CC BY
15
РАЗЛИЧИЯ В УРОВНЯХ D-ДИМЕРА, КОГДА COVID-19 СВЯЗАН С БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Джураев М.Г.1, Шарофиддинов Х.Ш.2, Мамасолиев Х.А.3
1Джураев Музаффар Гуломович - кандидат медицинских наук, старший преподователь, кафедра инфекционных болезней; 2Шарофиддинов Хусниддин Шарифжон угли - студент; 3Мамасолиев Хасанбой Абдумутал угли - студент, лечебный факультет, Андижанский государственный медицинский институт, г. Андижан, Республика Узбекистан
Аннотация: с декабря 2019 года новый представитель человеческого коронавируса, который был недавно идентифицирован в Ухане, Китай, официально назван Международным комитетом по таксономии вирусов ICTV как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) [1,2,3]. SARS-CoV-2, который принадлежит к линии бета-коронавируса 2b на филогенетическом дереве, представляет собой новый штамм РНК-вирусов, который ранее не был идентифицирован у людей [4]. Недавно заболевание, вызванное SARS-CoV-2, было названо Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) COVID-19 (коронавирусная болезнь 2019). Число инфицированных пациентов во всем мире стремительно растет и превысило 100 000 человек.
Ключевые слова: D-димер, COVID-19, бактериальная пневмония, ретроспективный анализ, высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), внебольничной пневмонией (ВП), бактериальной пневмонией (БП).
DIFFERENCES IN D-DIMER LEVELS WHEN COVID-19 IS ASSOCIATED WITH BACTERIAL PNEUMONIA Juraev M.G.1, Sharofiddinov H.Sh.2, Mamasoliev Rh.A.3
Juraev Muzaffar Gulomovich - Candidate of Medical Sciences, Senior Lecturer, DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES;
2Sharofiddinov Husniddin Sharifjon ugli - Student;
3Mamasoliev Khasanboy Abdumutal ugli - Student, FACULTY OF MEDICINE, ANDIJAN STATE MEDICAL INSTITUTE ANDIJAN, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: since December 2019, a new representative of the human coronavirus, which was recently identified in Wuhan, China, has been officially named by the International Committee on Virus Taxonomy as severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) [1,2,3]. SARS-CoV-2, which belongs to the beta-coronavirus 2b lineage on the phylogenetic tree, is a new strain of RNA viruses that has not been previously identified in humans. Recently, the disease caused by SARS-CoV-2 was named COVID-19 (coronavirus disease 2019) by the World Health Organization (WHO). The number of infected patients worldwide is growing rapidly and has exceeded 100,000 people.
Keywords: D-dimer, COVID-19, bacterial pneumonia, retrospective analysis, highly sensitive C-reactive protein, community-acquired pneumonia.
УДК 616.24-002-078
Введение. В связи с недавней вспышкой новой коронавирусной инфекции во всем мире следует учитывать риск тромбоза и кровотечения. Мы стремились наблюдать динамические изменения уровней D-димера во время прогрессирования заболевания, чтобы оценить их значение для тромбоза. В этом исследовании мы сообщаем о клинических и лабораторных результатах 57 пациентов с подтвержденной пневмонией COVID-19 и 46 пациентов с подтвержденной внебольничной бактериальной пневмонией (БП). И их концентрации D-димера, связанных с инфекцией, и стандартной коагуляции были проанализированы ретроспективно [18, 19, 20].
Материалы и методы. Были обследованы 76 пациентов с подтвержденной пневмонией COVID-19, поступивших в наше отделение. В наше исследование было включено 57 тяжелых случаев (дата поступления с 9 по 15 сентябре 2020 г.). Исключались пациенты с вторичной инфекцией, включая бактерии и грибок, или пациенты, у которых нет результатов лабораторного обследования перед лечением. Диагноз COVID-19 был установлен по крайней мере на основании двух положительных результатов анализа цепной реакции обратной транскриптазы и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени для COVID-19. Пациенты, у которых отсутствовали или были отрицательные
результаты теста на COVID-19, также были исключены из этого исследования. Пневмония COVID-19 была классифицирована на четыре типа клинически в соответствии с временными методическиими рекомендациями здравоохранения Республики Узбекистан по коронавирусной инфекции версия №8(COVID-19). Классификация четырех клинических типов следующая: (1) легкая: симптомы очень легкие, пневмония не проявляется при КТ;
(2) Обычные: лихорадка, симптомы со стороны дыхательных путей и проявление пневмонии на компьютерной томографии;
(3) Тяжелые: респираторный дистресс (частота дыхания> 30/мин), сатурация кислорода < 93% в покое;
(4) Критическое состояние: дыхательная недостаточность требует механической вентиляции легких, шока и комбинированной полиорганной недостаточности.
При поступлении все пациенты были клинически классифицированы как тяжелые. Прогнозируемая оценка Падуи - это модель оценки риска, используемая для выявления медицинских пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Демографическая информация, клинические характеристики, включая историю болезни, историю заражения, сопутствующие заболевания, признаки и симптомы, результаты компьютерной томографии (КТ) грудной клетки или результаты рентгеновского обследования и лабораторные данные каждого пациента были получены из статистических данных и проанализированы тремя независимыми исследователями.
Все данные медицинских лабораторий, включая количество лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов; процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов; концентрации D-димера, высокочувствительного C-реактивного белка, прокальцитонина и креатинкиназы сыворотки были получены в клинической лаборатории больницы инфекционных заболевании в городе Андижан. Образцы для лабораторных исследований были собраны при поступлении и во время пребывания в больнице. Периферическую венозную кровь собирали для рутинного анализа крови с помощью автоматического гематологического анализатора. Стоит отметить, что тесты коагуляции были обнаружены с помощью анализатора коагуляции Striptest в всех больницах. Лабораторные данные для некоторых пациентов отсутствовали из-за отсутствия типов анализов или задержки результатов.
Непрерывные измерения были выражены как среднее ± стандартное отклонение, если они нормально распределены, если это не так, а их различия сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента. Кроме того, категориальные переменные выражались в виде количества (%) и сравнивались с помощью критерия х2 или точного критерия Фишера. Мы использовали SPSS (версия 25.0) для всех анализов. Двусторонние значения P <0,05 считались статистически значимыми.
Результаты.В исследуемую популяцию вошли 57 госпитализированных пациентов с COVID-19 и 46 госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Средний возраст пациентов с COVID-19 составлял 65 лет (IQR 54-72), и 44% составляли мужчины. Для пациентов с ВП средний возраст составлял 64 года (IQR 60-70), и 59% составляли мужчины. И пациенты с COVID-19, и пациенты с ВП имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, и по сравнению с пациентами с COVID-19 у пациентов с ВП с большей вероятностью были сопутствующие заболевания, включая сердечнососудистые заболевания (пациенты с COVID-19 по сравнению с пациентами с ВП: 4 [7%] против 10 [22%]), легочных заболеваний (1 [2%] против 16 [35%]) и курения (1 [2%] против 22 [48%]).
При поступлении, независимо от того, были ли пациенты с COVID-19 или пациенты с ВП, у большинства пациентов наблюдалась высокая температура, кашель, одышка, миалгия, недомогание в груди, диарея, отсутствие аппетита и утомляемость. Кроме того, имелись многочисленные различия в лабораторных данных. По сравнению с пациентами с COVID-19, пациенты с ВП чаще имели более высокий уровень лейкоцитов (WBC) и нейтрофилов (N), а также более высокий уровень прокальцитонина (PCT), скорости оседания эритроцитов (ESR) и фибриногена (FIB), наоборот, более низкое активированное частичное тромбопластиновое время (ЧАТВ), и не было значительных различий в уровнях других биомаркеров между двумя группами.
Обсуждение. Чтобы выяснить, связаны ли уровни D-димера с уровнями воспалительных факторов, мы провели анализ корреляции Спирмена между уровнями D-димера и уровнями биомаркеров, связанных с инфекцией, у пациентов с COVID-19 и пациентов с ВП. У пациентов с COVID-19 уровни D-димера положительно коррелировали с уровнями биомаркеров, связанных с инфекцией, включая вчСРБ, ПКТ и СОЭ до лечения (R = 0,426, 0,349, 0,345 соответственно, P <0,05). И уровни D-димера также имели большую корреляцию с уровнями воспалительных клеток до лечения, такого как WBC, N, L (R = 0,402, 0,464, - 0,426, соответственно, P <0,01) и уровнями факторов, связанных с функцией свертывания крови, такими как PT, INR. (R = 0,368, 0,386 соответственно, P <0,01). Кроме того, для пациентов с ВП также наблюдалась положительная корреляция между уровнями D-димера и уровнями биомаркеров, связанных с инфекцией, до лечения, включая вчСРБ, ПКТ (R = 0,300, 0,391 соответственно, P <0,05, и уровни D-димера также были связаны с уровнями других биомаркеров до лечения, такого как PT, APTT, INR и CK (R = 0,374, 0,383, 0,398, - 0,464, соответственно, P <0,05. В то же время мы также
проанализировали корреляции между этими показателями после лечения у пациентов с COVID-19 и обнаружили, что все еще существуют большие корреляции между D-димером и теми же биомаркерами, что и выше, их коэффициенты корреляции R> 0,3 (P <0,05). Однако из-за отсутствия данных наблюдения мы не смогли проанализировать эти взаимосвязи между уровнями биомаркеров после лечения у пациентов с ВП. У пациентов с COVID-19 с хорошим клиническим прогнозом уровни вчСРБ снизились после лечения, а уровни D-димера снизились синхронно.
Однако, учитывая, что значения, стратифицированные квартилями необработанного вчСРБ, могут быть более высокими или более низкими пороговыми значениями, которые могут искажать результаты, и, как описано ранее, уровни вчСРБ были значительно снижены во 2-м квартиле, мы затем разделили всех пациентов на две группы на основе пороговое значение 10 мг/л уровней необработанного вчСРБ: вчСРБ <10 мг / л, > 10 мг / л. Очевидно, что после лечения снижение уровня D-димера было синхронно со снижением уровня вчСРБ.
Кроме того, стоит упомянуть, что 53 пациента были вылечены или превратились в легкие, тогда как в нашем исследовании 4 пациента умерли. Что еще более важно, мы обнаружили, что у умерших пациентов уровни как нелеченного hsCRP или D-димера, так и уровни обработанного hsCRP или D-димера все еще были аномально высокими, и наоборот, уровни как hsCRP, так и D-димера значительно снизились у пациентов с хороший клинический прогноз после терапии.
У пациентов с COVID-19 у некоторых пациентов наблюдалось значительное снижение уровней вчСРБ после терапии, тогда как уровни D-димера были увеличены.
Как известно, D-димер является одним из маркеров тромбоза. Однако синхронное снижение D-димера и вчСРБ предполагает, что повышенные уровни D-димера у пациентов с COVID-19 связаны с воспалением, что ограничивает его роль в прогнозировании тромбоза. Впоследствии, чтобы исследовать, значительно ли снизились уровни D-димера у пациентов со значительным снижением уровней вчСРБ, мы проанализировали взаимосвязь между степенью снижения уровней вчСРБ и D-димера после лечения. Интересно отметить, что у некоторых пациентов наблюдалось значительное снижение уровней вчСРБ), подчеркивая возможность агрессивной коагуляционной терапии. Поэтому для этих пациентов антикоагулянтная терапия была усилена, а низкомолекулярный гепарин был изменен с профилактической дозы на терапевтическую.
Заключение. Повышенные исходные уровни D-димера связаны с воспалением у пациентов с COVID-19 и имеют ограниченную прогностическую ценность для тромбоза. При лечении пациентов с COVID-19 изменение уровня D-димера должно наблюдаться динамически. Аномальные изменения D-димера и воспалительные факторы предполагают, что может потребоваться антикоагулянтная терапия. Кроме того, хотя прогностическая ценность показателя ВТЭ требует дальнейшего изучения у пациентов с COVID-19, он может быть полезен, чем исходные уровни D-димера для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19.
Список литературы /References
1. Чен Н., Чжоу М., Дун Х и др. Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 г. в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет, 2020; 395 (10223): 507-513. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30211-7.
2. Хуанг Ц., Ван И, Ли Х и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Ланцет, 2020; 395 (10223): 497-506. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30183-5.
3. Ван Д., Ху Б., Ху С. и др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, инфицированной новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. ДЖАМА. 2020; 323 (11): 1061-1069. DOI: 10.1001 / jama.2020.1585.
4. Тан В., Чжао X, Ма Х, Ван В., Ниу П., Сюй В., Гао Г. Ф., Ву Г. Новый геном коронавируса, выявленный в группе случаев пневмонии - Ухань, Китай, 2019-2020 гг. Китай CDC Wkly, 2020; 2 (4): 61-62.
5. Цанг К.В., Хо П.Л., Оои Г.К. и др. Группа случаев тяжелого острого респираторного синдрома в Гонконге. N Engl J Med., 2003; 348 (20): 1977-1985. DOI: 10.1056 / NEJMoa030666.
6. Ассири А., Аль-Тауфик Дж.А., Аль-Рабиах А.А. и др. Эпидемиологические, демографические и клинические характеристики 47 случаев коронавирусного заболевания ближневосточного респираторного синдрома из Саудовской Аравии: описательное исследование. LancetInfectDis. 2013; 13 (9): 752-761. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (13) 70204-4.
7. Wu Z., McGoogan J.M. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) в Китае: краткое изложение отчета Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний о 72314 случаях. ДЖАМА, 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.2648.
8. Guan W., Ni Z., Hu Y. et al (2020) Клинические характеристики новой коронавирусной инфекции 2019 г. в Китае. medRxiv. 10.1101, 2020.02.06.20020974.
9. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Аномальные параметры коагуляции связаны с плохим прогнозом у пациентов с новой коронавирусной пневмонией. J Thromb Haemost., 2020; 18 (4): 844-847. DOI: 10,1111 / jth.14768.
10. Chong P.Y., Chui P., Ling A.E. et al. Анализ смертей во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в Сингапуре: проблемы при определении диагноза SARS. Arch Pathol Lab Med., 2004; 128 (2): 195-204.
11.Xu Z., Shi L., Wang Y. et al. Патологические данные COVID-19, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом. Ланцет Респир Мед., 2020; 8 (4): 420-422. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (20) 30076-X.
12. Lang Z., Zhang L., Zhang S., Meng X., Li J., Song C., Sun L., Zhou Y. Патологическое исследование тяжелого острого респираторного синдрома. Чин Мед Джей Пекин, 2003; 07: 17-21.
13.Мао Л., Ван М., Чен С. и др. (2020) Неврологические проявления у госпитализированных пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное исследование серии случаев. medRxiv. 10.1101 / 2020.02.22.20026500.
14. van Belle A., Buller H.R., Huisman M.V. et al. Эффективность лечения подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии с использованием алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование D-димера и компьютерную томографию. ДЖАМА, 2006; 295 (2): 172-179. DOI: 10.1001 / jama.295.2.172.
15. Линь Л., Ли Т.С. Интерпретация «Руководства по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) Национальной комиссии здравоохранения (пробная версия 5)» Чжунхуа И Сюэ За Чжи, 2020; 100: E001.
16. Инь С., Хуанг М., Ли Д., Тан Н. Различие в характеристиках коагуляции между тяжелой пневмонией, вызванной SARS-CoV2, и œ-SARS-CoV2. J Тромб Тромболизис, 2020 DOI: 10.1007 / s11239-020-02105-8.
17. Zhang L., Yan X., Fan Q., Liu H., Liu X., Liu Z., Zhang Z. Уровни D-димера при поступлении для прогнозирования внутрибольничной смертности у пациентов с COVID-19. JThrombHaemost. DOI 2020: 10.1111 / jth.14859.
18. Hui D.S., Wong P.C., Wang C. SARS: клинические особенности и диагностика. Респирология, 2003; 8 (Дополнение): S20 - S24. DOI: 10.1046 / j.1440-1843.2003.00520.x.
19. Снайдерс Д., Шорл М., Шорл М., Бартельс П.С., ван дер Верф Т.С., Боерсма В.Г. Уровни D-димера в оценке тяжести и клинического исхода у пациентов с внебольничной пневмонией. Вторичный анализ рандомизированного клинического исследования. Eur J Intern Med., 2012; 23 (5): 436-441. DOI: 10.1016 / j.ejim.2011.10.019.
20. Саллух Дж., Рабелло Л., Розолем М.М., Соарес М., Бозза Ф.А., Вердеал Дж., Мелло Г.В., Кастро Ф.Н.Х., Лапа E.S.J., Бозза П.Т. Влияние параметров коагуляции на исходы пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. J Crit Care, 2011; 26 (5): 496-501. DOI: 10.1016 / j.jcrc.2011.02.001.
