CC BY
20
Раздел - гинекология
Рак вульвы у молодых. Анализ заболеваемости в Челябинской области и клинический случай реализации репродуктивной функции после радикального лечения
1Ворошина Н.В., 1Важенин А.В., 2Доможирова А.С., 1Чернова Л.Ф., 1Саевец В.В. 1ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Россия, 454087, Челябинск, ул. Блюхера, д. 42
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ, Россия, 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 Информация об авторах
Ворошина Наталья Владимировна - заместитель главного врача ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины" по поликлинической части Важенин Андрей Владимирович - академик, доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины"
Доможирова Алла Сергеевна - доктор мед. наук, заместитель директора ФГБУ "Российский Научный Центр рентгенорадиологии Минздрава России" Чернова Людмила Федоровна - кандидат мед. наук, заведующая отделением онкогинекологии ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины"
Саевец Валерия Владимировна - кандидат мед. наук, онколог отделения онкогинекологии ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины" Контактное лицо: Ворошина Наталья Владимировна, natalyavoroshina67@gmail.com Резюме
С учетом демографической ситуации в Российской Федерации особую значимость приобретают проблемы заболеваемости женщин фертильного возраста. Опухоли репродуктивной сферы занимают первое место в структуре онкологической заболеваемости
среди женского населения и составляют 37,6%. Злокачественные новообразования (ЗНО) наружных половых органов составляют 8% от общего показателя заболеваемости ЗНО женской половой сферы.
Среди всех пациенток со ЗНО вульвы до 80% приходится на женщин старше 55 лет, и только 7,6% составляют пациентки в возрасте до 50 лет. Однако за последние десять лет количество заболевших женщин среднего и молодого возраста увеличилось. В литературных источниках встречаются немногочисленные данные о сочетании ЗНО вульвы с беременностью и родами. В статье проведен анализ заболеваемости и смертности ЗНО вульвы у женщин фертильного возраста в Челябинской области, и представлен клинический случай наступления спонтанной беременности и своевременных родов у пациентки молодого возраста через год после хирургического лечения ЗНО вульвы.
Ключевые слова. ЗНО вульвы, фертильный возраст, беременность, своевременные роды, опухоли и беременность, ЗНО репродуктивных органов
Vulvar cancer in young women. Analysis of the incidence in Chelyabinsk region and clinical case of realization of reproductive function after radical treatment
1Voroshina N.V., 1 Vazhenin A.V., 2Domozhirova A.S., 1Chernova L.F., 1Saevets V.V. 1State budgetary institution of health care "Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Russian Federation, 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42 Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), 117997, Moscow, Profsoyuznaya str., 86
Authors
Voroshina V.V. - Deputy chief doctor in the polyclinic of the State budgetary institution of health care "Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine"; orcid ID: 00000003-0793-6867
Vazhenin A.V. - Academician, MD, Professor, Head of the State budgetary institution of health care "Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine"; orcid ID: 00000002-7912-9039
Domozhirova A.S. - MD, Professor., Deputy Chief of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation"; orcid ID: 0000-0003-0806-3164
Chernova L.F., - PhD, head of the Department of Oncology of the State budgetary institution of health care "Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine"; orcid ID: 0000-0003-3954-7436
Saevets V.V. - PhD, oncologist of the Department of Oncology of the State budgetary institution of health care "Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine"; orcid ID: 0000-0003-2572-2408
Summary
Given the demographic situation in Russian Federation, the problems of morbidity among women of childbearing age are of particular importance. Tumors of the reproductive system occupy the first place in the structure of cancer in female population (37.6%). Malignant neoplasms of the external genitals make up 8% of the total incidence of malignant neoplasms of the female reproductive system. Of all patients with vulvar cancer, 80% are women over 55 years, and only 7.6% are patients under the age of 50 years. However, the number of middle-aged and young women who have become ill has been increasing over the past decade. In literature, there are few data on the combination of vulvar cancer with pregnancy and childbirth. In this article, we provide the analysis of morbidity and mortality due to malignant tumors of the vulva in women of childbearing age in the Chelyabinsk region and present a clinical case of spontaneous pregnancy and delivery in a young woman one year after surgical treatment of malignant tumor of the vulva. Keywords: malignant neoplasms of the vulva, fertile age, pregnancy, tumors and pregnancy
Введение
Злокачественные новообразования (ЗНО) наружных половых органов составляют 8% от общего показателя заболеваемости ЗНО женских половых органов. Рак вульвы занимает четвертое место после ЗНО шейки матки, теля матки и яичников [5]. Несмотря на визуальную доступность своевременной диагностики, в большинстве случаев диагноз ЗНО вульвы устанавливается на III - IV стадиях, при наличии признаков местного распространения опухолевых процессов или с отдаленными метастазами (55-60%), что значительно снижает возможность применения радикальных методов лечения [1]. От 75 до 80% женщин заболевают в возрасте старше 55 лет [1, 5]. Однако за последние 10 лет отмечается увеличение удельного веса пациенток ЗНО вульвы среднего и молодого возраста, их доля составляет 15%. Средний возраст пациенток, страдающих раком вульвы, снизился с 55 до 35 лет [6]. Особое внимание заслуживают пациентки, заболевшие в фертильном возрасте. Фертильный возраст - период в жизни женщины, в течение которого женщина способна к вынашиванию и рождению ребенка. В Российской Федерации фертильный возраст женщин находится в диапазоне 15-49 лет.
Анатомическое расположение вульвы позволяет заподозрить и установить диагноз на ранних стадиях заболевания. Установление диагноза на ранних стадиях дает возможность рассчитывать на хорошие результаты комплексного лечения и благоприятный прогноз. Вместе с тем, в клинической практике часто встречаются местные и регионарные рецидивы, даже при локализованных формах заболевания, что, в конечном итоге, формирует низкие показатели пятилетней выживаемости. Также следует отметить, что в 70,0% случаев ЗНО вульвы развиваются на фоне предшествующих заболеваний наружных половых органов. Длительно текущие заболевания (крауроз вульвы, склеротический лишай и др.) со схожими жалобами и местными проявлениями снижают настороженность акушеров-гинекологов и самих пациенток. И, как следствие, каждая вторая пациентка поступает в специализированную медицинскую организацию с распространёнными формами
заболевания [1, 5, 6]. Для пациенток фертильного возраста возникает проблема негативных последствий ЗНО вульвы в связи с возможной беременностью. Чрезвычайно редко встречается сочетание рака вульвы и беременности. Я.В. Бохман приводит сведения о 40 подобных случаях [2, 4]. Даже после проведенного радикального лечения ЗНО вульвы у молодых женщин вопрос о планировании беременности остается обсуждаемым. До недавнего времени, пациентки, состоявшие на учете у онколога со ЗНО вульвы, не могли планировать беременность и рождение ребенка. Однако зарубежные и российские исследования показывают возможность наступления и вынашивания беременности даже в период специального лечения при некоторых ЗНО.
Цель исследования. Провести анализ заболеваемости и смертности от ЗНО вульвы у женщин фертильного возраста в Челябинской области, а также продемонстрировать возможность рождения ребенка после хирургического лечения рака вульвы. Материалы и методы
В период наблюдения 2008 - 2017 гг. проведен анализ заболеваемости ЗНО вульвы в Челябинской области, установлены все случаи заболевания у женщин фертильного возраста. Статистическая обработка выполнена с использованием Z-теста ^-критерий Фишера). Результаты и обсуждение
Общий уровень заболеваемости ЗНО вульвы за девять лет практически не изменился - 0,4 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста. Определенной динамики этого показателя не было выявлено Для определения доступности и качества оказания
медицинской помощи был проведен анализ заболеваемости ЗНО вульвы по трем разновидностям административных территорий: мегаполис (г. Челябинск), городские округа, сельские муниципальные районы. При анализе уровня и динамики заболеваемости ЗНО вульвы отдельно в каждой из трех групп административно-территориальных образований области было установлено, что в сельских районах она фиксировалась только четыре года из девяти (с 2008 по 2017 гг.), т. е., в два раза реже по сравнению с областным центром и
городскими округами.
Изучая возрастные группы заболевших, мы выявили, что случаи ЗНО вульвы у 20-29-летних за период наблюдения были установлены только четыре года из девяти. Уровень заболеваемости изменялся в пределах 0,2-0,4 случая на 100 тыс. женщин соответствующего возраста (Табл. 1).
Таблица 1. Повозрастная заболеваемость ЗНО вульвы в фертильном возрасте (на 100 тыс. женщин соответствующего возраста)
Год 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет
2008 - - -
2009 0,3 0,8 0,8
2010 - - 0,8
2011 0,3 - 1,2
2012 - 0,7 0,4
2013 - - 0,9
2014 - 0,4 1,7
2015 - 0,4 2,1
2016 0,2 1,1 1,7
2017 0,4 - 1,2
В возрастной группе 30-39-летних за период наблюдения случаи ЗНО вульвы были отмечены только пять лет из девяти. Средний уровень заболеваемости достоверно (Т<Т05) вырос по сравнению с предыдущим возрастным интервалом: 0,7+0,09 против 0,3+0,09 случаев на 100 тыс. женщин соответствующего возраста.
Рак вульвы у 40-49-летних был отмечен практически все девять лет исследования. При этом его уровень достоверно (Т<Т05) увеличился по сравнению с предыдущим возрастным интервалом: 1,8+0,09 против 0,7+0,09 случаев на 100 тыс. женщин
соответствующего возраста. Кроме того, он имел выраженную тенденцию к росту (Табл. 1).
Важным прогностическим критерием продолжительности жизни больных со ЗНО является первичная запущенность (установление диагноза опухоли на поздних стадиях патологического процесса), поскольку оставляет меньше шансов на эффективное лечение и повышает вероятность смерти пациента.
Стадийность распределения выявленных ЗНО вульвы приведена в Таблице 2.
Таблица 2. Структура выявляемости ЗНО вульвы по стадиям в фертильном возрасте (%)
Год I стадия II стадия III стадия IV стадия
2008 - - - -
2009 40,0 40,0 20,0 -
2010 - 100,0 - -
2011 - 25,0 50,0 25,0
2012 33,3 - 33,3 33,3
2013 50,0 50,0 - -
2014 40 20,0 40,0 -
2015 83,3 - - 16,7
2016 50,0 12,5 - 37,5
2017 25,0 50,0 25,0 -
Малочисленность случаев ЗНО вульвы не позволяет выявить определенные закономерности в их диагностической запущенности. В 2009 г. 80% рака вульвы выявлено на ранних стадиях; в 2013 г. все случаи рака вульвы зарегистрированы на ранних стадиях (I, II); в 2014 г. у 40% пациенток опухоль выявлена на III стадии. В 2015 и 2017 гг. зарегистрированы случаи заболевания ЗНО вульвы IV стадии.
В целом диагностирование заболевания ранних стадий ЗНО вульвы у женщин фертильного возраста недопустимо низкое. ЗНО визуальных локализаций должны преимущественно выявляться на ранних стадиях, поскольку для этого нет никаких объективных препятствий.
Летальность в течение года от момента установления диагноза ЗНО вульвы у пациенток всех возрастов неравномерная (Табл. 3): от 4,3% в 2013 г. до 32,5% в 2015 г., что вероятнее всего связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью и наличием тяжелой сопутствующей патологии у пациенток пожилого и старческого возраста. У пациенток фертильного возраста зарегистрирован только один случай смерти от ЗНО вульвы в течение года после установления диагноза.
Таблица 3. Летальность пациенток со ЗНО вульвы до 1 года с момента установления диагноза в Челябинской области в 2008-2017 гг.
Годы 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Летальность до года (%) 8,6 15,2 19,2 22,5 4,4 4,3 10,2 32,5 10,5 9,4
Взаимосвязь между обнаружением поздних стадий развития опухоли и смертностью до года при ЗНО вульвы прямая слабая: г=0,18 и г=0,13 соответственно. Последний факт, объясняется не особенностями течения патологического процесса при данных формах рака, а очень малым числом наблюдений, когда всего один случай болезни может существенно изменить статистические расчеты.
В Челябинской области смертность от рака вульвы у женщин фертильного возраста регистрировалась в течение шести из десяти лет наблюдений (Табл. 4).
Таблица 4. Смертность от ЗНО вульвы в фертильном возрасте (на 100 тыс. женщин фертильного возраста)
Год Административный округ
Челябинская Челябинск Село Городской
область округ
2008 - - - -
2009 0,1 - - 0,2
2010 0,1 - - 0,2
2011 - - - -
2012 - - - -
2013 0,3 0,3 - 0,5
2014 0,1 0,3 - -
2015 0,1 - - 0,3
2016 0,5 - 1,6 0,5
2017 - - - -
Средний уровень смертности составил 0,2+0,09 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста. Какой-либо определенной тенденции в динамике данного показателя не было выявлено из-за сильных колебаний в отдельные годы. Рассматривая уровень
и динамику смертности от ЗНО вульвы отдельно в каждой из трех групп административно-территориальных образований области, следует отметить, что в городских округах смертность была зарегистрирована чаще и ее уровень выше, чем в областном центре и сельских поселениях.
В возрастном интервале 20-29 лет только в 2014 г. отмечались единичные случаи смерти больных раком вульвы, и, соотвественно, зарегистрирован невысокий уровень смертности - 0,4 случая на 100 тыс. женщин соответствующего возраста. Случаи смерти женщин 30-39 лет от ЗНО вульвы наблюдались каждый год в течение десяти лет наблюдения. В самом позднем фертильном возрасте у женщин 40-49 лет, проживающих в Челябинской области, случаи смерти от ЗНО вульвы отмечалась в течение пяти лет наблюдения (Табл. 5). Уровень смертности изменялся в пределах 0,4-2,0 случая на 100 тыс. женщин соответствующего возраста.
Таблица 5. Повозрастная смертность от ЗНО вульвы в фертильном возрасте (на 100 тыс. женщин соответствующего возраста)
Год 20 -29 лет 30 -39 лет 40 -49 лет
2008 - - -
2009 - - 0,4
2010 - - 0,4
2011 - - -
2012 - - -
2013 - 0,4 0,9
2014 0,4 - -
2015 - - 0,4
2016 - - 0,2
2017 - - -
Вывод: по сравнению с другими ЗНО, случаи ЗНО вульвы у молодых женщин встречаются редко, однако наблюдается тенденция увеличения частоты заболевания у молодых женщин. Собственные наблюдения
Клиническое наблюдение: пациентка П. 33 года, проживает в г. Челябинске, индивидуальный предприниматель. Акушерский анамнез: 2 родов, 2 медицинских аборта. В течение 13 лет состояла на учете в женской консультации с диагнозом лейкоплакия вульвы. Диагноз лейкоплакии подтвержден при патоморфологическом исследовании в ноябре 2015 г. С марта 2016 г. отмечает усиление зуда в области наружных половых органов, в мае 2016 г. обнаружила опухоль на левой половой губе. Обратилась в женскую консультацию и была направлена на консультацию в ГБУЗ "ЧОКЦО и ЯМ" с подозрением на рак вульвы. Для подтверждения диагноза 16.06.2016 г. выполнена ножевая биопсия опухоли вульвы. Гистологический тип опухоли - высокодифференцированный плоскоклеточный рак.
Диагноз: ЗНО вульвы 1В стадия (Т1В№М0). План лечения определен на консилиуме -двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия, вульвэктомия.
Генитальный статус до операции: ано-генитальная область чистая. Паховые лимфатические узлы при пальпации не увеличены. Стенки влагалища мягкие, слизистая не изменена. Шейка матки цилиндрической формы, гипертрофирована, с рубцовыми изменениями и элементами эрозии на передней губе. Матка не величина в размерах, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон пальпируются, не увеличены в размерах, область пальпации безболезненна.
При ректальном осмотре: стенки прямой кишки и параметральная клетчатка -мягкие, Дугласов карман свободный. Локально: в области клитора образование размерами 3,5 см, возвышается над кожей до 5 мм, в виде язвы с подрытыми краями, контактно кровоточит, болезненное при пальпации.
Пациентка обратилась в специализированный центр с локализованной формой опухоли. По мнению большинства авторов и в соответствии со стандартами терапии наиболее эффективным методом специального лечения больных ЗНО вульвы является хирургический метод, используемый самостоятельно или в плане комбинированной и комплексной терапии.
До этапа планирования лечения для оценки состояния первичного очага, зоны регионарного коллектора лимфоузлов и висцеральных органов пациентке выполнено ПЭТ-КТ исследование.
По результатам инструментальных обследований, включая ПЭТ-КТ, у пациентки выявлено подозрение на поражение паховых лимфатических узлов. Первым этапом лечения выбрано хирургическое лечение в объёме: одноблочная двухстороняя пахово-бедренная лимфаденэктомия, вульвэктомия с пластикой дефекта кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедер. От лучевой терапии с учетом возраста и стадии заболевания решили отказаться. Ткань вульвы, особенно у молодых пациенток, неблагоприятно
реагирует на лучевую терапию. Лучевая терапия, как обособленный метод лечения, нередко оказывается недостаточно эффективной в лечении инвазивных форм рака и может привести к лучевой кастрации. После предоперационной подготовки 29 июля 2016 г. проведено хирургическое лечение в ранее запланированном объеме - двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия, вульвэктомия. Выполнена пластика вульвы перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бёдер на ножке. Гистологическое заключение - «Плоскоклеточная ороговевающая карцинома вульвы высокой степени дифференцировки (протяженность 3,0 см, толщина 1,0 см), без опухолевых эмболов и периневрального распространения, с инвазией в гиподерму. В 15-ти паховых лимфатических узлах справа и в 13-ти лимфатических узлах слева - фиброз, липоматоз. По линиям резекции роста опухоли не обнаружено». Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов происходило вторичным натяжением. Для профилактики осложнений проводились инфузионная терапия, антибактериальная терапия, профилактика ТЭЛА, рассасывающая терапия, перевязки послеоперационной раны.
Оперативное лечение позволило решить три основные задачи: 1) добиться радикального иссечения опухоли; 2) получить хорошие функциональные результаты; 3) обеспечить удовлетворительный косметический эффект.
Отказ от реконструктивно-пластических операций существенно сокращает возможности объема хирургического лечения больных ЗНО вульвы и сопровождается большим числом поздних осложнений и неудовлетворительными косметическими результатами лечения.
Следует отметить, что хирургическое лечение пациентов со ЗНО вульвы должно проводиться только в онкологических клиниках, где есть специалисты, способные оперировать как на первичном очаге, так и в зонах регионарного лимфатического оттока, владеющие комбинированными и реконструктивно-пластическими операциями. Отказ от комбинированных операций ухудшает результаты лечения за счет частых рецидивов в
области первичного очага и грубых косметических эффектов. После выполнения подобных операций у больных часто развиваются стенозы влагалища, что не позволяет пациентками вступать в половые отношения.
В представленном нами случае стеноз влагалища не сформировался. Пациентка регулярно наблюдалась у онколога в поликлинике ГБУЗ "ЧОКЦО и ЯМ" в третьей клинической группе. Через год после операции у пациентки произошла спонтанная беременность. На учет по беременности в женской консультации пациентка встала на раннем сроке, беременность протекала без осложнений. 12 июля 2018 г. путем кесарева сечения родился мальчик - рост 51 см, вес 3100 г. Через три месяца после родов пациентка осмотрена онкологом - данных за прогрессирование не выявлено. Врачам ГБУЗ "ЧОКЦО и ЯМ" от пациентки пришло благодарственное письмо с фотографиями сына и короткой фразой «Спасибо Вам за это ЧУДО!» Заключение
Представленный клинический случай позволяет считать, что установление диагноза ЗНО на ранней стадии, проведение радикального лечения опухоли позволили сохранить репродуктивную функцию, что привело к рождению здорового ребенка. Это, безусловно, даёт молодым пациенткам веру в позитивный исход онкологического заболевания. Список литературы
1. Бабаева Н.А., Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. и др. Современный взгляд на этиологию и патогенез предраковых заболеваний и рака вульвы. Акушерство и гинекология. 2019. Т. 7. № 1. С. 31-37.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Санкт-Петербург. 2002.С. 106-119.
3. Дикарева Е.Л., Коновалов Д.Ю., Ким В.И. Результаты лечения злокачественными новообразованиями вульвы. Поволжский онкологический вестник. 2016. Т. 2. № 24. С. 77-85.
4. Ключаров И.В., Хасанов А.А. Злокачественные опухоли гениталий и беременность:
тактика ведения беременности и родов. Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88. № 2. С. 187-190.
5. Пушкарев В.И., Мазитов И.М. Рак вульвы. Медицинский вестник Башкортостана. 2013. Т. 8. № 1. С. 123-131.
6. Чулкова О.В., Новикова Е.Г. Особенности клинического течения предрака и рака вульвы у молодых. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 1. С. 83-88.
