CC BY
24
Орипнальш дозддження
УДК 617-001-031.14:613.2-032:611.34
DOI: 10.22141/2224-0586.7.102.2019.180353
Матолнець Н.В.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Ранне ентеральне харчування з розширеним бшково-калормним забезпеченням у комплекс штенсивноТ терапií пацiентiв з тяжкою полiтравмою як зааб профiлактики полiорганноТ недостатностi
Резюме. Актуальтсть. Heo6xidHicmb iдентuфiкуватu, лкувати, запобкати тяжким порушен-ням нутритивного балансу у na^eHmie з полтравмою залишаеться одним з основних K0Mn0HeHmie штенсивног терапи. Правильний e^ip часу та методу нутритивног терапи, складу та енергетич-но1 цiнносmiхарчових сумшей покликаний сприяти зниженню частоти важко коригованихусклад-нень, в тому чил синдрому полюрганно1 недосmamносmi. Мета: оцшити ефективтсть ранньо-го ентерального харчування з розширеним быково-калортним забезпеченням згiдно з протоколом Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route Feeding Protocol in Critically IIIPatients (PEP uP) у комплека штенсивно1 терапи naцieнmiв з тяжкою полтравмою. Матерiали та методи. Обстежено 40 хворих з тяжкою полтравмою, доставлених у вiддiлення анестези та штенсивно1 терапи (ВА1Т) в середньому через 0,5 години тсля травми. Середнш вк постраждалих — 41,9 ± 2,4 року. Основна група (група А) — 15 naцieнmiв, яким проводилась нутритивна тератя згiдно з протоколом PEP uP. Групу nоpiвняння (група Б) становили 25 хворих, у яких нутритивна тдтримка проводилася вiдnовiдно до европейських рекомендацш з клжчного харчування naцieнmiв у ВА1Т з застосуванням стандартних nолiмеpних сумшей. З метою ощнки ризику полорганног недостат-mmi застосовували шкалу Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) при надходжент, на 2-гу, 3-тю та 5-ту добу лкування. Визначали в динамщpiвень загального быка та альбумшу сироватки кpовi. Результати. Тяжксть органног дисфункцИза шкалою SOFA в обох групах при госnimaлiзaцii була одноpiдною. В грут Б з 2-i доби вiдзнaчено розвиток стшког гтопротешеми, чого в грут А не спостергалось. На 5-ту добу лкування в грут А виявлено вipогiдно вищий piвень альбумту, тж у грут Б. На 3-тю добу лкування у грут Б зросла частка naцieнmiв з проявами ушкодження нирок: 31,8 % — 0 бaлiв, 54,5 % — 1 бал, 13,7 % — 2 бали за шкалою SOFA. В грут А ощнки у 2 бали за шкалою SOFA не спостергалось, 84,6 % мали 1 бал, 15,4 % — 0 бaлiв. Протягом перших трьох дiб вiдзнaчено зменшення npоявiв ушкодження легетв в обох групах. Вплив ранньог нутритивног тд-тримки на динамку тдексу оксигенаци зaлишaemься, на нашу думку, невизначеним. Висновки. До-сягнуто скорочення термшу перебування naцieнmiв з тяжкою полтравмою у ВА1Т в середньому на 3 доби (у грут А — 16,9 ± 1,4 доби, в грут Б — 19,9 ± 1,2 доби). Пеpшi 3—5 дiб штенсивног терапи з використанням протоколу PEP uP дозволяють знизитиризики розвитку полюрганног недостат-ност^ що виnливae з нижчого на даний термш сумарного бала за шкалою SOFA в грут А (1—4 бали) nоpiвняно з групою Б (4—7 бaлiв). Нутритивна тератя методом раннього ентерального харчування зрозширеним быково-калортним забезпеченням дозволяe покращити адекваттсть покриття бл-ково-енергетичних потреб у naцieнmiв в гострому nеpiодi полтравми, що може позитивно впли-вати на зменшення частоти розвитку ускладнень та тривалсть перебування naцieнmiв у ВА1Т. Ключовi слова: полтравма; нутритивна тератя; быково-енергетичний баланс; ускладнення
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Матолшець Наталiя Василiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапи, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; е-mail: nmatolinets@gmail.com; контактний тел.: +38 (067) 7741348. For correspondence: Nataliya Matolinets, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: nmatolinets@gmail.com; phone: +38 (067) 7741348.
Вступ
Сучасна тактика лiкування полГтравми базуеться на тому, що медичну допомогу на Bcix етапах л1ку-вання необхщно надавати так швидко i в такому об-сяз1, щоб iти попереду тих патолопчних процесiв в органах, системах, яю розвиваються внаслiдок про-гресуючо! ппоперфузГ! та гшоксГ! [1]. Нормалiзацiя кисневого статусу, тобто доставки та споживання кисню, а у такий споаб вщновлення перфузГ!, одна з основних складових щлеспрямовано! штенсивно! терапГ! в умовах критичного порушення гомеостазу у пащента 1з полiтравмою. Актуальною е концепц1я випереджаючо! терапГi в ранньому постшоковому перюд1 з аналiзом законом1рностей формування та розвитку порушень гомеостазу та обГрунтуванням переваг застосування метод1в профiлактики полюр-ганно! недостатностi у комплекс штенсивно! тера-пГ! [2, 4].
БГлково-енергетичний гомеостаз в умовах адекватного кисневого режиму становить основу життед1яльност1 органiзму людини i е важливим фактором у 6ороть61 з критичним станом [3]. Недо-статня увага до проблеми компенсацГ! р1зко зроста-ючих енергетичних потреб призводить до швидко! декомпенсацГ! адаптацiйних можливостей i розви-тку важко коригованих ускладнень, зокрема синдрому полюрганно! недостатность Необхiднiсть iдентифiкувати, лiкувати, запобiгати тяжким по-рушенням нутритивного балансу у пащента з по-лiтравмою залишаеться одним з основних компонента штенсивно! терапп. Правильний ви61р часу та методу нутритивно! терапп, складу та енергетич-но! ц1нност1 харчових сумшей сприяе зниженню метабол1чно! реакцГ! на стрес [4]. Правильне пла-нування нутритивно! п1дтримки пацiентiв потре-буе ч1ткого розум1ння основних змш у метаболiзмi, що виникають через травму, а скомпрометований харчовий статус е фактором ризику ускладнень [5]. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit (2018) визначае, хто е пащентами в груш ризику, як ощнити стан харчування пащента ВА1Т, як визначити кГлькють необх1дно! енергГ!, який вид нутритивно! тдтримки вибрати при р1зних клш1ч-них умовах [6].
Екзогенно введет бГлки/амшокислоти можуть сприятливо впливати на баланс б!лка в оргашзм1 хворих у критичному станi [7, 8]. Стащонарш пащ-енти вимагають прийому бiлка м1н1мум 1,2 г/кг маси тГла для запобiгання втрап маси тiла, зменшення ризику ускладнень i повторно! госшталГзацп, а та-кож для полiпшення функцiональних результата
[9]. Однак, за даними D.K. Heyland et al. (2017), тяж-кохвор1 пацiенти в^шення анестезГ! та штенсивно! терапп (ВА1Т) отримують тГльки 55 % в1д ц1льового, що в середньому становить приблизно 0,7 г/кг/день
[10]. Група автор1в — S.A. McClave et al. (2016) дь йшли висновку, що введения бГлка/амшокислот у доз1 до 2,5 г/кг/день е безпечним для пащенпв ВА1Т, за винятком пацiентiв з рефрактерною гшо-тензiею, яка викликае гiпоперфузiю печiнки [11].
1з 7 квита 2018 року анонсоване велике бага-тоцентрове рандомiзоване клш1чне дослiджения EFFORT («Ефект 61льш високого дозування бiлка у критично хворих пащенпв»). Пацiенти в критичному сташ випадковим чином розподГляються на дв1 групи залежно вщ добово! дози введеного бiлка — в доз1 < 1,2 г/кг/день i призначення високих доз бiлка > 2,2 г/кг/день [12].
З лГта 2017 року по 2021 рж проводиться рандо-мiзоване дослiджения комбшованого впливу ерго-метрГ! i введення амiнокислот до 2,5 г/кг/добу па-цiентам ВА1Т — NEXIS («Харчування i вправи при критичних захворюваннях»), яке буде оцiнювати фiзичне вщновлення пацiентiв Гз тривалим перебу-ванням у В1Т [13].
Отже, за результатами анал1зу л1тератури D.K. Heyland et al. (2018), недостатньо даних, щоб шформу-вати кер1вництва з клшГчно! практики щодо оптимально! дози бГлка, яка повинна призначатися критично хворим пащентам з полГтравмою [14].
Мета роботи: оц1нити ефективн1сть раннього ентерального харчування з розширеним бГлково-калор1йним забезпеченням згГдно з протоколом Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route Feeding Protocol in Critically III Patients (PEP uP) у комплекс! штенсивно! терапГ! пащенпв з тяжкою полГтравмою.
Mатерiали та методи
У робот1 наведет дат клш1чного обстеження та лГкування 40 пац1ент1в з тяжкою полГтравмою, доставлених ВА1Т комунального некомерц1йного шдприемства «Клш1чна лжарня швидко! медич-но! допомоги м. Львова». Середн1й вгк постражда-лих — 41,9 ± 2,4 року. Механ1зм травми: дорожньо-транспортна пригода — 78 %, падшня з висоти — 5 %, побутова травма — 17 %. Термш госшталГзацп до стащонару в середньому становив 0,5 години.
Стутнь тяжкост1 травматичних пошкоджень ви-значали за допомогою шкали Injury Severity Score (ISS). Вщповщно до стратифжацГ! в дослГдження були включеш пац1енти з тяжкою полГтравмою (ISS — 20—30 бал1в). У дослщження не включали ос1б з декомпенсованою хрошчною супутньою патолог1ею, тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) (шкала коми Глазго (ШКГ) < 7 бал1в при надходженш).
У 15 пащента основно! групи (група А) ну-тритивна терап1я проводилася шляхом раннього ентерального харчування (в перш1 24 години вщ надходження). Зг1дно з протоколом PEP uP [15] за-стосовувалися нап1велементарн1 сум1ш1 на основ! пептид1в Peptamen® AF з початковою швидюстю подач1 сум1ш1 вщ 60 до 80 мл/год. Прокшетики при-значалися систематично. Максимальний залиш-ковий об'ем шлунка дор1внював 250 мл. У подаль-шому, через 5—7 дшв, переходили на стандартну збалансовану сум1ш для ентерального харчування.
У груш пор1вняння (група Б) — 25 хворих, ну-тритивна пщтримка проводилася зг1дно з европей-
ськими рекомендацiями з кл1н1чного харчування пащенпв у ВА1Т [9] шляхом раннього ентерально-го харчування Í3 застосуванням стандартних поль мерних сум1шей (в 1 мл об'ему 1 ккал). Початкова швидюсть подач1 сум1ш1 — 25 мл/год. Максималь-ний залишковий об'ем шлунка — 300 мл, прокше-тики призначалися у раз1 потреби.
З метою оц1нки ризику полюрганно! недостат-ност1 застосовували шкалу SOFA при надходженш, на 2-гу, 3-тю та 5-ту добу л1кування. Визначали в динам1ц1 також р1вень загального б1лка та альбум1ну сироватки кровь
Математичний анал1з результат1в дослщжен-ня зд1йснювався за допомогою лщензшних па-кет1в прикладних програм: табличного редактора Microsoft Office Ехсе1 2010, пакета статистичного анал1зу даних Statistica 6. Пор1вняння статистичних характеристик у р1зних групах i в динамвд спостере-ження проводилось з використанням параметрич-них i непараметричних критерпв (з урахуванням закону розподшу). Результати при p < 0,05 вважалися статистично значущими.
Результати
Для нутритивно! терапй пацieнтiв з тяжкою по-лiтравмою в обох групах використовували режим раннього ентерального харчування — в першi 24 год вщ надходження.
Для оцiнки впливу нутритивно! тдтримки при порiвняннi груп А i Б використано окремi показни-ки шкали SOFA та 1х сумарнi бали, проведено роз-подiл за ними при госпи^зацп та в динамiцi на 5-ту добу л^вання — з метою прогнозування ризикiв полюрганно! недостатностi.
При госпи^зацп хворих iз тяжкою полиравмою рiвень свiдомостi в групi А становив 8,9 ± 0,7 бала за ШКГ, а в груш Б — 9,5 ± 0,7 бала, не в!^зняючись вiрогiдно. Тяжшсть порушень свiдомостi вщповща-ла ЧМТ середнього ступеня тяжкостi; згiдно зi шкалою SOFA, з боку ЦНС недостатнють у середньому ощнено в 3 бали.
Розподiл розладiв свiдомостi при цьому пом1ж групами дещо рiзнився. В групi А при госшталь зацп у яснш свiдомостi (0 балiв) хворих не було, 8,3 % — були в ступорi (1 бал), 25,0 % — в сопорi (2 бали), 66,7 % пащенпв перебували в комi (3 бали за шкалою SOFA). В груш Б при госпи^зацИ вщ-значалося 4,5 % пащенпв у яснiй свщомосп (0 ба-лiв), 18,2 % — в ступорi (1 бал), 21,7 % — в сопорi (2 бали), 54,6 % пащенпв перебували в комi (3 бали за шкалою SOFA). Тобто загальна тяжшсть при ощн-цi функцп ЦНС на початку лiкування була вищою в групi А.
Тяжких порушень функцп печшки при надходженш в пащенпв з тяжкою полггравмою на основi вивчення р1вня загального бшрубшу сироватки кров1 виявлено не було. В груш А при надходженш рiвень бшрубшемп в середньому становив 13,1 ± 1,0 мкмоль/л, а в груш Б — 15,2 ± ±1,0 мкмоль/л (р > 0,5). Тобто за шкалою SOFA
^m
функцiя печiнки ощнена при госпiталiзацïï в 0 ба-лiв. У 7,7 % пащенпв групи А мав мiсце piBeHb > 20 мкмоль/л, тобто 1 бал за шкалою SOFA. В пщ-rpyni Б подiбна картина мала мюце в 9,1 % пащенпв.
Бiльшiсть пацieнтiв обох груп при надходженш не мали суттевих порушень функцИ нирок, а саме: в груш А — 78,9 %, а в груш Б — 84,6 % пащенпв мали рiвень креатиншу < 100 мкмоль/л (0 балiв за шкалою SOFA) та вщповщно 21,1 i 15,4 % — 1 бал. У груш А рiвень креатиншу при госпи^зацИ ко-ливався вiд 50,1 до 111,9 мкмоль/л, в середньому — 90,7 ± 6,2 мкмоль/л, а в груш Б — вщ 75 до 135 мкмоль/л, в середньому — 83,1 ± 9,8 мкмоль/л.
Гемодинамiчнi порушення у виглящ артерiальноï гiпотензïï < 70 мм рт.ст. при надходженш мали мюце в 25,0 % пащенпв пщгрупи А i в 8,3 % хворих пщгрупи Б (1 бал за шкалою SOFA), в реши випадюв суттевих порушень не виявлено, попри загальну тенденщю до артерiальноï гiпотензïï (80—90 мм рт.ст. в потрут А; 80—115 мм рт.ст. в пщгруш Б) — 0 балiв.
Середнi значення рiвня тромбоцитiв у грyпi А становили 132,0 ± 6,0 • 109 (1 бал SOFA), а в груш Б — 155,0 ± 3,0 • 109 — 0 балiв (t = 3,4; p < 0,01), будучи вiрогiдно нижчими у грyпi А в ранш термiни лiкyвання пашенпв з тяжкою полiтравмою.
Всi пашенти з тяжкою полiтравмою перебували на штучнш вентиляцïï легенiв (ШВЛ), термши ШВЛ коливались вiд 7 до 32 дiб у грyпi А (15,5 ± 1,9 доби) та вщ 7 до 21 доби в груш Б (14,6 ± 0,9 доби). Показ-ник фракцiйноï концентрацïï кисню вдихyваноï га-зовоï сyмiшi (FiO2) встановлювали на рiвнi 0,4—0,45. При цьому парцiальний тиск кисню в артерiальнiй кровi (PaO2) при надходженнi коливався м1ж 50 i 132 мм рт.ст.; у груш А (82,6 ± 6,0 мм рт.ст.) та м1ж 75 i 124 мм рт.ст. у груш Б (87,9 ± 5,8 мм рт.ст.), не вiдрiзняючись вiрогiдно. 1ндекс оксигенацИ (РаО2/ FiO2) при надходженш коливався м1ж 92 i 310 мм рт.ст. у груш А (183,5 ± 13,8 мм рт.ст.) та м1ж 80 i 350 мм рт.ст. в груш Б (195,0 ± 12,9 мм рт.ст.), не вщ-рiзняючись вiрогiдно.
Структура бальноï оцiнки за шкалою SOFA (табл. 1) згщно з шдексом оксигенацïï у пацiентiв з тяжкою полггравмою при надходженш по групах рiзнилася так: 7,7 % пащенкв групи А i 4,5 % хворих групи Б мали 1 бал; 15,4 i 36,5 % — вщповщно 2 бали; 3 бали нараховано у 69,2 % постраждалих групи А, в груш Б — 54,5 %; 4 бали нараховано в 7,7 % пашен-пв групи А i 4,5 % хворих групи Б, тобто 3—4 бали були первинно нараховаш в 76,9 % хворих з тяжкою полиравмою групи А.
Отже, вихщний бал за шкалою SOFA складався з наведених у табл. 1 компоненпв, коливаючись в обох пщгрупах вщ 2 до 11 балiв i, попри певш вщ-мшносп в межах груп, за SOFA при госпiталiзацïï вони були досить однорщними.
При тяжкш полiтравмi вихщний рiвень загального быка в сироватщ кровГ м1ж групами А i Б сутте-во не рГзнився — 64,2 ± 1,3 г/л та 67,0 ± 1,0 г/л вщповщно (t = 1,7; р > 0,5), проте на 3-тю добу в груш А рiвень загального быка становив 52,3 ± 1,8 г/л, а
в гpyпi Б — 48,5 ± 1,6 г/л (t = 1,6; p = О,1). На 5-ту до6у лiкyвания в ipym А вiдзначався невipогiдно ви-щий piвень ^отешемИ, а саме 53,4 ± 2,3 г/л на ^о-тивагy показникy гpyпи Б — 49,3 ± 1,1 г/л (t = 1,6; p = О,1), який суттево знижyвався поpiвияно з по-казником 2-ï доби — 57,6 ± 1,4 г/л (t = 4,7; p < О,О1). Отже, вщсутнють pанньоï ентеpальноï нyтpитивно'ï пiдтpимки з pозшиpеним бiлково-калоpiйним за-безпеченням згiдно з пpотоколом PEP uP у пащен-тiв з тяжкою полиравмою гpyпи Б ^изводила до pаннього i пpогpесивного зниження piвия пpотеï-немщ а в фут А piвень загального бшка подiбного зниження не зазнавав.
Вихiдний piвень альбyмiнy ^и тяжкiй полгфав-мi у пащенпв гpyпи А становив 31,5 ± 2,2 г/л, а в фут Б — 31,9 ± 1,7 г/л (p > О,5), ^оте на 5-ту добу лiкyвания в фут А вщзначався вipогiдно вищий piвень альбyмiнемiï, а саме 31,1 ± 1,6 г/л поpiвия-но з показником фупи Б — 26,3 ± 1,8 г/л (t = 2,О; p < О,О5), суттево зpостаючи пpоти показника 2-ï доби — 27,7 ± 1,9 г/л (p = О,О57).
З метою пpогнозyвания pизикiв полiоpганноï недостатносп пацiентам з тяжкою полiтpавмою доведена оцiнка показникiв за шкалою SOFA в динамщ на 5-ту добу л^вання. Рiвень загального бiлipyбiнy в сиpоватцi кpовi пом1ж фупами А i Б вiдpiзиявся статистично вipогiдно вiд даних пpи надходжент. В пацiентiв з тяжкою полiтpавмою гpyпи А виявлено вipогiдно нижчий piвень бш-pyбiнемiï, а саме 13,2 ± О,9 мкмоль/л на ^отивагу показнику гpyпи Б — 18,6 ± 1,8 мкмоль/л (t = 2,7; p < О,О1). Пpоте на 1О-ту добу спостеpiгалося, що piвень загального бiлipyбiнy в обох фупах втpачае вщмш-носп, становлячи в сеpедньомy 15,2 ± 1,8 мкмоль/л в гpyпi А та 16,5 ± 1,2 мкмоль/л в шдфуш Б (p > О,5). Тобто за шкалою SOFA поpyшення функцИ печш-ки загалом ощнене, як i пpи гостталГзацИ, в О балiв. Бiльшiсть пащенпв обох гpyп пpи госпiталiзацiï не мали суттевих поpyшень функцИ н^ок, а саме: в гpyпi А 84,6 %, а в фут Б 78,9 % пащенпв мали pi-вень ^еата^^ < 1ОО мкмоль/л (О балiв за шкалою SOFA), та вщповщно 15,4 i 21,1 % — 1 бал. У фут А piвень ^еата^^ на 3-тю добу коливався вщ 69,О до 145,6 мкмоль/л, в сеpедньомy — 123,5 ± 6,3 мкмоль/л (^и надходженнi — 9О,7 ± 6,2 мкмоль/л; t = 3,7;
p < О,О1), а в гpyпi Б — 65,7 до 223,5 мкмоль/л, в се-pедньомy — 126,О ± 9,2 мкмоль/л (пpи надходжен-ш — 83,1 ± 9,8 мкмоль/л; t = 3,2; p < О,О1). Таким чином, в обох фупах динамжа подiбна: пpотягом фьох дiб пiсля тpавми спостеpiгаеться статистично значуще зpостания piвия кpеатинiнy. ^оте в гpyпi Б у цей теpмiн кiлькiсть пацiентiв з ^оявами ушко-дження ниpок зpосла, 54,5 % пащенпв наpаховyва-ли 1 бал (1ОО—17О мкмоль/л кpеатинiнy), 13,7 % — 2 бали (171—299 мкмоль/л). В фут А у пащенпв ощнки у 2 бали за шкалою SOFA не спостеpiгалось, 84,6 % мали 1 бал, 15,4 % — О балiв.
На 21-шу добу лжування пащенпв з тяжкою полiтpавмою фупи А спостеpiгалася ноpмалiза-цiя функцп н^ок — piвень кpеатинiнy становив 124,О ± 8,О мкмоль/л, тодi як у фут Б — 147,4 ± ± 7,7 мкмоль/л, будучи статистично значуще вищим (t = 2,1; p < О,О5).
Гемодинамiчнi поpyшения у виглядi аpтеpiальноï гшотензИ < 7О мм pт.ст. ^и надходженнi у 25,О % пащенпв фупи А i в 8,3 % фупи Б (1 бал за шкалою SOFA), чеpез добу штенсивно'Г теpапïï кyпipyвались. Систолiчний аpтеpiальний тиск (АТ) коливався в межах 1ОО—13О мм pт.ст., у сеpедньомy 119,4 ± 4,1 мм pт.ст. у гpyпi А; в межах 1ОО—14О мм pт.ст., у сеpед-ньому 118,8 ± 3,4 мм pт.ст. у гpyпi Б — О балiв.
Сеpеднi значення piвня тpомбоцитiв на 5-ту добу (табл. 2) в фут А становили 161,О ± 3,О • 1О9 (поpiв-няно з 2-ю добою — 155,О ± 3,О • 1О9; p > О,5) — О балiв (t = 3,6; p < О,О1), а в фут Б — 143,О ± 4,О • 1О9 (поpiвияно з 2-ю добою — 132,О ± 6,О • 1О9; t = 1,5; p > О,5) — 1 бал за шкалою SOFA, будучи вipогiдно нижчим у фут Б.
1ндекс оксигенацИ (Ра02/Fi02) ^и надходженнi коливався м1ж 9О i 31О мм pт.ст. у фут А (183,5 ± ± 13,8 мм pт.ст.) та м1ж 8О i 35О мм pт.ст. у фут Б (195,О ± 12,9 мм pт.ст.), не вiдpiзняючись вipогiдно м1ж гpyпами.
На 3-тю добу PaO2 коливався м1ж 75 i 16О мм pт.ст. у фут А (вipогiдно зpiс до 11О,2 ± 7,О мм pт.ст. поpiвняно з надходженням — 82,6 ± 6,О мм pт. ст.; t = 2,5; p < О,О5) та м1ж 65 i 19О мм pт.ст. у гpyпi Б (1О9,9 ± 7,О мм pт.ст. поpiвняно з надходженням — 87,9 ± 5,8 мм pт.ст.; p < О,О5), вipогiдно не в^таня-ючись м1ж гpyпами.
Таблиця 1. Оцнка пацентв з тяжкою полтравмою за шкалою SOFA при госп'пал'заци
Показник SOFA Межi значень, бали
Група А Група Б
Pa02/Fi02 3-4 2-3
Тромбоцити 0-1 0
Б^рубЫ 0-1 0-1
Креатинш 0-1 0-1
ШКГ 1-3 0-3
АТ 0-1 0-1
Сума 4-11 2-9
На 3-тю добу за середнiм значениям шдекс окси-генацп не b^pí3hmbcm, вiдповiдаючи в середиьому 2 балам даиого показиика за шкалою SOFA. Структура груп була дещо рiзною: тяжкiсть була вищою в груш Б, а саме: 13,6 % (при надходженш — 7,7 %) пащеипв групи А i 15,4 % (4,5 % вщповщно) групи Б нараховували 1 бал; 59,2 % (15,4 % при надходженш) i 61,5 % (36,5 %) вщповщно 2 бали. 3 бали нарахова-но у 22,7 % (69,2 % при надходженш) постраждалих групи А, в груш Б — 23,1 % (54,5 % при госшталь зацп). 4 бали на 3-тю добу не нараховано жодному пацieиту на вщмшу вiд часу госпи^зацИ, коли 3—4 бали були первинно иараховаиi 76,9 % хворих. В груш А з'явилась частка в 4,5 % пащенпв, у яких встановлено 0 балiв за даним показником SOFA.
Обговорення
Устх лiкуваиия залежить вщ метаболiчноI штер-венщйно'1 терапп, з урахуванням здатиостi пацieита переносити метаболiчне иаваитажеиия i забезпечу-вати вщповщну нутритивну пiдтримку. З точки зору метаболiзму i харчування ключовi аспекти веден-ня включають: iнтеграцiю питань харчування в за-гальний план терапП пацieнта; уникнення тривалих перiодiв голодування; вiдновления перорального годування якомога рашше; початок нутритивно'1 терапп на ранньому етат; динамiчний метаболiч-ний контроль; зниження факторiв, якi посилюють пов'язаний зi стресом катаболiзм або порушують функцiю шлунково-кишкового тракту; необхщ-нiсть мiнiмiзувати використання мiорелаксантiв для синхрошзацп пацieнта при проведеннi ШВЛ; ранню мобiлiзацiю для полегшення синтезу бшка i функщ'1 м'язiв [6].
Обраний на пiдставi бiохiмiчних даних протокол нутритивно'1 пiдтримки включае встановлення щ-льового щоденного об'ему ентерального харчування, а не лише щлей погодинно'1 доставки харчово'1 сумшь Це сприяе покращенню моторики шлун-ково-кишкового тракту i збiльшенню дози введе-ного бiлка з першо'1 доби проведення ентерального харчування на фош лiбералiзацп порога залишко-вого об'ему шлунка i можливостi використання трофiчних каналiв. Ключовим моментом е старт
^т
ентерального харчування з використанням нашв-елементарних сумшей з подальшим переходом на стандартну збалансовану сумш для ентерального харчування. Нашвелементарш (олiгомернi) сумiшi мiстять легкозасвоюваний гiдролiзовaний до олпо-пептидiв бшок i середньолaнцюговi триглiцериди, а також повний нaбiр мiкроелементiв. Бшково-на-сичеш спецiaлiзовaнi сумiшi для нормaлiзaцп ентерального харчування в 1 мл об'ему мютять 1,5 ккал внаслщок шдвищеного вмiсту бiлкa. Peptamen® AF — це вдосконалена ентеральна сумш, створена для зменшення ознак запалення та оксидативного стресу у пащеипв в критичному сташ [16]. Змен-шення проявiв ушкодження легенiв [17, 18], нирок [19] на фош проведено! зпдно з показаннями спе-циФ1чно! нутритивно! пiдтримки е доказом ефек-тивностi протоколу PEP uP у хворих iз тяжкою по-лггравмою.
Корекцiя гомеостазу цшеспрямованою мошто-ринг-коригованою нутритивною терaпiею натве-лементарними сумшами сприяе швидкiй стабшза-цп загального стану, зменшенню проявiв синдрому полюрганно! недостaтностi, скороченню термiнiв перебування пащенкв у ВА1Т.
Висновки
1. Перебп гострого перiоду тяжко! полiтрaвми супроводжувався розвитком гшопротешемп та ri-поальбумшемп з першо! доби п1сля травми. На тл1 проведення ранньо! ентерально! нутритивно! шд-тримки з розширеним бiлково-кaлорiйним забез-печенням досягнуто цшьових значень харчування з дозою ентерального бшка 1,2 г/кг на 5-ту добу штенсивно! терапп, що сприяло швидк1й пози-тивн1й динaмiцi вщновлення р1вня протешемп та альбумшемп у пашен™ групи А пор1вняно з пащ-ентами групи Б, де ентеральне харчування проводилось 1з застосуванням стандартних пол!мерних сумiшей.
2. 1нтенсивна терап!я пaцiентiв з тяжкою по-лиравмою у ВА1Т протягом перших п'яти д16 з ви-користанням протоколу PEP uP дозволяла знизити ризики розвитку полюрганно! недостaтностi, що випливае з нижчого на даний термiн сумарного бала
Таблиця 2. Оц/нка пац/енпв з тяжкою полтравмою за шкалою SOFA на 5-ту добу лкування
Показник SOFA Межi значень, бали
Група А Група Б
Pa02/Fi02 1-3 1-3
Тромбоцити 0 1
Б^рубЫ 0 1
Креатинш 0-1 1-2
ШКГ 2-3 0-3
АТ 0 0
Сума 1-4 4-7
Примтки: ШКГ, наведена при госп'пал'заци, в умовну суму бал'в не включалася; дан наведенi з урахуванням бала, який найчастше зустр'чався по кожному з показникв.
за шкалою SOFA в rpyni А (1—4 балiв) порiвняно з групою Б (4—7 6aniB) та супроводжувалося скоро-ченням тривaлостi лжування у пaлaтi штенсивно! терапп на 15,1 %.
Конфлжт 1нтерес1в. Автор заявляе про вiдсyтнiсть конфлiктy штересш та власно! фшансово! защкав-леносп при пiдготовцi дано! CTaTTi.
Список лператури
1. Мiжнародний протокол ведення nau,ieHmie з травмою — Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons, Committee on Trauma (2013). https://www.facs.org/quality-pro-grams/trauma/atls.
2. Кобеляцкий Ю.Ю., Йовенко И.А, Царев А.В. Интенсивная терапия политравмы с позиций современных международных рекомендаций. Медицина неотложных состояний. 2013. № 7(54). С. 9-15.
3. Hiesmayr M. Nutrition risk assessment in the ICU. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2015.Vol. 15(2). Р. 174-180.
4. Матолтець Н.В. Нутритивна тдтримка в комплека ттенсивног терапп травматичноi хвороби. Бшь, знеболю-вання i ттенсивна терашя. 2016. № 4(77). С. 16-23.
5. Cederholm T., Barazzoni R.., Austin P., Ballmer P., Bi-olo G., Bischoff S.C., Compher C. et al. ESPEN Guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical. Nutrition. 2017. Vol. 36. P. 49-64.
6. Singer P., Reintam Blaser A, Berger M.M., Alhazzani W, Calder P.C., Casaer M.P., Hiesmayrh M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical. Nutrition. 2018. Vol. XXX. P. 1-32.
7. Liebau F., Sundstrom M., van Loon L.J., Wernerman J., Rooyackers O. Short-term amino acid infusion improves protein balance in critically ill patients. Crit. Care. 2015. Vol. 19. P. 106. doi: 10.1186/s13054-015-0844-6.8.
8. Dickerson R.D., Pitts S.L., Maish G., Schroeppel T.J., Magnotti L.J., Croce M.A., Minard G. et al. A reappraisal of nitrogen requirements for patients with critical illness and trauma. J. Trauma Acute Care Surg. 2012. Vol. 73. P. 549-557. doi: 10.1097/TA.0b013e318256de1b.
9. Deutz N.E.P., Bauer J.M., Barazzoni R., Biolo G., Boirie Y., Bosy-WestphalA., Cederholm T., Cruz-JentoftA. et al. ESPEN endorsed recommendations: Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommen-
dations from the ESPEN. Clinical. Nutrition. 2014. Vol. 33. P. 939-936.
10. Heyland D.K, Weijs P.J.M, Coss-Bu J.A., Taylor B, Kristof A.S., O'Keefe G.E., Martindale R.G. Protein delivery in the intensive care unit: optimal or suboptimal? Nutr. Clin. Pract. 2017. Vol. 32, S. 1. P. 58-71. doi: 10.1177/0884533617691245.
11. McClave S.A., Taylor B.E., Martindale R.G., Warren M.M., Johnson D.R., Braunschweig C., McCarthy M.S. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J. Parent. Enter. Nutr. 2016. Vol. 40. P. 159-211. doi: 10.1177/0148607115621863.
12. The effect of higher protein dosing in critically ill patients (EFFORT) [(accessedon 7 April 2018)]; Available online: https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03160547.
13. Nutrition and Exercise in Critical Illness (NEXIS) [(accessed on 7 April 2018)]; Available online: https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT03021902.
14. Heyland D.K. Should we prescribe more protein to critically ill patients? Nutrients. 2018. Vol. 10, Iss. 4. P. 462. doi: 10.3390/nu10040462.
15. Lee Z.Y., Barakatun-Nisak M.Y., Noor Airini I., Heyland D.K. Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route in Critically Ill Patients (PEP uP Protocol): A Review of Evidence. Nutr. Clin. Pract. 2016. Feb. Vol. 31(1). P. 68-79. doi: 10.1177/0884533615601638. Epub 2015 Sep 18.
16. https://www.nestle.ua/brands/special-nutrition/peptamen-af
17. Bilan N., Dastranji A., Ghalehgolab Behbahani A. Comparison of the spo2/fio2 ratio and the pao2/fio2 ratio in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. J. Cardiovasc. Thorac. Res. 2015. Vol. 7(1). P. 28-31.
18. Hsu-ChingKao, Ting-YuLai, Heui-LingHung. Sequential Oxygenation Index and Organ Dysfunction Assessment within the First 3Days of Mechanical Ventilation Predict the Outcome of Adult Patients with Severe Acute Respiratory Failure. Scientific World Journal. 2013 Article ID 413216. doi: 10.1155/2013/413216.
19. Patel J.J., McClain C.J., Sarav M., Hamilton-Reeves J., Hurt R.T. Protein requirements for critically ill patients with renal and liver failure. Nutrition in Clinical Practice. 2017. Vol. 32, Iss. 1. P. 101-111. https://doi.org/10.1177/0884533616687501.
OTpuMaHo/Received 13.07.2019 Рецензовaно/Revised 17.07.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 07.08.2019 ■
Матолинец Н.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Раннее энтеральное питание с расширенным белково-калорийным обеспечением в комплексе интенсивной терапии пациентов с тяжелой политравмой как средство профилактики полиорганной недостаточности
Резюме. Актуальность. Необходимость идентифицировать, лечить, предупреждать тяжелые нарушения ну-тритивного баланса у пациентов с политравмой остается одним из основных компонентов интенсивной терапии. Правильный выбор времени и метода нутритивной терапии, состава и энергетической ценности пищевых смесей призван способствовать снижению частоты трудно корректируемых осложнений, в том числе синдрома по-
лиорганной недостаточности. Цель: оценить эффективность раннего энтерального питания с расширенным белково-калорийным обеспечением согласно протоколу Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route Feeding Protocol in Critically III Patients (PEP uP) в комплексе интенсивной терапии пациентов с тяжелой политравмой. Материалы и методы. Обследованы 40 больных с тяжелой политравмой, доставленных в отделение
анестезии и интенсивной терапии (ОАИТ) в среднем через 0,5 часа после травмы. Средний возраст пострадавших — 41,9 ± 2,4 года. Основная группа (группа А) — 15 пациентов, которым проводилась нутритивная терапия по протоколу PEP uP. Группу сравнения (группа Б) составили 25 больных, у которых нутритивная поддержка проводилась согласно Европейским рекомендациям по клиническому питанию пациентов в ОАИТ с применением стандартных полимерных смесей. С целью оценки риска полиорганной недостаточности применяли шкалу Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) при поступлении, на 2-е, 3-и и 5-е сутки лечения. Определяли в динамике уровень общего белка и альбумина сыворотки крови. Результаты. Тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA в обеих группах при поступлении была соизмеримой. В группе Б со вторых суток отмечено развитие устойчивой гипопротеинемии, чего в группе А не наблюдалось. На 5-е сутки лечения в группе А отмечен достоверно более высокий уровень альбумина, чем в группе Б. На третий день лечения в группе Б выросла доля пациентов с проявлениями повреждения почек: 31,8 % — 0 баллов, 54,5 % — 1 балл, 13,7 % — 2 балла по шкале SOFA. В группе А оценки в 2 балла по шкале SOFA
^т
не наблюдалось, 84,6 % имели 1 балл, 15,4 % — 0 баллов. В течение первых трех суток отмечено уменьшение проявлений повреждения легких в обеих группах. Влияние ранней нутритивной поддержки на динамику индекса оксигенации остается, по нашему мнению, неопределенным. Выводы. Достигнуто сокращение срока пребывания пациентов с тяжелой политравмой в ОАИТ в среднем на трое суток (в группе А — 16,9 ± 1,4 суток, в группе Б — 19,9 ± 1,2 суток). Первые 3—5 суток интенсивной терапии с использованием протокола PEP uP позволяют снизить риски развития полиорганной недостаточности, что следует из низшего в данный термин суммарного балла по шкале SOFA в группе А (1—4 балла) по сравнению с группой Б (4—7 баллов). Нутритивная терапия методом раннего энтерального питания с расширенным белково-калорийным обеспечением позволяет улучшить адекватность покрытия белково-энергетических потребностей у пациентов в остром периоде политравмы, что может положительно влиять на уменьшение частоты развития осложнений, продолжительность пребывания пациентов в ОАИТ.
Ключевые олова: политравма; нутритивная терапия; белково-энергетический баланс; осложнения
N.V. Matolinets
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Early enteral nutrition with advanced protein-calorie support in the intensive care of patients with multiple trauma as a mean for preventing multiple organ failure
Abstract. Background. Insufficient attention to the problem of compensation of sharply increasing energy needs in polytrauma patients leads to a rapid decompensation of adaptive capacity of the body and development of complications, which are difficult to correct. Proper choice of time and method of nutritional therapy as well as composition and energy value of food mixtures helps reduce the metabolic response to stress and improves survival rates. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of early enteral nutrition with enhanced protein-calorie provision according to the PEP uP (Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route in Critical ill Patients) protocol in the intensive care of multiple trauma patients. Materials and methods. Forty patients with severe multiple trauma delivered to intensive care unit were examined on average 0.5 hours after injury. Their average age was 41.9 ± ± 2.4 years. Basic group (A) — 15 persons undergoing nutritional therapy according to the PEP uP protocol. Comparison group (B) consisted of 25 patients whose nutritional support was performed according to European guidelines on clinical nutrition of patients in the intensive care unit using standard polymeric formula. In order to assess the risk of multiple organ failure, the sequential organ failure assessment (SOFA) score was used on days 2, 3, and 5 of treatment. Serum levels of total protein and albumin were also determined in dynamics. Results. The severity of organ dysfunction on the SOFA score in both groups at admission was homogeneous. In group B from day
2, the development of persistent hypoproteinemia was detected that was not observed in group A. On the 5th treatment day, the level of albumin in group A was significantly higher than in group B. On day 3 in group B, the proportion of patients with manifestations of kidney damage increased: 31.8 % — 0 points, 54.5 % — 1 point, 13.7 % — 2 points on the SOFA score. In group A, none of the patients had 2 points on the SOFA score, 84.6 % had 1 point, 15.4 % had 0 points. During the first 3 days, there was a decrease in the manifestations of lung damage in both groups. The impact of early nutritional support on the dynamics of the oxygenation index, in our view, remains uncertain. Conclusions. The length of stay of patients with severe multiple trauma in the intensive care unit was reduced by an average of 3 days (in group A — 16.9 ± 1.4 days, in group B — 19.9 ± 1.2 days). Intensive care using the PEP uP protocol in the first 3—5 days reduced the risk of multiple organ failure resulting from a lower total SOFA score at this time in group A (1—4 points) compared to group B (4—7 points). Nutritional therapy using the method of early enteral nutrition with advanced protein-calorie support improves the adequacy of covering protein-energy needs in patients in the acute period of multiple trauma that may have a positive effect on reducing the incidence of complications and the length of stay of patients in the intensive care unit.
Keywords: multiple trauma; nutritional therapy; protein-energy balance; complications
