CC BY
79
МЕйялт
Колопроктология
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
А.И. Абелевич, Е.В. Ванцинова, А.Г. Забихова, А.М. Антропова,
ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Абелевич Александр Исакович -e-mail: aabelevich@vandex.ru
В статье приводится анализ 292 операций, выполненных по поводу рака прямой и ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью разной степени выраженности. Операции выполнялись как одноэтапно, так и двухэтапно. Удаление опухоли и лимфодиссекция чаше всего выполнялись во время первого этапа. Основные виды вмешательств - гемиколэктомия справа и слева, резекция или экстирпация прямой кишки. Сделан акцент на правилах наложения колостом в условиях непроходимости. Гнойно-септические осложнения были зарегистрированы у 16 (6,5%) пациентов, умерли трое больных. Показана необходимость дифференцированного подхода к хирургическому лечению данной патологии.
Ключевые слова: рак толстой кишки, кишечная непроходимость, колостома, резекция.
The article is an analysis of 292 operations performed for colorectal cancer complicated by intestinal obstruction of varying severity. Operations were carried out as a one-stage and two-stage. Removal of the tumor and lymph node dissection is usually performed during the first stage. The main types of operations - the right and left hemicolectomy, partial or total resection of the rectum. Emphasis on rules of performing colostoma under obstruction. Purulent-septic complications were reported in 16 (6,5%) patients, three patients died. Shows the need for a differentiated approach to the surgical treatment of this pathology.
Key words: colon cancer, intestinal obstruction, colostomy, resection.
ВВЕДЕНИЕ
Выбор тактики лечения пациентов с кишечной непроходимостью опухолевой этиологии зависит от совокупности факторов, включающих в себя выраженность непроходимости, стадию заболевания, возраст пациента, сопутствующую патологию, уровень и оснащенность стационара, а также квалификацию лечащего персонала [1, 2, 3].
Выраженность непроходимости чаще всего определяется степенью нарушения пассажа кала по кишке как полная или частичная. Разночтения по поводу трактовки последней обусловили также разделение по степени компенсации. Компенсированной считается непроходимость с дилатацией только ободочной кишки, без явлений гастростаза и тонкокишечных чаш Клойбера. Присоединение дилатации подвздошной кишки с рентгенологически выявляемыми чашами и арками в правой половине живота переводит непроходимость в разряд субкомпенсированных. Наличие клинических и рентгенологических признаков дилатации тощей кишки и гастростаза позволяет диагностировать декомпенсиро-ванную непроходимость [4, 5].
При поступлении больного в стационар любого уровня первичные действия, как правило, идентичны. Данные клинического, лабораторного и рентгенологического обследования, как правило, позволяют поставить пред-
варительный диагноз и оценить степень нарушения пассажа по кишечнику. При любой из них показаны и проводятся дооперационные консервативные мероприятия в виде декомпрессии желудка, коррекции водно-электролитных нарушений и гиповолемии. Одновременно решаются вопросы о сроках и характере предстоящей операции [6, 7, 8].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении колопроктологии Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко оказывается преимущественно плановое хирургическое лечение. Однако при низкой кишечной непроходимости грань между необходимостью планового и экстренного лечения не всегда очевидна. С 2005 по 2010 год в отделении выполнены 2606 операций по поводу рака ободочной и прямой кишки, из них в условиях кишечной непроходимости было выполнено 244 операции (9,4%). Еще 48 пациентов оперированы уже при наличии стомы, наложенной в экстренном порядке в районных больницах области.
При установлении диагноза декомпенсированной кишечной непроходимости (70 больных) мы придерживались активной тактики, сроки операции чаще всего не превышали 3-4 часов от момента поступления. Всем пациентам до операции осматривалась прямая кишка. Проведение колоноскопии с целью уточнения локализации опухоли считали неоправданным.
10 меди® ь № 4 (14) ноябрь 2014
МЕДИНА ЛЬ
Колопроктология
Подготовка и дообследование при субкомпенсирован-ной непроходимости, как правило, длились от 6 до 12 часов. Регресс симптомов при отсутствии перитонеаль-ной симптоматики расценивали как возможность дообследования и выполнения операции в более выгодных плановых условиях. При компенсированной кишечной непроходимости пациентам, наряду с предоперационной подготовкой, проводились ирригоскопия и колоноскопия, уточнялась локализация опухоли, стадия заболевания.
Антибиотикопрофилактика начиналась за 30-60 минут до операции и включала в себя инъекции цефалоспори-нов в сочетании либо с метронидазолом и амикацином, либо только с рифаксимином при условии интраопераци-онного орошения брюшной полости озонированным физиологическим раствором.
Объем выполненных операций прежде всего определялся уровнем непроходимости кишечника. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена 43 (17,6%) больным, первичный анастомоз наложен в 33 случаях, в остальных выполнена операция Лахея. В 22 случаях интра-операционно выполнялась интубация тонкой кишки, чаще всего ретроградная, через энтеротомическое отверстие в удаляемом сегменте подвздошной кишки. Расширенная лимфодиссекция по типу Д2 была сделана 8 больным с увеличенными или уплотненными лимфатическими узлами по ходу питающих сосудов.
Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана или Микулича выполнялась 48 (19,6%) больным, резекция сигмовидной кишки с наложением одно- или двуствольной стомы - 32 (13,1%). В 8 случаях по поводу опухоли левосторонней локализации, обтурирующей кишку, была выполнена субтотальная резекция ободочной кишки с первичным илеосигмоанастомозом. Показанием к удалению правой половины кишки были измененные лимфатические узлы в области питающих ее сосудов, диастатичес-кие разрывы серозного покрова, а в одном случае имел место метастаз в брыжейку червеобразного отростка. При исследовании операционного препарата у двух из восьми пациентов были найдены мелкие (до 1 см) полипы в правых отделах кишки, не пальпируемые в условиях раздутой кишки и не диагностированные до операции.
При раке прямой кишки, расположенном дистальнее 6 см от заднего прохода, выполнялась одномоментная экстирпация прямой кишки. По поводу рака средне- и верхнеампулярного отделов в 56 случаях выполнена резекция прямой кишки по типу Гартмана. У 6 из них на переднюю поверхность крестца была уложена пластина из реперена с целью минимизации рубцово-спаечного процесса между мочевым пузырем и передней поверхностью крестца. В 16 случаях у пациентов с компенсированной кишечной непроходимостью была выполнена низкая
передняя резекция прямой кишки с мобилизацией левого изгиба и аппаратным сигморектальным анастомозом. При этом каловые камни, находящиеся в левой половине ободочной кишки, перемещались в ее удаляемый сегмент, и накладывалась разгрузочная трансверзостома, а у двух больных с длинной сигмовидной кишкой - разгрузочная сигмостома. Все эти мероприятия значительно облегчили последующую ликвидацию временных коло-стом, которая осуществлялась нами через 4-6 месяцев после первого оперативного вмешательства. Расширенные аорто-подвздошные лимфодиссекции выполнены у 11 больных с опухолями прямой кишки.
У большинства пациентов были выполнены операции с наложением одноствольной или двуствольной стомы. У 41 пациента была наложена постоянная стома. Известно, что технически грамотное их наложение облегчает закрытие временных стом и улучшает качество жизни при постоянных стомах [9, 10]. При формировании колостом и илеостом мы придерживались следующих принципов:
1. Выводимая кишка должна быть подвижной и мобилизована так, чтобы без натяжения возвышаться над поверхностью кожи не менее 5 см. При этом кровоснабжение кишки не должно вызывать сомнений.
2. Постоянные стомы целесообразно выводить внебрю-шинно.
3. Отверстие в брюшной стенке должно соответствовать диаметру спавшейся кишки, как правило, диаметр его пропускает 2 пальца хирурга.
4. Выведенная кишка должна тесно прилегать к брюшной стенке так, чтобы даже отсутствие фиксации не приводило к ретракции.
5. Кишка фиксируется только к коже. При отсутствии ее облегания брюшной стенкой накладываются дополнительные герметизирующие швы между кишкой и париетальной брюшиной.
6. Двуствольная стома поддерживается введенной между приводящей и отводящей петлями палочкой или марлевой турундой, которая удаляется через неделю после операции.
7. Не рекомендуется наложение швов на отверстие в брюшной стенке, соединяющих брюшину, апоневроз и кожу, так как это деформирует брюшную стенку и уменьшает площадь ее соприкосновения с кишкой.
8. Формирование отверстия в брюшной стенке производится электрохирургическими инструментами, так как отказ от швов и малые размеры отверстия могут вызвать затруднения при механических способах гемостаза.
9. Постановка в кишку дренажных трубок и подвязывание марлевых турунд нецелесообразно.
10. Не рекомендуется наложение пристеночных стом.
Выполняя операции пациентам, которым в связи с
кишечной непроходимостью 1-2 месяца назад были
меди@ ль № 4 (14) ноябрь 2014
МЕДИНА ЛЬ
Колопроктология
наложены стомы без удаления опухоли, мы стремились к одноэтапной радикальной операции с одновременным закрытием колостомы. Наиболее «удобными» при этом оказывались те пациенты, у которых колостомы были наложены вблизи от опухоли или, наоборот, вдали от нее. Так, например, при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки наиболее удобными для закрытия были сигмостомы в области нижней трети сигмовидной кишки или трансвер-зостомы, расположенные в верхних этажах брюшной полости. Стомы, наложенные на среднюю или верхнюю треть сигмовидной кишки, не только затрудняли мобилизацию, но и создавали трудности при формировании трансплантата, пригодного для анастомоза с прямой кишкой. Всего одномоментная ликвидация стомы выполнена у 32 из 48 человек. Основной причиной сложностей ее закрытия были каловые камни в приводящем отрезке кишки, которые не удалось эвакуировать до операции. Отказ от одно-этапного оперативного вмешательства в ряде случаев был обусловлен парастомальным дерматитом или наличием гнойных свищей вокруг порочно наложенных стом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Непосредственные результаты операций, выполненных в условиях кишечной непроходимости, были следующими. Гнойно-септические осложнения были зарегистрированы у 16 (6,5%) пациентов, причем у 11 из них операция производилась в экстренном порядке в условиях декомпенсации. Несостоятельность анастомозов не наблюдалась. Умерли 3 больных. Один - после экстирпации прямой кишки от вялотекущего перитонита, эвентрации в гнойную рану на фоне ожирения и сахарного диабета. Второй - в результате тяжелого псевдомембранозного колита, возникшего в результате антибиотикопрофилак-тики цефалоспоринами и амикацином и осложнившегося токсической дилатацией толстой кишки. Смерть третьего больного была связана с острой коронарной недостаточностью на фоне выраженной сопутствующей патологии.
ВЫВОДЫ
В целом представленные наблюдения демонстрируют, что хирургическое лечение больных с кишечной непроходимостью опухолевой этиологии представляет собой сложную и до конца не решенную задачу. Клиника декомпенсации предполагает кратковременную подготовку и экстренное вмешательство, которое практически всегда завершается наложением стомы. В специализированных клиниках возможно первичное выполнение радикальной операции.
Тактика первоначальной разгрузки кишечника с отсрочкой радикального оперативного вмешательства в некоторых случаях также оправдана. При этом стому желательно накладывать либо вблизи от опухоли, либо значительно проксимальнее. Технические погрешности в ее наложении могут значительно осложнить последующую хирурги-
ческую реабилитацию. При компенсированных формах непроходимости успешные консервативные мероприятия позволяют выполнить операцию в плановом порядке, что может улучшить непосредственные результаты.
Стандартным объемом операции при опухолях левой половины толстой кишки является гемиколэктомия, однако в ряде случаев оправдано расширение объема до субтотальной резекции. Основные положительные моменты данной операции - в возможности выполнения одноэтапного вмешательства, а также в удалении потенциальных патологических очагов правой половины толстой кишки, которые сложно диагностировать в условиях непроходимости.
Операция при наличии в брюшной полости дилатиро-ванных петель кишечника технически более сложна, однако позволяет радикально удалить патологический очаг и в случае необходимости выполнить адекватный объем лимфодиссекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. Хирургия. 2004. № 2. С. 4-7.
ErmolovA.S., Rudin E.P., Ojun D.D. Vibor metoda hirurgicheskogo lechenija obturacionnoy neprohodimosti pri opuholah obodochnoy kishki. Hirurgia.
2004. № 2. S. 4-7.
2. Курбонов К.М., Кандаков О.К. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза. Колопроктология. 2006. № 1. С. 27-32.
Kurbonov K.M., Kandakov O.K. Tolstokishechnaja neprohodimost opuholevogo geneza. Koloproktologia. 2006. № 1. S. 27-32.
3. Тотиков В.З., Зураев К.Э., Тотиков З.В. и др. Хирургическая тактика при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью. Колопроктология.
2005. № 2. С. 36-39.
Totikov V.Z., Zuraev K.E., Totikov Z.V. I dr. Hirurgicheskaja taktika pri rake pramoy kishki, oslozhnennom neprohodimostju. Koloproktologia. 2005. № 2. S. 36-39.
4. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Алекперов С.Ф. и др. Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Колопроктология. 2009. № 3 (29). С. 17-22.
Achkasov E.E., Pugaev A..V, Alekperov S.F. I dr. Klassifikatsia obturacionnoy tolstokishechnoy neprohodimosti opuholevogo geneza. Koloproktologia. 2009. № 3 (29). S. 17-22.
5. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2001. № 8. С. 44-50.
Aliev S.A. Pervichno-radikalnie operativnie vmeshatelstva pri ostroy neprohodimosti obodochnoy kishki opuholevogo geneza u bolnih pozhilogo I starcheskogo vozrasta. Hirurgia im. N.I. Pirogova. 2001. № 8. S. 44-50.
6. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М. 2005. 224 с.
PugaevA.V., Achkasov E.E. Obturatsionnaja opuholevaja tolstokishechnaja neprohodimost. M. 2005. 224 s.
7. Cennamo A., Tolomeo R., Falsetto A. Evolution of the surgical treatment of rectal cancer. Our experience. Ann Ital Chir. 2000. Mar-Apr. № 71 (2). Р. 227-232.
8. Stipa S., Stipa F., Lucandri G., Ziparo V. /Surgery of rectal tumors./ Przegl Lek. 2000. № 57. Supp. 5. Р. 66-68.
9. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный град. 2002. 54 с.
Vorobjev G.I., TzarkovP.V. Osnovi hirurgiikishechnih stom. M.: Stolniy grad. 2002. 54 s.
10. Corman Marvin L. Handbook of colon and rectal surgery. Philadelphia, USA.: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. 934 p.
МЕДИ® ЛЬ № 4 (14) ноябрь 2014
