CC BY
1РАНН1 УСКЛАДНЕННЯ ДЕКОРТИКАЦП ЛЕГЕН1 У ХВОРИХ З НЕСПЕЦИФ1ЧНОЮ ЕМП16МОЮ ПЛЕВРИ: ПРИЧИНИ, МЕТОДИ ПРОФ1ЛАКТИКИ
В. В. Макаров,
доктор медичних наук, професор кафедри х1рургИ№1 Харювсъкого нащоналъного медичного университету, Украгна
О. I. Щвенко, доктор медичних наук, професор кафедри х1рург1чних хвороб медичного факультету Харювсъкого нащоналъного университету 1мен1 В.Н. Каразта, Украгна
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30042020/7020
ABSTRACT
We sorted out three groups of complications after perform an decortications of lung, developing in early post operational period: 1) the complications are caused by the technique of operations and anesthesia; 2) complications are caused by ineffective making of comprehensive treatment in post operational period; 3) combined complications. Making comprehensive treatment in preoperative and post operational period, making decortications of lung under visual control, making adequate ventilation during a time of operation, early sanitization of trachebronchialis tree and active patients after an operation, are measures of preventive complications by this patient group.
Citation: V.V. Makarov, O. I. Tsivenko. (2020) Early complications by patients with decortications of lung in empyema pleural: causes, methods of prevention. World Science. 4(56), Vol.1. doi: 10.3143 5/rsglobal_ws/30042020/7020
Copyright: © 2020 V.V. Makarov, O. I. Tsivenko. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Неспецифiчна емшема плеври залишасться одшею з актуальних проблем торакально! хiрурriI. Повсюдне зростання кшькосп гострих гншних захворювань плеври багато авторiв зв'язують з широким поширенням антибиотикорезистентно! мшрофлори [1, 2, 8, 10]. Змшився характер мшрофлори, що викликае розвиток гншно-запального процесу, чутливють II до антибютиюв i шших лшарських засобiв. З'явилися емтеми, що розвиваються внаслщок шфшування плеври флорою нечутливо! або малочутливо! до бшьшосп антибютиюв. Усе це створюе вiдомi труднощi у виборi найбшьш ефективного способу лшування [2, 5, 7].
Зпдно з даними втизняно!' та зарубiжноI лтератури неспецифiчна емтема плеври найчастiше зустрiчаються у пащенпв в термiни найбiльшоI трудово! активност у вiцi вiд 28 до 60 роюв [2, 6, 9]. Незважаючи на накопичений досвiд лшування хворих неспецифiчною емпiемою плеври, тактика лшування цiеI патологiI залишаеться предметом дискусп [2, 3, 10]. Ряд авторiв вiддае перевагу методу пункци лiкування гостро! емпiеми плеври. С прибiчники мало! хiрургiI - дренування плеврально! порожнини з рiзними режимами асшрацп вiдокремлюваного, використання етапних санацш плеврально! порожнини пiд торакоскопiчним контролем [2, 4, 9].
Проте, кшьюсть розвитку рипдних процесiв в плевральнш порожнинi, перехiд захворювання в хрошчну форму не мае тенденци до зменшення. Це пояснюеться шзшми термiнами госпiталiзацiI пацiентiв, вiдсутнiстю спадкоемност в лiкуваннi хворих з щею патологiею мiж терапевтичними стацiонарами i стацiонарами торакального профiлю, тривалим знаходженням хворих з гострою емпiемою в загальноирурпчних стацiонарах, деструкцiею легенево! тканини, розвитком бронхоплевральних свищiв, недостатньою ефективнютю
ARTICLE INFO
Received: 19 February 2020 Accepted: 14 April 2020 Published: 30 April 2020
KEYWORDS
decortications of lung, complications.
лшування, що проводиться, на раншх етапах захворювання [2, 6, 9]. Таким чином, декортикащя легенi зберiгаeться в арсеналi лiкування неспецифiчно! емпieми плеври. Попри те, що декортикащя легеш була запропонована Delorm у кшщ XIX столiття, особливостi застосування цього оперативного втручання i сьогоднi залишаються неоднозначнi [2].
Досi немае одностайностi у визначеннi показань до операци i оптимальних термiнiв втручання [2, 4, 6, 9]. Термши проведення декортикаци легенi варiюють вщ 3 тижнiв до 3 мюящв. Перевага вiддаеться бiльше раннiм термшам проведення декортикаци легенi. При шзшших термiнах iснування емпiеми плеври проведення декортикаци легенi вважаеться мало ефективною операцiею, оскiльки легеня втрачае здатшсть до розпрямлення [9]. Ряд авторiв вказуе на необхiднiсть виконання операци тiльки пiсля попереднього дренування емшеми плеври i санаци И порожнини антисептиками до досягнення "чистого" вщокремлюваного. Iншi дослiдники пропонують не розкривати порожнину емпiеми пiд час операци, видаляючи И "единим блоком". Оскшьки И розкриття призводить до поширення шфекци i рецидиву емпiеми [2, 8]. Що i пояснюе, на наш погляд, значну кшьюсть ускладнень пiсля виконання декортикаци легеш у хворих з неспецифiчною емшемою плеври. За даними зарубiжних авторiв кiлькiсть ускладнень варiюеться вiд 10 до 28,5%, i вiдзначаеться переважання раннiх ускладнень декортикаци, що розвинулися в першi 10 дiб шсляоперацшного перiоду [6, 7, 9]. Готуючи хворого до виконання декортикаци легеш, слщ враховувати, що емпiема плеври - це не мюцевий, локальний процес, а захворювання, що призводить до порушення цiлого ряду функцш органiв i систем органiзму [2, 8]. Тому також важливим моментом в попередженш розвитку ускладнень тсля декортикаци легеш являеться проведення адекватно! передоперацшно! тдготовки i комплексного лшування в пiсляоперацiйному перiодi. Усе вище викладене стало основою для вивчення ускладнень, що найчастiше зустрiчаються, тсля декортикаци легеш у хворих з неспецифiчною емшемою плеври i причин що привели до них.
Мета дослщження. Метою дослщження було вивчення раншх ускладнень що зус^чаються тсля декортикаци легеш у хворих з неспецифiчною емшемою плеври i визначення методiв !х профiлактики.
Матерiали i методи дослiдження. Нами вивченi результати лшування 86 хворих, що перенесли декортикащю легенi з приводу неспецифiчно! емпiеми плеври. Чоловiкiв було 72, жшок - 14. Вiк хворих вардавався вiд 21 до 64 роюв. Ускладнення спостерiгалися у 16 (18,6 %) хворих тсля виконання декортикаци. Гостра внутршньоплевральна кровотеча в шсляоперацшному перiодi вiдзначалася у 2 пащеипв. Неповне розпрямлення легенi спостер^алося у 3 хворих. Гострий тромбоз пщключично! вени спостерiгався у 1 пащента, тромбоемболiя дрiбних гiлок легенево! артери на сторонi виконання операци - 1 хворий. Ателектаз легеш спостер^ався у 2 пацiентiв. Гшйний бронхгг вiдзначався в пiсляоперацiйному перiодi у 3 хворих. Запально-деструктивш змiни легенево! тканини на сторош поразки - 2 спостереження.
Нагноення пiсляоперацiйно! рани - 1 пащент, рецидив емпiеми - 1 хворий.
Результати дослщження i !х обговорення. Розвиток ускладнень пiсля виконання декортикаци легеш у хворих з неспецифiчною емшемою плеври залежав вiд термшв захворювання, технiчних особливостей i травматичносп втручання, вираженостi склеротичних змiн в легеневш тканинi, адекватностi проведення передоперацiйно! пiдготовки i анестезi! пiд час операци, ефективносп дренування, комплексно! терапи в пiсляоперацiйному перiодi. При вивченш результатiв лiкування цiе! групи хворих необхщно видiлити необхiднiсть адекватного дренування в шсляоперацшному перiодi i використання рiзних режимiв аспiрацi! (ретроградного, переривчастого i так далi). Застосування системи активно! аспiрацi! сприяе розпрямленню легеш, його фшсаци до грудно! спнки, е профiлактикою пiсляоперацiйних плевритiв i гемотораксу.
Рентгенологiчний контроль виконують в першу добу шсляоперацшного перюду, а далi через 2-3 доби, орiентуючись на клiнiчну картину хворого. Якщо при контрольному рентгенологiчному дослiдженнi виявився плевральний ексудат - виконувалися плевральш пункцi!. Характер плеврально! рiдини контролювався цитолопчним методом, визначався змiст нейтрофшьних лейкоцитiв, проводилося бактерiологiчне дослiдження з визначенням чутливосп виявлених мiкроорганiзмiв до антибютиюв. При виявленнi запальних змш з боку легенево! тканини проводили змшу антибактерiально! терапi!. Антибактерiальна терашя проводилася антибiотиками широкого спектру ди або !х комбiнацiею з урахуванням чутливостi видiлено! мiкрофлори.
У шсляоперащйному nep^i також проводили корекцiю крововтрати пiд контролем показниюв червоно! кpовi i порушень бiлкового i електролггного балансу. Проводилася пpофiлактика тpомбоeмболiчних ускладнень, загальнозмщнююча тepапiя. Адекватне знеболення в шсляоперацшному пepiодi е важливим компонентом комплексного лшування цieï групи хворих. При ефективному знeболeннi можлива рання акт^защя хворих, що сприяе розпрямленню лeгeнi i е пpофiлактикою ускладнень обумовлених гiподинамiею. З першого дня шсляоперацшного перюду проводилася лiкувальна дихальна пмнастика, масаж гpудноï клiтки, шгаляци, муколiтична тepапiя, за показаниями виконувався дренаж положенням, робилася санацiйна бронхоскошя. На 2-3 добу оперованих починали активiзувати, що сприяло кращому розпрямленню легеш
Дренажш трубки видалялися в термши вщ 2 дiб до 25 дiб. Послiдовнiсть видалення дренагав визначали iидивiдуально. За вiдсутностi ексудату в плевральнш поpожнинi першим видалявся нижнш дренаж. Враховуючи частоту утворення залишкових порожнин, що локалiзуються у верхшх вiддiлах, ми не посшшали з видаленням верхнього дренажу. У умовах розпрямленш вepхiвки лeгeнi i припиненш функцiонування верхнього дренажу робили його видалення через двi доби. За наявносп ексудату в нижшх вiддiлах плeвpальноï порожнини i розпрямленш легеш - першим видаляли верхшй дренаж. Якщо вiдзначалася наявнiсть осумкувань в плевральнш порожниш, ïx видаляли методом пункци.
Показаннями для видалення дренажних трубок було повне розпрямлення опepованоï легеш та припинення функщонування дpeнажiв.
Рeнтгeнологiчний контроль тривав до виписки хворого iз стацiонаpу.
Ускладнення, що розвинулися в ранньому шсляоперацшному пepiодi пiсля дeкоpтикацiï лeгeнi, нами були роздшеш на наступнi групи:
1) ускладнення, пов'язаш з техшкою проведення опepацiï i наркозу;
2) ускладнення, пов'язаш з неефективним проведенням комплексно!' терапн в пiсляопepацiйному перюдц
3) поеднанi ускладнення.
До ускладнень, пов'язаних з тexнiкою проведення операци декортикаци легеш i проведення анестези нами вщнесеш випадки розвинугга внутршньоплеврально1' кpовотeчi. У одному спостepeжeннi кровотеча розвинулася з мiжpeбepноï аpтepiï, в другому випадку з паpeнxiми легенево1' тканини. Для пpофiлактики цього ускладнення необхщно виконувати усi етапи декортикаци шд вiзуальним контролем. Застосовувати при видшенш лeгeнi сучасш iнстpумeнтальнi методики - piзнi ваpiанти коагуляцiï, бюлопчного зварювання. Контролювати гемостаз пiсля виконання основних eтапiв опepацiï. Для подальшого прогнозу важливо наскiльки швидко щ ускладнення були pозпiзнанi та усунеш У наших спостереженнях у обох хворих були виконаш peтоpакотомiï, гемостаз був досягнутий.
У наших спостереженнях були вщсутш випадки розриву стравоходу при декортикаци легеш. Мipою профшактики pозpивiв стравоходу при виконаннi цих оперативних утручань е встановлення шлункового зонду у оперованого хворого, з метою його кращо1' вiзуалiзацiï. Ця манiпуляцiя вважаеться нами обов'язковою при виконанш дeкоpтикацiï лeгeнi. Розвиток гншного бpонxiту в одному спостepeжeннi було викликано надходженням гнiйного вмiсту з плеврально1' порожнини в трахеобронх1альне дерево через бpонxiальну норицю. Адекватна санащя порожнини eмпiеми, постiйна санацiя трахеобронх1ального дерева пiд час проведення анестези i ранньому шсляоперацшному перюд^ застосування двопросв^но1' iнтубацiï е пpофiлактичними заходами розвитку цього ускладнення. Для лшвщаци цього ускладнення була застосована санацшна бронхоскошя, шгаляци, мукол^ична i антибактepiальна тepапiя.
Розвиток ателектазу лeгeнi у двох хворих, i виникнення гншного бронх1ту ми зв'язуемо з недолшами проведення анeстeзiологiчного етапу. Для ïx попередження необхщно використовувати в шсляоперацшному пepiодi санацшш бpоиxоскопiï, ранню активiзацiю хворого, заходи якi сприяють кращому вщходженню мокроти (лiкувальна фiзкультуpа, масаж грудно1' клiтки, iнгаляцiï, постуральний дренаж i т. п.). Важливим штраоперацшним моментом е адекватна вентилящя легеш, початок санаци тpаxeобpонxiального дерева пщ час опepацiï. Тpомбоeмболiя дpiбниx гшок легенево1' аpтepiï на стоpонi виконання операци, вiдмiчeна у 1 хворого, пов'язана як з масивною операцшною травмою, так i з порушеннями згортаючо1' системи кpовi. Для профшактики подiбниx ускладнень потpiбнe як зменшення тpавматичностi
операцшного втручання, так i корекцiя наявних розлавдв згортаючо! системи кровi в дооперацшному та пiсляоперацiйному перiодi.
Неповне розпрямлення легенi, яке спостерiгалася у 3 хворих, на наш погляд, може бути викликане як неадекватним дренуванням, так i неефективною роботою дренажiв та системи активно! аспiрацiI, раншм видаленням верхнього дренажу.
Для того щоб уникнути подiбного ускладнення необхщно виконувати адекватне дренування плеврально! порожнини. Ми вважаемо принциповим дренування плеврально! порожнини з 2 - х точок при виконанш подiбних оперативних утручань. Застосування рiзних варiантiв асшрацшних систем. Видалення верхнього дренажу шсля повного розпрямлення легенi та припинення його функцiонування.
Гострий тромбоз шдключично! вени в мiсцi стояння шдключичного катетера ускладнив пiсляоперацiйний перiод у 1 пащента, що перенiс декортикащю легенi з приводу неспецифiчноI емтеми плеври. Це ускладнення можливо як з причини неефективного догляду за шдключичним катетером, його тривалого стояння, так i порушення згортаючо! системи кровi в пiсляоперацiйному перiодi. До профшактичних заходiв слiд вiднести ретельний догляд за шдключичним катетером, його своечасне видалення, своечасний i динамiчний контроль згортаючо! системи кров^ застосування антикоагулянтно! терапп.
Рецидив емпiеми вiдмiчений у 1 хворого, на наш погляд може бути обумовлений вираженою мiкробною ураженiстю стiнок плеврально! порожнини та вюцелярно! плеври при декортикацл легенi; стiйкiстю мiкроорганiзмiв до антибактерiальноI терапiI, що проводилася; нерадикальним виконанням декортикацiI; не видаленням плеврального ексудату в пiсляоперацiйному перiодi. Дотримання правил антисептики шд час проведення активно! асшрацл i плеврально! пункцiI в тсляоперацшному перiодi; суворе дотримання методики операцп декортикацiI легенi, адекватне передоперацшне i пiсляоперацiйне лiкування хворого, ращональне застосування антибактерiальних препаратiв зменшуе вiрогiднiсть рецидиву емпiеми плеври. В даному випадку виконана була реторакотомiя в цшях санацiI та повторна декортикащя.
Розвиток або загострення гнiйно-деструктивного процесу в легенi на сторонi операцп, що вiдмiчаеться в 2-х спостереженнях, може бути пов'язано з неадекватною передоперацшною пiдготовкою, вiдсутнiстю санацiI трахеобронх1ального дерева пiд час та шсля операцп, неадекватною антибактерiальною i протизапальною терапiею, нерацiонально вибраним об'емом хiрургiчного втручання. При виникненнi важко! пневмонп на сторонi операцiI проводиться штенсивна терапiя, спрямована на усi ланки патогенезу патолопчного процесу. При неефективност лiкування, погiршення стану хворого за рахунок наростаючо! токсемiI показано повторне оперативне втручання для видалення осередку шфекцп.
Нагноення пiсляоперацiйноI рани вiдмiчене у 1 хворого. Причиною цього ускладнення може бути недостатнш гемостаз шд час ушивання рани, травмування прилеглих до розрiзу тканин ранорозширювачем, розвитком шфекцп, що ",^мае", в м'яких тканинах в умовах гншно!' операцп. Профшактикою цього ускладнення е ретельне пошарове ушивання рани з адекватним гемостазом, делшатна технiка використання торакального ранорозширювача без ушкодження довколишшх тканин. Рацiональна антибiотикотерапiя, застосування фiзiотерапевтичного лiкування на раннiх етапах. У цього хворого виконано розкриття гншника м'яких тканин. Терапiя була доповнена фiзiотерапевтичним лiкуванням, в комплекс консервативно! терапп доданi нестероIднi протизапальнi препарати, застосованi антибiотики широкого спектру дп.
Висновки. При виконаннi роботи нами було видшено три групи ускладнень пiсля виконання декортикацiI легенi, що виникли в ранньому тсляоперацшному перюдк 1) ускладнення, що пов'язат з техткою проведення операцiI та наркозу; 2) ускладнення, що пов'язаш з неефективним проведенням комплексно! терапiI в тсляоперацшному перюдц 3) поеднанi ускладнення.
Проведення комплексно! терапи в передоперацшному i пiсляоперацiйному перiодi з урахуванням порушень функцiй органiв i систем оргашзму, виконання декортикацiI легенi тд вiзуальним контролем, проведення адекватно! вентиляцл легенi пiд час операцИ, застосування рiзних аспiрацiйних режимiв плеврального вмюту, рання санацiя трахеобронх1ального дерева i активiзацiя хворих пiсля операцiI дозволяе попереджувати розвиток ускладнення у дано! групи хворих.
Л1ТЕРАТУРА
1. Reichert M. et al. Stage-directed therapy of pleural empyema //Langenbecks Arch Surg. - 2016. - Vol. 401. - P. 1-12.
2. Chen-Hao Hsiao, Ke-Cheng Chen, Jin-Shing. Modified singleport non-intubated video-assisted thoracoscopic decortication in high-risk parapneumonic empyema patients // L. Ferreiro Surg Endosc.— 2016. - Vol. 30 - P. 5164-5167.
3. Abhishek Biswas et al. Management of chronic empyema with nexpandable lung in poor surgical risk patients using an empyema tube // Lung India. - 2016. - N 33, - P. 267-271.
4. Kondov G. et al. Analysis of lung function test in patients with pleural empyema treated with thoracotomy and decortication //Prilozi. - 2011. - P. 259-271.
5. Опанасенко М. С., Терешкович О.В., Срик О. О. та íh. Досввд застосування pÍ3HHx методик плевректоми з декортикащею легеш при ткувант фтизюпульмонолопчних захворювань // Укр. пульмонол. журн. - 2011. - C. 49-52
6. AdIer R.H., Plaut M.E. Post-pneumonectomy empyema // Surgery. - 1999. - Vol. 71. - № 2. - P. 210-214.
7. Cowen M.E., Johnston M.R. Thoracic empyema: causes, diagnosis, and treatment // Compr. Ther. - 1998.
- № 10. - P. 40-45.
8. Hermann J.D., Fichtner К., Velanovich V., Cavanaugh D. Parapneumonic pleural effusions and empyemas: a plea for early drainage// Mil. Med. - 1999. - № 12. - P. 681-682.
9. Potzger T. et al. Decortication in Pleural Empyema: Reasonable Effects on Lung Function // Zentralbl Chir.
- 2016. - Vol. 141. - P. 18-25.
10. Management of empyema thoracis in children: tube thoracostomy versus early decortication. / Department of Paediatric Surgery, Bahawal Victoria Hospital Bahawalpur // Current Opinion in Pulmonary Medicine. -2011. - Vol. 17 - P. 255-259.
