CC BY
27
УДК 616.351-006.6-089-06-07
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Е.А. Ерохина, Э.Э. Топузов, Р.Э. Топузов, О.Н. Кислицына Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
COMPLEX DIAGNOSTICS OF INTRAABDOMINAL COMPLICATIONS IN COLORECTAL CANCER SURGERY
E.A. Erokhina, E.E. Topuzov, R.E. Topuzov, O.N. Kislitsyna North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014
В работе изучены результаты лечения больных, оперированных по поводу колоректального рака. Проведен анализ послеоперационных внутрибрюшных осложнений, обсуждаются сроки их появления и значимость первых клинических признаков. Оценено влияние пола и возраста на развитие осложнений.
Ключевые слова: колоректальный рак, послеоперационный период, осложнения, диагностика.
We studied the outcome of patients undergoing surgery for colorectal cancer. Postoperative intraabdominal complications were analyzed, the timing of their occurrence and significance of the first clinical signs was discussed. The influence of gender and age on the development of complications was evaluated.
Key words: colorectal cancer, postoperative period, complications, diagnostics.
Введение
Рак толстой кишки занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости во всем мире [1, 2]. Из-за трудностей диагностики большинство больных поступают в специализированные стационары в позднем периоде болезни [3]. В лечении колоректального рака ведущим является хирургическое вмешательство [4]. Результаты операции зависят от многих причин: длительности и стадии опухолевого процесса, опыта хирурга, сопутствующих заболеваний и особенно от характера послеоперационных внутрибрюшных осложнений (ПВБО), частота которых иногда достигает 30-40% [5, 6]. Современные медицинские технологии и опыт ведущих хирургов позволяют расширить объем оперативного вмешательства, однако и такие условия не исключают развитие ПВБО: перитонита, несостоятельности кишечных швов, абсцессов брюшной полости, перфораций острых язв, кишечной непроходимости, осложнений со стороны колостомы, кровотечений и др. [7, 8].
Диагностика ПВБО трудна даже с использованием компьютерной, магнитно-резонансной томографий, ультразвуковых методик и лапароскопии [9]. Тяжелое состояние больных, раздражение брюшины и кишечный парез после
хирургического вмешательства маскируют первые признаки развития осложнений, затрудняют диагностику и задерживают сроки их хирургической коррекции [10, 11].
Цель исследования - изучить возможности комплексной диагностики ПВБО для улучшения результатов хирургического лечения больных колоректальным раком.
Материал и методы
Изучены результаты лечения 1355 больных, перенесших хирургические вмешательства на толстой кишке по поводу верифицированного рака за период с 1999 по 2012 г. в хирургических клиниках СЗГМУ им. И.И. Мечникова и Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга. Гистологической структурой опухоли в 95% наблюдений явилась адено-карцинома различной степени дифференци-ровки. Мужчин было 580 (41,7%), женщин -775 (58,24%). Большая часть больных (63,7%) оперирована по поводу злокачественных опухолей прямой и сигмовидной кишок.
В послеоперационном периоде ПВБО развились у 139 (10,2%) больных: мужчин было 79(56,8%), женщин - 60(43,1%) в возрасте от 35 до 89 лет. Средний возраст составил 67±2 лет.
клинико-лабораторного мониторинга, включающая динамическое наблюдение за состоянием больных, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологические методы, компьютерная томография. Особое внимание уделялось клиническим проявлениям и срокам развития осложнений. Статистический анализ исследования выполнен с помощью Mikrosoft Excel и пакета Statistica 6.0. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Частота послеоперационных осложнений у мужчин и женщин была неодинакова (табл. 2).
Анализ результатов исследования показал, что ПВБО с учетом объема и травматичности операций, развивались чаще у мужчин - 14,1%, чем у женщин - 7,7% (p<0,05). Причем у мужчин увеличение осложнений наблюдалось преимущественно в возрасте 50-59 лет (24,0%). Замечено отличие и в характере осложнений: среди мужчин было больше больных с перитонитом без четко выявленного источника (80,0%), с кровотечениями (72,7%), абсцессами (64,0%).
Изучение зависимости частоты внутри-брюшных осложнений от расположения опухоли в толстой кишке показало, что они чаще развивались при первично-множественном раке и при локализации опухоли в поперечной ободочной кишке и селезеночном изгибе.
Анализ частоты послеоперационных внутри-брюшных осложнений в зависимости от вида операции представлен в таблице 3. Их количество варьировало от 3,9 до 28,6%. Большинство наблюдалось после операций с формированием кишечных соустий - 12,0%.
Таблица 2
Частота развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений у мужчин и женщин
Возраст Мужчины Женщины
всего оперировано с осложнениями всего оперировано с осложнениями
n % n % n % n %
30-39 8 0,5 2 25,0
40-49 48 3,39 2 8,33 14 3,0 1 7,1
50-59 75 5,3 18 24,0 112 8,1 8 7,1
60-69 210 15 32 15,2 249 17,8 16 6,4
70-79 205 14,6 22 10,7 296 21,3 25 8,4
80 и старше 34 2,4 3 8,8 104 7,4 10 9,6
В с е г о 580 41,75 79 14,1 775 58,24 60 7,7
И т о г о 1355
Характер послеоперационных внутрибрюшных осложнений представлен в таблице 1
Таблица 1
Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений в хирургии рака толстой кишки
Осложнение Частота осложнения
n %
Несостоятельность 54 38,8
кишечных швов
Кишечная непроходимость 23 16,6
Абсцессы 14 10,0
Кровотечение 11 7,9
Перфорация острых язв 11 7,9
Перитонит без четко 10 7,2
выявленного источника
Несостоятельность 8 5,8
колостомы
Некроз низведенной кишки 5 3,6
Мезентериальный тромбоз 3 2,2
В с е г о 139 100%
Перед основной операцией пациентам проводилось комплексное обследование для определения локализации и гистологической структуры опухоли с использованием современных методик функциональной, лучевой и эндоскопической диагностики, исследования свертывающей системы, клинических и биохимических показателей крови и мочи, наличия сопутствующих заболеваний. Хирургические вмешательства выполнялись под общим обезболиванием.
С целью своевременного выявления послеоперационных осложнений, применялась схема
Таблица 3
Частота послеоперационных внутрибрюшных осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства на толстой кишке
Вид операции n Число осложнений
больных n %
Правосторонняя гемиколэктомия 209 22 10,5
ОбходноИ илеотрансверзоанастомоз 67 5 7,4
Резекция поперечноИ ободочноИ кишки 28 8 28,6
Левосторонняя гемиколэктомия 87 10 11,5
Левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана 45 8 17,8
Резекция сигмовидной кишки 149 15 10,0
Резекция сигмовидной кишки типа Гартмана 95 6 6,3
Передняя резекция прямой кишки 139 15 10,7
Передняя резекция прямой кишки типа Гартмана 51 2 3,9
Брюшно-анальная резекция прямой кишки 65 8 12,3
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 89 9 10,0
Субтотальная колэктомия 12 3 25,0
Формирование anus praeternaturalis 223 15 6,7
Реконструктивно-восстановительные операции 96 13 13,5
В с е г о 1355 139 10,2
Известно, что результаты хирургического лечения колоректального рака зависят и от предоперационной подготовки толстой кишки. В наших исследованиях среди 518 пациентов, оперированных экстренно, внутрибрюшные осложнения развились у 63 (12,1%). В группе из 837 больных, оперированных в плановом порядке, такие осложнения наблюдались у 76 (9,0%) (р>0,05). Однако летальность в этих группах отличалась. В группе больных, оперированных экстренно, она составила 8,3%, среди плановых — 4,3% (р<0,05).
На рисунке 1 представлены основные симптомы ПВБО, клиническая картина которых не была однородной.
Важно подчеркнуть, что появление одного какого-либо симптома не всегда являлось признаком развивающегося осложнения. А вот совокупность нескольких клинических проявлений свидетельствовала о неблагополучном течении послеоперационного периода.
Как правило, у больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями появлялись жалобы на ухудшение самочувствия
Рис. 1. Основные симптомы послеоперационных внутрибрюшных
осложнении и их частота
на фоне относительно стабильного состояния, слабость, тошноту, иногда икоту, рвоту. Нередко появлялись тахикардия, повышение температуры, вздутие живота и затрудненное отхождение газов. В дальнейшем при развитии перитонита газы не отходили вообще. В первые дни после операции выслушивалась вялая перистальтика, но с развитием осложнений кишечные шумы исчезали. У 38% больных на 3-4 сутки появлялся жидкий стул в небольших количествах до трех раз и более. У 62,0% больных стула не было. Отчетливые перитонеальные симптомы наблюдались далеко не у всех больных, что затрудняло диагностику и приводило к отсрочке хирургической коррекции.
Выраженные перитонеальные симптомы свидетельствовали о распространенном перитоните и появлялись чаще на 5-6 сутки после операции. Иногда при несостоятельности кишечных швов признаки раздражения брюшины были слабо выражены, но по дренажу, стоявшему в зоне анастомоза, появлялось отделяемое с запахом кишечного содержимого, а иногда появлялся жидкий кал и отходили газы. При введении метиленового синего в прямую кишку краситель появлялся в отделяемом из дренажа, стоящего в зоне анастомоза. У больных с кровотечением одним их главных диагностических признаков было поступление свежей крови по дренажам.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография оказались необходимыми в диагностике абсцессов брюшной полости.
У 17% пациентов с несостоятельностью кишечных швов на сонографии визуализировался инфильтрат, при распространенном перитоните в брюшной полости определялась жидкость. Рентгенологический метод помог подтвердить наличие ранней послеоперационной кишечной непроходимости в 72,0% наблюдений: на снимках определялись раздутые петли кишок и уровни жидкости. Введение контрастного вещества в кишку при подозрении на несостоятельность анастомоза не использовали, так как считаем, что тугое наполнение раствором сульфата бария может спровоцировать расхождение кишечных швов. Необходимо отметить, что данные инструментальных методов исследования сопоставлялись с развивающейся клинической картиной и только в совокупности диагностировали послеоперационные осложнения.
Сроки появления первых признаков ПВБО представлены на рисунке 2.
Динамическое наблюдение за больными показало, что первые клинические признаки осложнений появлялись на 3-5 сутки после операции, за исключением внутрибрюшного кровотечения и мезентериального тромбоза, которые отмечены в первые двое суток. Симптомы несостоятельности анастомоза появлялись на 3-5 сутки, острой кишечной непроходимости и перитонита без четко выявленного источника -на 5 сутки, перфорации острых язв - на 6-8 сутки, с 8 суток признаки абсцессов брюшной полости.
0 Н-1-\-1-\-1-\-1-\-1-
1 2 3 4 5 6 7 5 9 10 сутки после операции
Рис. 2. Сроки появления первых признаков послеоперационных внутрибрюшных осложнений
Выводы
1. Из 1335 оперированных больных по поводу колоректального рака послеоперационные внутрибрюшные осложнения наблюдались у 139 (10,2%).
2. Полученные данные позволяют обратить внимание на тенденцию, отнесенную к фактору риска: увеличение числа осложнений у мужчин (до 24,0%), особенно в возрасте 50-59 лет по сравнению с женщинами (р<0,05).
3. Наибольшее число ПВБО наблюдалось при локализациях опухоли в поперечной ободочной кишке (22,9%), селезеночном изгибе (22,4%) и первично-множественном колоректальном раке (35,9%) (р<0,005). Из хирургических операций чаще ПВБО отмечены при резекции поперечной ободочной кишки (28,9%) (р<0,005).
4. Первые клинические признаки ПВБО чаще появлялись на 3-5 сутки послеоперационного периода. Главным в их диагностике являлось тщательное наблюдение за состоянием больных. Инструментальные методы исследования важны в диагностике ПВБО только в сочетании с клиническими данными, полученными в динамике.
Литература
1. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. - М. : МИА, 2006. - 432 с.
2. Факторы риска развития несостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки / П.В. Царьков [и др.] // «Пироговская хирургическая неделя» : материалы форума. -СПб., 2010. - С. 416-417.
3. Топузов, Э.Г. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью / Э.Г Топузов, Ю.В. Плотников, М.А. Абдуллаев. -СПб., 1997. - 155 с.
4. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин [и др.] ; под. ред. Ю.А. Шелыги-на. - ЛитТерра, 2012. - 608 с.
5. Методы профилактики и прогнозирования послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков [и др.] // Вестник Северо-Западного гос. мед. университета им. И.И. Мечникова. - 2012. - № 1. -С. 8-14.
6. Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric for very low rectal adenocarcinoma / T. Akasu [et al.] // J. Gastrointest. Surg. -2010. - Jan; № 1 (14). - P. 104-111.
7. Kube, R. Anastomotic leakag after colon cancer surgery: a predictor of significant morbidity and hospital mortality, and diminished tumourfree survival / R. Kube [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. - 2010. - Feb; № 2 (36). -P. 120-124.
8. Szynglarewicz, B. Postoperative complications of curvative treatment for rectal cancer in males with sphincter-preserving total mesorectal excision / B. Szynglarewicz [et al.] // Pol. Merkur. Lekarski. - 2007. - № 23 (137). -P. 101-351.
9. Woeste, G. Increased serum levels of C-reactive protein precede anastomotic leakage in colorectal surgery/ G. Woeste [et al.] // World J. Surg. -2010. - Jan; № 1 (34). - P. 140-146.
10. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах на толстой кишке / В.П. Земляной [и др.] // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы конференции. - Ростов-на-Дону, 2001. -С. 28.
11. Influencing factors of symptomatic anastomotic leakage after anterior resection of the rectum for cancer / Z.J. Cong [et al.] // World J. Surg. - 2009. - Jun; № 6 (33). -P. 1292-1297.
Е.А. Ерохина
Тел.: 8911-215-14-02
e-mail: [email protected]
