CC BY
17
цесса не участвуют в развитии перитонита. Основным повреждающим действием обладают трипсин и трипсиноподобные про-теолитические ферменты и кратковременно соляная кислота. Компенсируется протеолитическая агрессия эндогенными а1- и а2-глобулинами.
Ключевые слова: гастродуоденальная язва, перфорация, перитонит, перитониальный выпот, механизмы компенсации.
виммдну
Т.. КЬ. Овтапоо, О. Уи. Бетепоо, Р. Р. ВеПуикоо,
Б. О. АгЬетик, Е. Р. ВеПуикоо, А. V. Уогопооа
Mechanisms of aggression factors compensation in peritonitis caused by gastroduodenal ulcer perforation
Microbiological and biochemical studies of peritoneal exudate in patients with perforative gastroduodenal ulcers have revealed peculiar stages in the course of peritonitis. At the initial stages of the process microorganisms are not the main etiologic factor in peritonitis development. The main damaging effect is caused by trypsin as well as by trypsin-like proteolytic enzymes and trnsitorily by hydrochloric acid, the latter being inactivated by al and a2 globulins.
Key words: gastroduodenal ulcer, perforation, peritonitis, peritoneal exudate, compensatory mechanisms.
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК
Д. Е. Попов, А. В. Семенов, А. В. Лисичкин, С. В. Васильев
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬ-НЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, городская больница № 9, городской центр колопроктологии, Санкт-Петербург
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной и прямой кишок занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы [7]. В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2008 г. колоректальный рак занимает первое место, составляя 14,8 % [5]. Удельный вес впервые диагностированного рака прямой и ободочной кишок III-TV стадий составляет 81-90 %, причем на долю III стадии приходится 41-66 % [2, 11]. Несмотря на наметившуюся тенденцию развития скрининговых методик, целью которых является выявление ранних форм рака прямой и ободочной кишок, на данном этапе развития онкоколопрокто-логии представляется важным и возможным, на наш взгляд, акцентировать внимание на борьбе с осложнениями колоректального рака. Обтурационная кишечная непроходимость по-прежнему лидирует в структуре осложненных форм рака левой половины толстой кишки и составляет, по данным ряда авторов [8, 12], 62-70 %. В нашей статье анализируются больные с локализацией опухоли в левой половине ободочной и прямой кишок. Мы сознательно не вклю-
чали в исследование больных с локализацией рака в правых отделах толстой кишки: во-первых, в меньшем проценте случаев рак данной локализации осложняется клинически значимым нарушением кишечной проходимости, а во-вторых, тактика хирургического лечения таких больных общепризнанна и не нуждается в пояснениях - это либо правосторонняя гемиколэктомия, либо формирование обходного илеотрансверзоанастомоза. Левый фланг ободочной кишки и прямая кишка представляют больший интерес в плане выбора хирургической тактики. Неоднозначность понимания степени нарушения кишечной проходимости у больных с обтурирующим колорек-тальным раком, отсутствие четких взглядов на необходимость предоперационного стадирования онкоп-роцесса, отсутствие единой доктрины лечения кишечной непроходимости опухолевого генеза, наконец, современные технические возможности в хирургии рака толстой кишки - все это заставило нас задуматься о проблеме комплексного, индивидуального подхода в лечении больных раком левой половины толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью.
Цель нашего исследования: выбор оптимального способа декомпрессии кишечника у больных колорек-тальным раком, осложненным кишечной непроходимостью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ретроспективному анализу подверглись данные о 556 больных с обтурирующими формами колоректального рака, которые были оперированы в Санкт-Петербургском колопроктологическом центре в период с 2001 по 2008 гг. Большинство больных - 411 (73,9 %) - поступили в стационар по экстренным показаниям, оставшаяся часть - 145 (26,1 %) - в плановом порядке. Средний возраст пациентов составил 67,4±6,3 года. Из числа всех прооперированных женщин было 350 (62,9 %), мужчин - 206 (37,1 %). Хирургическое лечение в плановом порядке выполнено 106 (19,1 %) больным, по срочным показаниям - 267 (48 %), в экстренном порядке - 183 (32,9 %) пациен-
ч СПбГМУ
там. Больные были разделены на 2 группы: пациенты с локализацией опухоли в прямой кишке - 189 (34 %), вторая группа больных - 367 (66 %) - с локализацией опухоли в левой половине ободочной кишки. Придерживаясь классификации нарушения кишечной проходимости, предложенной Э. Г. Топузовым (1986) [9], по степени выраженности явлений кишечной непроходимости, пациенты подразделены следующим образом: больные с компенсированной и субкомпенси-рованной (формирующейся) кишечной непроходимостью - 394 (70,8 %), оставшаяся часть - 162 (29,2 %) пациента - трактовались как экстренные больные с декомпенсированной (острой) кишечной непроходимостью.
Для группы больных с формирующейся кишечной непроходимостью были определены следующие клинические критерии: состояние больного - удовлетворительное или средней степени тяжести; рентгенологически - гиперпневматоз или единичные уровни жидкости в кишке; запоры или частый жидкий стул; вздутие живота; умеренные боли в животе по ходу толстой кишки. Группа больных с острой (декомпенсированной) кишечной непроходимостью соответствовала следующим критериям: состояние больного - тяжелое; отсутствие отхождения газов и стула в течение нескольких дней; тошнота, многократная рвота; схваткообразные боли в животе; положительные перитонеаль-ные симптомы; рентгенологически - чаши Клойбера.
При оценке состояния больного использовалась модифицированная шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score), предложенная Jr. Le Gall et al. (1984). Общее состояние больных оценивалось путем суммирования баллов по 12 показателям клинико-лабораторных исследований, определяемых в первые 2 часа после госпитализации, и определялось как удовлетворительное, средней степени тяжести и тяжелое. Большая часть пациентов - 231 (58,6 %) -с формирующейся кишечной непроходимостью поступали в стационар в удовлетворительном состоянии, в отличие от больных с острой кишечной непроходимостью, у 121 (74,7 %) больных состояние оценивалось как тяжелое.
Предоперационная подготовка пациентов с острой кишечной непроходимостью заключалась в постановке назогастрального зонда, мочевого катетера, гигиенической подготовке операционного поля и экстренной коррекции гемодинамических нарушений и парентеральной детоксика-ции. Пациентам с формирующейся кишечной непроходимостью с первого дня назначалась бесшлаковая диета, а также инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений. Обязательным считаем периоперационную нутритивную поддержку. В качестве
дренирующих мероприятии выполнялись ежедневные очистительные клизмы. При необходимости осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Проводилась предоперационная антибиотикопрофилактика гноИно-септических осложнении. Актуальным считаем дооперационное назначение препарата Альфа-Нор-микс, которыИ не требует длительного приема для достижения терапевтического эффекта, деИствует внутрипросветно, санирует толстую кишку от услов-но-патогенноИ и патогенноИ микрофлоры.
Все больные после обследования и предоперацион-ноИ подготовки были прооперированы. Характер выполненных вмешательств в зависимости от степени выраженности явлениИ кишечноИ непроходимости у больных с локализациеИ опухоли в прямоИ кишке представлен в табл. 1.
Наиболее часто у больных с формирующеИся кишеч-ноИ непроходимостью при локализации опухоли в пря-моИ кишке выполнялась операция Гартмана. Неоспоримые плюсы этоИ операции - одновременное удаление первичноИ опухоли и устранение кишечноИ непроходимости; также нет необходимости торопиться со вторым этапом операции - восстановлением кишечноИ непрерывности, а при его выполнении хирург не беспокоится за кровоснабжение анастомозируемых участков кишки, так как васкуляризация проверена временем [1].
10 (5,3 %) пациентам с расположением опухоли в нижнеампулярном отделе прямоИ кишки, в тех случаях, когда состояние больных позволяло, была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямоИ кишки. У 58 (30,7 %) больных оперативное вмешательство ограничилось формированием двуствольноИ раз-грузочноИ колостомы: в ряде случаев тяжесть состояния больных не позволяла выполнить большиИ объем операции; у части больных была выявлена «вколоченная» опухоль. У некоторых пациентов минимальный объем операции в виде двуствольноИ колостомии был лишь первым этапом комплексного лечения (неоадъ-ювантная химиолучевая терапия). Формирование раз-грузочноИ колостомы производилось и через мини-ла-паротомныИ доступ, и с помощью лапароскопическоИ техники, однако большинству больных с декомпенси-рованноИ кишечноИ непроходимостью требовалась срединная лапаротомия с целью уточнения локализа-
Таблица 1
Зависимость выполненных оперативных вмешательств от степени нарушения кишечной проходимости у больных с опухолью прямой кишки
Вмешательство Формирующаяся кишечная непроходимость Острая кишечная непроходимость Всего
Операция Гартмана 85 (45 %) 12 (6,3 %) 97 (51,3 %)
Передняя резекция прямой кишки + превентивная колостомия 13 (6,9 %) 0 13 (6,9 %)
Передняя резекция прямой кишки + Со1ос1еап 11 (5,8 %) 0 11 (5,8 %)
Разгрузочная колостомия 9 (4,8 %) 49 (25,9 %) 58 (30,7 %)
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 8 (4,3 %) 2 (1 %) 10 (5,3 %)
Всего 126 (66,7 %) 63 (33,3 %) 189 (100 %)
Таблица 2
Зависимость выполненных оперативных вмешательств от степени нарушения кишечной проходимости у больных с опухолью левого фланга ободочной кишки
Вмешательство
Операция типа Гартмана Резекция кишки + Со1ос1еап Левосторонняя гемиколэктомия Разгрузочная колостомия Обходной анастомоз Субтотальная колэктомия
Всего
Формирующаяся
кишечная непроходимость
145 (39,5 %) 33 (9 %) 27 (7,3 %) 42 (11,5 %) 21 (5,7 %) 0
268 (73 %)
Острая кишечная непроходимость
40 (10,9 %) 0 0
44 (12 %) 8 (2,2 %) 7 (1,9 %)
99 (27 %)
Всего
185 (50,4 %) 33 (9 %) 27 (7,3 %) 86 (23,5 %) 29 (7,9 %) 7 (1,9 %)
367 (100 %)
ции первичной опухоли, тотальной ревизии кишечника. У 24 (12,7 %) больных с формирующейся кишечной непроходимостью выполнена передняя резекция прямой кишки. Данное вмешательство мы считали возможным при условии выполнения интраоперацион-ной очистки толстой кишки, либо формирования превентивной колостомы.
Характер выполненных вмешательств в зависимости от степени выраженности явлений кишечной непроходимости у больных с локализацией опухоли в левом фланге ободочной кишки представлен в табл. 2.
При локализации первичной опухоли в левом фланге ободочной кишки наиболее часто также выполнялась операция типа Гартмана. Различные варианты разгрузочных операций (обходной анастомоз либо двуствольная колостомия) выполнены 115 (31,4 %) больным. Такой объем оперативного вмешательства выполнялся исходя из тяжести состояния больного и/или распространенности опухолевого процесса. У 7 (1,9 %) больных с острой кишечной непроходимостью, в связи с деструктивными изменениями правых отделов ободочной кишки (диастатические надрывы стенки кишки), была выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеоректоанастомоза. У 60 (16,3 %) пациентов выполнена резекция ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывно-
сти. При этом у 33 (9 %) больных это стало возможным благодаря использованию системы для ортоградного интраоперационного закрытого лава-жа толстой кишки, представленной на рисунке. Этот набор состоит из 4 частей: троакар, канюля, трубка для промывания и сборный мешок.
В раннем послеоперационном периоде все больные находились в отделении интенсивной терапии до состояния устойчивой стабилизации
Система для интраоперационного ортоградного лаважа толстой кишки
витальных функций.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 135 (24,3 %) больных встречались различные послеоперационные осложнения. Самые частые из них - гнойно-воспалительные - 76 (13,7 %). Необходимо отметить, что наиболее часто осложнения данной группы встречались у экстренных больных с острой кишечной непроходимостью. У пациентов с формирующейся кишечной непроходимостью нам удалось минимизировать количество гнойно-воспалительных осложнений за счет предоперационной антибиотикопрофилактики, а также в некоторых случаях назначением антибактериальных препаратов лечебным курсом. Послеоперационный парез кишечника встречался у 38 (6,3 %) пациентов, разрешался консервативными методами. У 2 больных после левосторонней гемиколэктомии возникла несостоятельность анастомоза, что потребовало повторной операции: разобщения анастомоза и формирования проксимальной колостомы. У 12 (2,2 %) больных также осуществлена релапаротомия: у 2 больных - по причине заворота тонкой кишки и у 2 - по причине кровотечения из зоны анастомоза и острой язвы желудка, 8 больных прооперированы по причине ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. У 7 (1,3 %) пациентов послеоперационный период осложнился ди-зурическими явлениями, которые были купированы консервативными мероприятиями. Считаем важным акцентировать внимание на двух случаях заворота тонкой кишки, поскольку это осложнение является патогномо-ничным для больных, которым во время оперативного вмешательства выполняли ортоградный механический лаваж толстой кишки. Это обстоятельство важно учитывать на заключительном этапе операции, когда выполняется ушивание окна брыжейки толстой кишки. Петли тонкой кишки должны прослеживаться от связки Трейца до илеоцекального угла и укладываться в свободную брюшную полость без перекрутов и заворотов.
Общая летальность составила 7 % (39 больных). В группе пациентов с декомпенсированной кишечной непроходимостью летальность составила 17,9 % (29 больных), а в группе пациентов с формирующейся кишечной непроходимостью - 2,5 % (10 больных). Наиболее частой причиной смерти у 22 (3,9 %) больных стала нараста-
ч СПбГМУ ..
ющая раковая интоксикация, у 12 (2,2 %) пациентов развился разлитой каловый перитонит на фоне диастатиче-ских разрывов кишечной стенки при декомпенсирован-ной кишечной непроходимости, 2 больных скончались по причине ТЭЛА и 3 - на фоне декомпенсации сопутствующей соматической патологии в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на данные ряда авторов [10, 13] о малой эффективности методики интраопераци-онного ортоградного лаважа толстой кишки (увеличивается продолжительность операции на 40-60 минут, частота гнойных осложнений составляет 30-41,9 %, несостоятельность анастомоза - 4-13 %, летальность достигает 11-44 %), в нашей группе было 44 (7,9 %) больных, которым было выполнено одноэтапное оперативное вмешательство с применением этой системы с целью санации кишки от каловых масс и газов, все первично сформированные анастомозы были состоятельны. Частота гнойно-воспалительных осложнений в этой группе больных составила 4,5 %. Летальности не наблюдалось.
Поиск эффективных методов декомпрессии кишечника при осложненном течении колоректального рака привел к разнополярным взглядам на решение этой проблемы. Ряд авторов склоняются к выполнению много-моментных операций при данной патологии [3, 6], другие допускают возможность одномоментных операций с формированием первичного межкишечного анастомоза [1, 4]. Неоднозначность состояния больных с данной патологией заставляет дифференцированно подходить к каждому случаю, учитывать множество факторов (анамнез заболевания, возраст больного, объективный статус на момент поступления в стационар, степень нарушения кишечной проходимости, степень компенсации сопутствующей патологии и пр.) перед тем, как принять решение о дальнейшей тактике хирургического лечения. В ряде случаев формирование разгрузочной колостомы, направленной на устранение жизнеугрожающего осложнения, является единственно верным решением вопроса о тактике лечения больного с острой кишечной непроходимостью. Минимальное по объему хирургическое вмешательство значительно сокращает время послеоперационной реабилитации, что немаловажно с учетом необходимости применения в кратчайшие сроки после операции всего современного комплекса диагностических исследований (КТ, МРТ и пр.), предоперационного стадирования онкопроцесса, применение нео-адъювантной химиолучевой терапии.
С появлением новых технических средств, к примеру, системы для интраоперационного ортоградного лаважа толстой кишки, появилась возможность чаще применять одноэтапные оперативные вмешательства у определенной группы больных с формирующейся кишечной непроходимостью.
Всем больным с формирующейся кишечной непроходимостью на дооперационном этапе мы старались определить стадию онкопроцесса, так как считаем это обязательным условием в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
Выбор способа хирургического лечения больных обтурирующим раком левых отделов толстоИ кишки зависит от локализации опухоли, степени выраженности явлениИ кишечноИ непроходимости, стадии заболевания, а также от общего состояния пациента.
При обтурирующем раке прямоИ кишки с явлениями формирующеИся кишечноИ непроходимости в ряде случаев целесообразно на первом этапе лечения формирование разгрузочноИ колостомы или выполнение дренирующих мероприятиИ. Это позволяет перед ради-кальноИ операциеИ выполнить весь комплекс лечебно-диагностических мер, направленных на более точное стадирование, а также осуществить при необходимости химиолучевое лечение в неоадъювантном режиме.
При левостороннеИ локализации рака ободочноИ кишки с явлениями компенсированноИ и субкомпенсирован-ноИ кишечноИ непроходимости возможно выполнение резекции кишки с формированием первичного анастомоза при условии применения методики интраопераци-онноИ антеградноИ механическоИ очистки толстоИ кишки, либо формирования превентивноИ колостомы. В тех случаях, когда риск первичного восстановления кишеч-ноИ непрерывности высок (неадекватное кровообращение, сопутствующие заболевания, сложные топографо-анатомические взаимоотношения и пр.), предпочтение следует отдавать операции типа Гартмана.
Объем оперативного вмешательства при декомпен-сированноИ кишечноИ непроходимости, осложняющеИ течение колоректального рака, зависит от степени деструктивных изменениИ в толстоИ кишке выше опухоли и общего состояния пациента. При этом в каждом конкретном случае должен быть выбран индивидуаль-ныИ подход к решению о характере оперативного вмешательства (обструктивная резекция кишки, субтотальная колэктомия, разгрузочная колостомия и пр.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров, Н. Н. Неотложная хирургия при раке толстоИ кишки / Н. Н. Александров, М. И. Лыткин, В. П. Петров. -Минск : Беларусь, 1980. - 303 с.
2. Блохин, В. Н. Актуальные проблемы рака ободочноИ кишки в тверском регионе / В. Н. Блохин // IV Всерос. конф. с меж-дунар. участием «Актуальные проблемы колопроктологии». Тезисы докл. - Иркутск, 1999. - С. 177-178.
3. Ганичкин, А. М. Рак толстоИ кишки / А. М. Ганичкин. -Л., 1970. - 415 с.
4. Дедерер, Ю. М. Патогенез и лечение остроИ непроходимости кишечника / Ю. М. Дедерер. - М. : Медицина, 1971. - 272 с.
5. Мерабишвили, В. М. Динамика показателеИ деятельности онкологическоИ службы Санкт-Петербурга по раИонам города в 2007-2008 гг. : экспресс-информация Популяционного ракового регистра / В. М. Мерабишвили [и др.]. - СПб. : НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. - 2008. - 23 с.
6. Петров, В. И. Хирургическая тактика при осложненном раке ободочноИ кишки / В. И. Петров [и др.] // Хирургия. - 1987. -№ 9. - С. 92-97.
7. Пугаев, А. В. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость / А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов. - М. : Профиль, 2005. - 224 с.
