CC BY
29
© Е.Л. Дикарева, В.И. Ким, 2016
УДК 618.16-006.6-089
ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВУЛЬВЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Е.Л. Дикарева12, В.И. Ким2
1ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург 2ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург
POSSIBILITIES OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS OF THE VULVA OF REPRODUCTIVE AGE
E.L. Dikareva12, V.I. Kim2
'Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg 2Orenburg State Medical University, Orenburg
Дикарева Елена Леонтьевна - заведующая отделением гинекологии ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-543-39-25, e-mail: orenonco.dikareva@rambler.ru
Dikareva E.L. - Head of Gynecology Department of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center
11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel. +7-922-543-39-25, e-mail: orenonco.dikareva@rambler.ru
Реферат. Злокачественные новообразования (ЗНО) наружных половых органов относятся к редко встречающимся опухолям у женщин. В последние десятилетия отмечается увеличение удельного веса больных раком вульвы в возрасте до 40 лет. Проведен анализ результатов специального лечения пациентов злокачественными новообразованиями вульвы, находившихся на лечении в ГБУЗ «ООКОД» за период с 2005 по 2015 гг., в возрасте до 40 лет. Основным методом лечения данной патологии является хирургический метод. Использование реконструктивно-пластических операций при хирургическом лечении ЗНО вульвы способствовало улучшению результатов специального лечения, уменьшению числа послеоперационных осложнений, улучшению качества жизни больных. У троих пациенток после проведенного лечения наступили четыре беременности, закончившиеся рождением доношенных детей. Из них две женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения, одна родила самостоятельно через естественные родовые пути. Ключевые слова: злокачественные новообразования наружных половых органов, реконструктивно-пластические операции.
Abstract. Malignant neoplasms of the vulva are rarely encountered tumors in women. In recent decades have seen an increase in the proportion of patients with cancer of the vulva under the age of 40 years. The analysis of the results of the special treatment of patients with malignant neoplasms of the vulva, treated at Orenburg Regional Clinical Oncology Center for the period from 2005 by 2015, at the age of 40 years. The main method of treatment is surgical technique. Use of reconstructive plastic surgery in the surgical treatment of cancer vulvar helped to improve the results of special treatment, fewer postoperative complications and improve the quality of life of patients. Three of the patients after treatment came four pregnancies ended the birth of full-term infants. The two women were executed caesarean section, gave birth one yourself vaginally. Key words: malignant neoplasms of the vulva, reconstructive and plastic surgery.
Введение
Злокачественные новообразования вульвы являются одной из редких злокачественных опухолей женских половых органов. Рак вульвы - это диагноз женщин пожилого и старческого возраста [5-9]. Однако в последние десятилетия прослеживается тенденция, связанная с увеличением удельного веса пациенток до 50 лет [1, 4]. По данным популяционных
регистров Германии, Англии, США за 20 лет, отмечается увеличение больных раком вульвы во всех возрастных группах, но наиболее значимое в возрасте до 49 лет. В Германии в 2011 г. среди заболевших раком вульвы количество пациенток до 49 лет увеличилось на 9,7% по сравнению с 1999 г. [3]. В Англии с 1990 по 2009 гг. отмечается рост заболеваемости раком вульвы среди женщин от 40 до 49 лет в 2 раза (с 1,18 на 100 000 женщин в 1990 г. до 2,36 на 100 000 в 2009 г.) [6].
Аналогичная тенденция прослеживается в США: количество пациенток от 40 до 49 лет увеличилось в 2 раза с 1973 по 2004 гг. [2]. При лечении этой категории больных актуальными задачами являются не только выполнение хирургического вмешательства в радикальном объеме, но и получение удовлетворительных косметических результатов лечения, сохранение высокого уровня качества жизни.
Материал и методы исследования
За период с 2005 по 2015 гг. в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» находились на обследовании и лечении 245 больных злокачественными новообразованиями вульвы. Средний возраст пациенток составил 68,2 г.
В возрастной группе до 50 лет было пролечено 23 (9,4%) пациентки, из них: до 30 лет - 4 (1,6% от общего количества больных), от 31 до 40 лет - 5 (2,04%), от 41 до 50 лет - 14 (5,7%). По стадиям заболевания они распределились следующим образом: с интраэпите-лиальным раком - 1 больная (4,3%); с продолженным ростом опухоли, после нерадикальной операции в общей лечебной сети - 1 больная (4,3%), с I стадией заболевания - 9 больных (39,1%); со II стадией -5 больных (21,7%); с III стадией - 6 больных (26,08%); с IV стадией - 1 больная (4,3%), у нее имелись сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция 4Б стадия, ин-фильтративный tbs легких).
В 86,9% (20 больных) опухоль имела строение плоскоклеточного рака, у трех больных имелись редкие по строению злокачественные опухоли вульвы - эмбриональная рабдомиосаркома (4,3%), саркома Капо-ши (4,3%), болезнь Педжета (4,3%).
Методы специального лечения определялись стадией заболевания и гистологическим строением опухоли. Хирургический метод являлся основным для лечения больных с данной патологией. Из 23 пациенток ЗНО вульвы этой возрастной группы выполнено 21 хирургическое вмешательство. У 15 больных (71,4%) операция использовалась как самостоятельный метод лечения, у 6 больных (28,6%) - в сочетании с лучевой терапией.
Объем выполненных хирургических вмешательств:
1. Радикальная вульвэктомия с одномоментной двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктоми-ей - 3;
2. Радикальная вульвэктомия - 3;
3. Радикальная вульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задних поверхностей бедер - 5;
4. Радикальная вульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задних поверхностей бедер с одномоментной двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией - 4;
5. Передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с гипогастральных областей - 2;
6. Радикальная вульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задних поверхностей бедер, резекцией н/3 уретры с отсроченной двухсторонней пахово-бедренной лим-фаденэктомией - 3;
7. Широкое иссечение опухоли - 1.
Пациентке с IV стадией заболевания, ВИЧ-инфекцией, tbs легких специальное лечение не проводилось. У одной больной с III стадией заболевания (первичная опухоль вульвы с переходом на промежностно-бедренную складку) проводились лечебные циклы ПХТ, после 3-х циклов отмечалась прогрессия заболевания, диссеминация в легкие, появление кожных имплантационных метастазов. В связи с тяжелым общим состоянием больной, распространенностью процесса, специальное лечение прекращено.
Комбинированное лечение проводилось шести больным с высоким риском возникновения местного рецидива после хирургического лечения. Из них:
—у 2-х больных с III стадией и у 2-х - с I стадией заболевания край первичной опухоли находился на расстоянии менее 2,0 см от наружнего отверстия уретры. Хирургическое лечение включало резекцию нижней трети уретры;
— у 1-й больной хирургическое лечение выполнялось по поводу продолженного роста опухоли после нерадикальной операции в общей лечебной сети;
— у 1-й больной с III стадией заболевания проводилась предоперационная лучевая терапия на область первичного очага.
Одной больной с эмбриональной рабдомиосаркомой были проведены адьювантные послеоперационные циклы ПХТ по схеме САР.
результаты и обсуждение
Внедрение реконструктивно-пластических операций с использованием перемещенных кожно-фасциальных лоскутов (ПКФЛ) на ножке, позволило улучшить результаты лечения ЗНО вульвы, уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Таблица. Осложнения хирургического лечения.
Осложнения Традиционный метод (без РПО*) РПО* с использованием простых узловых швов РПО* с использованием непрерывного внутрикожного шва
Всего операций N=6 (100%) N=9 (100%) N=6 (100%)
Нагноение п/о раны, вторичное заживление 5 (83,3%) 2 (22,2%) 0
Примечание: *РПО -реконструктивно-пластические операции
В ГБУЗ «ООКОД» с 2011 г. при закрытии раневых дефектов после радикальной вульвэктомии с использованием ПКФЛ на ножке с задних поверхностей бедер, при сшивании краев кожи перемещенных кожно-фас-циальных лоскутов с кожей промежности и слизистой влагалища используется одиночный непрерывный внутрикожный шов. Использование такой техники наложения швов способствовало уменьшению отдаленных послеоперационных осложнений, таких как выраженные дизурические расстройства, стеноз влагалища, и улучшению косметического эффекта (отсутствие рубцовых изменений).
Для оценки отдаленных результатов были опрошены 18 больных, перенесших различные варианты хирургического лечения в период с 2005 по 2015 гг. Опрос проводился через 12 месяцев после операции. По данным опроса ни у одной из 6 пациенток с рекон-структивно-пластическими операциями с использованием одиночного непрерывного внутрикожного шва, не отмечается отдаленных осложнений хирургического лечения (дизурических расстройств, стеноза влагалища, болей, дискомфорта в области промежности за счет натяжения тканей). Оценка качества жизни проводилась с использованием опросника FACT-G (Version 4, 2002 г.). Качество жизни в группе больных, которым выполнялись реконструктивно-пластиче-ские операции с использованием непрерывного внутрикожного шва выше по сравнению с пациентами с аналогичным объемом операции с использованием простых узловых швов за счет шкал «Социальное или семейное благополучие», «Эмоциональное благополучие» (p<0,05).
результаты лечения
Из 23 больных этой возрастной категории:
— 3 (13,04%) пациентки умерли в течение года с момента установления диагноза (одна при невыясненных обстоятельствах после проведенного специального лечения в радикальном объеме, при
отсутствии данных за рецидив и диссеминацию заболевания; одна от прогрессии заболевания на фоне лечебных циклов ПХТ; одна пациентка умерла от конкурентных заболеваний - ВИЧ-инфекции, инфильтра-тивного туберкулеза легких;
— 1 (4,3%) умерла от прогрессии заболевания, отдаленных метастазов в легкие через 3 года после комбинированного лечения;
— у 2-х (8,7%) больных в течение 5 лет выявлен местный рецидив, у обеих была выполнена радикальная вульвэктомия, без реконструктивно-пластическо-го этапа;
— у 1-й (4,3%) больной рецидив в послеоперационном рубце паховой области, после пахово-бедрен-ной лимфаденэктомии.
Ремиссия в течение 10 лет - 8 больных (34,8%). Ремиссия в течение 5 лет - 10 (43,5%). Умерли - 4 (17,4%). Нет данных - 1 (4,3%).
Особого внимания заслуживают результаты лечения больных злокачественными новообразованиями вульвы в возрастной группе до 30 лет, поскольку большая часть этих пациенток к моменту выявления опухоли не успевают реализовать репродуктивную функцию. С 2005 г. в ГБУЗ «ООКОД» было прооперировано 4 пациентки в возрасте до 30 лет. Во всех случаях выполнялось хирургическое лечение с закрытием раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальны-ми лоскутами, у троих с использованием одиночного непрерывного внутрикожного шва. У трех пациенток в различные сроки после проведенного лечения наступили беременности (у одной - дважды), которые закончились рождением здоровых доношенных детей. Две женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения, одна родила самостоятельно через естественные родовые пути. Показаниями для операции кесарева сечения были опасения врачей акушеров-гинекологов в возникновении разрывов промежности в родах. В настоящее время не существует единой тактики ведения беременности и родов у этой категории больных в связи с небольшим количеством
наблюдений. В зарубежной и отечественной литературе нет данных о родах через естественные родовые пути у больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу рака вульвы.
Пациентка 1975 г.р. В 2012 г. выполнена операция: иссечение рецидивной опухоли вульвы с нижней трети влагалища, пластикой перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер по поводу рецидива рака вульвы с переходом на нижнюю треть влагалища по задней стенке. Состояние через 2 года после операции. Октябрь 2014 г. - самостоятельные роды через естественные родовые пути, без осложнений.
Литература
1. Alkatout I., Schubert M., Garbrecht N., et al. Vulvar cancer: epidemiology, clinical presentation, and management options // International Journal of Women's Health. - 2015 Mar 20. - №7. - P. 305-13.
2. Bodelon C., Madeleine M.M., Voigt L.F., Weiss N.S. Is the incidence of invasive vulvar cancer increasing in the United States? // Cancer Causes Control. -DOI: 10.1007. - 2009 Nov. - 20 (9). - P. 1-10. [PMID 19680749].
3. Buttmann-Schweiger N., Klug S.J., Luyten A., et al. Incidence patterns and temporal trends of invasive nonmelanotic vulvar tumors in Germany 19992011. A population-based cancer registry analysis // PLoS ONE. - doi: 10.1371
4. Ghebre R.G., Posthuma R., Vogel R.I., et al. Effect of age and comorbidity on the treatment and survival
Пациентка 48 лет, Са vulvae. St II.
Состояние после радикальной вульвэктомии с пластикой перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер. Через 6 мес. после операции. Место фиксации ПКФЛ к слизистой влагалища, одиночный непрерывный вну-трикожный шов, заживление первичным натяжением.
of older patients with vulvar cancer // Gynecol. Oncol. - 2011 Jun 1. - 121 (3). - DOI: 10.1016. -P. 595-9. [PubMed 21402401].
5. Keys H. Gynecologic Oncology Group randomized trials of combined technique therapy for vulvar cancer // Cancer Supplement. - 1993 Feb 15. -Vol. 71, №4. - P. 1691-6. [PubMed 8431907].
6. Lai J., Elleray R., Nordin A., et al. Vulval cancer incidence, mortality and survival in England: age-related trends // Gynaecological oncology. -BJOG 2014, DOI:10.1111. - 2013 Oct 22. - P. 729-39. [PMID 24148762].
7. Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. - Челябинск, 2005. - С. 8.
8. Мерабишвили В.М., Бахидзе Е.В., Лалианци Э.И., и др. Распространенность гинекологического рака и выживаемость больных // Вопросы онкологии. -2014. - Т. 60, №3. - С. 288-296.
9. Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза // Практическая онкология. - 2006. - Т. 7, №4. - С. 189-190.
