CC BY
17
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Настоящее сообщение основано на анализе наблюдений за 282 больными пожилого и старческого возраста после ХЭ, выполненных по поводу калькулезного холецистита. Женщин было 243, мужчин - 39. Возраст их варьировал от 61 до 85 лет (от 61 до 75 лет -245, старше 75 лет - 37 больных). Большинство пациентов были отягощены серьезными сопутствующими заболеваниями, среди которых чаще фигурировали болезни сердечно-сосудистой системы. 217 больных оперированы по поводу хронического, 65 - острого калькулезного холецистита. У 24 пациентов холецистэктомии предшествовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия, позволившая осуществить литоэкстракцию из холедоха. Операции выполняли под общим обезболиванием из трансректального разреза длиной 30-50 мм, обеспечивающего хороший косметический эффект. Использовали набор инструментов «мини-ассистент».
Интраоперационных осложнений не было. Малая травматичность ХЭ обусловливала гладкое течение послеоперационного периода. Оперированные больные не нуждались в назначении наркотических анальгетиков и строгом постельном режиме. Уже в первые часы после операции им разрешали поворачиваться в кровати, выполнять дыхательную гимнастику, а к концу операционного дня - вставать с постели. При необходимости в течение первых суток использовали ненаркотические анальгетики. Со 2 сут назначали свободный режим и энтеральное питание. Послеоперационные осложнения возникли у 5 (1,8%) пациентов (1-долевая пневмония, 2 - некроз кожных краев раны, 1 - гематома брюшной стенки и 1 - нагноение раны). Летальных исходов не было. Большинство оперированных по состоянию здоровья могли быть выписаны на 4-5 сут после хирургического вмешательства. Реабилитация больных происходила в более короткие сроки по сравнению с традиционной ХЭ, меньшими были и экономические затраты на каждого пациента.
Таким образом, ХЭ, выполненная лицам пожилого и старческого возраста из минидоступа с применением специального инструментария, относится к числу малоинвазивных оперативных вмешательств, оказывающих благоприятное влияние на течение ближайшего послеоперационного периода, обеспечивая тем самым раннюю реабилитацию больных.
К ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА А.А. Кутин
Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва
Деформирующая остеодистрофия - аномальная трансформация кости в результате нарушения равновесия между остеобластичес-ким костеобразованием и резорбцией кости остеокластами - получила широко известное название болезни Педжета. Болезнь впервые описана как «деформирующий остит» английским врачом, хирургом и патологом James Paget в 1877 году. Этиология заболевания не выяснена. Если в дорентгенологическое время болезнь Педжета, костная болезнь Педжета, как пишет С.А. Рейнберг в книге «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (М., 1964; т.2), считалась редким заболеванием, то в современной медицинской практике диагностика ее стала «обычной, будничной» и она определяется «в 4% всех вскрытий у лиц в возрасте старше 50 лет».
Мы наблюдали пациента 56 лет, житель Москвы, которому диагноз болезни Педжета установлен лишь через три года от начала заболевания. Жалобы на боли в левой голени, отек голени; наблюдается специалистами районной поликлиники и одного из ведущих ведомственных госпиталей с диагнозом хронический остеомиелит левой б\берцовой кости. Получил 4 курса (2 раза в год) антибиотикоте-рапии, включая препараты последнего поколения. Лечебного эффекта нет. Периодически субфебрильная лихорадка, усиливаются боли и отек голени. Обследован: умеренная гиперемия кожи и незначительный отек голени; по рентгенограммам костей левой голени определяются очаги остеопороза (остеолиза) и остеосклероза в кортикальном слое большеберцовой кости, кость на уровне поражения утолщена, деформирована, целость контуров ее сохранена. Отклонений от нормы в показателях общего анализа крови и мочи нет. Проведено дополнительное обследование: на рентгенограммах черепа, позвоночника, костей таза - в левой подвздошной кости выявлены такие же изменения (очаги остеопороза и остеосклероза), что и в большеберцовой кости; показатели биохимических анализов крови без отклонений от нормы, кроме концентрации щелочной фосфатазы - 258 Ед/л! (норма - 40-150 Ед/л), М-компонент отсутствует.
Локальный статус, анамнез, характер изменений в костях, высокая фосфатаза щелочная позволили нам впервые установить больному диагноз заболевания обменного характера, а именно - болезнь Педжета. Больному назначено: этидронат - 20 мг/кг веса, за 1-2 приема в сутки до еды за 1/2 часа, в течение 6 месяцев; препараты кальция и витамина D; динамический контроль биохимических показателей крови, каждые 3-6 месяцев (кальций, фосфор, фосфатаза щелочная) и консультация эндокринолога. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный; диспансерное наблюдение врача травматолога-ортопеда.
Почему же в течение трех лет больной не получал патогенетической терапии? Прежде всего, антирезорбтивные препараты - био-фосфонаты (этидронат и др.). Анализ литературных данных показывает, что в монографиях и учебниках по травматологии и ортопедии, по патологии костной ткани слишком мало уделяется внимания информации (или таковая отсутствует) о болезни Педжета. (Наиболее полная информация о болезни Педжета представлена в книге П.А. Ревелла «Патология кости», М., 1993). Конечно, специалисты, прежде всего, (во-первых) должны помнить о болезни Педжета и во всех случаях выявления «мозаичной» картины остеопороза-остеоскле-роза в любой кости скелета проводить целевую дифференциальную диагностику.
Болезнь распространена в странах Западной Европы, Австралии и США (от 1% до 4% пожилых людей). Встречается в Скандинавии, крайне редко - в Азии и Африке. Эпидемиология в нашей стране изучена слабо, однако болезнь Педжета не является редкостью. Доминантный, рецессивный типы наследования и семейные формы выявляются с частотой от 1,1% до 30% и характеризуются более тяжелым клиническим течением. Осложнения, связанные с болезнью Педжета: деформация костей, артриты, неврологические нарушения, спинальный стеноз, потеря слуха и параличи других черепных нервов, гидроцефалия, обызвествление аортальных клапанов и другие сердечно-сосудистые осложнения, переломы и малигнизация - саркомы отмечаются в 3-15% наблюдений. Опухоли при болезни Педжета чрезвычайно агрессивны и обычно заканчиваются летальным исходом в течение 3 лет с момента постановки диагноза.
В связи с этим о болезни Педжета следует знать врачам всех специальностей. При дифференциальной диагностике заболевания следует целенаправленно оценить как уровень содержания фосфатазы щелочной, так и изменения в кости (костях). Своевременная диагностика и целенаправленная терапия болезни Педжета приводит к длительной ремиссии и предупреждает опасные осложнения.
ИНВАЛИДИЗАЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов
Московский государственный медико-стоматологический университет
Глобальное постарение населения планеты заостряет очередную очень важную проблему - каким образом обеспечить оптимальное качество жизни для все более многочисленных людей старших возрастных групп. Уже давно известно что, высокое качество жизни предполагает не только экономическое, социальное но и свободное от болезней благополучие или, что касается болезней, по меньшей мере субъективное восприятие состояния своего здоровья как относительно благополучного.
Концепция «отодвигания» болезней на более поздние годы становится все более популярной и дает хорошие результаты благодаря лечебно-профилактическим программам, регулярным осмотрам и пропаганде здорового образа жизни для пожилых людей. Успех такого рода усилий, главным образом в развитых странах, подтверждается, например снижением заболеваемости и показателей смертности, вызываемой сердечно-сосудистыми болезнями. В России за последние 15-20 лет произошло увеличение показателей смертности от инсульта. Причина такого повышения смертности известна не до конца: возможно, начинает сказываться изменение уклада жизни, однако не исключено, что сейчас стала доступна более полная информация о состоянии дел в сфере здравоохранения, чем это было раньше.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
Если в начале прошлого века причиной смерти чаще всего были инфекционные заболевания, то к середине века они были вытеснены хроническими болезнями. В настоящее время среди людей старших возрастных групп основными причинами смерти являются хронические состояния: сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные опухоли, нарушения мозгового кровообращения, диабет, атеросклероз, эмфизема, цирроз и нефрит. Среди других важных причин смерти следует назвать пневмонию и несчастные случаи.
Конечно же пожилые люди очень часто страдают несколькими болезнями одновременно, т. е. им свойственна полиморбидность. Так например в исследования проведенных Мякотных В.С, установлено, что у половины людей в возрасте 60 лет и старше, живущих дома, было одна - две или больше болезней; у 23% - три или больше болезней и у 24% четыре или больше. Сочетания до 18 нозологических состояний встречались в более старших возрастных группах. По мере накопления у человека хронических болезней снижаются его функциональные возможности, и это сказывается не только на его собственном качестве жизни, но и на качестве жизни тех, кто за ним ухаживает. Инсульт, который чаше всего происходит у людей в возрасте 60 лет и старше, - одна из главных причин инвалидности у людей, которые раньше жили нормально.
Сиделкой пожилого человека, который перенес инсульт и вернулся из больницы домой инвалидом, обычно становится женщина (пожилая жена, дочь или невестка), и несчастье, как правило, сопровождается нарушением уклада жизни не только больного, но и ухаживающего человека, а по существу осложняет жизнь всей семьи. Очевидно также, что у основной сиделки с течением времени наступает депрессия, она подвержена стрессам, ухудшается состояние ее здоровья, а это в свою очередь отрицательно сказывается на состоянии больного, у которого может развиться депрессия. Поскольку женщины в наши дни являются постоянной частью трудовых ресурсов в большинстве стран и поскольку содержание пожилых людей, ставших инвалидами, дома является лучшим способом обеспечения им должного качества жизни, очевидна потребность в программах общественной поддержки. Мы должны разработать стратегию полдержания качества их жизни.
Здоровое старение жизни лиц, ухаживающих за инвалидами, и качества жизни их подопечных очень важная задача. Известно, что пропаганда здорового образа жизни среди пожилых людей приводит к хорошим результатам и можно надеяться, что в ближайшие годы, мы будем иметь более здоровую популяцию пожилых людей, тем не менее остается грустный факт: чем больше возраст, тем больше вероятность болезней, делающих людей инвалидами. Поддержание качества жизни пожилых инвалидов и тех, кто ухаживает за ними, должно стать одной из приоритетных задач в системе здравоохранения, направленных на то, чтобы удовлетворять нужды становящегося все более многочисленным пожилого населения.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ И ХРОНОТЕРАПИИ МОНОПРИЛОМ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
О.А. Леднев, Р.М. Заславская, С.В. Сергеев, Н.Д. Бунятян, М.Ю. Маркелов
Городская больница № 60, Москва
Целью работы было изучение сравнительной эффективности традиционной терапии (ТТ) моноприлом и хронотерапии (ХТ) моноп-рилом у пожилых больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы: обследовали 40 больных (средний возраст 70 лет) с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Из них были сформированы 2 группы по 20 человек в каждой. 1-я группа пациентов получала моноприл в дозе 10 мг х 2 раза в сутки. Больные 2-й группы получали моноприл в дозе 10 мг по принципу хронотерапии (ХТ), т. е. за 3 часа до подъема АД (согласно данным АД - мониторирования и с учетом фармакокинетики). Кроме этого, 13 больных 1-й группы и 11 больных 2-й группы получали антиангинальные препараты (кардикет - 20 мг по 1 таб. 2 раза в сутки или моночинкве по 20 мг 2 раза в сутки). Всем больным до и через 21 день после лечения проводили общепринятые клинико-функциональные исследования, включающие клинические симптомы, ЭКГ,ЭКГ -и АД - мониторирование, ЭхоКГ.
Результаты: Анализ АД-мониторирования свидетельствовал о том, что до лечения количество больных 1-й группы с суточным профилем dipper, non-dipper, piker, составляли соответственно 3, 6, 11 человек. После проведенной терапии отмечалось уменьшение количества больных с признаками non-dipper и piker (3 и 5 соответственно), и 12 из них перешли в группу dipper. Количество больных 2-й группы с суточным профилем dipper, non-dipper, составляли соответственно 13 и 7 человек. После проведенной терапии среди больных 2-й группы было выявлено 15 человек с типом dipper и 5 с типом non-dipper. Отмечался антиангинальный эффект при ИБС в виде снижения функционального класса стенокардии. В 1-й группе динамика клинико-функциональных показателей свидетельствовала о переходе у 5 больных стенокардии 3 ФК во 2 ФК, а у 6 больных - из 2 ФК в 1 ФК. Во 2-й группе динамика функционального класса стенокардии отражалась в переходе у 7 больных из 3 ФК во 2 ФК., а у 2 больных из 2 ФК в 1 ФК. Динамика основных показателей сердечнососудистой системы у пожилых больных с АГ и ИБС при ТТ и ХТ Моноприлом показана в табл.
Таблица
Сравнительная оценка динамики основных показателей сердечно-сосудистой системы у пожилых больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца при традиционном лечении и хронотерапии Моноприлом
Показатели Традиционное лечение моноприлом Хронотерапия моноприлом
До После Р До После P
(М ± m) (М ± m) (М ± m) (М ± m)
САД, мм рт. ст. 155 ± 7,9 129 ± 5,0 <0,01 162,5 ± 4,7 138,7 ± 3,2 <0,01
ДАД, мм рт. ст. 90,0 ± 6,0 80,0 ± 4,9 <0,01 90,1 ± 3,7 81,5 ± 3,1 <0,01
ПАД, мм рт. ст. 65,0 ± 3,0 49,0 ± 4,4 <0,01 72,5 ± 4,1 59,3 ± 3,3 <0,01
ЧСС уд/мин. 81,0 ± 6,3 69,0 ± 4,9 <0,01 80,6 ± 3,5 65,8 ± 3,0 <0,01
АД (ср.) мм рт. ст. 111,0 ± 6,2 106,2 ± 4,5 <0,01 1123 ± 4,2 101,0 ± 3,1 <0,01
ДП, у.е. 125,0 ± 12,4 89,0 ± 7,8 <0,01 127,0 ± 5,9 101,4 ± 3,4 <0,01
Суточная Д 20 мг 10 мг
Курсовая Д 420 мг 210 мг
Выводы: 1. Моноприл при двух альтернативных методах лечения, традиционном и хронотерапевтическом, у больных пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией II стадии, вызывал отчетливый гипотензивный и отрицательный хронотропный эффекты, уменьшал энергетические затраты миокарда. 2. Преимущество хронотерапии моноприлом в сравнении с традиционной терапией заключалось в использовании вдвое меньших суточных и курсовых доз препарата. 3. Сочетание моноприла с антиангинальными препаратами (кардикет, моночинкве) приводило не только к гипотензивному, но и антиангинальному эффекту у пожилых больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
