ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ COVID-19 ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ COVID-19 ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Л. В. Пузырева1, А. В. Мордык1, И. М. Толох2, Н. В. Бардина2,

1ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет»;

2БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 имени Далматова ДМ.», г. Омск

Пузырева Лариса Владимировна - e-mail: [email protected]

Дата поступления 01.10.2020

Появление новой коронавирусной инфекции ознаменовалось перепрофилированием стационаров, включая инфекционные, для лечения этой категории пациентов. Накопление сведений об эффективности ее лечения представляет научный и практический интерес. Цель исследования: оценить диагностику и эффективность лечения больных COVID-19 по результатам лабораторного исследования. Материалы и методы. Исследование проведено в период с 18.04.20 по 19.06.20, в исследование включено 379 пациентов. При поступлении в стационар у 27 больных был положительный результат мазка из носа и зева методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2, результаты МСКТ ОГК у 368 (99,5±0,38%) пациентов указывали на наличие пневмонии. В первый день госпитализации положительные мазки на РНК SARS-CoV-2 были у 172 (46,5±0,3%), на третий день - у 96 (25,9±2,28%) больных. Пациентам с отрицательными результатами ПЦР проводился иммуноферментный анализ на антитела 1дМ к SARS-CoV-2, у 108 (28,5±2,3%) они обнаружены. Результаты исследования. При поступлении в стационар подтвержденная новая коронавирусная инфекция COVID-19 наблюдалась только у 7,1±1,3%, у всех оставшихся 92,8±1,3% диагноз являлся вероятным. У большинства больных при поступлении имелись результаты МСКТ ОГК. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 не была подтверждена у 9,7±1,5% госпитализированных больных. Для диагностики использовались все лабораторные возможности. Подтверждение заболевания по результатам ПЦР диагностики мазка из носа и носоглотки достигнуто у 83,6±1,1%, а при проведении иммуноферментного анализа на антитела 1дМ к коронавирусу SARS-CoV-2 - у 108 (28,5±2,3%) больных. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у большинства пациентов наблюдалась положительная динамика (252; 71,6±2,4%). У некоторых пациентов наблюдалось наличие вируса в носу и носоглотке после 12 дней лечения. Сроки лечения пациентов с положительными мазками на 10-й и 12-й дни были удлинены. Среднее количество дней стационарного лечения больных с выявленной коронавирусной инфекцией с проявлениями пневмонии составило 18±2,1 койко/дней. Заключение. У всех пациентов, имеющих клинику острой респираторной вирусной инфекции, необходимо проводить диагностику новой коронавирусной инфекции COVID-19 не только методом ПЦР диагностики, но и использования иммуноферментного анализа на SARS-CoV-2, с обязательным рентгенологическим исследованием органов грудной клетки МСКТ.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция COVID-19, ПЦР SARS-CoV-2, антитела 1дМ SARS-CoV-2.

EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT

OF PATIENTS WITH COVID-19 ON THE RESULTS OF A LABORATORY STUDY

L. V. Puzyreva1, A. V. Mordyk1, I. M. Tolokh2, N. V. Bardina2,

1Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk, Russian Federation; infectious Clinical Hospital No. 1 named after D. Dalmatov, Omsk, Russian Federation

Puzyreva Larisa Vladimirovna - e-mail: [email protected]

The emergence of a new coronavirus infection was marked by the re-profiling of hospitals, including infectious diseases, to treat this category of patients. The accumulation of information about the effectiveness of its treatment is of scientific and practical interest. Purpose of the study: to evaluate the diagnosis and effectiveness of treatment of patients with COVID-19 based on the results of laboratory tests. Materials and methods. The study was conducted in the period from 18.04.20 to 19.06.20, 379 patients were included in the study. Upon admission to the hospital, 27 patients had a positive nasal and pharyngeal swab by PCR for SARS-CoV-2 RNA, the results of MSCT of the OGC in 368 (99,5±0,38%) patients indicated the presence of pneumonia. On the first day of hospitalization, positive smears for SARS-CoV-2 RNA were in 172 (46,5±0,3%) patients, on the third day -

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

in 96 (25,9±2,28%) patients. Patients with negative PCR results underwent enzyme immunoassay for IgM antibodies to SARS-CoV-2, in 108 (28,5±2,3%) they were found. Results. Upon admission to the hospital, a confirmed new coronavirus infection COVID-19 was observed only in 7,1±1,3%, in all the remaining 92,8±1,3% the diagnosis was probable. The majority of patients had MSCT results on admission. Novel coronavirus infection COVID-19 was not confirmed in 9,7±1,5% of hospitalized patients. All laboratory facilities were used for diagnostics. Confirmation of the disease based on the results of PCR diagnostics of nasal and nasopharyngeal swabs was achieved in 83,6±1,1%, and during the enzyme immunoassay for IgM antibodies to SARS-CoV-2 coronavirus - in 108 (28,5±2,3%) sick. The control X-ray examination of the chest organs showed positive dynamics in most patients (252; 71,6±2,4%). Some patients experienced the presence of the virus in the nose and nasopharynx after 12 days of treatment. Treatment times for smear-positive patients on days 10 and 12 were lengthened. The average number of days of inpatient treatment of patients with detected coronavirus infection with manifestations of pneumonia was 18±2,1 bed/days. Conclusion. In all patients who have a clinic of acute respiratory viral infection, it is necessary to diagnose a new coronavirus infection COVID-19 not only by PCR diagnostics, but also to use an enzyme-linked immunosorbent assay for SARS-CoV-2, with mandatory X-ray examination of the chest organs MSCT.

Key words: novel coronavirus infection COVID-19, SARS-CoV-2 PCR, SARS-CoV-2 IgM ant.

Новый коронавирус 2019 г. (2019-nCoV) или тяжелый острый респираторный синдром corona virus 2 (SARS-CoV-2), как его сейчас называют, быстро распространился от места своего первоначального происхождения города Ухань провинции Хубэй Китая до Российской Федерации [1, 2]. До 3 мая 2020 г. в мире было зарегистрировано около 96 000 случаев коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) и 3300 летальных исходов [3]. В распространении заразных заболеваний в РФ лидирующая роль принадлежит туристическим поездкам россиян [4].

Инкубационный период колеблется от 2 до 14 дней, в среднем 5 дней. COVID-19 передается воздушно-капельным путем во время кашля и чихания у больных, но также может передаваться от пациентов, находящихся в инкубационном периоде заболевания [5]. Более высокая вирусная нагрузка отмечена в полости носа, по сравнению с горлом при отсутствии разницы в вирусной нагрузке между больными и клинически здоровыми людьми [6]. Исследования выявили рецептор ангиотензина 2 (АПФ2), как рецептор, помогающий проникнуть вирусу в слизистую оболочку дыхательных путей [7]. Пациенты могут быть заразными до тех пор, пока симптомы сохраняются, и даже после клинического выздоровления [8, 9].

Дифференциальная диагностика включает все виды респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирус, метапневмовирус человека, нековидный коронави-рус-19), атипичные организмы (микоплазмы, хламидии) и бактериальные инфекции. Отличить COVID-19 от клинических проявлений этих инфекций клинически невозможно, для чего широко используются анамнестические данные, результаты лабораторной диагностики и рентгенологического исследования органов дыхания.

Важным критерием выписки пациента из стационара является положительная клиническая динамика и дву-

кратный отрицательный результат мазка из носа и носоглотки методом ПЦР на наличие РНК SARS-CoV-2, что является профилактическими мероприятиями распространения инфекции среди контактных лиц больного.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить диагностику и эффективность лечения больных COVID-19, получающих разные схемы этиотропной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в БУЗОО «ИКБ № 1 имени Далматова Д.М.» в период с 18.04.20 по 19.06.20 у 379 поступивших пациентов с клиникой ОРВИ. Всем пациентам в день поступления проводились клинические (сбор анамнеза, оценка объективного статуса), лабораторные (общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследования уровня СРБ, прокальцитони-на, D-димера, общего анализа мочи), инструментальные (ЭКГ, УЗИ легких и плевральных полостей, абдоминальное) исследования на предмет верификации случая COVID-19. Пульсоксиметрия с измерением SpO2 проводилась всем пациентам ежедневно не зависимо от клинических проявлений и тяжести состояния больного. Забор мазка из носа и носоглотки на РНК SARS-CoV-2 проводился всем больным в день госпитализации, при отрицательном результате - на третий день стационарного лечения.

С целью дифференциальной диагностики у всех поступивших пациентов проводилось исследование на вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Проводилось микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на выявление возбудителей бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, и другие микроорганизмы). Для выявления Legionella pneumophila использовался экспресс-тест.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диагноз устанавливался на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, результатов лабораторного и рентгенологического исследований. Подтвержденным случаем COVID-19 считался при получении положительного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением иммунохро-матографического анализа вне зависимости от клинических проявлений и при получении положительного результата на антитела класса IgM у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19.

Согласно Временным методическим рекомендациям выписка пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 осуществлялась при наличии двух отрицательных результатов лабораторных исследований биологического материала на РНК SARS-CoV-2, взятых с интервалом не менее одних суток (на 12 и 14 дни госпитализации) при SpO2 на атмосферном воздухе > 96% и при температуре менее < 37,2°C [10].

Выполненная работа не ущемляла прав и не подвергала опасности пациентов в группе исследования. Описательная статистика результатов исследования представлена в виде процентных долей и их стандартных ошибок, которые рассчитывались по формуле: квадратный корень из (P*(100-P))/n где Р - процентная доля, n - число наблюдений в группе. Количественные данные представлены в виде М±ст, где М - среднее арифметическое, s -стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний возраст всех пациентов, поступивших с клиническими проявлениями ОРВИ и пневмонии в инфекционный стационар, составил 49±14,7 лет. Женщин было 182 (49,1±2,6%), а мужчин - 188 (51,9±2,6%).

Все пациенты были госпитализированы в БУЗОО «ИКБ № 1 имени Далматова Д.М.» по скорой медицинской помощи. Диагноз - вероятная новая коронавирусная инфекция -был выставлен у 245 (66,2±2,5%) больных, вероятная новая коронавирусная инфекция с острой инфекцией нижних дыхательных путей - у 47 (12,7±1,7%) госпитализированных. Подозрение на внебольничную пневмонию при вероятности COVID-19 было указано в направлении на госпитализацию у 77 (20,8±2,11%) больных. У одного пациента было подозрение на внебольничную двустороннюю пневмонию, менингоэнцефалит и сепсис, который в последующем оказался больным ВИЧ-инфекцией (0,3±0,3%).

При поступлении в стационар у 27 (7,1±1,3%) больных на руках был положительный результат мазка из носа и методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2, а результаты МСКТ ОГК у 368 (99,5±0,38%) пациентов указывали на наличие пневмонии у 352 (92,8±1,3%) госпитализированных.

В первый день стационарного лечения положительные мазки из носа и носоглотки на РНК SARS-CoV-2 получены у 172 (46,5±0,3%), на третий день - у 96 (25,9±2,28%)

больных. При проведении контрольных мазков на 10-й день положительные результаты ПЦР на РНК SARS-CoV-2 были у 37 пациентов, а на 12 день - у 27 больных, выписка которых было отложена до двукратной негативации биоматериала.

Во время госпитализации пациентам с отрицательными результатами РНК SARS-CoV-2 проводился иммунофермент-ный анализ на антитела IgM к коронавирусу SARS-CoV-2, по результатам которого у 108 (28,5±2,3%) больных был подтвержден клинический диагноз новой коронавирус-ной инфекции (COVID-19).

Контрольное исследование МСКТ ОГК проводилось всем пациентам на 12-14 день для оценки изменений рентгенологической картины в легочной ткани. Из 352 пациентов описание в виде уменьшение зоны «матового стекла» отмечалось у 198 (56,2±2,6%), наличие консолидации - у 54 (15,3±1,9%), без существенных перемен - у 48 (13,6±1,83%), отрицательная динамика в виде увеличения площади поражения - у 52 (14,8±1,89%). Отрицательная динамика описывалась в сравнении с первоначальным рентгенологическим снимком МСКТ ОГК перед поступлением в стационар, при этом «отрицательная динамика» не соответствовала клинической картине и лабораторным данным у 23 (44,3±6,9%) больных. Рентгенологическое контрольное заключение совпадало с клиническими проявлениями у 323 (91,8±1,5%) больных.

При выписке из стационара были выставлены следующие окончательные диагнозы. Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная), осложненная внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонией - у 290 (78,4+2,14%) больных. Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная), острая инфекция верхних дыхательных путей - у 44 больных (11,9+1,7%). Не подтвердилось наличие COVID-19 у 36 (9,7+1,5%) пациентов, из которых острая респираторная вирусная инфекция выявлена у 23, а внебольничная пневмония - у 13 госпитализированных больных.

У 27 (8,1+1,5%) больных результат ПЦР мазка из носа и носоглотки на РНК SARS-CoV-2 был положительным, что повлияло на сроки их лечения в стационаре. У этих же пациентов отмечалась отрицательная динамика по МСКТ ОГК и сохранение симптомов интоксикации (слабость, субфебрильная лихорадка, кашель, плохой сон, головная боль). В дальнейшем у пациентов мазок забирался каждые два дня. У 10 (3,0+0,9%) больных два отрицательных результата ПЦР мазка из носа и носоглотки на РНК SARS-CoV-2 были получены на 22 день, у 8 (2,2+0,8%) - на 24 день, у 9 (2,7+0,9%) - на 28 день стационарного лечения, что совпало с клиническим улучшением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среднее количество дней стационарного лечения больных с выявленной коронавирусной инфекцией с проявлениями пневмонии составило 18±2,1 койко/дней. У больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией (COVID-19) с проявлениями острой инфекции верхних дыхательных путей - 14±1,0 койко/день.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 важен лабораторный мониторинг и верификация возбудителя, что является крайне актуальным в осенне-весенний сезон на волне широко распространенных ОРВИ. Из поступивших пациентов в ковидный госпиталь 9,7±1,5% пациентов не имели подтверждения COVID-19, что несомненно является угрозой их заражения в эпидемию новой коронавирусной инфекции.

Для подтверждения коронавирусной инфекции необходимо использовать полный спектр диагностических возможностей, определять не только РНК, но и антитела IgM к SARS-CoV-2, которые в нашем исследовании были выявлены у 28,5±2,3% больных, что только повысило качество диагностики ОРВИ.

При выписке пациентов необходимо четко следовать утвержденным нормативным документам. Учитывать не только результат двух отрицательных мазков на РНК SARS-CoV-2, но и клинику, которая коррелирует с рентгенологическими данными у 91,8±1,55% больных.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Семенов А.В., Пшеничная Н.Ю. Рожденная в Ухане: уроки эпидемии COVID-19 в Китае // Инфекция и иммунитет. - 2020. Т. 10 (2). С. 210-220. https://doi.org/10.15789/2220-7619-BIW-1453.

SemenovA.V., Pshenichnaya N.Yu. Rozhdennaya v Ukhane: uroki epidemii COVID-19 v Kitae //Infekciya i immunitet. - 2020. T. 10 (2). S. 210-220. https://doi. org/10.15789/2220-7619-BIW-1453.

2. Wang Ch., Horby P.W., Hayden F.G, Gao G.F. A novel coronavirus outbreak of global health concern. The Lancet. 2020;395(10223):470-473. doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30185-9.

3. Coronavirus Outbreak. Available at: https://www.worldometers.info/ coronavirus/. Accessed 23 Feb 2020.

4. Сырцова М.А., Соломай Т.В. Роль географии туристических поездок россиян в завозе и распространении заразных болезней // Санитарный врач. -2017. № 3. С. 28-32.

Syrcova M.A., Solomaj T.V. Rol'geografii turisticheskikhpoezdokrossiyan v zavoze i rasprostranenii zaraznykh bolezney // sanitarnyj vrach. - 2017. № 3. S. 28-32.

5. Rothe C., Schunk M., Sothmann P., Bretzel G., Froeschl G., Wallrauch C., Zimmer T., Thiel V., Janke Ch., Guggemos W., Seilmaier M., Drosten Ch., Vollmar P., Zwirglmaier K., Zange S., Wolfel R., Hoelscher M. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. New England Journal of Medicine. 2020;382(10):970-971. doi: 10.1056/NEJMc2001468.

6. Zou L., Ruan F., Huang M., et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMc2001737.

7. Cheng Z.J., Shan J. 2019 novel coronavirus: where we are and what we know. Infection. 2020:1-9. doi: 10.1007/s15010-020-01401-y.

8. Исихак Ф.А., Хамад М.А., Мустафа Н.Г. COVID-19: обновленный взгляд // Инфекция и иммунитет. - 2020. Т. 10 (2). С. 247-258. https://doi. org/10.15789/2220-7619-CAU-1443.

Isikhak F.A., Khamad M.A., Mustafa N.G. COVID-19: obnovlennyj vzglyad// Infekciya iimmunitet. -2020. T. 10(2). S. 247-258. https://doi.org/10.15789/2220-7619-CAU-1443.

9. World Health Organization. Situation reports. Available at: https://www.who. int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/. Accessed 22 Feb 2020.

10. Временные клинические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8 (03.09.2020). - М.: 227 с.

Vremennye klinicheskie rekomendacii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versiya 8 (03.09.2020). - M.: 227s.