CC BY
26
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
1'2011 (5)
УДК 616-003.973 616-006.66 616-072.1
ОПЫТ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РАКА ВУЛЬВЫ
Аглуллин И.Р., Панов А.В., Сафин И.Р.
PLASTIC SURGERY IN TREATMENT OF CANCER VULVAE
Aglullin I.R., Panov AV., Safin I.R.
Республиканский онкологический клинический диспансер МЗ РТ, г. Казань,
Кафедра онкологии и хирургии КГМА, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Резюме. Реконструктивные операции в лечении рака вульвы являются основным этапом комбинированного лечения. Пластику дефектов кожно-мышечным лоскутом применили у 29 больных с местнораспространенными формами рака вульвы. Успешная пластика способствовала своевременному проведению дополнительного противоопухолевого лечения.
Метод имеет перспективы дальнейшего развития и использования в онкологии. Ключевые слова: рак вульвы, пластические операции, васкуляризированные лоскуты.
Abstract. Plastic cover tissue defects of the skin-muscle flap used in treatment and rehabilitation of 29 patients with cancer vulvae. Successful plastic contributed to the timely delivery of an additional anticancer treatment. The method has prospects for further development and use in oncology. Keywords: cancer vulvae, reconstructive surgery, vascularized musculocutaneous flap.
Рак вульвы в структуре онкогинекологической заболеваемости занимает 4-е место после рака шейки матки, тела матки и яичников (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Заболеваемость раком вульвы не имеет тенденции к снижению. Относясь к опухолям визуальной локализации, более 50% составляют больные с местнораспространенными формами заболевания. Пациентки поступают в специализированные лечебные учреждения, когда в опухолевый процесс вовлекаются влагалище, уретра, кожа промежности, анальный жом, опухолевая инфильтрация распространяется за пределы генито-феморальной складки. Часто пациентки приступают к лечению с наличием верифицированного метастатического поражения тазовых и/или пахово-бедренных лимфатических узлов. Распространение опухоли на важные анатомические структуры (уретру, влагалище, анальный жом и т. д.) значительно усложняет предстоящее оперативное вмешательство и порой является причиной отказа от радикального оперативного вмешательства (Бохман Я.В., Таджибаева Ю., 1996). Данной группе пациентов с III—IV стадией заболевания проводится лишь лучевая терапия ввиду распространенности процесса.
Выполнение стандартной операции для рака вульвы, каковой является вульвоэктомия с 2-сторонней пахово-бедренной ЛАЭ, недостаточно и требует увеличения объема хирургического вмешательства до различных вариантов комбинированных операций. К сожалению,для данной патологии нет четко разработанных методик выполнения оперативных вмешательств, и каждый случай местнораспространенного опухолевого процесса требует индивидуального подхода. По данным разных авторов, расширенные радикальные оперативные вмешательства позволяют добиться улучшения результатов 5-летней выживаемости от 15,4 до 59,0% (А.В. Жаров, А.В. Ва-женин, 2005). Дефект тканей, возникший в результате операции, порой невозможно ликвидировать путем сшивания местных тканей. Внедрение в практику пластики васкуляризированными кожно-мышечными лоскутами позволяет успешно реконструировать раневой дефект. Главный аргумент - возможность ликвидации дефекта одномоментно хорошо кровоснабжаемым пластическим материалом. Необходимо отметить, что важным прогностическим фактором заболевания у больных с раком вульвы является состояние регионарных лимфатических
Аглуллин И.Р. с соавт. Опыт реконструктивно-пластических оперативных вмешательств
35
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
1'2011 (5)
узлов. Учет всех прогностических факторов необходим для оптимального выбора объема ЛАЭ. Частота рецидивов, до 40 % в области регионарных лимфоузлов, предъявляет особые требования как к технике выполнения, так и объему оперативного вмешательства.
Адекватное дренирование послеоперационной раны является основной задачей, определяющей течение послеоперационного периода. Особенно это актуально в условиях выраженной лимфорреи после расширенной пахово-бедренной ЛАЭ. Применение методики активной аспирации раневого содержимого значительно решает проблему лимфорреи.
В РКОД МЗ РТ с использованием реконструктивных методик было пролечено 29 пациенток с местнораспро-страненными первичными и рецидивными формами рака вульвы. Первичных больных - 5, больные с рецидивами рака вульвы - 24 . У 15 пациентов рецидив локализовался в области первичной опухоли и в 9 случаях в пахово-бедренной области. Всем пациентам на дооперационном этапе проводилась ДЛТ на первичный очаг и регионарные лимфоузлы 40 Грей и 55 Грей соответственно. Морфологически встречался плоскоклеточный рак различной степени дифференцирования.
Все пациенты обследованы на предмет распространенности процесса для исключения диссеминации. Во время операции проводились срочные гистологические исследования границ резекции опухоли. Пластика п/о
До операции После операции Т1ЗДМ-лоскутом
До операции После операции КМ-лоскутом
36
раны выполнялась двумя способами: пластика ректо-абдоминальным лоскутом и кожно-мышечным лоскутом с мышц бедра (медиальная группа). Выбор вида лоскута зависел от размеров предполагаемого дефекта. В случаях сочетания иссечения первичной опухоли и ЛАЭ (21 больной) чаще использовался ректо-абдоминальный лоскут. Пластика кожно-мышечным лоскутом с бедра вполне возмещала дефект послеоперационной раны и не требовала аналогичной пластики с контралатеральной стороны. Дренирование раны длилось от 6 до 15 суток (см. рисунок). Особенно это актуально при наличии хронического лимфостаза конечности на фоне рецидива опухолевого процесса в зоне лимфатического коллектора. Критериями удаления дренажей являлись отсутствие отделяемого или дебит не более 20 мл. Осложнения в виде ишемии трансплантата не наблюдались. Краевая ишемия встречалась в 2 случаях: оба раза при пластике кожно-мышечным лоскутом с бедра. После купирования воспаления производилось наложение вторичных швов. У 4 пациенток рецидивная опухоль поражала кожу пе-рианальной зоны и в 1 случае анальный жом. С целью профилактики септических осложнений со стороны раны выполнялась превентивная разгрузочная сигмостомия. Ликвидация стомы выполнялась после полного заживления раны, не ранее чем через 2 месяца. Снятие швов проводилось на 12-15 сутки.
Таким образом:
- применение кожно-мышечных трансплантатов с учетом их адекватного кровоснабжения позволяет успешно ликвидировать сложные по площади, локализации и рельефу дефекты, тем самым увеличивая операбельность больных;
- активное дренирование послеоперационных ран позволяет фиксировать кожно-мышечный лоскут к ре-ципиентному ложу, без формирования лимфокист.
Литература
1. Бохман Я.В., Таджибаева Ю., Нейштадт Э.Л. и др. Рак вульвы. -Ташкент; Изд-во мед. лит.: Абу Али ибн Сина, 1996. - 184 с.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М., Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ - 2008.
3. Жаров А.В. Реконструктивно-пластические операции при раке вульвы /А.В.Жаров, Е.В.Котляров, Л.Ф.Чернова //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1999. - № 3, 4. -С. 95-101.
23.12.2010 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ В ОНКОЛОГИИ
