная, интраретинальная и пререти-нальная неоваскуляризация, атрофические изменения сетчатки, глаукома и её последствия. ОКТ может быть использована для выявления и измерения очаговых морфологических изменений, толщины сетчатки, толщины сетчатки и слоя нервных волокон, объема сетчатки, различных параметров диска зрительного нерва. Полученные результаты могут быть проанализированы, оценены количественно, сохранены в памяти компьютера, результаты нескольких последовательно проведенных исследований могут быть оценены в сравнении. ОКТ обеспечивает возможность объективно оценивать течение заболевания, количественно оценивать патологические очаги, осуществлять клинические исследования фармакологических и лазерных методов лечения. В настоящее время для проведения оптического когерентного сканирования глазного дна желательно расширить зрачок пациента, хотя в ряде случаев возможно получить качественные снимки и без мидриаза; сложности возникают только при сильно выраженном миозе. Незначительное либо умеренно выраженное снижение прозрачности оптических сред не влияет на разрешающую способность метода ОКТ, но для получения сигнала хорошего качества и высокой интенсивности необходима не только прозрачность сред, но и достаточное увлажнение поверхности роговицы естественной или искусственной слезой. ОКТ невозможна или затруднительна при отёке роговицы, выраженных помутнениях хрусталика, помутнениях стекловидного тела, гемофтальме. Оптическая когерентная томография позволяет исследовать анатомию заднего полюса глаза; области, ограниченной сосудистыми аркадами; ограниченную периферическую зону вне этих пределов и небольшой участок назально от зрительного нерва. Периферические отделы сетчатки не могут быть обследованы методом ОКТ.
БИЛИАРНЫЙ ИЛЕУС У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА О.П. Кургузов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Настоящее сообщение основано на анализе наблюдений за 23 больными пожилого и старческого возраста с желчнокаменной тонкокишечной непроходимостью (ЖКТКН). Это были женщины в возрасте от 62 до 84 лет (средний возраст 74,3 лет), отягощенные сопутствующими заболеваниями.
В анамнезе у 17 пациенток имелись указания на эпизоды болей в животе или проявления желудочно-кишечного дискомфорта, напоминающие таковые при желчнокаменной болезни (ЖКБ). Отмечено несколько вариантов клинического течения ЖКТКН. Наиболее часто (12 случаев) оно носило волнообразный интермиттирующий характер с периодами ухудшения и улучшения.
В диагностике данной формы кишечной непроходимости использовали традиционные рентгенологические методики, которые лишь в 2 наблюдениях выявили специфические признаки ЖКТКН (наличие аэрохолии у одной из пациенток и тени конкремента вне проекции желчных путей у другой). Ни у одной из больных, которым производилось рентгеноконтрастное исследование кишечника, не выявлено рефлюкса контрастной массы через билиодигестивный свищ в желчный пузырь.
Пациентки оперированы в сроки от 4 ч до 7 сут с момента госпитализации. При этом предположение о наличии ЖКТКН до операции возникло у 8 больных (35%). У 13 пациенток камень обтурировал просвет тощей кишки, у 10 - подвздошной. В ходе операции у 3 больных выявлены осложнения, связанные с травматизацией стенки кишки крупным камнем - пролежень и перфорация её (1), флегмоноз-ное воспаление (1), очаговый некроз (1).
Объем оперативного вмешательства у 20 больных сводился к декомпрессии кишечника, энтеротомии и удалению камня. Энтерото-мия выполнялась аборальнее места обтурации. 3 больным была произведена резекция измененного участка тонкой кишки с камнем. Увеличение объема операции (выполнение симультанной холецистэктомии и разъединение желчного свища) считали нецелесообразным.
После операции умерли 5 (21,7%) больных, 4 из которых - от причин, не связанных с внутрибрюшинными осложнениями.
Основным направлением профилактики данного осложнения является раннее выявление лиц, страдающих ЖКБ, и плановая хирургическая санация их в более молодом возрасте.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
О.П. Кургузов, В.М. Надарая
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Городская клиническая больница № 71, Москва
Целью исследования явилось изучение особенностей течения ближайшего послеоперационного периода и реабилитации больных пожилого и старческого возраста, перенесших холецистэктомию (ХЭ) из минидоступа.
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Настоящее сообщение основано на анализе наблюдений за 282 больными пожилого и старческого возраста после ХЭ, выполненных по поводу калькулезного холецистита. Женщин было 243, мужчин - 39. Возраст их варьировал от 61 до 85 лет (от 61 до 75 лет -245, старше 75 лет - 37 больных). Большинство пациентов были отягощены серьезными сопутствующими заболеваниями, среди которых чаще фигурировали болезни сердечно-сосудистой системы. 217 больных оперированы по поводу хронического, 65 - острого калькулезного холецистита. У 24 пациентов холецистэктомии предшествовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия, позволившая осуществить литоэкстракцию из холедоха. Операции выполняли под общим обезболиванием из трансректального разреза длиной 30-50 мм, обеспечивающего хороший косметический эффект. Использовали набор инструментов «мини-ассистент».
Интраоперационных осложнений не было. Малая травматичность ХЭ обусловливала гладкое течение послеоперационного периода. Оперированные больные не нуждались в назначении наркотических анальгетиков и строгом постельном режиме. Уже в первые часы после операции им разрешали поворачиваться в кровати, выполнять дыхательную гимнастику, а к концу операционного дня - вставать с постели. При необходимости в течение первых суток использовали ненаркотические анальгетики. Со 2 сут назначали свободный режим и энтеральное питание. Послеоперационные осложнения возникли у 5 (1,8%) пациентов (1-долевая пневмония, 2 - некроз кожных краев раны, 1 - гематома брюшной стенки и 1 - нагноение раны). Летальных исходов не было. Большинство оперированных по состоянию здоровья могли быть выписаны на 4-5 сут после хирургического вмешательства. Реабилитация больных происходила в более короткие сроки по сравнению с традиционной ХЭ, меньшими были и экономические затраты на каждого пациента.
Таким образом, ХЭ, выполненная лицам пожилого и старческого возраста из минидоступа с применением специального инструментария, относится к числу малоинвазивных оперативных вмешательств, оказывающих благоприятное влияние на течение ближайшего послеоперационного периода, обеспечивая тем самым раннюю реабилитацию больных.
К ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА А.А. Кутин
Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва
Деформирующая остеодистрофия - аномальная трансформация кости в результате нарушения равновесия между остеобластичес-ким костеобразованием и резорбцией кости остеокластами - получила широко известное название болезни Педжета. Болезнь впервые описана как «деформирующий остит» английским врачом, хирургом и патологом James Paget в 1877 году. Этиология заболевания не выяснена. Если в дорентгенологическое время болезнь Педжета, костная болезнь Педжета, как пишет С.А. Рейнберг в книге «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (М., 1964; т.2), считалась редким заболеванием, то в современной медицинской практике диагностика ее стала «обычной, будничной» и она определяется «в 4% всех вскрытий у лиц в возрасте старше 50 лет».
Мы наблюдали пациента 56 лет, житель Москвы, которому диагноз болезни Педжета установлен лишь через три года от начала заболевания. Жалобы на боли в левой голени, отек голени; наблюдается специалистами районной поликлиники и одного из ведущих ведомственных госпиталей с диагнозом хронический остеомиелит левой б\берцовой кости. Получил 4 курса (2 раза в год) антибиотикоте-рапии, включая препараты последнего поколения. Лечебного эффекта нет. Периодически субфебрильная лихорадка, усиливаются боли и отек голени. Обследован: умеренная гиперемия кожи и незначительный отек голени; по рентгенограммам костей левой голени определяются очаги остеопороза (остеолиза) и остеосклероза в кортикальном слое большеберцовой кости, кость на уровне поражения утолщена, деформирована, целость контуров ее сохранена. Отклонений от нормы в показателях общего анализа крови и мочи нет. Проведено дополнительное обследование: на рентгенограммах черепа, позвоночника, костей таза - в левой подвздошной кости выявлены такие же изменения (очаги остеопороза и остеосклероза), что и в большеберцовой кости; показатели биохимических анализов крови без отклонений от нормы, кроме концентрации щелочной фосфатазы - 258 Ед/л! (норма - 40-150 Ед/л), М-компонент отсутствует.
Локальный статус, анамнез, характер изменений в костях, высокая фосфатаза щелочная позволили нам впервые установить больному диагноз заболевания обменного характера, а именно - болезнь Педжета. Больному назначено: этидронат - 20 мг/кг веса, за 1-2 приема в сутки до еды за 1/2 часа, в течение 6 месяцев; препараты кальция и витамина D; динамический контроль биохимических показателей крови, каждые 3-6 месяцев (кальций, фосфор, фосфатаза щелочная) и консультация эндокринолога. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный; диспансерное наблюдение врача травматолога-ортопеда.
Почему же в течение трех лет больной не получал патогенетической терапии? Прежде всего, антирезорбтивные препараты - био-фосфонаты (этидронат и др.). Анализ литературных данных показывает, что в монографиях и учебниках по травматологии и ортопедии, по патологии костной ткани слишком мало уделяется внимания информации (или таковая отсутствует) о болезни Педжета. (Наиболее полная информация о болезни Педжета представлена в книге П.А. Ревелла «Патология кости», М., 1993). Конечно, специалисты, прежде всего, (во-первых) должны помнить о болезни Педжета и во всех случаях выявления «мозаичной» картины остеопороза-остеоскле-роза в любой кости скелета проводить целевую дифференциальную диагностику.
Болезнь распространена в странах Западной Европы, Австралии и США (от 1% до 4% пожилых людей). Встречается в Скандинавии, крайне редко - в Азии и Африке. Эпидемиология в нашей стране изучена слабо, однако болезнь Педжета не является редкостью. Доминантный, рецессивный типы наследования и семейные формы выявляются с частотой от 1,1% до 30% и характеризуются более тяжелым клиническим течением. Осложнения, связанные с болезнью Педжета: деформация костей, артриты, неврологические нарушения, спинальный стеноз, потеря слуха и параличи других черепных нервов, гидроцефалия, обызвествление аортальных клапанов и другие сердечно-сосудистые осложнения, переломы и малигнизация - саркомы отмечаются в 3-15% наблюдений. Опухоли при болезни Педжета чрезвычайно агрессивны и обычно заканчиваются летальным исходом в течение 3 лет с момента постановки диагноза.
В связи с этим о болезни Педжета следует знать врачам всех специальностей. При дифференциальной диагностике заболевания следует целенаправленно оценить как уровень содержания фосфатазы щелочной, так и изменения в кости (костях). Своевременная диагностика и целенаправленная терапия болезни Педжета приводит к длительной ремиссии и предупреждает опасные осложнения.
ИНВАЛИДИЗАЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов
Московский государственный медико-стоматологический университет
Глобальное постарение населения планеты заостряет очередную очень важную проблему - каким образом обеспечить оптимальное качество жизни для все более многочисленных людей старших возрастных групп. Уже давно известно что, высокое качество жизни предполагает не только экономическое, социальное но и свободное от болезней благополучие или, что касается болезней, по меньшей мере субъективное восприятие состояния своего здоровья как относительно благополучного.
Концепция «отодвигания» болезней на более поздние годы становится все более популярной и дает хорошие результаты благодаря лечебно-профилактическим программам, регулярным осмотрам и пропаганде здорового образа жизни для пожилых людей. Успех такого рода усилий, главным образом в развитых странах, подтверждается, например снижением заболеваемости и показателей смертности, вызываемой сердечно-сосудистыми болезнями. В России за последние 15-20 лет произошло увеличение показателей смертности от инсульта. Причина такого повышения смертности известна не до конца: возможно, начинает сказываться изменение уклада жизни, однако не исключено, что сейчас стала доступна более полная информация о состоянии дел в сфере здравоохранения, чем это было раньше.
