CC BY
70
© Е.Л. Дикарева, Д.Ю. Коновалов, В.И. Ким, 2016
УДК 618.16-006.04-089
результаты лечения больных злокачественными новообразованиями вульвы
Е.л. Дикарева1,2, Д.Ю. коновалов2, В.и. ким2
1ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург 2ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург
the results of treatment of patients with malignant tumors of the vulva
E.L. Dikareva1,2, D.Yu. Konovalov2, V.I. Kim2
'Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg 2Orenburg State Medical University, Orenburg
дикарева Елена Леонтьевна — заведующая отделением гинекологии ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-543-39-25, e-mail: orenonco.dikareva@ rambler.ru
Dikareva E.L. — Head of the Gynecology Department of Orenburg Regional Oncology Center
11 Gagarin Ave., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel. +7-922-543-39-25, e-mail: orenonco.dikareva @ rambler.ru
реферат. Представлены результаты лечения 245 больных злокачественными новообразованиями вульвы (ЗНО) I-IV стадии заболевания различной гистологической структуры в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» с использованием различных методов специального лечения за период с 1995 по 2015 гг. Основным и наиболее эффективным методом лечения этой категории больных является хирургический метод. Радикальность выполненного оперативного вмешательства в значительной степени определяло результаты лечения ЗНО вульвы. Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с ЗНО вульвы в группах с использованием стандартных методов хирургического вмешательства и реконструктивно-пластических операций по методу А.В. Жарова с закрытием раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальными лоскутами (ПКФЛ) на ножке [1, 2]. Отмечено уменьшение осложнений хирургического лечения, улучшение результатов лечения ЗНО. С целью дальнейшего улучшения результатов операций, индивидуализации вульвопластики местными тканями, проведено изучение морфометрических особенностей промежности у женщин; микроанатомии кожи соединяемых участков промежности, перемещаемых кожных лоскутов, стенки влагалища, их мор-фометрической характеристики и выполнено анатомо-морфологическое обоснование оригинальной методики операции. Предложено использовать при соединении краев ран перемещенного кожно-фасциального лоскута и стенки влагалища прецизионный непрерывный шов, что позволило максимально адаптировать слои сшиваемых тканей. Отмечено снижение частоты местных осложнений и рецидивов, повышение 3-летней выживаемости, значительное улучшение качества жизни пациентов (нет развития грубых рубцов, тяжелых дизурических расстройств, стеноза влагалища). Ключевые слова: злокачественные новообразования вульвы, реконструктивно-пластические операции.
Abstract. Results of treatment of 245 patients of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center (ORCOC) with cancer of the vulva I-IV stage of the disease with different histological structure using different methods of special treatment for the period from 1995 to 2015. The main and most effective method of treatment for these patients is surgical technique. The radicality of surgical intervention are largely determined outcomes cancer vulva. The analysis of results of surgical treatment of patients with cancer vulvar testing using standard methods of surgical intervention and with reconstructive plastic surgery (the method of closing the wound defect displaced skin-fascial flap on the leg, the proposed A.V. Zharov, Ural State Medical Academy of additional education). Shown a significant decrease in early and late complications of surgical treatment using reconstructive plastic surgeries, improve treatment results cancer (decrease local recurrence, increased 5-year survival rate, improve the quality of life of patients). In the gynecology department ORCOC proposed to use in fixing the displaced skin-fascial flap to the vaginal wall single continuous suture. This technique made it possible to adapt the maximum layers of loose-surface tissues together. This reduces the possibility of hypertrophic and keloid scars. Reduce the number of long-term postoperative complications — dysuria, vaginal stenosis, improving the quality of life of patients.
Key words: malignant neoplasms of the vulva, reconstructive and plastic surgery.
Введение
Злокачественные новообразования вульвы (ЗНО) являются одной из редких злокачественных опухолей женских половых органов, занимают четвертое место в структуре онкогинекологической заболеваемости у женщин. По данным мировой статистики, заболеваемость раком вульвы составляет 1,0-5,0 на 100 000 женщин с небольшими географическими колебаниями [11, 19, 21]. За последние десятилетия во многих странах Европы (Германия, Швейцария, Эстония и др.), США отмечается рост заболеваемости раком вульвы в 1,5-2,0 раза [11, 13, 14, 19, 21]. По данным Санкт-Петербургского Популяционного ракового регистра, заболеваемость раком вульвы с 1995 по 2010 гг. практически не изменилась (1,0 на 100 000 женщин в 1995 г., 1,1 — в 2010 г.) [5]. Считается, что рак вульвы
— это диагноз женщин пожилого и старческого возраста. Действительно, частота заболевания нарастает с 65-ти летнего возраста, достигая после 75 лет пика
— 19,9 на 100 тыс. женщин [8]. 80% инвазивного рака вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, при этом 30% — у женщин старше 75 лет. Средний возраст больных инвазивным раком вульвы составляет 65-70 лет [8, 19].
Рак вульвы является визуальной локализацией рака. Несмотря на это, у большинства пациентов (5066%) на момент установления диагноза выявляется Ш-М стадии заболевания, что существенно затрудняет выбор оптимального метода лечения [1]. В силу особенностей анатомо-топографического строения наружных половых органов, рак вульвы имеет склонность к быстрому росту в области первичной опухоли и раннему метастазированию. К моменту установления диагноза у 45-60% больных обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах [1, 19].
По мнению подавляющего большинства авторов, наиболее эффективным методом лечения больных раком вульвы является хирургический, который может быть использован как самостоятельный метод при локализованных формах, так и как часть комбинированного и комплексного лечения местно-распростра-ненных форм заболевания [2, 10, 16, 17]. Оптимальным объемом хирургического вмешательства является вульвэктомия и двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия (ПБЛАЭ), которую желательно выполнять одновременно [3, 7, 9, 10, 16]. Уменьшение объема хирургического вмешательства должно иметь четкие показания с учетом основных прогностических факторов, таких как глубина инвазии опухоли,
степень дифференцировки, объем опухолевых масс [1, 4, 6]. Комбинированная и комплексная терапия рака вульвы позволяет улучшить результаты хирургического лечения на 8-15%. Однако результаты комбинированного и комплексного лечения в сочетании с нерадикальной операцией хуже, чем самостоятельного хирургического лечения в радикальном объеме [1].
Эффективность оперативного лечения зависит от объема удаленных тканей. Одним из важных факторов прогноза заболевания является радикальность иссечения опухоли. При линии резекции от опухоли менее 1 см, рецидив заболевания развивается в 75% случаев, более 1 см — в 18% случаев. Оптимальным расстоянием линии резекции от опухоли при плоскоклеточном раке является 2 см и более [27]. Чем дальше линия резекции от опухоли, тем меньше риск развития местного рецидива заболевания и выше показатели выживаемости. В среднем у каждой третьей пациентки с раком вульвы после лечения первичной опухоли возникает рецидив заболевания [12, 24, 26]. Частой причиной рецидивов является неадекватное хирургическое воздействие.
Возникающие после радикальных хирургических вмешательств обширные раневые дефекты довольно сложно закрыть сшиванием краев раны. Часто возникает значительное натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, что ведет к нагноению раны и заживлению вторичным натяжением, грубому рубцеванию с развитием отсроченных послеоперационных осложнений [15, 22, 23, 25].
Избежать большинства ранних и отсроченных послеоперационных осложнений можно путем применения реконструктивно-пластических операций. Первые работы о пластике раневых дефектов в области вульвы в зарубежной литературе появились в 50-70 годы XX в. Однако результаты различных ре-конструктивно-пластических операций после вуль-вэктомии в 57% случаев расценивались как плохие [20, 28] из-за высокой частоты некрозов кожных лоскутов, неудовлетворительных функционального и косметического эффекта [18].
В России реконструктивно-пластические операции на наружных половых органах у женщин до недавнего времени не применялись. В 80-90 годы XX в. в отечественной литературе стали появляться данные о возможности закрытия раневого дефекта на промежности после радикальных операций по поводу ЗНО вульвы с использованием перемещенных кожно-фас-циальных лоскутов (ПКФЛ) на ножке. Автором ряда предложенных методик является А.В. Жаров [1, 2].
Им отмечено, что применение реконструктивно-пла-стических операций при лечении РВ имеет следующие положительные моменты:
— можно существенно шире удалять первичный очаг, что особенно важно у больных с местно-распро-страненными формами заболевания и при выполнении комбинированных операций;
— уменьшается частота ранних послеоперационных осложнений;
— улучшаются результаты лечения ЗНО вульвы;
— применение пластических операций позволяет получать удовлетворительные функциональные и косметические результаты, улучшить качество жизни больных, в т.ч. уменьшить удельный вес дизурических расстройств до 13,6%, стеноза влагалища — до 3,6%, боли и дискомфорта в области промежности — до 9,1%.
В настоящее время использование и совершенствование реконструктивно-пластических операций после вульвэктомии представляется актуальным направлением для повышения эффективности хирургического лечения рака вульвы, уменьшения числа послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни больных после операции.
Материал и методы
С целью совершенствования технологии рекон-структивно-восстановительного этапа вульвопласти-ки с использованием ПКФЛ на 31 трупе женщин нами выполнен комплекс морфологических исследований с изучением данных морфометрии слоев соединяемых участков кожи промежности, области формирования ПКФЛ, стенки влагалища. У 102 женщин изучены особенности морфометрических показателей женской промежности и формируемых ПКФЛ. Данные исследований позволили усовершенствовать оперативные приемы проведения вульвопластики и формирования ПКФЛ, применение прецизионных непрерывных швов для соединения краев ран, в том числе со стенкой влагалища и апробировать оригинальную методику в клинике ГБУЗ «ООКОД».
Всего с 1995 по 2015 гг. в ГБУЗ «ООКОД» находились на обследовании и лечении 245 больных с ЗНО наружных половых органов. Возрастной диапазон — от 22 до 88 лет, средний возраст — 68,2 года. Наибольшую группу составили больные в возрасте от 71 до 80 лет (35,9%).
Таблица 1. Возрастной состав больных с ЗНО наружных половых органов
Возраст (лет) 22-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80-90 Более 90
Кол-во больных, п=245 4 (1,6%) 5 (2,0%) 15 (6,1%) 34 (13,9%) 65 (26,6%) 88 (35,9%) 31 (12,7%) 3 (1,2%)
Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям заболевания (классификация по системе ТЫМ, 2006 г.)
Стадии заболевания I II III IV ¡п Б^и Метастатическая опухоль Продолженный рост (после паллиативных операций)
Количество пациентов, п=245 55 22,4% 89 36,3% 84 34,3% 7 2,9% 6 2,5% 1 0,4% 3 1,2%
Гистологическое строение опухоли Количество больных (п=245)
Плоскоклеточный рак вульвы 230 (93,9%)
Мезодермальные опухоли 6 (2,5%)
Аденокарцинома бартолиниевой железы 3 (1,2%)
Меланома вульвы 3 (1,2%)
Болезнь Педжета 2 (0,8%)
Метастаз анального рака в половую губу 1 (0,4%)
Таблица 3. Гистологические формы опухолей
Большую часть наблюдений — 230 (93,9%) — составили больные с плоскоклеточным раком вульвы. В 15 случаях обнаружены редкие гистологические формы ЗНО наружных половых органов.
Структура мезодермальных злокачественных опухолей: 2 больные — с рабдомиосаркомой, по 1 случаю — нейрогенной саркомы, ангиодерматофибро-саркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы вульвы, саркомы Капоши.
У 7-ми больных определялись синхронные и ме-тахронные злокачественные опухоли других локализаций: аденокарцинома тела матки — 2, рак молочной железы — 1, рак легкого — 1, рак сигмовидной кишки — 1, базалиома кожи — 2. У трех больных имелось сочетание опухолевого процесса с ВИЧ-инфекцией различных стадий.
При лечении больных применялись различные методы (табл. 4): хирургический (как самостоятельный метод), комбинированное лечение, комплексное лечение, лучевая терапия (самостоятельная), лекарственная терапия (самостоятельная).
В 53,1% случаев проведено только хирургическое лечение. Комбинированный метод (сочетание операции с предоперационной и/или послеоперационной лучевой терапией) использован в 29,0% наблюдений. Показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии являлись большие размеры опухоли (более 4 см) и расстояние от края опухоли до линии резекции менее 2 см.
При первичном лечении ЗНО вульвы было выполнено 229 операций (табл. 5).
За период с 1995 по 2015 гг. на лечении в ГБУЗ «ООКОД» находились 59 больных с рецидивами ЗНО
вульвы (местный рецидив, отдаленные метастазы). При лечении больных применялись различные методы (табл. 6).
Хирургическое лечение рецидивов ЗНО вульвы выполнено у 40 больных (табл. 7).
Результаты хирургического лечения оценивались в двух группах в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства: 1 группа (п=126) — стандартное вмешательство без выполнения ре-конструктивно-пластического этапа при закрытии раневого дефекта; 2 группа (п=90) — с реконструк-тивно-пластическим этапом. Средний возраст больных в 1 группе составил 67,5 лет, во 2 группе — 68,7 лет, статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05). Распределение по стадиям заболевания: в 1 группе: с I стадией заболевания — 32 (25,4%), со II стадией — 49 (38,9%), с III стадией — 45 (35,7%); во II группе: I стадия — 23 (25,6%), со II стадией — 36 (40%), с III стадией — 31 (34,4%). Статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05).
результаты и обсуждение
Анализ осложнений хирургического лечения больных с ЗНО вульвы показал, что при выполнении стандартных хирургических вмешательств без пластики раневого дефекта (табл. 8) из 126 операций у 61 (48,4%) больной отмечались осложнения в заживлении послеоперационной раны. Методы ре-конструктивно-пластических операций на вульве с использованием ПКФЛ были освоены и внедрены в практику в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере с 2005 г. Всего за 10 лет
Таблица 4. Методы лечения ЗНО вульвы
Методы лечения Количество больных, п=245 (100%)
Хирургический (как самостоятельный метод) 130 (53,1%)
Комбинированное лечение 71 (29,0%)
Комплексное лечение 3 (1,2%)
Лучевая терапия (самостоятельная) 15 (6,1%)
Лекарственная терапия (самостоятельная) 5 (2,0%)
Симптоматическое лечение 17 (7,0%)
Отказ от лечения 4 (1,6%)
Таблица 5. Виды оперативного лечения ЗНО вульвы
Объем операции Количество пролеченных больных, п=229
Радикальная вульвэктомия 91
Радикальная вульвэктомия + двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия (ЛАЭ) одномоментно 18
Широкое иссечение опухоли 7
Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пахово-бедренная ЛАЭ одномоментно 1
Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры 2
Радикальная вульвэктомия + экстирпация прямой кишки 1
Радикальная вульвэктомия + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом 34
Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + радикальная вульвэктомия + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом одномоментно 27
Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ (II этап) 26
Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом 10
Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом одномоментно 9
Передняя гемивульвэктомия + двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом 3
Таблица 6. Методы лечения рецидивов ЗНО вульвы
Методы лечения Количество пролеченных больных, п=59 (100%)
Хирургический (как самостоятельный метод) 36 (61%)
Комбинированное лечение 6 (10,2%)
Комплексное лечение 6 (10,2%)
Лучевая терапия (самостоятельная) 4 (6,8%)
Лекарственная терапия (самостоятельная) 6 (10,2%)
Фотодинамическая терапия 1 (1,6%)
Таблица 7. Виды хирургического лечения рецидивов ЗНО вульвы
Объем операции Количество больных, п=40
Радикальная вульвэктомия + пластика ПКФЛ (после лучевой терапии) 1
Иссечение рецидивной опухоли + пластика ПКФЛ 6
Пахово-бедренная ЛАЭ 12
Радикальная вульвэктомия + пахово-бедренная ЛАЭ одномоментно 1
Иссечение рецидивной опухоли 14
Экстирпация прямой кишки 1
Операция + резекция нижней трети уретры 5
было выполнено 90 реконструктивно-пластических операций (РПО) больным ЗНО вульвы. Осложнения со стороны раны в послеоперационном периоде (табл. 8) наблюдали в 15 случаях (16,6%). Во всех этих случаях отмечали наличие неблагоприятных для заживления ран по типу первичного натяжения факторов, в том числе у 9 больных выполнена лучевая терапия, у 6 пациентов пластику выполняли повторно при удалении рецидивной опухоли после ранее проведенного комбинированного радикального лечения (радикальная вульвэктомия + лучевая терапия).
При первичном хирургическом лечении ЗНО вульвы наблюдали значительное уменьшение количества осложнений со стороны послеоперационной раны при использовании перемещенных кожно-фасциаль-ных лоскутов для закрытия раневого дефекта (табл. 9).
У каждой второй больной после выполнения радикальной вульвэктомии без пластики раневого дефекта отмечали заживление послеоперационной раны по типу вторичного в результате нагноения, некроза соединяемых тканей (рис. 1). При применении реконструктивно-пластических операций количество осложнений заживления послеоперационных ран уменьшилось в 4,8 раза (рис. 2).
Предоперационная лучевая терапия рассматривается как неблагоприятный фактор увеличивающий частоту осложнений при заживлении послеоперационной раны. В первой группе (без использования реконструктивно-пластического этапа) среди больных с вторичным заживлением послеоперационной раны, предоперационная лучевая терапия проведена 14 больным из 57, что составило 24,6%, а во второй
Таблица 8. Частота осложнений заживления послеоперационных ран
Осложнения Вид операции
Операции без использования РПО* Операции с использованием РПО*
Всего операций п=126 (100%) п= 90 (100%)
Нагноение послеоперационной раны, вторичное заживление 51 (40,5%) 9 (10,0%)
Некроз тканей (краевой, тотальный) 8 (6,3%) 5 (5,5%)
Полное расхождение послеоперационной раны 1 (0,8%) --
Лимфокиста паховой области после лимфаденэктомии 1 (0,8%) 1 (1,1%)
Всего от количества больных в данной группе 61 (48,4%)** 15 (16,6%)**
примечание: *рпо — реконструктивно-пластические операции; **p<0,05 статически значимые различия
Таблица 9. Частота осложнений заживления послеоперационных ран при первичном лечении ЗНО вульвы
Осложнения Вид операции
Операции без использования РПО* Операции с использованием РПО*
Всего операций п=110 (100%) п=83 (100%)
Нагноение послеоперационной раны, вторичное заживление 49 (44,5%) 5 (6,0%)
Некроз тканей (краевой, тотальный) 6 (5,5%) 3 (3,6%)
Лимфокиста паховой области после лимфаденэктомии 1 (0,9%) 1 (1,2%)
Полное расхождение послеоперационной раны 1 (0,9%) --
Всего 57 (51,8%)** 9 (10,8%)**
примечание: *рпо—реконструктивно-пластические операции; **p<0,05 статически значимые различия
рис. 1. Пациентка К., 80 лет. Радикальная вульвэктомия. Несостоятельность простых швов кожи и влагалища. 10 суток после операции
группе — 6 (66,6%) пациентам из 9. При этом разница статистически достоверна (р<0,05). Таким образом, показано, что, несмотря на преобладание во второй группе такого неблагоприятного фактора как лучевая терапия в предоперационном периоде, риск осложнений заживления ран ниже, чем в первой группе. В настоящее время при лечении ЗНО вульвы лучевую терапию в режиме предоперационного лечения используем в единичных случаях по строгим показаниям.
Анализ результатов специального лечения больных злокачественными новообразованиями наружных половых органов проводили, не зависимо от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, в течение 3-х лет с момента первичного лечения. Оценивали результаты лечения с использованием хирургического лечения, как самостоятельного метода, и как компонента комбинированного метода лечения. Данные представлены в таблице 10.
Количество местных рецидивов при использовании реконструктивно-пластических операций было в 2 раза меньше, чем при «стандартных» методах хирургического лечения. Следует отметить, что количество
рис. 2. Пациентка Р., 56 лет. Радикальная вульвэктомия. Пластика ПКФЛ отдельными швами. Вторичное заживление двух участков раны. 3 недели после операции
ранних рецидивов (до 1 года) при использовании РПО снизилось до 1,2% (1 случай из 83 больных), по сравнению с 14,5% ранних рецидивов у больных без выполнения РПО. Большая часть локорегиональных рецидивов — 8,4% — возникло через 2 года после выполнения РПО, что можно рассматривать как самостоятельную опухоль [1]. При выполнении РПО в 3 раза реже находили метастазы в регионарных лимфатических узлах (пахово-бедренных, если они не были удалены при первичном лечении; подвздошные л/узлы).
Среднее пребывание больных в стационаре при выполнении реконструктивно-пластических операций составило 19,8±2,4 дня и достоверно меньше (р<0,05), чем у пациентов без использования РПО — 26,9±4,6 дня.
При анализе первых результатов РПО по оригинальной методике, при отсутствии статистически достоверных различий по возрасту, стадии заболевания, в сравнении с РПО по А.В. Жарову получены данные по уменьшению количества местных осложнений (1 случай заживления участка раны по типу вторичного) и значительному уменьшению числа отдаленных осложнений (рис. 3-5). Дизурические расстройства
Таблица 10. Результаты лечения больных ЗНО вульвы
Критерии сравнения результатов лечения Операции без использования РПО*, п=110 (100%) Операции с использованием РПО*, п=83 (100%)
Местный рецидив, всего до 1 года 1-2 года более 2-х лет после лечения 24 (21,8%)** 16 (14,5%) 2 (1,8%) 6 (5,5%) 9 (10,8%)** 1 (1,2%) 1 (1,2%) 7 (8,4%)
Метастазы в регионарные лимфоузлы (подвздошные, пахово-бедренные) до 1 года 1-2 года более 2-х лет после лечения 16 (14,5%)** 9 (8,2%) 6 (5,5%) 1 (0,9%) 4 (4,8%)** 2 (2,4%) 1 (1,2%) 1 (1,2%)
Отдаленные метастазы до 1 года 1-2 года более 2-х лет после лечения 3 (2,7%)** 1 (0,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 4 (4,8%)** 2 (2,4%) 2 (2,4%) 0
Умерли от причин, не связанных с основным заболеванием в течение 3-х лет 5 (4,5%) 1 (1,2%)
Неизвестно 21 (19,1%) 12 (14,5%)
примечание: *рпо—реконструктивно-пластические операции; **—p<0,05
рис. 3. Пациентка П., 49 лет. Радикальная вульвэктомия. рис. 4. Пациентка Н., 31 год. Радикальная вульвэктомия. Пластика ПКФЛ по оригинальной технологии. 3-и сутки Пластика ПКФЛ по оригинальной технологии. 4 недели после операции. Заживление по типу первичного после операции
рис. 5. Пациентка С., 59 лет. Радикальная вульвэктомия. Пластика ПКФЛ по оригинальной технологии. 6 месяцев после операции. Отсутствие стеноза влагалища
легкой степени выявлены у 1 пациентки (2,4%), и в одном случае (2,4%) — жалобы на дискомфорт в области промежности. Данные качества жизни пациенток по шкалам «Социальное или семейное благополучие», «Эмоциональное благополучие» также были выше после РПО по оригинальной методике (p<0,05).
Выводы
1. Использование при вульвэктомии реконструк-тивно-пластических этапов с использованием перемещенных кожно-фасциальных лоскутов по А.В. Жарову позволяет достоверно уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также улучшить результаты лечения ЗНО вульвы по сравнению с аналогичными способами.
2. Применение оригинальной методики вульво-пластики позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, уменьшить число таких послеоперационных осложнений, как дизурические расстройства, стеноз влагалища, боли, дискомфорт в области промежности, и способствует улучшению качества жизни больных.
Литература
1. Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. — Челябинск, 2005. — С. 8-110.
2. Жаров А.В. Хирургическое лечение больных раком вульвы // Практическая онкология. — 2006. — Т. 7, №4. — С. 205-215.
3. Койро М.А. Отдаленные результаты лечения рака наружных половых органов у женщин // Вопросы онкологии. — 1962. — Т. 2, №4. — С. 42-49.
4. Кузнецов В.В. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение / В.В. Кузнецов, В.Н. Мехтиев, Е.В. Коржевская, и др. // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, №2. — С. 37-39.
5. Мерабишвили В.М., Бахидзе Е.В., Лалианци Э.И. и др. Распространенность гинекологического рака и выживаемость больных // Вопросы онкологии. — 2014. — Т. 60, №3. — С. 288-296.
6. Неродо Г.А. Экономные операции у больных с пре-инвазивным и микроинвазивным раком вульвы / Г.А. Неродо, Ю.С. Сидоренко // Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака: Материалы Российского симпозиума, Новгород. — СПб, 1994. — С. 67.
7. Огнерубов Н.А. Роль операции Дюкена в комбинированном лечении рака наружных половых органов у женщин / Н.А. Огнерубов, Л.А. Воронина, Н.И. Евдокимова. — Воронеж: Воронежская ГМА, 1996. — 7 с.
8. Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза // Практическая онкология. — 2006. — Т. 7, №4. — С. 189-190.
9. Чарквиани Л.И. Карцинома вульвы в ОНЦ МЗ ГССР в 1970-1968 гг. / Л.И. Чарквиани, Г.Т. Чкуасели, И.Л. Миминошвили // Эпидемиология, профилактика и лечение рака вульвы: Материалы симпозиума, Тбилиси, 1985. — С. 43-46.
10. Alkatout I., Schubert M., Garbrecht N. et al. Vulvar cancer: epidemiology, clinical presentation, and management options // International Journal of Women's Health. — 2015 Mar 20. — №7. — P. 305-13.
11. Bodelon C., Madeleine M.M., Voigt L.F., Weiss N.S. Is the incidence of invasive vulvar cancer increasing in the United States? // Cancer Causes Control. — 2009 Nov. — 20 (9). — P. 1-10. DOI: 10.1007 [PMID 19680749].
12. Buchler D.A. Treatment of Recurrent Carcinoma of the Vulvae / D.A. Buchler, J.C. Kline, J.C. Tunca, W.F. Carr // Gynecol. Oncol. — 1979. — Vol. 8, №2. — P. 180-184.
13. Buttmann-Schweiger N., Klug S.J., Luyten A. et al. Incidence patterns and temporal trends of invasive nonmelanotic vulvar tumors in Germany 1999-2011. A population-based cancer registry analysis // PLoS ONE. — DOI: 10.1371.
14. Frederick B. Stehman Инвазивный рак вульвы // Клиническая онкогинекология. — Т. 1. — М., 2001. — С. 229-230.
15. Fioretti P. Analisi degli insuccessi della chirurgia radicale nel trattamento del carcinoma invasivo a cellule squamose della vulva / P. Fioretti, A. Gaducci, V. Facchini et al. // Minerva ginecol. — 1988. — Vol. 40 (8). — P. 451-456.
16. Ghebre R.G., Posthuma R., Vogel R.I. et al. Effect of age and comorbidity on the treatment and survival of older patients with vulvar cancer // Gynecol. Oncol. — 2011 Jun 1. — 121 (3). — P. 595-9. — DOI: 10.1016. [PubMed 21402401].
17. Hopkins P.M., Reid C.G., Morley G.W. Radical Vulvectomy, the Decision for Incision // Cancer. — 1993 Aug 1. — Vol. 72, №3. — P. 799-803.
18. Jacobs A.J. Vulvarand Vaginal Malignancies / A.J. Jacobs, А. Stenson // Harvey J.C. Cancer Surgery. J.C. Harvey, E.J. Beattie. — Philadelphia, 1996. — P. 446-461.
19. Keys H. Gynecologic Oncology Group randomized trials of combined technique therapy for vulvar cancer // Cancer Supplement. — 1993. — Feb. 15. — Vol. 71, №4. — P. 1691-6. [PubMed 8431907].
20. Korlof B. Different methods of reconstruction after vulvectomies for cancer of the vulvae / B. Korlofetal // Acta obstet. et gynecol. scand. — 1975. — Vol. 54, №5. — P. 411-415.
21. Lai J., Elleray R., Nordin A. et al. Vulval cancer
incidence, mortality and survival in England: age-related trends // Gynaecological oncology. — BJOG 2014, DOI: 10.1111. — 2013. — Oct. 22. — P. 729-39. [PMID 24148762].
22. Matorras R. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica y revision / R. Matorras, J. Diez, M. Alonso et al. // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. — 1991. — Vol. 18 (1). — P. 19-25.
23. Rhodes C.A. The management of squamous cell vulval cancer: A. population based retrospective study of 411 cases / C.A. Rhodes, M.I. Shafi // Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — Vol. 105 (2). — Р. 200-205.
24. Simonsen E. Treatment of recurrent squamous cell carcinoma of the vulvae / E. Simonsen // Acta radiol., 2. Sect.: Therapy, Physics. — 1984. — Vol. 23, №5. — P. 345-348.
25. Sivanesaratnam V. Carcinoma of the vulva a Malaysian experience / V. Sivanesaratnam, A. Adlan, T.A. Sinnathuray et al. // Med. J. Malaysia. — 1982. — Vol. 37 (2). — P. 170-174.
26. Straub H.G. Vulvakarzinom-Rezidivean der Universitats-Frauenklinik Halle — S imZeitraum von 1971-90. Diagnose und Therapieergebnisse / H.G. Straub, D. Lampe // Zbl. Gynakol. — 1994. — Bd 116, №12. — S. 675-678.
27. Vassilakos P. Recidiv du cancer de la vuivae: valeurpronostique de la marge chirrurgicale: Jahresversamml. Schweiz. Ges. Pathol / P. Vassilakos, G. Spinosa, X. Albe, F. Krauer // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1993. — Vol. 123, №40. — P. 1912.
28. Золтан Я. Пересадка кожи: перевод с венгерского / Я. Золтан. — Венгрия: академия наук, 1984. — С. 304.
