CC BY
23
Рак прямой кишки, осложненный кишечной непроходимостью. Клинико-диагностические критерии и тактика хирургического лечения
Велибекова М. Ч., Керимов А.Х.
Национальный центр онкологии, г. Баку, Азербайджан
Clinic-diagnostic criterions and taktics of surgical treatment of rectal cancer complicated by obstruction
M. Valibayova Kerimov A.
The National center of oncology, Baku, Azerbaijan
There were analyzed 189 patients with obstructive rectal cancer who were operated in National Center of Oncology in 2001-2008. Patients' middle age constituted 67.4 ± 6.3. Males' number - 99 (52, 4%), females' - 90 (47, 6%). 38 (20, 1%) patients were undergone elective operations, 91 (48, 1%) -urgent operations and 60 (31, 8%) - emergency operations. Modified "SAPS" scale was used for evaluation the patients'
Кишечная непроходимость, занимающая первое место в структуре осложненных форм колоректального рака, является одной из важных проблем в онкологии [1-4]. Частота этого осложнения колеблется от 15 до 88,9 % [1, 3, 5, 6]. Отсутствие эффективных скрининговых программ в онкоколопроктологии и медицинская неосведомленность населения являются основными причинами поздней вы-являемости и, следовательно, поздней обращаемости больных колоректальным раком [8,12]. Большинство пациентов с опухолевым поражением прямой кишки - лица преклонного возраста [7]. Они поступают в стационар, как правило, поздно, чаще всего с запущенными формами рака и длительно существующими явлениями нарушения кишечной проходимости [9]. Нередко из-за тяжести состояния, чрезмерного растяжения стенки кишки даже при существующей возможности выполнения радикальной операции хирург вынужден прибегать к паллиативному вмешательству, направленному прежде всего на ликвидацию кишечной непроходимости[6,9,11,12].
К сожалению, в настоящее время нет общепризнанных рекомендаций по тактике хирургического лечения больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью[11,13,14]. Противоречивы предложения по объему и длительности предоперационной подготовки [10,15]. Актуальность рассматриваемой проблемы заключается и в том, что до сих пор отсутствует четко регламентирующая действия хирурга, клиническая классификация кишечной непроходимости, не придается должного значения предоперационному стадированию рака прямой кишки, не учитывается в полном объеме тяжесть состояния больного. Все это влияет на выбор метода лечения кишечной непроходимости при раке прямой кишки.
Цель исследования
- обеспечение индивидуального подхода к выбору оптимального способа устранения кишечной непроходимости у больных обтурирующим раком прямой кишки.
Материалы и методы исследования
Ретроспективному анализу подверглись данные о 189 больных с обтурирующими формами рака прямой кишки, которые были оперированы в Национальном центре онко-
general condition. Abdominoperineal extirpation of rectum was carried out in 10 (5, 3%) patients, double-barrel colostomy - in 58 (30, 7%) patients, anterior resection of rectum - in 24 (12, 7%) patients, Hartmann's operation - in 97 (51, 3%) patients. Various postoperative complications were observed in 47 (24, 8%) patients. Total lethality constituted 7, 4% (14 patients). Thus choice of a surgical treatment method of patients with obstructive rectal cancer depends on tumor site, degree of ileus, stage of disease and patient's general condition.
Key words: cancer complicated by obstruction, cancer of rectum, surgical treatment.
логии в период с 2001 по 2008 г. Средний возраст пациентов составил 67,4 ± 6,3 года. Из числа всех прооперированных больных женщин было 90 (47,6%), мужчин - 99 (52,4%). Хирургическое лечение в плановом порядке выполнено 38 (20,1%) больным, по срочным показаниям - 91 (48,1%), в экстренном порядке - 60 (31,8 %).
Придерживаясь классификации нарушения кишечной проходимости, предложенной Э. Г. Топузовым (1986) , по степени выраженности явлений кишечной непроходимости, больные были разделены на 2 группы: первая группа пациенты с компенсированной и субкомпенсированной формами нарушения кишечной проходимости - 129 (68,2 %), вторая группа - 60 (31,8%) пациентов - трактовалась как экстренные больные с декомпенсированной кишечной непроходимостью.
Для первой группы больных с формирующейся (компенсированной и субкомпенсированной) кишечной непроходимостью были определены следующие клинические критерии: состояние больного - удовлетворительное или средней степени тяжести; рентгенологически - гиперпнев-матоз или единичные уровни жидкости в кишке; запоры или частый жидкий стул; вздутие живота; умеренные боли в животе по ходу толстой кишки.
Вторая группа больных с острой (декомпенсированной) кишечной непроходимостью соответствовала следующим критериям: состояние больного - тяжелое; отсутствие от-хождения газов и стула в течение нескольких дней; тошнота, многократная рвота; схваткообразные боли в животе; положительные перитонеальные симптомы; рентгенологически - чаши Клойбера.
При оценке состояния больного использовалась модифицированная шкала SAPS (Simplifi ed Acute Physiology Score), предложенная Le Gall Jr. и соавт. (1984). Общее состояние больных оценивалось путем суммирования баллов по 12 показателям клинико- лабораторных исследований, определяемых в первые два часа после госпитализации, и классифицировалось как удовлетворительное, средней степени тяжести и тяжелое. Анализ данных шкалы M-SAPS, представленных в таблице 1, показывает, что большая часть пациентов - 77 (59,7%) - с формирующейся кишечной непроходимостью поступали в стационар в удовлетворительном состоянии, в отличие от больных с острой кишечной непроходимостью, - у 41 (68,3%) больного
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
49
состояние оценивалось как тяжелое.
Объем клинико-диагностических процедур различался в группах больных с острой и формирующейся кишечной непроходимостью (таблица 2).
Предоперационная подготовка пациентов с острой кишечной непроходимостью заключалась в экстренной коррекции гемодинамических нарушений, постановке на-зогастрального зонда, мочевого катетера и гигиенической подготовке операционного поля.
Пациентам с формирующейся кишечной непроходимостью с первого дня назначалась бесшлаковая диета, энтеральное питание, а также инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений. При необходимости осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Проводилась предоперационная антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений.
Таблица 2. Предоперационное обследование больных
Все больные после обследования и предоперационной подготовки были прооперированы. Характер выполненных вмешательств в зависимости от степени выраженности явлений кишечной непроходимости у больных с локализацией опухоли в прямой кишке представлен в таблице 3.
Наиболее часто у больных с формирующейся кишечной непроходимостью при локализации опухоли в прямой кишке выполнялась операция Гартмана - в 85 (45%) случаях. Неоспоримые плюсы этой операции - одновременное удаление первичной опухоли и устранение кишечной непроходимости. У 10 (5,3%) пациентов с расположением опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в тех случаях, когда состояние больных позволяло, была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. У 58 (30,7%) больных оперативное вмешательство ограничилось формированием двуствольной разгрузочной колостомы. В ряде случаев тяжесть состояния больных
не позволяла выполнить больший объем операции, у части больных была выявлена «вколоченная» опухоль. У некоторых пациентов минимальный объем операции в виде двуствольной колостомии был лишь первым этапом комплексного лечения (неоадъювантная химиолучевая терапия). У 24 (12,7%) больных с формирующейся кишечной непроходимостью выполнена передняя резекция прямой кишки. Данное вмешательство мы считали возможным при условии проведения интраоперационной очистки толстой кишки либо формирования превентивной колостомы.
Таблица 3. Зависимость выполненных оперативных вмешательств от степени нарушения кишечной проходимости у больных с опухолью прямой кишки
Вид оперативного вмешательства Формирующ. кишечная непроходим. Острая кишечная непроходим. Всего
Операция Гартмана 85 (45 %) 12 (6,3 %) 97 (51,3 %)
Передняя резекция прямой кишки (ПРПК) 24 (12,7 %) - 24 (12,7 %)
Разгрузочная олостомия 10 (5,3 %) 48 (25,4 %) 58 (30,7 %)
Брюшно-промежн. экстирпация прямой кишки 10 (5,3 %) 10 (5,3 %)
Всего 129 (68,2 %) 60 (31,8 %) 189 (100 %)
Результаты и их обсуждение
У 47 (24,8%) больных отмечались различные послеоперационные осложнения. Самые частые из них - гнойно-воспалительные - 26 (13,7%) пациентов. Необходимо отметить, что наиболее часто осложнения данной группы имели место у экстренных больных с острой кишечной непроходимостью. У пациентов с формирующейся кишечной непроходимостью нам удалось минимизировать количество гнойно-воспалительных осложнений путем предоперационной антибиотикопрофилактики, а также, в некоторых случаях, назначением антибактериальных препаратов лечебным курсом.
На втором месте по частоте осложнений - послеоперационный парез кишечника - встречался у 12 (6,3%) пациентов; разрешался консервативными методами. У двух больных после передней резекции прямой кишки возникла несостоятельность анастомоза, что потребовало повторной операции - разобщение анастомоза и формирование проксимальной колостомы. У 4 (2,2%) больных также осуществлена релапаротомия: 2 случая - кровотечение из зоны анастомоза, еще 2 больных прооперированы по причине ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. У 3 (1,5%) пациентов послеоперационный период осложнился дизурическими явлениями, которые были купированы консервативными мероприятиями.
Общая летальность составила 7,4 % (14 больных). Летальность в группе пациентов с декомпенсированной кишечной непроходимостью - 8,3% (5 больных). Наиболее частой причиной смерти у 6 больных стала нарастающая раковая интоксикация, у трех пациентов развился разлитой каловый перитонит на фоне диастатических разрывов кишечной стенки при декомпенсированной кишечной непроходимости, двое больных скончались по причине тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и трое - на фоне декомпенсации сопутствующей соматической патологии в раннем послеоперационном периоде.
Поиск эффективных методов декомпрессии кишечника при осложненном течении рака прямой кишки привел к разнополярным взглядам на решение рассматриваемой проблемы. Ряд авторов склоняются к выполнению многоэтапных операций при данной патологии, другие
Таблица 1. Оценка состояния больных по шкале M-SAPS
Состояние пациента на момент поступления (п=189) Формирующаяся кишечная непроходимость (п=129) Острая кишечная непроходимость (п=60)
Удовлетворит. (< 6 баллов) 77 (59,7%) 0
Средн. ст. тяжести (от 7 до 12 баллов) 52 (40,3%) 19 (31,7%)
Тяжел. (> 13 баллов) 0 41 (68,3%)
Группа больных с острой кишечной непроходимостью Группа больных с формирующ. кишечной непроходимостью
Клинический минимум лаборат. исследований Клинический минимум лабораторных исследований
Обзорн. рентгенография орг. грудной клетки и брюшной полости Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости, малого таза УЗИ органов брюшной полости, малого таза
Оценка тяжести состояния (модифицир. шкала SAPS) Оценка тяжести состояния (модифицирю шкала SAPS)
Экстренная операция Ирригоскопия
ФКС с биопсией
КТ и/или МРТ органов брюшн. полости и малого таза
Срочн. или плановая операция
допускают возможность одномоментных операций с формированием первичного межкишечного анастомоза. Неоднозначность состояния больных с данной патологией заставляет дифференцированно подходить к каждому случаю, учитывать множество факторов (анамнез заболевания, возраст больного, объективный статус на момент поступления в стационар, степень компенсации сопутствующей патологии и пр.) перед тем, как принять решение о дальнейшей тактике хирургического лечения. В ряде случаев формирование разгрузочной колостомы, направленной на устранение осложнения, угрожающего жизни больного, является единственно верным решением вопроса о тактике лечения больного с острой кишечной непроходимостью. Минимальное по объему хирургическое вмешательство значительно сокращает время послеоперационной реабилитации, что немаловажно с учетом необходимости применения в кратчайшие сроки после операции всего современного комплекса диагностических исследований (КТ, МРТ и пр.), предоперационного ста-дирования онкопроцесса, применение неоадъювантной химиолучевой терапии. Всем больным с формирующейся кишечной непроходимостью на дооперационном этапе мы старались определить стадию онкопроцесса, так как считаем это обязательным условием в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства.
Таким образом, объем оперативного вмешательства при декомпенсированной кишечной непроходимости, осложняющей течение рака прямой кишки, зависит от степени деструктивных изменений в кишке выше опухоли и общего состояния пациента. При этом в каждом конкретном случае должен быть выбран индивидуальный подход к решению о характере оперативного вмешательства (обструктивная резекция прямой кишки, разгрузочная колостомия и пр.).
В заключение можно сделать следующие выводы. Выбор способа хирургического лечения больных обтурирую-щим раком прямой кишки зависит от локализации опухоли, степени выраженности явлений кишечной непроходимости, стадии заболевания, а также от общего состояния пациента. При обтурирующем раке прямой кишки с явлениями формирующейся кишечной непроходимости целесообразно в ряде случаев на первом этапе лечения формирование разгрузочной колостомы или выполнение дренирующих
мероприятий. Это позволяет перед радикальной операцией осуществить весь комплекс лечебно-диагностических мер, направленных на более точное стадирование, а также, при необходимости, химиолучевое лечение в неоадъювантном режиме.
Литература
1. Алиев С. А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза //Вестн. хирургии им. И. И. Гоекова. 1998. № 6. С. 34-39.
2. Александров Н. Н, Лыткин М. И., Петров В. П. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск, 1980. 303 с.
3. Ганичкин А. М. Рак толстой кишки. Л., 1970.
4. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. М., 1971.272 с.
5. Ермолов А. С., Рудин Э. П., Оюн Д. Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки //Хирургия. 2004. № 2. С. 4-7.
6. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. СПб., 1999. 448 с.
7. Ефимов В. Г. Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1990. 24 с.
8. Корымасов Е. А., Горбунов Ю. В. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости // Вестн. хирургии им. И. И. Гоекова. 2003. № 3. С. 101-106.
9. Курбонов К. М., Кандаков О. К. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза //Колопроктология. 2006. № 1. С. 27-32.
10. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М., 2005. 224 с.
11. Тотиков В. З., Зураев К. Э., Тотиков З. В. и др. Хирургическая тактика при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью //Колопроктология. 2005. № 2. С. 36-39.
12. Топузов Э. Г. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, хирургическая реабилитация): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1986. 41 с.
13. Noce R., Galuppi G., Steinweg M. e. a. Our experience of primary colonic resection for cancer in emergency surgery // Minerva Chir. 1992. Vol. 47. № 19. P. 1585-1587.
14. Rodrigues-Wong U., Ruiz-Healy L. Obstructing colorectal carcinoma //International society of university colon and rectal surgeons, 15-th Biennial Congress. 1994. P. 167.
15. Song F., Glenny A.M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials // Br. J. Surg. 1998. V. 85. P. 1232-1241.
