CC BY
18© Коллектив авторов,2016 Для корреспонденции
УДК 616.89-053.2 Головина Алла Геннадиевна - доктор медицинских наук, ведущий
научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34 Телефон: +7 (499) 617-81-47 E-mail: golovinalla@mail.ru
А.Г. Головина, О.П. Шмакова, Н.Е. Кравченко, О.А. Суетина
Развитие амбулаторного звена психиатрической помощи детям и подросткам в Москве
The development of outpatient psychiatric care for children and adolescents in Moscow
A.G. Golovina ,O.P. Shmakova, N.E. Kravchenko, O.A. Suetina
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва FSBSI «Mental Health Research Centre», Moscow
В статье на основе данных статистической отчетности, полученной с интервалом в 10-летие (2004-2014 гг.), проанализирована деятельность поликлинического подразделения крупного детско-подросткового психиатрического центра г. Москвы. Сделаны выводы о динамике востребованности амбулаторной лечебно-консультативной помощи за 10-летний интервал, обсуждены факторы, повлиявшие на изменения показателей обращаемости, проанализированы проблемы в деятельности амбулаторной службы, сформулированы предложения по ее совершенствованию. Обсуждены различия контингентов пациентов детско-подросткового возраста в различных звеньях внестационарной сети в государственных учреждениях здравоохранения г. Москвы.
Ключевые слова: психиатрия, дети, подростки, амбулаторная
служба, статистическая отчетность The article submits the analysis of the activities of a polyclinic subdivision of a major psychiatric center for children and adolescents in Moscow, based on the statistical reports' data, obtained for a ten-year interval (2004-2014). We have arrived at conclusions concerning the dynamics of demand for outpatient treatment and counseling services for the ten-year interval. We have also deliberated on the factors, that affected the changes in the indices of patient referrals, analyzed the problems in the work of the outpatient service, and made suggestions for its improvement. We have deliberated on the differences between the cohorts of child-and-adolescent patients in the various elements of the outpatient network in the public health-care facilities of Moscow.
Keywords: psychiatry, children, adolescents, outpatient services, statistical reporting
Актуальность обсуждения вопросов развития служб охраны психического здоровья детей и подростков определяется высокими показателями распространенности психических нарушений в указанном возрасте, сохраняющейся тенден-
цией к росту болезненности и заболеваемости душевными расстройствами среди несовершеннолетних как в России, так и за рубежом [1-5]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5], дети и подростки с психическими
проблемами составляют около 20% общей численности детско-подросткового населения в мире; согласно эпидемиологическим исследованиям специалистов разных стран [4, 5], этот показатель колеблется в диапазоне 10-29%, варьируя в зависимости от возраста, гендерной принадлежности, социально-экономических условий в стране проживания. В Российской Федерации в последние 10-15 лет доля несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, продолжает возрастать, при значимом сокращении детско-под-ростковой популяции [1, 6], а распространенность психической патологии у пациентов, не достигших 18 лет, заметно превышает уровень аналогичных нарушений у взрослых [3, 7].
Необходимо принять во внимание, что лишь небольшой процент больных с непсихотической симптоматикой (а именно они составляют основной контингент пациентов детско-подросткового возраста) своевременно прибегает к психиатрической помощи. Обращение к психиатру, если речь идет о ребенке, определяется не столько его состоянием, сколько установками родителей, слабо или вовсе не информированных даже в отношении проявлений развернутой психической патологии, не говоря о пограничных психических расстройствах периода развития [3, 8]. В связи с этим данные, приводимые в официальных источниках, о частоте психических расстройств у обсуждаемого контингента представляются заниженными [3, 9].
Особое звучание тема повышения психической заболеваемости несовершеннолетних приобрела с началом этапа активного реформирования всей психиатрической службы в РФ [3]. Преобразования, по общему мнению специалистов и организаторов здравоохранения, должны способствовать более раннему выявлению психических заболеваний, внедрению новых форм помощи больным и инновационных лечебно-диагностических и здоровьесберегающих технологий, улучшению информирования населения о путях и способах поддержания душевного здоровья [10-13]. Вышеперечисленные векторы развития в полной мере относятся и к развитию детско-подростко-вой службы, роль амбулаторного звена которой в решении этих задач трудно переоценить. Дети реже претерпевают стационирование, в случае же госпитализации их пребывание в больнице оказывается сравнительно краткосрочным, а основной процесс лечения и реабилитации проходит в амбулаторных учреждениях, высокий профессионализм сотрудников которых оказывается значимым ресурсом в создавшихся условиях, поскольку внестационарная диагностика и терапия больных в несовершеннолетии - сложная задача. Юных пациентов отличает ряд особенностей, связанных с влиянием незавершенного онтогенетического
развития на симптоматику и течение психических болезней, в результате чего трансформируется, маскируется, сглаживается или усугубляется основное расстройство, в клинической картине появляются весьма многокомпонентные нарушения. Психопатологическая симптоматика детско-под-росткового возраста отличается синдромальной незавершенностью, полиморфизмом, нестойкостью картины болезни, высоким удельным весом резидуально-органических расстройств и нарушений пограничного регистра [14, 15].
Результаты эпидемиологических исследований демонстрируют не только рост показателей распространенности психических расстройств разной степени тяжести, но и высокую распространенность в популяции клинически «размытых» и но-зологически неспецифичных нарушений («доно-зологических»/«субклинических» расстройств) [16, 17]. Их ранняя диагностика и коррекция могли бы предотвратить развитие дизонтогенетических проявлений, искажающих процессы нормативного созревания. Однако задачу затрудняет сложившаяся в последние десятилетия тенденция обращений по поводу различных психопатологических феноменов, нарушений психического развития не к психиатрам, а к врачам иных специальностей или другим специалистам (психологам, дефекто-логам), приводящая к неоправданно запоздалому обнаружению психических расстройств и их неадекватной терапии [3].
В связи с актуальностью обсуждаемых проблем целью настоящего исследования стал анализ деятельности амбулаторных служб, оказывающих психиатрическую помощь детям и подросткам в условиях мегаполиса. В задачи работы входило изучение показателей обращаемости за специализированной амбулаторной детско-подрост-ковой психиатрической помощью; обсуждение факторов, влияющих на изменения показателей обращаемости, в том числе возрастных дивергенций; сравнительное рассмотрение обращаемости в различные амбулаторные учреждения; анализ проблем в деятельности амбулаторных служб.
Материал и методы
Изучены показатели обращаемости детей и подростков с психическими расстройствами в крупное психиатрическое консультативно-лечебное учреждение, расположенное в г. Москве, - поликлиническое отделение Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой департамента здравоохранения г. Москвы (НПЦПЗДП). Методами исследования явились математико-статистический, кли-нико-динамический. В сравнительном аспекте анализировались результаты годичной отчетности диспансерного подразделения Центра 2004 и
2014 гг., проводилось их сравнение с данными, полученными в иных амбулаторных учреждениях, оказывающих помощь детям (контингент кабинета участкового детского психиатра ФГБУЗ ПКБ №1 ДЗМ «ПНД №23») и подросткам (контингент кабинета участкового подросткового психиатра ФГБУЗ ПКБ №1 ДЗМ «ПНД №13»).
Кратко коснемся структуры и задач НПЦПЗДП. Учреждение является крупным комплексом, оказывающим амбулаторную и стационарную диагностическую, лечебно-профилактическую психиатрическую помощь детско-подростковому населению (в том числе лицам с расстройствами аутистического спектра, гиперкинетическими проявлениями, нарушениями пищевого поведения, суицидальными тенденциями). Кроме того, Центр осуществляет организационно-методическое содействие детским психиатрическим учреждениям, является клинической базой ряда ведущих научных психиатрических, неврологических, психологических учреждений г. Москвы, что дает возможность специалистам, занятым в области детской психиатрии, неврологии и клинической психологии, реализовать лечебно-диагностические мероприятия на современном уровне, постоянно повышать квалификацию.
В структуре Центра (без учета филиалов) имеются компактно расположенные на одной территории стационар с отделениями дневного пребывания, единый центр защиты детей (с дистанционной круглосуточной службой «Телефон доверия», кабинетом кризисной помощи), служба психологического сопровождения следственных действий, выездная бригада (для консультаций детей и подростков с суицидальным поведением, находящихся в стационарах общего профиля), отделение социально-психологической реабилитации, отдел медицинского сопровождения образовательных учреждений, консультативно-психиатрическое диспансерное отделение (включающее кабинет ранней помощи).
В помещении диспансерного отделения располагается филиал Бюро медико-социальной экспертизы, осуществляющий обследование детей с психическими заболеваниями на предмет определения/ продления инвалидности, а также построения дифференцированного реабилитационного маршрута. На базе больницы в отдельно стоящем здании работает школа, профилированная для обучения лиц с психическими нарушениями. Кроме того, имеется отделение амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы (АСПЭК), в котором проводятся все виды психолого-психиатрических экспертиз, необходимых для решения юридических вопросов (вменяемости, дееспособности) несовершеннолетних.
Такая разветвленная структура отвечает широкому спектру потребностей детско-подросткового населения мегаполиса в специализированной психиатрической помощи.
Результаты и обсуждение
Поскольку предметом настоящего анализа явились статистические показатели работы амбулаторного звена НПЦПЗДП, остановимся на обсуждении численности, возрастной и нозологической структуры больных, впервые посетивших диспансерное отделение Центра на протяжении 2014 г. в сравнении с 2004 г. (табл. 1).
Общее число обратившихся в 2004 г. составило 2544 человека (мальчиков - 1882, девочек - 662, соотношение - 2,8 : 1), тогда как в 2014 г. - 3584 (мальчиков - 2571,девочек - 1013, соотношение -2,5 : 1). Гендерные соотношения в сопоставляемые периоды оставались относительно стабильными: мальчики преобладали более чем в 2,5 раза.
В течение десятилетия выявлен значительный рост посещаемости амбулаторной службы: в 2014 г. в НПЦПЗДП обратилось на 40,9% больше детей и подростков (увеличение в 1,4 раза), что нельзя объяснять только ростом психической заболеваемости среди лиц, не достигших 18 лет, регистрируемым многими исследователями [1-3, 7]. Рост показателей обращаемости регистрируется при сохраняющемся экспоненциальном снижении численности общей популяции несовершеннолетних. Сопоставление среднего показателя рождаемости (доступные для анализа данные - Центральная база статистических данных, http://cbsd.gks.ru/) позволяет сделать вывод о снижении количества лиц анализируемого возраста в г. Москве в 2014 г. в сравнении с 2004 г. на четверть (контингент 15-18-летних в этом временном интервале сократился примерно на треть - на 34%). Таким образом, цифровое соотношение между контингентами детей и подростков в целом и обратившихся в Центр пациентов характеризуется отрицательным коэффициентом корреляции.
Вместе с тем причиной увеличения обращаемости явилось расширение спектра услуг, оказываемых подразделениями центра: открытие в составе амбулаторной службы ряда инкорпорированных структур (кабинета ранней диагностики для детей от 1 года, службы «Телефон доверия»). О значении и востребованности внестационарного микропсихиатрического звена свидетельствуют следующие цифры: доля обследованных детей до 3 лет в 2004 г. составляла 6,1%, в 2014 г. этот показатель возрос до 13,6% общего числа обратившихся. Возрастная динамика распределения обратившихся больных представлена на рисунке.
В 2004 и 2014 гг. наиболее высокий процент среди обратившихся составляли пациенты 3-5 лет (максимум обращаемости приходился на 4-летних больных). Очевидно, отставания и девиации психического развития, трудности/расстройства поведения провоцировались, усугублялись с началом посещения дошкольных детских учреждений, в которых больные не могли адаптироваться.
Таблица 1. Число занятых на конец года должностей детских и подростковых психиатров, осуществляющих диспансерное наблюдение и лечебно-консультативную помощь в Саратовской области в 2000-2014 гг.
Диагноз по МКБ-10 2004 г. (л=2544) 2014 г. (л=3584)
абс. % абс. %
Органические психические расстройства, в том числе эпилепсия (Р0) - из них эпилепсия 740 29,1 554 15,46
65 2,56 20 0,56
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р2) 79 3,1 72 2,01
- из них шизотипическое расстройство (Р21) 25 0,98 34 0,95
Расстройства настроения (Р3) 13 0,51 44 1,23
Невротические и соматоформные расстройства (Р4) 164 6,45 131 3,65
Расстройства приема пищи (Р50) 17 0,68 32 0,89
Расстройства сна(Р51) 1 0,03 3 0,08
Расстройства личности(Р6) 37 1,45 9 0,25
Умственная отсталость (Р7) В том числе: 442 17,37 764 21,31
- легкая умственная отсталость - генетически обусловленная умственная отсталость 299 11,75 546 15,23
37 1,45 106 2,96
Расстройства психического развития (Р8) 806 31,68 1711 47,74
- из них аутизм 99 3,89 342 9,5
Эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся в детском возрасте (Р9) 245 9,63 264 7,37
Распределение больных по возрасту на момент первичного обращения в НПЦПЗДП Примечание. Цифры по годам уточняют число больных в каждой возрастной группе.
У родителей возникала необходимость получения рекомендаций относительно определения ребенка в специализированные коррекционные учреждения (компенсирующего/комбинированного типов), центры присмотра и оздоровления для организации особых условий воспитания и развития.
В 2004 г. еще один подъем обращаемости приходился на 14-летних. Подростки данного возраста составляли около 9% всех обратившихся за год, в 2014 г. подобного увеличения не отмечалось (возможно, в силу демографических причин).
Сравнение нозологического (в соответствии с критериями МКБ-10) распределения пациентов, обращавшихся за помощью в 2004 и 2014 гг., выявило существенные видоизменения (см. табл. 1). Отмечено увеличение обращаемости в связи с умственной отсталостью (преимущественно легкой) как многомерной этиологии, так и обусловленной хромосомными аномалиями. Учащение диагностики легкой умственной отсталости (с 11,75 до 15,23%) связано с рядом факторов. Один из них - возрастание уровня требований в образовательной и трудовой сферах, что заставляло родителей больных раньше (более своевременно), чем это было в предшествовавшие годы, консультировать детей у психиатров для выстраивания максимально адекватного образовательного маршрута, координации реабилитационных мероприятий. Рост обращаемости в связи с умственной отсталостью, возможно, обусловливался учащением воздействия вредных факторов, нарушающих нормальное течение беременности: инфекций; интоксикаций приемом алкоголя/наркотиков/лекарственных препаратов; травм, полученных в период вынашивания плода, способных приводить к формированию состояний сниженного интеллекта; выхаживанием маловесных новорожденных с тяжелыми неврологическими нарушениями, признаками выраженного органического поражения головного мозга. Повышение частоты выявления умственной отсталости, возникшей вследствие генетических, хромосомных отклонений (рост годовой обращаемости вдвое
- с 1,45 до 2,96%), обусловлено стабильным повышением эффективности работы медико-генетического подразделения, функционирующего в стенах учреждения с 1967 г., но, возможно, и объективным ростом данного вида патологии среди несовершеннолетних.
Общее число лиц с расстройствами психического развития (Р8) среди проконсультированных возросло в 1,5 раза (в 2004 г. - 31,7%; в 2014
- 47,7%) во многом за счет увеличения лиц с расстройствами аутистического спектра (см. табл. 1): за обсуждаемый период в 2,4 раза увеличилась доля обратившихся по поводу аутизма (с 3,89% в 2004 г. до 9,5% - в 2014). Это объяснимо как зафиксированным многими исследователями
ростом распространенности нарушений аутисти-ческого спектра, так и организационными причинами - расширением возрастного диапазона обследуемых в Центре детей.
При в целом остающейся невысокой численности пациентов с аффективной патологией и расстройствами пищевого поведения, наблюдается тенденция к росту встречаемости этих образований у обратившихся за амбулаторной психиатрической помощью в Центр. Кратность увеличения этих показателей (сравнивались данные в процентах) при сопоставлении данных 2004 и 2014 гг. составила соответственно 2,4 и 1,4. С учетом расширения возрастного диапазона в контингенте 2014 г. за счет детей 1- 3 лет, у которых данные нарушения практически не диагностируются, рост выявляемости обсуждаемых психопатологических форм представляется еще более значительным. С определенной долей условности (малое число больных) можно говорить о более раннем возрасте, в котором стали появляться аффективные нарушения. Так, в 2004 г. детям до 14 лет диагноз депрессивного расстройства был выставлен лишь в 2 случаях, а в 2014 г. - в 15 наблюдениях. Это соотносится с имеющимися в литературе данными об учащении и «омоложении» депрессивных нарушений [2, 18], расстройств пищевого поведения [19-21]. Определенный вклад в патоморфоз данных заболеваний вносят процессы акселерации и интенсификации психофизиологического развития, проявляющиеся, в частности, более ранним наступлением полового созревания в виде снижения среднестатистического возраста формирования менструального цикла (по данным литературы, в последние годы он составляет 11- 12 лет) [22].
Практически неизменной осталась частота расстройств сна, представленная единичными случаями (в 2004 г. — 1, в 2014 г. — 3) на протяжении обсуждаемого интервала.
В анализируемое 10-летие произошло уменьшение доли обратившихся по поводу психических расстройств органического генеза (с 29,1 до 15,46%), в том числе эпилепсии (с 2,56 до 0,56%), что, по-видимому, в определенной степени обусловлено прогрессом в диагностике и лечении эпилептических состояний (своевременное применение современных антиконвульсантов позволяет в значительной части случаев быстро купировать судорожный синдром и его эквиваленты, предотвратить формирование развернутых психопатологических нарушений). чЗа прошедшее 10-летие снизилась также доля детей и подростков среди посещающих Центр, которым был установлен диагноз «шизофрения»: в 2004 г. они составляли 3,1% всех обратившихся за год, в 2014 г. - лишь 2,01%. При этом за изученный временной интервал стабильным остался показатель представленности шизотипического расстройства
(преимущественно речь шла о лицах подросткового возраста). При обсуждении данных, касающихся шизофрении, следует учитывать, что многие состояния, ранее диагностировавшиеся в рубрике F2, все чаще стали расцениваться специалистами как «общие расстройства психологического (психического) развития» (F8), шифроваться в подрубриках МКБ-10, содержащих термин «аутизм», что, по-видимому, и обусловило снижение доли больных шизофренией в статистических отчетах последних лет.
Снижение обращаемости в связи с невротическими и соматоформными расстройствами (с 6,45 до 3,65% - почти в 2 раза) свидетельствует о феномене «вымывания» детей и подростков с пограничными состояниями из амбулаторной психиатрической сети, что не может не настораживать, поскольку не обусловлено реальным уменьшением распространенности этих психопатологических форм (по данным статистики, напротив, отмечается ее постоянный подъем в детско-подростковой популяции [2, 23]). Скорее всего, такие больные получают помощь с опозданием или в иных учреждениях. Полиморфизм клинической картины астенических проявлений этапа взросления (нередко включающей гиперпатии, алгии, лимфаденопатии) объясняет факт наблюдения таких больных педиатрами, неврологами, а в случаях соматоформных образований - врачами-интернистами иных специальностей: кардиологами, гастроэнтерологами, дерматологами, инфекционистами, эндокринологами.
Уменьшение частоты констатации формирующихся расстройств личности (F6) с 1,45 до 0,25% обусловлено, очевидно, более осторожным отношением к диагностике личностной патологии в детско-подростковом возрасте (за исключением ее вариантов, этиологически ассоциированных с органическим дефектом, - F07, либо нарушениями круга шизофрении - F21.8), сложностью установления ведущего характерологического радикала на этапе незавершенного развития, а также влиянием демографического фактора (снижением доли подростков 13-15 лет, обратившихся в 2014 г. в Центр).
Наконец, снижение показателей обращаемости в связи с эмоциональными и поведенческими расстройствами (F9) с 9,63 до 7,37% обусловлено, по-видимому, меньшим охватом консультированием детей с пограничной психической патологией. Возможно, что часть пациентов (в частности, больные с гиперкинетическими расстройствами) перешли в ведение неврологов, что не вполне оправдано, поскольку катамнестические исследования демонстрируют многоликую трансформацию синдрома гиперактивности по мере взросления (в том числе в направлении эндогенно-процессуальных и аффективных болезней) [24].
Контингенты пациентов детско-подросткового возраста в различных звеньях амбулаторной сети
в государственных учреждениях здравоохранения заметно разнятся. Для сравнения обратимся к данным табл. 2. В ней отражена нозологическая структура нарушений, выявленных в 2014 г. у пациентов, получавших помощь у районного детского психиатра в ФГБУЗ ПКБ №1 ДЗМ «ПНД №23» и в подростковом кабинете ФГБУЗ ПКБ №1 ДЗМ «ПНД №13».
В спектре психических нарушений, выявленных районными психиатрами, по частоте преобладали органические непсихотические расстройства, составившие около трети наблюдавшихся (31,2 и 35,8% соответственно). На втором месте оказалась умственная отсталость (22,1 и 27,4%), на третьем - в контингенте детей - нарушения психического развития (20,1%), в подростковом же кабинете по рядоположению эту позицию заняли расстройства круга шизофрении (21,6%). При этом речь шла преимущественно о манифестных формах эндогенного процесса (13,3%), тогда как доля шизотипических образований составила одну треть из них - 7,3% случаев. У детей показатели обсуждаемых таксономических единиц были гораздо ближе к эпидемиологическим данным о распространенности указанной патологии (3,9 и 1,3% соответственно).
Расстройства психического развития превалировали среди обратившихся в 2014 г. за помощью в НПЦПЗДП (47,74% - см. табл. 1), в контингенте участкового детского психиатра этот показатель лишь немного превысил 20%, а подросткового кабинета - не достиг и 3% (2,6%). Среди всех ди-зонтогенетических симптомокомплексов патология аутистического спектра (составившая в Центре 9,5%) обнаружилась у 10,4% больных районного детского психиатра, что свидетельствует о ее адекватной диагностике, а в подростковом кабинете - у 2,6%. Вероятно, это связано с тем, что значительная часть первазивных нарушений с возрастом компенсируется, такие пациенты исчезают из поля зрения специалистов; некоторое число расстройств трансформируется в иные нозологические образования, характерные для взрослого возраста. Кроме того, рост распространенности расстройств аутистического спектра был отмечен сравнительно недавно, экспоненциальный подъем соответствующих показателей еще не коснулся периода адолесценции.
Невротические расстройства у детей и подростков в районных психиатрических учреждениях выявлялись примерно в равной пропорции (4,5 и 5,3%) и по частоте были сопоставимы с аналогичными показателями контингента НПЦПЗДП (3,65%), лишь немного их превышая. Аффективные нарушения находились на одном уровне (2,6%), вдвое превосходя параметры, полученные среди пациентов Центра (1,23%).
Что касается патологии личности, то если в Центре ее частота в 2014 г. составила 0,25%, то психиатром районной детской поликлиники и подросткового
Таблица 2. Нозологическое распределение контингентов детского и подросткового психиатрических участков районных психоневрологических диспансеров в 2014 г.
Диагноз по МКБ-10 Контингент детского психиатра Контингент подросткового психиатра
абс. % абс. %
Органические непсихотические расстройства, в том числе эпилепсия (Р0) - из них эпилепсия 48 31,2 68 35,8
2 1,3 7 3,6
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р2) 6 3,9 41 21,6
- из них шизотипическое расстройство (Р21) 2 1,3 14 7,3
Расстройства настроения (Р3) 4 2,6 5 2,6
Невротические и соматоформные расстройства (Р4) 7 4,5 10 5,3
Расстройства приема пищи (Р50) 0 0 1 0,5
Расстройства сна (Р51) 0 0 0 0
Расстройства личности (Р6) 2 1,3 4 2,1
Умственная отсталость (Р7) 34 22,1 52 27,4
В том числе: - легкая умственная отсталость - генетически обусловленная умственная отсталость 21 13,6 26 13,6
4 2,6 2 1
Расстройства психического развития (Р8) 31 20,1 5 2,6
- из них аутизм 16 10,4 5 2,6
Эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся в детском возрасте(Р9) 22 14,3 4 2,1
В С Е Г О 154 100 190 100
кабинета ПНД она выявлялась достоверно чаще (1,3 и 2,1% случаев соответственно). Расхождения между этими данными объясняются возрастными различиями пациентов - по мере приближения к периоду взрослости (в 17-18 лет) личностную патологию удается чаще диагностировать (исключение составляют шизотипическое личностное расстройство и стойкие характерологические девиации органической природы, формирующиеся на более ранних этапах развития, но оценивающиеся в иных рубриках). Именно этим обстоятельством во многом объясняется сравнительно низкий показатель личностных нарушений в Центре, где больные старшего подросткового возраста составляют сравнительно небольшую часть (см. рисунок).
Расстройства сна, наблюдаемые в НПЦПЗДП в единичных случаях, практически не регистрируются в участковой сети. Видимо, пациенты с изолированными диссомниями предпочитали обращаться за помощью не к психиатрам, а к неврологам, сомнологам.
Синдромы патологического пищевого поведения среди пациентов детского психиатра не зафиксированы; единичный случай, отмеченный в контингенте подросткового психиатра, как и крайне низкие показатели в НПЦПЗДП (не достигшие и 1%) далеко не случайны. Полученные сведения соответствуют многолетним наблюдениям специалистов, они не отражают объективную распространенность данного кластера расстройств (заметно более высо-
кую в данном возрасте), а скорее свидетельствуют об отсутствии стройной, единой, адекватной потребностям больных системы оказания помощи, включающей наряду со стационарным звеном профилированные амбулаторные подразделения.
Сравнение контингентов различных амбулаторных служб продемонстрировало большую тяжесть расстройств среди пациентов подросткового кабинета ПНД. Накопление в подростковой сети пациентов с более выраженными психическими расстройствами закономерно. Значительная часть больных детского возраста, обратившихся за помощью к районному психиатру в связи с психопатологическими нарушениями легкого регистра (мононеврозами, транзиторными расстройствами адаптации, нарушениями школьных навыков - дислексией, дис-графией, дискалькулией), к моменту перехода в подростковую сеть достигают длительной, стойкой компенсации/субкомпенсации и не прибегают более к специализированной психиатрической помощи. Тенденция снижения обращаемости в амбулаторные психиатрические учреждения юных пациентов с невротическими, соматоформными и иными пограничными образованиями, отмеченная в литературе и проявляющаяся при анализе деятельности НП-ЦПЗДП, еще ярче прослеживается в подростковом кабинете ПНД. Вместе с тем накопление случаев регистрации хронических психических заболеваний (в частности, шизофрении), диктуемое необходимостью регулярного наблюдения/лечения, проведения
реабилитационных мероприятий, бесплатного обеспечения лекарственными препаратами, утяжеляет подростковый контингент, наблюдаемый в ПНД. Потребность в оформлении инвалидности, получении различных льгот в виде материальных выплат, жилищных преференций, решение вопросов, связанных с организацией обучения, требуют обращения за специализированной помощью по месту жительства. Таким образом, в участковой подростковой службе оседают в основном тяжелые больные, а лица с нарушениями легких регистров нередко избегают посещения данного учреждения и «вытесняются» из числа наблюдающихся там.
Заключение
Данные динамики статистической отчетности работы амбулаторной детско-подростковой службы НПЦПЗДП наглядно иллюстрируют ее востребованность для контингентов с различными психическими расстройствами в диапазоне от нарушений тяжелых регистров до пограничных психопатологических образований. К ее достоинствам можно отнести, наряду с возможностями оказания широкого спектра внебольничной психиатрической, психолого-педагогической, логопедической, социальной помощи, близость стационарного подразделения. Безусловно эффективным и своевременным начинанием следует признать организацию нового амбулаторного подразделения - микропсихиатрической помощи детям от 1 года до 3 лет, позволяющего на ранних этапах выявлять психические нарушения, девиации развития и сократить интервал между появлением у ребенка симптоматики и началом лечения/коррекции, реабилитации.
Различия в структуре психических нарушений, выявляемые у пациентов, обращающихся за помощью в Центр и в районные психиатрические службы, закономерны, определяются как возрастной динамикой расстройств, так и спецификой форм помощи, условиями их предоставления.
Снижение выявляемости ряда психопатологических образований, относящихся к кругу пограничных нарушений (таких как расстройства личности, поведенческие девиации), обусловлено, по-видимому, не только клиническими, но и социальными факторами. По нашим наблюдениям, 10-20 лет назад родители гораздо чаще проявляли беспокойство и обращались к специалистам в связи с наличием конвенциональных отклонений в поведении младших членов семьи. В настоящее время взрослые проявляют большую толерантность к подобным особенностям (причины этого, далеко не всегда благоприятные для гармоничного развития и социализации индивидуума, заслуживают отдельного обсуждения). Кроме того, если раньше побудительной причиной обращения родственни-
ков больных к психиатрам нередко являлось желание уберечь ребенка от воинской службы, то сейчас подобная мотивация звучит реже. Очевидно, это связано с улучшением условий армейской службы: сокращением продолжительности срочной службы, возможностью ее прохождения вблизи постоянного места жительства, совмещения с получением ряда профессий, направлением перспективных студентов и выпускников вузов в «научные роты», осуществляющие исследовательскую деятельность. Сейчас в большей степени, чем 10-летие назад, освобождение юноши от службы в армии по состоянию здоровья влечет за собой ограничения, способные заметно лимитировать будущее трудоустройство.
Неблагоприятным представляется снижение доли лиц, обратившихся в амбулаторные психиатрические учреждения по поводу пограничных нервно-психических расстройств. Это не соответствует клинической реальности, свидетельствует о запаздывании обращения к специалистам этой категории больных, влечет возникновение и закрепление социальной (в частности, школьной) дезадаптации, указывает на недостаточность мер третичной профилактики. Для решения указанной проблемы необходимо не только более активное информирование родителей о нормативном процессе психического развития ребенка/подростка, возможных его нарушениях, проявлениях различных форм психической и психосоматической патологии, но и привлечение к оказанию мультимо-дальной полипрофессиональной помощи врачей общей практики, неврологов, медицинских психологов. Значимую роль могли бы сыграть мероприятия по формированию у населения более адекватных реальности представлений о психиатрии, планомерные усилия по созданию позитивного образа врача-психиатра в общественном сознании.
Диагностика психопатологических нарушений в амбулаторных условиях далеко не всегда сопряжена с современными способами их внебольнич-ной коррекции. Например, дети, получающие рекомендации психиатра в связи с ранним детским аутизмом, зачастую не имеют возможности в стенах амбулаторного психиатрического учреждения получить курсовую высокоспециализированную медико-психолого-дефектологическую помощь. Отсутствуют многопрофильные реабилитационные внебольничные программы. Многие дети-ау-тисты вынуждены ограничиваться стационарной помощью, а длительную реабилитацию проводить в иных организациях, нередко не имеющих в своем штате специалистов-психиатров, при несистематизированном, несогласованном подходе различных участников реабилитационной сети. Сказанное относится и к больным с расстройствами приема пищи. Отсутствие соответствующих амбулаторных терапевтических стратегий,
недостаточная обеспеченность амбулаторных учреждений детско-подростковыми психотерапевтами затрудняют достижение комплайенса, являющегося основным условием эффективности лечебных и коррекционных мероприятий на негоспитальном этапе.
Исследование показало необходимость проведения дальнейших точечных и лонгитюдных изысканий, посвященных проблемам детско-под-
ростковой психиатрической службы. Возможность своевременной разработки адекватных потребностям больных лечебно-реабилитационных мероприятий будет способствовать повышению качества жизни больных и опекающих их родственников, приближению к реализации для подрастающего поколения концепции «позитивного психического здоровья» [25].
Сведения об авторах
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (Москва)
Головина Алла Геннадиевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии. E-mail: golovinalla@mail.ru
Шмакова Ольга Петровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии. E-mail: ncpz@ncpz.ru
Кравченко Надежда Ефимовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии. E-mail: ncpz@ncpz.ru
Суетина Оксана Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии. E-mail: ncpz@ncpz.ru
Литература
1. Пронина Л.А. Сравнительная характеристика показателей распространенности психических и поведенческих расстройств у детей и подростков Российской Федерации и Центрального федерального округа в 2000-2007 гг. // Рос. психиатр. журн. 2009. №6. С.87-93.
2. Ходырева Е.А., Чуркин А.А. Динамика показателей распространённости непсихотических психических расстройств среди детей и подростков в возрасте 0-14, 15-17 лет в г. Москве в 2000-2009 гг. // Вестн. неврол., психиатр. и нейрохир. 2012. №2. С.15-21.
3. Макушкин Е.В., Демчева Н.К., Творогова Н.А. Психическое здоровье детей и подростков в Российской Федерации в 2000-2012 годах // Обозр. психиатрии и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 2013. №4. С.10-19.
4. BMA Board of science. Child and Adolescent mental health: A guide for healthcare professionals. London: BMA, 2006. 59 p.
5. ВОЗ. Политика и планы в области охраны психического здоровья детей и подростков (Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья) / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2006. 68 с.
6. Николаева Т.А., Творогова Н.А. Динамика показателей общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами среди
детей старшей возрастной группы (15-17 лет) и юношей и девушек 18-19 лет в Российской Федерации в 2004-2014 годы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы подростково-юношеской психиатрии», посвященной памяти проф. М.Я. Цуцульковской. М., 2015. С.171-174.
7. Семёнова Н.В., Незнанов Н.Г. Динамика общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области в 2000-2009 г.г. // Рос. психиатр. журн. 2010. № 5. С.29-33.
8. Rutter M., Bishop D., Pine D., Scott S., Stevenson J., Taylor E., Thapar A. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed. Oxford. UK: Blackwell Publishing Ltd, 2008. 1248 p.
9. Макашева В.А., Слободская Е.Р. Социальное значение детской
психиатрии: связь учтенной заболеваемости психическими расстройствами детей и подростков с частотой суицидов в Сибирском федеральном округе // Рос. психиатр. журн. 2015. №2. С.38-45.
10. Гурович И.Я., Краснов В.Н., Шмуклер А.Б. Современное состояние психиатрической помощи: неотложные и долговременные задачи // Соц. и клин. психиатрия. 2015. №3. С.5-9.
11. Гурович И.Я. Направления совершенствования психиатрической помощи // Соц. и клин. психиатрия. 2014. №1. С.5-9.
12. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е., Старостина Е.Г. Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы // Соц. и клин. психиатрия. 2013. № 4. С.5-13.
13. Свиридов И.Г., Казаковцев Б.А. Организация пропаганды ценности
психического здоровья и психообразования в центральных районных больницах // Рос. психиатр. журн. 2014. № 2. С.33-37.
14. Мазаева Н. А. Подростковая психиатрия - актуальные аспекты проблемы // Психиатрия.2012.№4.С.20-23.
15. Вандыш-Бубко В.В., Пивоварова П.А. Катамнез психических расстройств подросткового возраста (диагностический аспект) // Психическое здоровье. 2014. № 4. С.22-26.
16. Сухотина Н.К. Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей. Сообщение 1 // Соц. и клин. психиатрия. 2008. №1. С.75-80.
17. Лебедев М.А., Палатов С.Ю. Предболезненные пограничные психи-
ческие расстройства в подростковом и молодом возрасте // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2013. №10. С.18-22.
18. Саркиапоне М., Положий Б.С. Суициды у детей и подростков // Рос.
психиатр. журн. 2014. № 3. С.52-56.
19. Балакирева Е.Е. Расстройства пищевого поведения у детей и под-
ростков // Психиатрия. 2013. №4(60). С.16-21.
20. Мазаева Н.А. Нервная анорексия в подростковом возрасте // Рос. психиатр. журн. 2012. № 3. С.45-54.
21. Грачев В.В., Косенко Н.А. Атипичные формы нервной анорексии и нервной булимии в подростковом возрасте // Соц. и клин. психиатрия. 2015. №2. С.87-93.
22. Година Е.З. Показатели роста и развития детей и подростков как отражение происходящих в обществе процессов. «Философский век. Альманах, вып. 21. "Науки о человеке в современном мире" Ч.1», Санкт-Петербургский Центр истории идей, СПб, 2002, с. 184-192.
23. Сухотина Н.К. Психическое здоровье детей и определяющие его факторы // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2013. №5(вып.2). С.16-22.
24. Мазаева Н.А., Кузьмичёва О.Н. Синдром гиперактивности в анамнезе подростков с психическими заболеваниями // Психиатрия. 2005. №3(15). С.20-27.
25. Vaillant G.E. Positive mental health: is there a cross-cultural definition? // World Psychiatry.2012 Jun.Vol. 11, №2. Р.93-99.
References
1. Pronina L.A. A comparative analysis of indicators of the prevalence of mental and behavioral disorders among children and adolescents of the Russian Federation and in the Central Federal District between 2000 and 2007. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2009; Vol.6: 87-93. (in Russian)
2. Khodyreva E.A., Churkin A.A. Dynamics of prevalence of non-psychotic mental disorders among children and adolescents aged 0-14, 15-17 in Moscow in 2000-2009. Vestnik nevrologii, psikhiatrii
i neirokhirurgii. 2012; Vol.2: 15-21. (in Russian)
3. Makushkin E.V., Demcheva N.K., Tvorogova N.A. Mental health of children and teenagers in the russian federation in 2000-2012. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii im. V.M.Bekhtereva [V.M.Bekhterev review of psychiatry and medical psychology]. 2013; Vol.4:10-9. (in Russian)
4. BMA Board of science. Child and Adolescent mental health: A guide for healthcare professionals. London: BMA,2006. 59p.
5. WHO. Policies and plans in the field of mental health of children and adolescents. (A set of methodological recommendations for policy and service delivery in mental health). The world health organization, Geneva, 2006. 68 p. (in Russian)
6. Nikolaeva T.A., Tvorogova N.A. Dynamics of indices of general and primary morbidity of psychiatric disorders in children older age group (15-17 years), and boys and girls 18-19 years old in the Russian Federation in 2004-2014 Materialy Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Aktual'nye problemy podrostkovo-yunosheskoi psikhiatrii», posvyashchennoi pamyati prof. M.Ya. Tsutsul'kovskoi. [Proceedings of the All-Russian scientific-practical conference with international participation "Actual problems of teenagers psychiatry ", dedicated
to the memory of prof. M.J. Tsutsulkovskoy]. Moscow, 2015:171-4. (in Russian)
7. Semenova N. B., Neznaniv N. G. Dynamics of general and primary psychiatric morbidity among the population of the Leningrad region, 2000-2009. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry].2010; Vol. 5: 29-33. (in Russian)
8. Rutter M., Bishop D., Pine D., Scott S., Stevenson J., Taylor E., Thapar A. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed. Oxford. UK: Blackwell Publishing Ltd, 2008. 1248 p.
9. Makasheva V.A., Slobodskaya E.R. The social implication of child psychiatry: registered morbidity in Siberian Federal District is negatively related to the prevalence of suicide. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2015; Vol.2: 38-45. (in Russian)
10. Gurovich I.Ya., Krasnov V.N., Shmukler A.B. Current condition of psychiatric care: immediate and long-term challenges. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and clinical psychiatry]. 2015; Vol. 3: 5-9. (in Russian)
11. Gurovich I.Ya. Directions for improvements of psychiatric care. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and clinical psychiatry]. 2014; Vol.1: 5-9.(in Russian)
12. Krasnov V.N., Dovzhenko T.V., Bobrov A.E., Starostina E.G. Psychiatry in primary health care system: a new solution for the old problem. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and clinical psychiatry]. 2013; Vol. 4: 5-13. (in Russian)
13. Sviridov I.G., Kazakovtsev B.A. Promoting the value of mental health and psychoeducation in central district hospitals. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry].2014; Vol. 2: 33-7. (in Russian)
14. Mazaeva N. A. Adolescent psychiatry - relevant aspects of a problem
// Psikhiatriya [Psychiatry].2012; Vol.4: 20-3. (in Russian) 16.Vandysh-Boubko V.V., Pivovarova P.A. Outcome of the adolescent psychopathology (diagnostic issue). Psikhicheskoe zdorov'e [The Russian mental health]. 2014; Vol. 4: 22-6. (in Russian)
16. Sukhotina N.K. Prenosological forms of neuropsychiatric disorders in children. Message 1. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and clinical psychiatry]. 2008; Vol.1: 75-80. (in Russian)
17. Lebedev M. A., Palatov S. lu. Premorbid border-line mental disorders in
adolescents and young-aged people. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013; Vol.113(10): 18-22. (in Russian)
18. Sarchiapone M., Polozhy B.S. Suicide in children and adolescents. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry].2014; Vol. 3: 52-6. (in Russian)
19. Balakireva E.E. Eating disorders in children and adolescents // Psikhiatriya [Psychiatry].2013; Vol.4 (60): 16-21. (in Russian)
20. Mazaeva N.A. Anorexia nervosa in adolescents. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry].2012; Vol. 3: 45-54. (in Russian)
21. Grachev V.V., Kosenko N.A. Atypical forms of anorexia nervosa and bulimia nervosa in adolescence. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and clinical psychiatry]. 2015; Vol.2: 87-93. (in Russian)
22. Godina E.Z. Growth and development of children and adolescents as a reflection of the processes taking place in society. "Philosophical Age. Almanac, Vol. 21. "Science of Man in the Modern World" Part 1 "of St. Petersburg Center for the History of Ideas, St. Petersburg, 2002: 184-92. (in Russian)
23. Sukhotina N. K. Children mental health and influencing factors. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. Special issues. 2013; Vol. 113(5): 16-22. (in Russian)
24. Mazaeva N.A., Kuzmicheva O.N. Hyperactivity disorder in adolescents with a history of mental illness // Psikhiatriya [Psychiatry].2005; Vol.3(15): 20-7. (in Russian)
25. Vaillant G.E. Positive mental health: is there a cross-cultural definition? // World Psychiatry. 2012.Vol. 11(2): 93-9.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Модуль формирования мотивации к реабилитации больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
Н.Д. Семенова, И.Я. Гурович
М.: «ФМИЦПН им. В. П. Сербского» Минздрава России, 2016. 35 с.
В работе изложен подход к формированию мотивации к реабилитации. Предлагаемый модуль ориентирован на пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра - с низкой вовлеченностью в психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, с уже наметившейся тенденцией к утрате социальных достижений, социальных ролей, с низкой готовностью к изменению жизненного стереотипа. Описана процедура вмешательства, состоящая из 4 функциональных блоков, занимающих от 1 до 3 занятий, приведены учебные материалы для каждого из блоков. Для врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе.
Программа (модуль) групповой психосоциальной терапии с родителями детей с расстройствами шизофренического спектра
Т.А. Куприянова, Е.В. Корень
М.: «ФМИЦПН им. В. П. Сербского» Минздрава России, 2016. 20 с.
Посвящены программе групповой психосоциальной терапии с родителями детей и подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра. Представлены цели, задачи и принципы проведения данной терапии с родителями по преодолению негативных последствий психического расстройства у ребенка, подчеркнута их нацеленность на решение конкретных проблем, в частности, на снижение тяжести семейного бремени. Детально описаны методологические подходы к проведению вмешательств, организация и процедура проведения занятий, тематически и содержательно связанных между собой на всех этапах работы. Для врачей, психологов, специалистов по социальной работе и медицинских сестер.
