Научная статья на тему 'Ятрогения как неизбежное явление в медицине XXI века. Часть I. от врачебных ошибок к ятрогении'

Ятрогения как неизбежное явление в медицине XXI века. Часть I. от врачебных ошибок к ятрогении Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

CC BY
8883
1003
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЯТРОГЕНИЯ / ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА / MEDICAL ERROR / КЛАССЫ БОЛЕЗНЕЙ / CLASSES OF DISEASES / КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ / IATROGENESIS CLASSIFICATION / IATROGENESIS

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Антипов В.В., Антипова С.И.

Цель публикации еще раз подчеркнуть существующую проблему в современной технологичной и фармакопейной медицине. Материалы данные доступных источников информации. Метод компилятивный. Представлены данные классификации ятрогений, их представление в МКБ-10, приведена классификация ятрогений, их проявлений.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Iatrogenesis as an inevitable phenomen in medicine of XXI century

The aim of the publication is to highlight once again a current problem in modern technological and pharmacopoeial medicine. Materials are informational data of public information source. The authors use a composite method. Data of iatrogenesis classification was presented, its presentation in International classification of deseases 10tn revision, types of iatrogenesis, its manifestation were given.

Текст научной работы на тему «Ятрогения как неизбежное явление в медицине XXI века. Часть I. от врачебных ошибок к ятрогении»

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ятрогения как неизбежное явление в медицине XXI века. Часть I. От врачебных ошибок к ятрогении

Антипов В.В., Антипова С.И.

«Медицинский центр МТЗ», Минск, Беларусь

Antipov V.V., Antipova S.I.

Medical Center of Minsk Tractor Plant, Belarus

Iatrogenesis as an inevitable phenomen in medicine of XXI century.

Part I. From medical errors to iatrogenesis

Резюме. Цель публикации - еще раз подчеркнуть существующую проблему в современной технологичной и фармакопейной медицине. Материалы - данные доступных источников информации. Метод - компилятивный. Представлены данные классификации ятрогений, их представление в МКБ-10, приведена классификация ятрогений, их проявлений. Ключевые слова: ятрогения, врачебная ошибка, классы болезней, классификация ятрогений.

Медицинские новости. — 2017. — №4. — С. 25-32. Summary. The aim of the publication is to highlight once again a current problem in modern technological and pharmacopoeial medicine. Materials are informational data of public information source. The authors use a composite method. Data of iatrogenesis classification was presented, its presentation in International classification of deseases Iff" revision, types of iatrogenesis, its manifestation were given. Keywords: iatrogenesis, medical error, classes of diseases, iatrogenesis classification. Meditsinskie novosti. - 2017. - N4. - P. 25-32.

Термин «ятрогения» дословно переводится как «врачом рожденный» (греч. iatros - врач + gennao - создавать, производить). Расстройства здоровья, возникающие в результате непродуманных слов и/или действий врача, были известны уже медикам древности. Широкое распространение термин получил после опубликования в 1925 году работы немецкого психиатра О. Бумке (O.C.E. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств» [1]. Расстройство здоровья вследствие действий медиков зачастую трактовались как врачебные ошибки, и проблема обобщалась в основном именно с этих позиций. В проблеме врачебных ошибок есть не только медицинские и юридические аспекты, но и этические, и деонтологические (наука о должном).

Историки продолжают спорить до сих пор, кому принадлежит выражение, ставшее впоследствии крылатым: «Errare humanum est» - «Человеку свойственно ошибаться», Еврипиду или Цицерону, который однажды воскликнул: «Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца, не свойственно упорствовать в своей ошибке».

В высеченном на камне Своде законов Хаммурапи Вавилона и объединенной Месопотамии (1792-1750 гг. до н. э.) ответственности за врачебную ошибку отведено три параграфа [2]. В Римском праве широко применялось понятие «ошибки», в отношении к врачебной деятельности -закон Аквилия. К врачебным ошибкам

относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи [3]. Римское право предусматривало наказание врача за грубые ошибки, причем понятие «вра-

чебные ошибки» было весьма широким. Римское право допускало правомерность смерти больного вследствие тяжести заболевания. В Древней Греции медики за ошибки освобождались от ответственности, если больной умирал «против воли врачующего». В Англии в XV веке хирург, который нанес ущерб пациенту, представал перед судом мэра города и по приговору последнего подвергался штрафу, тюремному заключению или на определенный срок лишался врачебной практики [4]. В Древней Руси врачевание приравнивалось к волхованию и чародейству. Поэтому за врачебные ошибки врач нес ответственность как за умышленное преступление. Примером может служить умерщвление лекаря Леона, который лечил больного сына великого князя Иоанна III, но не смог спасти его от смерти [2].

Термин как понятие «врачебная ошибка» впервые применил видный русский хирург Н.И. Пирогов в начале XIX столетия, предложив классификацию врачебных

ошибок с учетом этапов медицинской деятельности: диагностического, тактического, технического, деонтологического и др. [5]. И как логическое следствие такой

ошибки - дополнительное страдание больного - дополнительный, ятрогенный, диагноз. Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания как коллизия современной медицины, особенно при коморбидности, и в определенных случаях обусловливая коморбидность. Медицина - наука и искусство, и один из важнейших аспектов в современном врачевании - ятрогении и безопасность медицинской помощи.

История медицины полна проб и ошибок. Медицинская литература накопила и продолжает накапливать большой массив как описаний клинических случаев, так и обобщений, вариантов классификаций и причин ошибок. И, несомненно, можно согласиться с основными положениями авторов обобщения [6] проблемы врачебных ошибок:

1. В мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки.

2. Уголовные кодексы ни одного государства не содержат этого опреде-

Термин как понятие «врачебная ошибка» впервые применил видный русский хирург Н.И. Пирогов в начале XIX столетия, предложив классификацию врачебных ошибок с учетом этапов медицинской деятельности: диагностического, тактического, технического, деонтологического и др.

ления. Врачебная ошибка как таковая вне зависимости от последствий ненаказуема.

3. Юридически наиболее ответственным моментом является дифференциация ошибки от элементарного невежества (отсутствие знаний, безграмотность), халатности, преступления.

4. В медицине, хотя и редко, имеет место фактор случайности, который бывает трудно прогнозируемый и может обусловить непредсказуемые последствия.

5. Проблему врачебных ошибок нельзя сводить только к вопросам диагностики и лечения.

6. В мире не существует государства, врачи которого не допускают ошибок.

По статистике ВОЗ, ежегодно от врачебных ошибок умирает больше людей, чем погибает в ДТП. В России, по подсчетам ОО «Лига защиты пациентов», цифра приближается минимум к 50 тысячам человек. В США жертвами «неблагоприятных событий» в медицине ежегодно становятся ~1,5 млн человек, в Великобритании - почти 850 тысяч, в Австралии - ~400 тысяч, в Канаде - ~185 тыс. В Беларуси в 2000 году было проведено около 65 экспертиз, назначенных право-охранительными органами по делам о ненадлежащем оказании медпомощи. С тех пор ежегодно их количество растет на 15-20%. При этом официальной статистики не существует, и сама тема закрыта от общества, но, по данным эксперта Госслужбы медсудэкспертиз А. Фоменко, в судебные инстанции обращаются менее 5% пострадавших белорусов. То есть теоретически, если брать в расчет даже эти данные, пострадавших от действий врачей в Беларуси не меньше 3-4 тысяч человек в год, и реальная ситуация будет намного хуже... [7].

В начале XXI века отношение к ятро-гениям в медицинском сообществе стало меняться. От классической (по версии О. Бумке) трактовки ятрогений значительное число исследователей перешло к более широкой версии. В частности, к ним стали относить не только нарушения, связанные с этико-деонтологическими факторами, но и все негативные последствия отношения медицинских работников и пациентов, осложнения лекарственной терапии, последствия неудачно проводимых операций, манипуляций и т.п. Причем по мере дальнейшего развития и модернизации медицинских технологий рост числа и расширения спектра формирования ятрогенных синдромов продолжается [8]. При этом характерной их особенностью является факт участия одного врача в

происхождении ятрогенного заболевания, и этот факт, как правило, остается для него малозначительным или вовсе неизвестным. Причину же и происхождение ятрогении устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени. С точки зрения определения содержательной сущности процесса формирования ятрогении, ее можно выразить тремя группами понятий:

- описывающими механизм возникновения ятрогении (действие, вмешательства, влияния, поведение, поступки, высказывания, ошибки);

- отвечающими на вопрос«что произошло?»(изменения, последствия, нарушения, расстройства, случай, осложнения, заболевания);

- дающими качественную оценку свершившихся событий (неблагоприятные,

негативные, отрицательные, вредные, нежелательные, побочные).

Глобальная проблема ятрогений возникла после того, как получили широкий общественный резонанс осложнения при применении эстрогенов при беременности с целью ее сохранения (рождение более 10 тысяч детей с аномалиями половых органов, и это только в США), отрицательные результаты рентгенотерапии тимуса по поводу предполагавшегося так называемого тимико-лимфатического состояния (рост числа опухолей щитовидной железы и средостения), бесконтрольных рентгенологических исследований (рост частоты рака молочной железы у женщин на 60%), применение эликсира сульфаниламида -раствора сульфаниламида в диэтилен-гликоле (108 случаев летальных исходов в США), использование препарата «АУ-8» для лечения онкобольных в СССР (эксперименты показали, что данный препарат стимулировал рост опухоли). Интересно, что этот разрекламированный препарат, унесший в иной мир тысячи людских жизней, даже номинировался на получение Государственной премии. Подлили масла в огонь данные Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций. Было обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, а экономический ущерб составил 10 млрд долларов [9, 10].

В Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) к ятрогениям отнесены все неблагоприятные последствия медицинской деятельности [11-13]. Следовательно, из нозологических позиций ятрогения включает любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника независимо от того, правильными или неправильными были эти действия. Они включают в себя неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью, неправильно проведенные лечебные мероприятия, послужившие причиной инвалидизации или смерти больного, случайное нанесение вреда человеку в ходе

плановой хирургической операции, переливание иногруппной крови, манипуляции, проведенные с диагностической целью, осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, экзо- и эндогенной суперинфекции, а также смертельные аллергические реакции и смерть от наркоза.

Классификация ятрогений, с точки зрения причинного фактора, универсальна [14]:

- психогенные;

- лекарственные;

- травматические;

- инфекционные;

- смешанные.

Более детализирующие классификации существуют разные - исходя из выбранной цели и предмета классификации.

Можно выделить четыре формы ятро-гении [15]:

1) собственно ятрогения, которая в узком смысле этого понятия обозначает патогенное влияние слов, действий или умолчания и бездействия врача;

2) соророгения - патогенное влияние среднего медицинского персонала; особую роль соророгении играют во время пребывания больного в стационаре;

3) эгротогения - патогенное влияние окружающих больных;

4) патогенное влияние средств массовой информации (СМИ) - в последние годы выделяют четвертую форму ятрогении.

Нежелательное (иногда разрушительное) воздействие на пациента окружаю-

Из нозологических позиций ятрогения включает любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника независимо от того, правильными или неправильными они были

щих больных или СМИ можно отнести к ятрогении в силу того, что это нежелательное воздействие не смогли предотвратить медики.

Ятрогении, как и ошибки в диагностике, можно подразделить на две категории: первая - связанная с гиподиагностикой (недооценкой болезни), вторая - с гипердиагностикой (переоценкой). Подчас избыточная диагностика приводит к печальным последствиям.

Источником ятрогенных заболеваний могут быть не только лечащие врачи, но и рентгенологи, лаборанты, средний и младший персонал лечебных учреждений. К ятрогениям особенно склонны лица, страдающие психастенией, тревожные, мнительные, повышенно впечатлительные, лица, склонные к истерическим реакциям и ипохондрическим проявлениям.

В некоторых ситуациях высказывания врача воспринимаются особенно обостренно и настороженно. Такими ситуациями могут быть обследование у авторитетного специалиста-консультанта либо в рентгеновском или другом диагностическом кабинете; первичная консультация больных, считавших себя ранее здоровыми, особенно если диагноз, неосторожно доведенный до них, хорошо известен как опасный (стенокардия, гипер-тензия, подозрение на опухоль) или принижает личность (кожные и венерические, гинекологические болезни). В условиях скопления однотипных больных (туберкулезные санатории, онкологические стационары) путем взаимной индукции легко возникает пессимистическое отношение к системе лечения, что ухудшает состояние мнительного больного. Особое место занимают ятрогении, вызванные чтением неудачно написанных санитарно-просве-тительных изданий, в которых с излишней детализацией излагается клиническая картина заболевания, различные осложнения, приводятся устрашающие примеры. Предотвращение ятрогенных заболеваний зависит от повышения культуры медицинского обслуживания на всех этапах лечебной работы, от психотерапевтически насыщенного неизменно ободряющего контакта врача и всего медицинского персонала с больными [16], а также повышения уровня компетенции работников СМИ, освещающих медицинскую тематику.

В МКБ-10 в главах XIX и XX обозначены следующие разделы, которые подпадают под понятие ятрогении:

- отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, случаи передозировки этих веществ, неправильной выдачи или при-

ема по ошибке этих веществ (рубрики Т36-Т50 класса XIX);

- осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (рубрики Т80-Т88 класса XIX);

- осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (рубрики У40-У84 класса XX);

- последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболевания (рубрика У88 класса XX);

- последствия отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами; последствия отравлений, классифицированных в рубриках Т36-Т50, Т96 класса XIX;

- последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках; последствия осложнений, классифицированных в рубриках Т80-Т88, Т98.3 класса XIX.

Более детальное изучение МКБ-10 позволяет выявить некоторые принципы и терминологические приемы, использованные экспертами ВОЗ при подготовке указанных разделов, подразделов и рубрик. Это прежде всего использование терминов «вред», «несчастный случай», «анормальная реакция», а также принципа, был или не был нанесен вред больному в результате терапевтических, хирургических или других медицинских процедур. В то же время не дается определение этих терминов, что не позволяет объективизировать заключение об отнесении или неотнесении конкретного случая к ятрогенной патологии [8, 11-13]. Это хорошо видно при изучении раздела «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств» (рубрики У40-У84 главы XX), который включает в себя следующие подразделы:

- (У40-У59) - Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом лечении;

- (У60-У69) - Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств;

- (У70-У82) - Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны

несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и терапевтических целей;

- (У83) - Хирургические операции и другие хирургические процедуры как причина анормальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения;

- (У84) - Другие медицинские процедуры как причина анормальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.

Анализ рубрик позволяет выявить, что при выполнении хирургической и терапевтической процедур может произойти случайный порез, укол, перфорация или кровотечение (У60), случайное оставление инородного тела в организме (У61), недостаточная стерильность (У62), ошибочность дозировки (У63), а также введение загрязненных медицинских или биологических веществ (У64) и другие несчастные случаи (У65). Принципиально важной является отдельно выделенная рубрика У66 - Непредоставление хирургической и терапевтической помощи. Преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи.

Таким образом, согласно МКБ-10 к группе ягрогенных последствий можно относить или случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, или осложнение, не являющееся следствием неправильных действий, или анормальную реакцию организма на медицинское воздействие. При этом МКБ-10, к сожалению, тоже не дает окончательного ответа на вопрос, как на практике дифференцировать ятрогенный и неятрогенный процессы. По мнению А.В. Смольянни-

кова и соавт. (1995), ятрогения может возникнуть не только под влиянием состоявшегося медицинского воздействия, безусловно, необходимого при лечении больного, но и вследствие того, что это действие, обязательное по ходу лечебного процесса, не проведено, не состоялось, и, таким образом, больному нанесен вред («ятрогения с отрицательным знаком»), то есть ятрогении могут возникать в результа-

Предотвращение ятрогенных заболеваний зависит от повышения культуры медицинского обслуживания на всех этапах лечебной работы, от психотерапевтически насыщенного неизменно ободряющего контакта врача и всего медицинского персонала с больными, а также повышения уровня компетенции работников СМИ, освещающих медицинскую тематику

те лечебно-диагностической пассивности врача, что равнозначно неоказанию необходимой врачебной помощи. Наиболее полной является рубрикация ятрогений, предложенная В.В. Некачаловым (1990). Ятрогении, по его мнению, - это заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур. По данным В.В. Некачалова, ятрогенная патология по секционным материалам Ленинграда составила 1,2%.

Автор предложил рубрикацию ятрогенных заболеваний, включающую 12 рубрик. Доминирующими оказались хирургические (36,3%), инфекционно-септические (25,0%) и медикаментозные (17,2%) ятро-гении, инструментально-диагностические (7,7%), трансфузионно-инфузионные (5,9%), наркозно-анестезиологические (4,7%) и лучевые (2,9%) ятрогении. Кроме этого, им выделены ятрогении, связанные с применением неисправных технических средств - аппаратов и приборов: реанимационные, профилактические, информационные и прочие ятрогении [13]. При формулировке диагноза ятрогенного синдрома приоритет отдается заболеваниям, включенным в первые 19 классов (I—XIX классы) МКБ-10. Рубрики XX класса, как дополнительного, используют в качестве обязательного приложения к коду.

То есть ятрогению возможно рассматривать в двух аспектах [8]:

1) ятрогения воздействия в соответствии с принятым ВОЗ (1975) понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических, диагностических и лечебных процедурах;

2) ятрогения общения, которая является составной частью деонтологии, медицинской этики (представляется, что на данный момент ятрогению общения можно рассматривать как составную часть информационных ятрогений).

Учитывая глобальный характер проблемы ятрогений, ВОЗ еще в 2002 году приняла резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных». Учитывая вероятные масштабы проблемы безопасности медицинской помощи, необходима государственная программа,

направленная на существенное снижение уровня смертности, позиционируемая с ятрогениями различного происхождения. В этой связи следует отметить, что в 2000 году президент США Билл Клинтон своим специальным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении, которая разработала соответствующий документ. В экономически развитых странах, например, в США, организована Американская ассоциация по изучению ятрогений, что позволяет подвергать анализу решения, принимаемые лечащими врачами. В отечественной модели меди-

цины врач-клиницист воспитывается на примерах и на изучении закономерностей неопределенной вероятности. Необходимо принять новые подходы и реализовать современную модель клинической эпидемиологии [17].

Нет каких-то типичных признаков ятрогенных заболеваний, особенно если учитывать их полиэтиологичность. Кроме публикаций по проблеме ятрогении, разрабатывались рабочие документы — пособия для врачей. В пособии В.В. Некачалова [18] приводится разделение между медицинским и юридическим понятиями ятрогений, разграничиваются ятрогении и различные виды врачебных ошибок, за которыми могут последовать административные и юридические меры воздействия, и предлагается отказаться от отождествления ятрогений с «нанесением вреда больному». Впервые высказана мысль о ятрогенных патоморфозах, так как произошло усложнение понятия «осложнение» и современная патологическая анатомия все больше становится патологической анатомией ятрогенных патоморфозов. Исходя из профиля ятрогений и их роли в конкретных патогенетических ситуациях и общей танатологии, автор разделил ятрогении на три категории:

- ятрогении I категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая. В патологоанатомиче-ском диагнозе ятрогении занимают место сопутствующего заболевания;

— ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения,

обусловленные медицинским воздействием (проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно манипуляции). Ятрогении II категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного. В патологоанатомическом диагнозе ятро-гении II категории должны занимать место осложнения или второго заболевания в комбинированном диагнозе;

- ятрогении III категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися причиной летального исхода. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).

В МКБ-10 [11 ] четко определены ситуации, когда ятрогении должны обязательно ставиться на первое место.

1. Передозировка препаратов. Надо ставить на первое место, независимо от чего лечился больной. Здесь и рак, и инфаркт уходят на второй план.

2. Неправильное назначение лекарственного средства.

3. Непрофессиональное выполнение диагностических или лечебных процедур. К сожалению, эти позиции трудно доказуемы, здесь патологоанатому нельзя брать только на себя всю инициативу, а обязательно следует опираться на коллективную оценку специалистов. Заключение надо делать на основе заседаний комиссий по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, где этот вопрос решается коллегиально.

4. Смерть при профилактических мероприятиях (например, в связи с вакцинацией).

5. Смерть от наркоза (трудно диагностируемо).

6. Анафилактический шок.

В остальных случаях ятрогении указываются в рубрике осложнений или сопутствующих заболеваний.

Интересным является документ Российской Федерации 2015 года «Карта дефектов медицинской помощи: пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи» А.А. Старченко и соавт. [19].

Согласно МКБ-10 к группе ягрогенных последствий можно относить или случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, или осложнение, не являющееся следствием неправильных действий, или анормальную реакцию организма на медицинское воздействие

Карта разработана в рамках проекта «Независимая медицинская экспертиза - инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России». Цель проекта - повысить эффективность контроля оказания медицинской помощи посредством формирования института независимой экспертизы медицинской помощи на базе Национальной медицинской палаты. В законодательстве отсутствует определение дефекта медицинской помощи, что значительно затрудняет единое понимание данной проблемы. В документе дается расширенное определение дефекта медицинской помощи (услуги), указаны критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Указанные в рубриках XIX и XX классов МКБ-10 Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84 формулировки диагнозов определяются одновременно формулировками дефектов, которые в обязательном порядке должны использоваться как при формулировании заключительного клинического и патологоанатомического диагноза, так и при экспертизе случая оказания медицинской помощи. В документе ятрогении (ятрогенные патологические процессы, патология диагностики и лечения) подаются как групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного независимо от правильности их исполнения. В этой связи оценка ятрогений, проведенная на стандартных принципах, может выступать в качестве одного из индикаторов качества лечебно-диагностического процесса (оказания медицинских услуг). К ятрогениям следует относить только те патологические процессы, которые возникли как «результат действия» - медицинских мероприятий, а не запоздалого действия или бездействия медицинского персонала, что может быть врачебной ошибкой, но не ятрогенией. К ятрогениям следует также относить патологические процессы, вызванные высказываниями медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей. Ятрогенный характер патологического процесса требует неоспоримых объективных клинических или морфологических доказательств. Без проведения патологоанатомического (или судебно-медицинского) вскрытия факт наличия ятрогенного патологического процесса, сыгравшего существенную роль в танатогенезе, не может считать-

ся доказанным. Термины «ятрогения», «ятрогенное осложнение», «ятрогенный патологический процесс» и им подобные могут и должны быть использованы в кли-нико-анатомическом эпикризе протокола патологоанатомического вскрытия (как запись врача-патологоанатома), в карте экспертной оценки летального исхода на основании результатов патологоанато-мического вскрытия, в соответствующих медицинских документах клинико-экс-пертных комиссий и отчетных формах патологоанатомических и иных медицинских учреждений. Врач-патологоанатом квалифицирует ятрогенный патологический процесс, выявленный на вскрытии или в результате исследования операционного (биопсийного) материала, только с медицинских позиций. Окончательное заключение о наличии, сущности, роли в танатогенезе и других особенностях ятрогенного патологического процесса выносится коллегиально, на клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения. Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном клиническом или пато-логоанатомическом диагнозах в любых рубриках:

- ятрогения - первоначальная причина смерти: рубрики «Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание» (1-е конкурирующее или сочетанное заболевание), «Полипатия» (1-е место среди составляющих ее нозологических форм);

- ятрогения с существенной ролью в танатогенезе: «Комбинированное основное заболевание» (2-е конкурирующее или сочетанное заболевание), «Полипатия» (2-3-е места среди составляющих ее нозологических форм), «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение - первоначальная причина смерти);

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- ятрогения, не игравшая существенной роли в танатогенезе: «Осложнения

основного заболевания (и медицинского вмешательства)», «Сопутствующие заболевания».

Приведены критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания медицинской помощи при разных заболеваниях и для разных категорий пациентов [19].

Эпидемиологическая безопасность -глобальная проблема, которая возведена в ранг закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии в каждом государстве и на межгосударственном и глобальном уровнях.

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи предполагает:

1. обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий;

2. обеспечение эпидемиологической безопасности среды лечебных учреждений.

В современном мире понятие «безопасность» чрезвычайно актуально и охватывает различные аспекты жизни, государства, общества и личности. Безопасность может быть дифференцирована по уровням, видам, сферам, угрозам и т.д. Одна из сторон безопасности - отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Основные биологические, инфекционные, угрозы здоровью пациентов и персонала в медицинских организациях - иммунобиологические, клеточные препараты, микроорганизмы, гельминты, простейшие, насекомые, животные и др. Качество и безопасность медицинской помощи - важнейшая стратегическая задача здравоохранения, неотъемлемой составляющей которой является обеспечение эпидемиологической безопасности пациентов и медицинского персонала [20, 21]. Согласно позиции ВОЗ «Современный научно обоснованный подход к профилактике и контролю инфекций четко демонстрирует, что ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» [20].

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), имеют большую актуальность и наносят зна-

чительный медицинский, социальный и экономический ущерб. В национальных и многоцентровых исследованиях, охвативших десятки различных стран, установлено, что пораженность пациентов как минимум одной нозологической формой ИСМП составляет от 3,5 до 12% [20]. По данным Европейского центра по контро-

К ятрогениям следует также относить патологические процессы, вызванные высказываниями медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей

лю и профилактике заболеваний (ECDC), почти 4 131 000 пациентов поражается ежегодно ИСМП в Европе, число эпизодов составляет около 4 544 100, что соответ-

ствует распространенности 7,1%. ИСМП занимают 10-е место среди ведущих причин смерти в США. По данным центров по контролю за болезнями (CDC), число случаев ИСМП ежегодно составляет 1,7 млн, из которых 99 тысяч - со смертельным исходом, а экономический ущерб - около 30 млн долларов. Во Франции, например, длительность госпитализации пациентов с ИСМП возрастает в 3 раза, а риск летального исхода - в 4-15 раз [22]. Высокая частота ИСМП связана прежде всего с пребыванием пациентов в отделениях риска (реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)), использованием инвазивных устройств, особенно сосудистых и мочевых катетеров, аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Среди взрослых пациентов в ОРИТ в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности составляла 17,0 (95% ДИ (доверительный интервал) 14,2; 19,8) на 1 тысячу пациенто-дней, плотность инцидентности инфекций кровотока, связанных с катетеризацией (стратифицированные показатели), - 3,5 (95% ДИ 2,8; 4,1) на 1 тысячу дней катетеризации, плотность инцидентности инфекций мочевыводящих путей, связанных с катетеризацией, - 4,1 (95% ДИ 3,7; 4,6) на 1 тысячу дней, катетеризации и венти-лятор-ассоциированной пневмонии - 7,9 (95% ДИ 5,7; 10,1) на 100 дней ИВЛ [20]. В странах со средним и низким уровнем доходов (Россия - страна со средним уровнем доходов по версии Всемирного банка) показатели инцидентности ИСМП среди взрослых пациентов в ОРИТ значительно выше: плотность инцидентности - 42,7 (95% ДИ 34,8; 50,5), плотность инцидентности инфекцией кровотока, связанных с катетеризацией, - 12,2 (95% ДИ 10,5; 13,8), плотность инцидентности инфекцией мочевыводящих путей, связанных с катетеризацией, - 8,8 (95% ДИ 7,4; 10,3), вентилятор-ассоциированной пневмонии - 23,9 (95% ДИ 20,7; 27,1) [22]. Инфекционные заболевания протекают с типичной клинической картиной, но, как правило, хуже поддаются лечению.

Внутрибольничные (нозокомиальные, от греческого «нозокомио» - больница) инфекции (ВБИ) представляют собой чрезвычайно серьезную проблему здра-

воохранения даже в экономически развитых странах. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что ВБИ развиваются у 3-18% больных во

время пребывания их в стационаре. По оценке американских авторов, ВБИ были причиной смерти 1 % больных в стационаре и 3% умерших они осложняли течение основного заболевания. Внутриболь-ничная бактериемия (генерализованная форма) ежегодно развивается примерно у 5 из 1000 госпитализированных в США, летальность составляет 37%. В последние годы в результате проспективных исследований, проведенных по единой методике в 14 экономически развитых странах, было установлено, что в среднем у 8,7% госпитализированных больных в момент обследования выявлены ВБИ, заболеваемость в стационарах различного профиля наблюдалась в 3—20,7% [23]. Вследствие длительных пассажей микроорганизмов развивается эвювар госпитальный - вариант определенного вида микроорганизма, приспособленный к обитанию в больничной экосистеме и обладающий комплексом отличительных признаков от внегоспитальных эковаров того же вида. Экзогенная инфекция — инфекция, развивающаяся в результате заражения микроорганизмами из внешних биотических и абиотических источников.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств; их называют еще «болезнями слова», иногда они становятся причиной суицида. И.П. Павлов говорил: «Слово для человека является сильнейшим условным раздражителем, не имеющим равного себе ни в количественном, ни в качественном отношении среди других раздражителей». Поэтому обращаться с ним надо умело и осторожно. Немецкий психиатр Г.Гроддек разработал комплекс психосоматических идей и ввел понятие «психосоматическая медицина». Небольшая книга «Psychische Bedingtheit und Psychoanalytische Behandlung Organischer Leiden» (Психическое обусловливание и психоаналитическое лечение органических заболеваний) вышла в 1917 году [24, 25]. Психогенная патология может проявляться как отказом от лечения, так и, наоборот, усиленным хождением по врачам, гадалкам, целителям. «Негативная психотерапия» может травмировать

больного и особенно тяжело отражаться на его переживаниях и состоянии.

Эти пути формирования ятрогенных заболеваний, несомненно, имеют место у подростков, они возможны и в пре-пубертатном возрасте; суггестивные воздействия тем реже являются причиной заболевания, чем младше ребенок. Тем не менее и здесь поведение врача и сестры, их слова и действия оказывают большое влияние на развивающуюся психику ребенка. Одним из примеров психогенной ятрогении в педиатрии, особенно у детей первых лет жизни, является госпитализм. Он проявляется, в частности, глубоким изменением психики ребенка, отражающимся и на соматическом статусе. Это следствие неправильного поведения коллектива детского отделения. Среди взрослых ятрогенные реакции чаще других дают лица со слабым типом нервной деятельности, со склонностью к ипохондрии, тревожной мнительности, а также истерии [26].

В эпоху нарастающей «технологиза-ции» и связанной с ней дегуманизации здравоохранения на фоне социальных феноменов конца ХХ—начала XXI века мы сталкиваемся с тенденциями замены принципа «лечить больного» принципом «лечить болезнь» или даже «лечить синдром», личностные особенности пациента, его внутренняя картина болезни остаются вне поля зрения врача. Все эти психотравми-рующие факторы создают благоприятную почву для формирования ятрогений [9].

В клинике внутренних болезней врач достаточно часто встречается с так называемой сочетанной - информационной и медикаментозной — ятрогенией.

По данным ВОЗ, осложнения лекарственной терапии находятся на пятом месте среди причин смертности в мире (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, травм, болезней легких). Побочные реакции различной степени тяжести развиваются у 10—30% госпитализированных и у 40% амбулаторных больных [27]. В странах Европейского союза 10—25% бюджета больниц расходуется на лечение осложнений лекарственной терапии. Не менее опасны и хирургические вмешательства. По данным подкомитета Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций, обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, и экономический ущерб составил 10 млрд долларов [28].

Одной из причин, приводящих к ятро-гении (лекарственной), сегодня является

Немецкий психиатр Г.1роддек разработал комплекс психосоматических идей и ввел понятие «психосоматическая медицина»

неоправданная полипрагмазия, в первую очередь у пожилых пациентов с возрастными нарушениями метаболизма. В погоне за лечением всех накопившихся за жизнь болезней 65% амбулаторных и 95% стационарных пациентов получают 10 и более препаратов. В странах Европейского союза 10-25% бюджета больниц расходуется на лечение лекарственной ятрогении. В то время как риск развития побочных явлений прямо пропорционален количеству назначенных препаратов. При этом нарушается завет медицины древних, клятва врача «Не навреди», а также установка, которую в свое время давал академик Б.Е. Вотчал: «...Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить». Наиболее высокая частота ятрогений регистрируется в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). В США, например, она составляет около 20% от числа госпитализаций в ОИТ или 80,5 случая на 1000 койко-дней, причем более половины из них относятся к категориям, принципиально не предотвращающим ятрогении. Большая часть ятрогенных осложнений в ОИТ связана с катетеризацией центральной вены и последующим функционированием катетера, интубацией больных, ИВЛ и дегидратацией, особенно у пожилых больных. Недаром такой крупный интернист, как Е.М. Тареев, говорил студентам полушутя и вместе с тем совершенно серьезно: «.Для того чтобы в наш век лечиться, нужно иметь хорошее здоровье» [29]. Широкое использование и неблагоприятные последствия лечения нестероидными противовоспалительными лекарствами (НПЛ) стало параллельно проблеме безопасности медицинской помощи - нежелательные последствия наблюдаются у 16% больных многопрофильных стационаров. Позицию общественного мнения в этом вопросе в 2004 году легитимизировала 57-я Всемирная ассамблея здоровья, провозгласившая увеличение безопасности лечения НПЛ приоритетной задачей ВОЗ.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат (ЛП), его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких ЛП может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия ЛП неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения. Примером ятро-гении может служить синдром Лайелла (эпидермальный некролиз). Почти у всех

пациентов с синдромом Лайелла были установлены прямые причинно-следственные связи его развития с назначением и применением лекарственных средств, как правило, в обычной терапевтической дозировке. Обязанность врача - следить за состоянием пациента на фоне применяемых лекарств. Поэтому, как пример, смерть Майкла Джексона - убийство или случайность? Доктор Мюррей обвиняется в непреднамеренном убийстве. По версии обвинения, он давал Майклу Джексону сильнодействующий анестетик «Пропо-фол», не следя при этом за состоянием пациента [30].

Великий реформатор медицинской науки и практики Филипп Авреол Теоф-раст Бомбаст фон Гогенгейм - Парацельс (XV век) - предупреждал, что «всякое лекарство есть благо и есть яд - все зависит от дозы». Изобретенный им самим псевдоним Парацельс означает «превзошедший Цельса», древнеримского энциклопедиста и знатока медицины I века до н. э. [31]. Первый клинический фармаколог СССР академик Б.Е. Вотчал предупреждал: «У постели больного надо думать не о том, что еще можно назначить, а о том, без чего можно обойтись». Его «Очерки клинической фармакологии» (1965) - классика клинической фармакологии.

Известный детский хирург С.Я. До-лецкий в своей классификации ятрогений (1991) ятрогению от общения определил, как составную часть деонтологии. При прочих равных условиях риск возник-

новения ятрогений неодинаков у людей разного возраста, пола, образовательного уровня. У женщин вероятность их развития в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития ятрогений составляют люди «переходных» возрастов - подростки и женщины с климактерическим синдромом. Ятрогении свойственны также людям пожилого возраста при акцентуации их на инволютивных изменениях и повышенной вероятности летального исхода болезни. И как бы ни были обозначены действия врача - ошибка или ятрогения - следует стремиться соблюдать главный принцип этики, высказанный еще около 2 тысяч лет назад и ставший принципом лечения: «Primum поп посеге» (Прежде всего не навреди), «Nihil посеге» (Ни в коем случае

не навреди), - и это было воспринято как первейшая заповедь врача: «Не навреди» (Non nocere) [15].

Стремление избавить больного от страданий, милосердие должны сочетаться с осторожностью, опасением навредить пациенту в будущем. Ятрогенные наркомании - привыкание пациента-ненаркомана к наркогенному препарату, назначенному врачом. Это понятие как-то отошло на второй план, скрывшись за списком медикаментов, которые представляют соответствующую опасность. Но сам по себе этот список, постоянно удлиняющийся, говорит о серьезности проблемы. Ведь новый медикамент, если способен вызвать привыкание, не допускается в практику еще на предварительном контроле, и удлинение списка подтверждает, что фармакологический контроль несовершенен. Наркологи-практики нередко не из аннотаций, а из рассказов наркоманов узнают, что некий новый препарат используется больными для опьянения. Так, с опозданием были включены в список препаратов ноксирон, калипсол и др. Существование ятрогенных наркомании и токсикомании - не основание для изъятия из лечебной практики соответствующих препаратов, а основание для разумного, осмотрительного их применения. Постановка проблемы ятрогенных наркомании и токсикомании связана не только с их малой курабельностью. Особенности их клинической картины, течения, условия формирования и принципы лечения известны недостаточно широкому кругу врачей. Ятрогенные наркомании

обладают целым рядом существенных отличий от типичной наркоманической зависимости и ни в коей мере не могут быть сведены к простому сочетанию наркомании и соматического заболевания. Больные же ятрогенными наркоманиями и токсикоманиями редко попадают в поле зрения нарколога, большинство из них не имеют диагноза «наркомания» или «токсикомания», а получают лечебную помощь у врачей-интернистов в связи с основным заболеванием. Характерным для ятрогенных наркоманий является стертость синдромов измененной реактивности и психической зависимости, а также атипичность синдрома физической зависимости. Используются фармакологические препараты предписанным способом введения; внутривенно наркотики не

Одной из причин, приводящих к ятрогении (лекарственной), сегодня является неоправданная полипрагмазия, в первую очередь у пожилых пациентов с возрастными нарушениями метаболизма

вводятся. Ятрогенная токсикомания развивается при неправильном назначении различных наркотически действующих снотворных, успокаивающих средств и транквилизаторов (димедрол, седуксен, феназепам, эуноктин и др.). Эти препараты находят широкое применение во многих областях медицины ввиду их широкого спектра действия. Однако такое повсеместное использование не всегда обосновано и в ряде случаев может привести к нежелательным последствиям. Ятрогенные наркомании снотворными и транквилизаторами так же, как и ятро-генные опийные наркомании, отличны от типичной наркомании седативно действующими средствами [32].

В настоящее время во многих странах специалисты здравоохранения обеспокоены проблемой рациональной фармакотерапии. Это обусловлено целым комплексом факторов. В первую очередь, неуклонно и стремительно растет ассортимент ЛП. Кроме того, меняется и структура ассортимента, так как на смену устаревшим ЛП приходят более современные, более сложные препараты, способные вызывать серьезные побочные эффекты при бесконтрольном приеме. Все это усложняется и появлением большого количества сочетанных заболеваний, увеличением доли пожилого населения, повышением информированности и ожиданий пациентов от назначаемой фармакотерапии и пр. При этом, по оценке ВОЗ, более половины всех ЛП неправильно назначаются или отпускаются, а половина всех пациентов, получающих фармакотерапию, неправильно принимают назначенные ЛП [33].

Все большее значение придается безопасности лекарственных средств. Этот вопрос рассматривается в двух основных ракурсах:

— безопасность, связанная с качеством лекарственного препарата;

— безопасность, связанная со свойствами биологически активной молекулы [34].

Последствия ятрогений. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы. Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических

инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов. Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного. Правовой и этический аспекты последствий ятрогений менее разработаны. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом.

Ятрогенная патология превратилась сегодня в серьезную медико-социальную проблему, так как несомненные успехи медицины оказались тесно сопряженными с опасными последствиями для больных. Вероятность ятрогений в настоящее время увеличивается в связи с рядом факторов: во-первых, для современного человека характерна коморбидность; в среднем к 50 годам каждый человек имеет не менее трех текущих хронических заболеваний; по поводу каждого из них он принимает 2—3 ЛП — в этой ситуации вероятность неблагоприятных лекарственных взаимодействий увеличивается; наблюдаясь у нескольких специалистов, пациент от каждого получает многочисленные, зачастую противоречащие друг другу рекомендации. Во-вторых, нередко имеет место феномен антикорпоративности, когда каждый последующий лечащий врач или консультант уничижительно отзывается о знаниях коллеги-предшественника и полностью меняет проводимую терапию — в результате происходит формирование и фиксация ипохондрических тенденций, в ряде случаев развиваются вторичные ятрогенные расстройства.

Ятрогений не нужно бояться, их нужно уважать — мнение член-корреспондента Российской академии медицинских наук О.К. Хмельницкого [18].

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Bumke O. // Dtsch. Med. Wschr. - 1925. - S.3.

2. Воеводина А. Врачебные ошибки» в Украине: «статей» хватает, но «сажают» пока мало // [Электронный ресурс]. - http://cripo.com.ua/index. php?sect_id=3&aid=110879.

3. Врачебные ошибки // [Электронный ресурс]. -http://www.nedug.ru/library//.

4. Врачебные ошибки // [Электронный ресурс]. -http://www.proza.ru/2011/06/05/540.

5. Пирогов Н.И. Собрание сочинений в 8 т. Т.2. - М., 1959 - С.13-14.

6. Черников Е.Э., Зарецкий М.М., Черникова Н.М. // Мед. этика. - 2009. - №2 (70) // [Электронный ресурс]. - http://www.umj.com.ua/?p=2695.

7. [Электронный ресурс]. - http://am-am.info/zhertvy-vrachebnyx-oshibok.

8. [Электронный ресурс]. - http://www.medlinks.ru/ sections.php?op=viewarticle&artid=3533.

9. [Электронный ресурс]. - http://doctorspb.ru/articles. php?article_id=2761.

10. Зайратянц О., Кактурский Л, Верткин А, Вовк Е. // Мед. газета. - 2008. - №97.

11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. - Женева: ВОЗ, 1995. - Т.1, ч.1. -С.313-393.

12. [Электронный ресурс]. - http://studall.org/all3-1945.html.

13. [Электронный ресурс]. - http://www.nazdor.ru/ topics/improvement/treatment/current/452414.

14. Красильников А.П. // Мед. новости. - 1996. - №4.

15. [Электронный ресурс]. - http://doctorspb.ru/ articles.php?article_id=2761.

16. [Электронный ресурс]. - http://www.medical-enc. ru/28/iatrogenesis.shtml.

17. [Электронный ресурс]. - http://www.medlinks.ru/ sections.php?op=viewarticle&artid=3534.

18. Некачалов В.В. Ятрогении (Патология, диагностика и лечение): Пособие для врачей. - СПб., 1998. - 42 с.

19. Приложение №1 к Акту передачи от НП «На-цио-нальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» НП «Национальная Медицинская Палата» «Методологической карты дефектов оказания медицинской помощи, включающей в себя юридическое определение дефектов оказания медицинской помощи и принципы регламента проведения независимой медицинской экспертизы)» к Договору оказания услуг №4/06-2015 от 15.06.15, заключенному между НП «Нацио-нальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» и НП «Национальная Медицинская Палата».

20. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide. A systematic review of the literature. World Health Organization, 2011. 40.

21. Всемирный альянс по безопасности пациентов. Глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов 2005-2006. Чистая помощь - безопасная помощь. Всемирная Организация Здравоохранения, 2006.

22. [Электронный ресурс]. - http://www.remedium.ru/ section/detail.php?ID=62779.

23. [Электронный ресурс]. - http://www.studfiles.ru/ preview/1470014.

24. [Электронный ресурс]. - http://www.livelib.ru/ author/426844/latest.

25. [Электронный ресурс]. - http://www.psychol-ok.ru/ lib/intpsy/intpsy2008/intpsy051108.html.

26. [Электронный ресурс]. - http://www.blackpantera. ru/pediatrics/31705.

27. Leape L.L. // J. Am. Med. Association. - 1994. -Vol.272. - P.1851-1857.

28. USA Today, October 31, 1983.

29. [Электронный ресурс]. - http://www.mif-ua.com/ archive/article/8308.

30. [Электронный ресурс]. - http://www.voanews. com/russian/news/america/Michael-Jackson-Doctor-Trial-2011-09-27-130640703.html.

31. [Электронный ресурс]. - https://ru.wikipedia.org/ wiki/Парацельс.

32. [Электронный ресурс]. - http://vmede.org/ sait/?page=5&id=msprav_Narkologija&menu=msprav_ Narkologija.

33. [Электронный ресурс]. - http:// www.medicusamicus.com/index. php?umonth=12&action=1x2691x3.

34. [Электронный ресурс]. - http://pharmapractice. ru/39748.

Поступила 17.02.2016 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.