CC BY
7
ПЕРЕДОВАЯ
РАЗРАБОТКА КЛАССИФИКАТОРА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Д. В. Лукъянцева1
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Сегодня оценка качества медицинской помощи является одним из ключевых проблемных вопросов. Неоднозначность суждений, недостаточная нормативно-правовая база являются препятствием для осуществления этого процесса организаторами здравоохранения, различными экспертами, судьями и др. Вместе с тем в последние годы увеличивается количество жалоб больных и их родственников на некачественное оказание медицинской помощи.
Управление качеством медицинской помощи сегодня связывают с развитием системы стандартизации в здравоохранении. Лишь беспристрастная оценка лечения конкретного больного — в полном ли объеме были выполнены в его случае стандарты медицинской помощи — может обеспечить объективность проводимой экспертизы, в том числе анализа осложнений лечения.
Медицинские осложнения могут возникать вследствие манипуляций, проводимых медицинским работником. Наиболее частыми из них являются кровотечения, инфицирование операционных ран и другие патологические процессы, сопровождающиеся нарушением функций случайно поврежденных во время хирургических манипуляций органов и тканей. Возможны осложнения, связанные с побочным действием лекарственных средств и выполнением лечеб-
1 Лукъянцева Дарья Валерьевна, к.м.н., ассистент курса стандартизации в здравоохранении, зав. лабораторией стандартизации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Москва 119021, Зубовский б-р, 37/1 Тел. 8 499 245 83 33 E-mail: balch@dol.ru
но-диагностических мероприятий. В этой связи большое значение приобретают четкая интерпретация патологического процесса, возникшего как осложнения лечения, и выявление его связи с выполненными медицинскими технологиями. Поэтому для объективизации оценки качества медицинской помощи в конкретном случае или в целом по медицинской организации целесообразно использовать унифицированную терминологию неблагоприятных явлений, связанных с оказанием медицинской помощи.
Одним из важнейших направлений стандартизации является разработка стандартов в области представления и обмена информацией. Без совместимости практически невозможно информационное взаимодействие между многочисленными участниками процесса сбора, обработки и представления пользователям данных о различных объектах. Решение данной задачи связано с разработкой единых принципов идентификации, классификации и кодирования информации о различных объектах. Неблагоприятные побочные явления как объект стандартизации оказания медицинской помощи также требуют классификации.
В настоящее время наибольших успехов в создании универсального языка общения медицинских работников достигли США, где была разработана обширная номенклатура медицинских терминов SNOMED [3]. Ее основная цель состояла в таком присвоении групп кодов пато-логоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патолого-анатомическому диагнозу, анатомической локализации и морфологии. Последняя версия
SNOMED RT включает 190 тыс. терминов, описывающих 121 тыс. концепций медицины и ветеринарии, и отличается большим числом взаимных ссылок между различными терминами (свыше 340 тыс.). В том числе номенклатура содержит позиции, посвященные осложнениям лечения.
Однако необходимо понимать, что прямой перевод иностранных классификаций без дополнительной адаптации не оправдан по многим причинам. Во-первых, это существенное различие в системах медицинской помощи между российской и зарубежными системами здравоохранения. Во-вторых, перевод на русский язык терминов и определений необходимо сопровождать валидизацией терминов. Это долгий и сложный труд, когда речь идет о сотнях тысяч терминов. Тем не менее анализ документов, созданных нашими зарубежными коллегами, важен при создании отечественных разработок и может служить информационным источником для создания классификатора неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи.
Ведущей статистической классификационной основой в здравоохранении многих стран является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра — МКБ-10 [1]. Данный документ обеспечивает единство методических подходов и международную сопоставимость материалов.
МКБ-10 стала международной стандартной диагностической классификацией для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением, таких как анализ здоровья населения, регистрация первичной заболеваемости и распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их взаимосвязи с различными факторами. Важным нововведением 10-го пересмотра классификации стало включение некоторых классов перечня рубрик для нарушений, возникающих после медицинских процедур. Эти рубрики указывают на серьёзные состояния, возникающие после различных вмешательств, например эндокринные и метаболические расстройства после удаления органа или другие патологические состояния, такие, как демпинг-синдром после операции на желудке.
МКБ-10 построена по фасетному принципу и в том числе предусматривает возможность клас-
сификации неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи по трем уровням. Первый уровень представляет собой распределение неблагоприятных побочных явлений по видам оказания медицинской помощи (хирургические, терапевтические вмешательства). На втором уровне выбраны фасеты по различным признакам, таким, как медицинская технология, с которой связано осложнение (инфу-зии, установка имплантов и т. д.), медицинские приборы и др. Возможность пересечения фасет затрудняет поиск необходимой позиции. Одно и то же неблагоприятное явление можно, например, сгруппировать с помощью и признака «медицинская технология», и признака «медицинский прибор». Третий уровень представляет собой конкретные неблагоприятные побочные явления при оказании медицинской помощи.
Следует отметить, что не все неблагоприятные побочные явления при оказании медицинской помощи охватываются МКБ-10, а многие прописаны в наиболее общем виде, что оправдано со статистической точки зрения, но не подходит для формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Также при формальном анализе с точки зрения общепринятых правил классификации и кодирования была выявлена малая емкость кодов. Для каждого класса осложнений лечения в классификаторе предусмотрено всего до 10 позиций (табл. 1).
Таким образом, МКБ-10 не подходит для использования в качестве прототипа нормативно-
Таблица 1
Фрагмент Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
Т80
Т80.0
Т80.1
Т80.2
Т80.3 Т80.4 Т80.5
Т80.6 Т80.8
Т80.9
Осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией
Воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Сосудистые осложнения, связанные с инфузи-ей, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит) Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок) Реакция на АВ0-несовместимость Реакция на КЬ-несовместимость Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки
Другие сывороточные реакции Другие осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Осложнение, связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, неуточненное
го документа в области унификации и систематизации неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи, а может служить лишь информационным источником. В то же время необходимо учитывать, что МКБ-10 используется в Российской Федерации при формировании статистической отчетности на государственном уровне. Поэтому при создании классификатора неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи необходимо предусмотреть перекодификатор между МКБ-10 и создаваемым классификатором.
Работа по созданию классификатора «Неблагоприятные побочные явления при оказании медицинской помощи» была разбита на несколько этапов.
На I этапе проводилась разработка структуры классификатора, при этом выполнялся анализ терминов и определений и разрабатывались принципы классификации и кодирования, а также состав типовых и классовых разделов для данного нормативного документа.
В результате анализа терминов было решено, что в классификатор должны включаться неблагоприятные побочные явления при оказании медицинской помощи, удовлетворяющие следующему определению: «Неблагоприятное побочное явление при оказании медицинской помощи (осложнение лечения) — это развитие у пациента любой реакции, осложнения, новой болез-
ни, связанных с проведением конкретных диагностических или лечебных (реабилитационных, профилактических) мероприятий».
Принципы классификации и кодирования выбирались исходя из основной задачи классификатора — унификации и структуризации неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи с учетом их связи с выполненной медицинской услугой. Поэтому типовые и классовые разделы классификатора были сгруппированы в соответствии с классификатором «Простые медицинские услуги» (раздел А Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении) [2]. Предложен двухзначный код типовых и классовых разделов классификатора «Неблагоприятные побочные явления при оказании медицинской помощи», позволяющий иметь от 1 до 99 фасетов и их названий в строгом соответствии с классификатором «Простые медицинские услуги».
Виды неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи, вошедших в классификатор, имеют трехзначный код, достаточный для внесения в каждый классовый раздел от 1 до 999 позиций. Поэтому емкость кода в данной его части оптимальна для последующей актуализации документа (табл. 2).
На II этапе приступили к наполнению структуры классификатора, пример приведен в табл. 3.
В случае установления связи с МКБ-10 и дублирования неблагоприятного побочного явления
Таблица 2
Табличное представление классификатора
Ступень деления Признак деления Емкость кода Раздел классификатора Название раздела классификатора
I Типы в соответствии с классификатором «Простые медицинские услуги XX от 01 до 99 Типовой 01 — «Методы функционального обследования без использования приспособлений, приборов (физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию)», 02 — «Методы функционального обследования с использованием простых приспособлений, приборов, не требующих специальных навыков и помощи ассистента», 05 — «Химико-токсикологические исследования»
II Классы в соответствии с классификатором «Простые медицинские услуги XX От 01 до 99 Классовый 01 — - Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи, 02 — Мышечная система, 03 — Костная система, 30 — Психическая сфера, 31 — Прочие
III Неблагоприятные побочные явления при оказании медицинской помощи XXX от 001 до 999 Видовой
Таблица 3
Структура классификатора «Неблагоприятные побочные явления при оказании медицинской помощи» (фрагмент)
Код Наименование явления
11 Специальные методы получения исследуемых образцов, методы доступа и введения
11.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
11.01.001 Некроз подкожно-жировой клетчатки вследствие нарушения техники выполнения инъекции
11.02 Мышечная система
11.02.001 Травма сосудистых стволов вследствие нарушения техники выполнения инъекции
11.24 Периферическая нервная система
11.24.001 Травма нервных стволов вследствие наруше-нимия техники выполнения инъекции
Таблица 4
Обозначение в классификаторе неблагоприятного побочного явления при оказании медицинской помощи, включенного в МКБ-10
при оказании медицинской помощи после его наименования через запятую указывается код данного явления по МКБ-10 (табл. 4).
Для изучения существующих подходов к классификации осложнений лечения и наполнения структуры классификатора были переведены и проанализированы ряд модулей номенклатуры медицинских терминов SNOMED, которые касались медицинских осложнений вследствие манипуляций, проводимых медицинским работником. При анализе полученного материала исключали дублирование и повторы, которые встречались в формулировках номенклатуры. Следует отметить, что в SNOMED термины в основной своей части располагаются без учета каких-либо принципов классификации. Каждый переведенный термин анализировался и сопоставлялся с терминами, применяемыми в российском здравоохранении. По ряду позиций осуществлялся дополнительный поиск соответствия с используемыми в России медицинскими терминами.
Научно отредактированные термины были сгруппированы с учетом вида причинно-следственной связи между выполняемыми медицински-
ми технологиями и наступившими неблагоприятными для пациента последствиями. Например, неблагоприятные побочные явления, связанные с катетером, протезом, инъекциями и т. д.; неблагоприятные побочные явления, связанные с инфекцией.
Полученные группы подверглись анализу для сопоставления со сформированной на предшествующем этапе структурой классификатора. Проводилось изучение необходимости включения в классификатор каждого конкретного неблагоприятного побочного явления и определение соответствующего места для каждого термина.
Так, анализ терминов, касающихся связи неблагоприятного побочного явления с инфекцией, показал, например, что в разделе классификатора неблагоприятных побочных явлений 26 «Микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний» кроме классового деления по анатомо-функциональному признаку необходимо предусмотреть использование дополнительных модулей исходя из причинно-следственной связи неблагоприятного побочного явления с инфекцией по двум направлениям:
1) с источником воздействия (катетер, выполненное вмешательство и др.);
2) с возбудителем (хламидии, кандиды, бру-целлы и др.).
Таким образом, имея исходную структуру классификатора, дополненную необходимыми модулями, эксперт путем сочетания переменных может самостоятельно формировать неблагоприятное побочное явление при оказании медицинской помощи. Например, зная о связи инфекции с мочевым катетером и имея результаты клинического лабораторного исследования, подтверждающие наличие Chlamidia trachomatis, эксперт формирует осложнение лечения как «Хламидий-ная инфекция, связанная с мочевым катетером».
В ходе работы была выявлена необходимость формирования следующих дополнительных модулей:
— источников нежелательных явлений;
— возбудителей инфекции;
— типов нежелательных реакций;
— типов реакций на лекарственные средства,
компоненты крови, химические и биологические агенты;
— групп лекарственных средств.
Для наполнения дополнительных модулей также использовались результаты анализа
Код Наименование явления
16 16.31 16.31.001 Оперативное лечение Прочие Расходный материал (салфетки и др.), забытый во время операции в брюшной полости, Т81.5
номенклатуры SNOMED. Формирование некоторых модулей потребовало применения принципов классификации (фасетного метода). Например, потребовалось выделение типов нежелательных реакций, таких, как:
— нежелательные реакции, связанные с инъекцией или инфузией;
— нежелательные реакции, связанные с катетером;
— нежелательные реакции, связанные наружным фиксирующим устройством;
— нежелательные реакции, связанные имплан-том или трансплантатом;
— нежелательные реакции, связанные с анестезией;
— нежелательные реакции, связанные с операцией;
— нежелательные реакции, связанные с протезом;
— нежелательные реакции, связанные с пункцией;
— нежелательные реакции, связанные с физиотерапией;
— нежелательные реакции, связанные с медицинскими процедурами;
— нежелательные реакции, связанные с лучевой терапией;
— последствия оперативных вмешательств др. Далее сформированные разделы наполняются конкретными позициями. Так, среди нежелательные реакций, связанных с катетером, можно выделить:
— нарушение проходимости катетера;
— разрыв манжетки катетера;
— протечка катетера;
— инфекция, связанная с катетером;
— кровотечение, связанное с катетером;
— смещение катетера;
— неправильная установка катетера.
Кроме выбора из перечня неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи экспертам, занимающимся оценкой качества медицинской помощи, необходимо установление наличия причинно-следственной связи выполненной медицинской технологии с развившимся осложнением и ее характера. На основе изучения нормативно-правовых документов и научной литературы были выделена следующая гра-
дация уровней связи неблагоприятного побочного явления с оказанием медицинской помощи:
— непосредственная однозначная связь;
— вероятная, по мнению экспертов, связь;
— связь известна из литературы, научных статей или официальных документов;
— неопределенная связь.
Градация критериев диагностики неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи и их характеристика были включены в классификатор как самостоятельный раздел. В дальнейшем, как самостоятельный документ, необходимо разработать методологию принятия решения о характере связи и процедуру ее установления.
С учетом выявленных особенностей классификации неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи, а также необходимости разработки критериев их диагностики была сформирована первая редакция классификатора.
Сегодня проходит III этап разработки классификатора — рецензирование. Необходимо, чтобы в решение такой важной проблемы, как регламентация процедуры оценки качества медицинской помощи, приняло участие наибольшее количество специалистов: организаторов здравоохранения, экспертов фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, практических врачей. Поэтому для обеспечения широкого рецензирования проекта документа первая редакция публикуется в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении» и размещена на сайте www.rspor.ru. Все замечания и предложения будут рассмотрены и по каждому будет принято обоснованное решение. Это позволит создать документ, который станет востребованным инструментом в решении вопросов обеспечения качества медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
(МКБ-10). — М., 1995.
2. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утв.
Министерством здравоохранения и социального развития 12 июля 2004 г.).
3. SNOMED CT, http://www.snomed.org/snomedct_txt.html.
