CC BY
110
УДК 616.34-006.6: 616-06: 616-089.8 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 3
В. А. Осипов1, М. А. Абдулаев2,3, А. М. Авдеев2, И. Д. Косачев4, А. Н. Напалков1, С. А. Варзин1, К. С. Абдухалимов2
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ
1 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
2 Городская Александровская больница, Российская Федерация, 193312, пр. Солидарности, 4
3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41
4 Военно-медицинская академия им С. М. Кирова, Российская Федерация, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6
В основу работы положены ретроспективный анализ историй болезни и собственные наблюдения за 450 больными, оперированными по поводу колоректального рака (КРР), осложненного острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), кровотечением из опухоли и/или их сочетанием в городских больницах Санкт-Петербурга с 2000 по 2009 г. Оперативные вмешательства при локализации опухоли в правой половине толстой кишки выполнены у 126 (28%) больных, при локализации в левой половине толстой кишки — у 262 (58%) и при локализации в прямой кишке — у 62 (13,8%) больных. Оцениваются результаты хирургического лечения при традиционных подходах и при применении эндовидеохирургических технологий. Библиогр. 26 назв. Табл. 9.
Ключевые слова: рак толстой кишки, осложненный колоректальный рак, кровотечение из опухоли, толстокишечная непроходимость, хирургическое лечение.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THE COLORECTAL CANCER COMPLICATED BY INTESTINAL IMPASSABILITY AND BLEEDING
V. A. Osipov1, M. A. Abdulayev2,3, A. M. Avdeev2, I. D. Kosachev4, A. N. Napalkov1, S. A. Varzin1, K. S. Abduhalimov2
1 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
2 City Alexander hospital, 4, pr. Solidarnosty, St. Petersburg, 193312, Russian Federation
3 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
4 Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 6, ul. Akademika Lebedeva, St. Petersburg, 194044, Russian Federation
Based on retrospective analysis of medical records and personal observations of over 450 patients operated on for colorectal cancer (CRC), acute colonic obstruction (ACI), bleeding from the tumor and/ or their combination in urban hospitals of St. Petersburg from 2000 to 2009. Surgery for a tumor in the right half of the colon was performed on 126 (28%) patients, the localization in the left half of the colon — 262 (58%) and in the localization in the rectum — on 62 (13,8%) patients. Evaluated the results of surgical treatment in traditional approaches and the application of endovideosurgical technologies. Refs 24. Tables 9.
Keywords: a cancer of a thick gut, the complicated colorectal cancer, bleeding from a tumor, colonal impassability, surgical treatment.
В последние годы отмечается постоянный рост частоты заболевания и смертности при раке толстой кишки [1-6]. Осложненный рак толстой кишки — одна из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, так как большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения в экстренном порядке и достигает 60% [1, 4, 7, 8]. Первыми проявлениями заболевания чаще являются симптомы осложнений колоректального рака [9]. Наиболее частым (60-70%) ослож-
нением колоректального рака является острая обтурационная кишечная непроходимость [10, 11]. Данная патология чаще всего проявляется у пациентов пожилого и старческого возрастов (50-80%) с отягощающими сопутствующими заболеваниями [12, 13]. Более 70% больных поступают в стационар при Ш-ГУ^ стадии заболевания [14, 15]. Послеоперационная летальность при данном заболевании у некоторых групп больных может превышать 50% [16, 17]. В литературе имеются указания на большое число распространенного осложнения колоректального рака в виде острой обтурационной непроходимости ободочной и прямой кишок. Однако сведений о таких осложнениях колоректального рака, как кровотечение и сочетание его с острой толстокишечной непроходимостью, недостаточно. Основным методом лечения рака толстой кишки остается хирургический, в то же время в литературе продолжается дискуссия о выборе наиболее эффективного объема хирургического вмешательства при различных видах его осложнений и в связи с общим состоянием больных [18-21]. Хирургические подходы к лечению осложнений колоректального рака мало меняются на протяжении многих десятилетий и это сказывается на результатах лечения данной категории больных [22, 23]. Происходит это по ряду причин: тактика лечения пациентов с колоректальным раком на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и, в первую очередь, направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение ее качества и продолжительности. Кроме того, до настоящего времени не были представлены для практических хирургов официальные рекомендации (протоколы) по оказанию экстренной и неотложной хирургической помощи онкологическим больным с хирургическими осложнениями. Однако совсем недавно Российское общество хирургов вынесло на обсуждение хирургов-практиков проект данного документа [24]. В последние годы стали чаще внедряться лапароскопические оперативные вмешательства при опухолевой патологии толстой кишки, которые выполняются наряду с традиционными операциями [2, 25, 26].
Материал и методы. Целью исследования стало проведение анализа непосредственных результатов хирургического лечения больных осложненным колоректаль-ным раком для оптимизации лечебной тактики при острой толстокишечной непроходимости, кровотечении из распадающейся опухоли или их сочетании.
В основу работы положены ретроспективный анализ историй болезни и собственные наблюдения за 450 больными, оперированными по поводу колоректаль-ного рака (КРР), осложненного острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), кровотечением из опухоли и/или их сочетанием, в 4-й Городской больнице Святого Георгия и Городской Александровской больнице Санкт-Петербурга с 2000 по 2009 г. (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных осложненным колоректальным раком* по виду осложнений
Группы больных Количество больных
Абс. число %
ОТКН (Г гр.) 310 (294+16) 68,9
Кровотечение (II гр.) 89 19,8
ОТКН + кровотечение (III гр.) 51 11,3
Всего 450 100
Примечание: * данные о больных на момент определения исхода в стационаре.
Все больные были распределены на 3 группы. В первую группу вошли 310 (68,9%) пациентов с диагнозом «острая толстокишечная непроходимость» и большая часть их была оперирована традиционными методами, а 16 больных из них было прооперировано двухэтапно с применением эндовидеохирургической технологии вмешательства. Вторую группу составили 89 (20,5%) пациентов, поступивших с диагнозом «толстокишечное кровотечение». Третья группа была сформирована из 51 (11,8%) больного с ОТКН в сочетании с кровотечением из опухоли.
Больные были в возрасте от 31 до 92 лет, во всех группах преобладали пациенты пожилого (38%) и преклонного возрастов (33%). Мужчин — 234 (52%), а женщины — 216 (48%).
У большинства больных были выявлены сопутствующие заболевания со стороны внутренних органов и систем. Большая часть больных имела сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (78%), а именно атеросклероз аорты и коронарных сосудов, стенокардию напряжения, недостаточность кровообращения, гипертоническую болезнь. При этом более половины пациентов 282 (65,0%) нуждались в коррекции лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде. В целом сопутствующая патология влияла на риск послеоперационных осложнений и общую и послеоперационную летальность.
Раковая опухоль у больных локализовалась в сигмовидной — 152 (35,0%) и прямой — 62 (14,3%) кишках, в восходящей кишке — 52 (12,0%), в поперечно-ободочной кишке — в 48 (11,1%), нисходящей кишке — 45 (10,3%), реже — в печеночном углу толстой кишки — 28 (6,4%), селезеночном углу — 25 (5,8%) и в слепой кишке — 22 (5,1%).
При анализе распространенности опухолевого процесса ведущее место во всех группах занимала III стадия заболевания (43,3%). Отдаленные метастазы присутствовали у 98 больных, у 44 (45%) из них они были выявлены в печени. Больные с I стадией заболевания не поступали.
Пациенты всех групп сопоставимы по полу, возрасту, тяжести сопутствующей патологии, стадиям опухолевого процесса, локализации первичной опухоли и характеру оперативных вмешательств, а также по характеру общесоматических и послеоперационных осложнений.
При диагностике и в процессе лечения использовали следующие методы:
1. Лабораторные (клинические, биохимические);
2. Инструментальные (рентгеноскопия, рентгенография, УЗИ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия и др.);
3. Оценка степени тяжести пациента по шкале SAPS.
Хирургическое лечение было выполнено всем 450 больным трех групп в различные сроки после поступления в стационар. Вмешательства носили традиционный характер у всех больных, кроме 16 пациентов, у которых также дополнительно использовались лапароскопические технологии. Лапароскопические вмешательства выполнялись с использованием современного стандартного эндовидеохирургиче-ского оборудования известных фирм.
Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2.
Оперативные вмешательства при локализации опухоли в правой половине толстой кишки выполнены у 126 (29,0%) больных, при локализации в левой половине
толстой кишки больных.
— у 246 (56,7%) и при локализации в прямой кишке
— у 62 (14,3%)
Таблица 2. Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным раком в зависимости от вида оперативного вмешательства
Виды оперативных вмешательств Общие показатели Послеоперационные осложнения Летальность
абс. число % абс. число % абс. число %
1. Оперативные вмешательства при правосторонней локализации опухоли 126 29,0 36 28,6 19 15,1
- правосторонняя гемиколэктомия 85 19,6 18 21,2 10 11,8
- наложение обходного анастомоза 23 5,3 8 24,8 4 17,3
- цекостомия, илеостомия 18 4,1 10 55,5 5 27,7
2. Оперативные вмешательства при левосторонней локализации опухоли 246 56,7 65 26,4 31 12,6
- левосторонняя гемиколэктомия 54 12,5 11 20,3 6 11,1
- операция типа Гартмана (обструктивная резекция) 130 30 24 18,5 12 9,2
- наложение обходного анастомоза 14 3,2 6 42,8 3 21,4
- трансверзо- или сигмостомия 33 7,6 14 39,4 7 21,2
- резекция сигмовидной кишки 7 1,6 2 24,6 1 14,3
- субтотальная колэктомия 8 1,8 8 100,0 2 25
3. При локализации опухоли в прямой кишке 62 14,3 13 21,0 8 12,9
- передняя резекция прямой кишки 7 1,6 1 14,3 — —
- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 13 3,0 3 23,1 2 15,4
- операция Гартмана 23 5,3 3 13,0 2 8,7
- трансверзо- или сигмостомия 19 4,4 6 36,8 4 21,1
Всего 434 100 114 26,3 58 13,4
При локализации рака в поперечно-ободочной кишке его относили либо к правой, либо к левой половине относительно средней трети поперечно-ободочной кишки.
При локализации опухоли в правой половине толстой кишки операцией выбора явилась правосторонняя гемиколэктомия. Она была выполнена у 85 больных, что составило 67,5% от всех видов вмешательств при правосторонней локализации опухоли и 19,6% от всех операций, выполняемых по поводу колоректального рака. У 81 больного был сформирован илеотрансверзоанастомоз. В 4 случаях операция завершилась формированием илеостомы. Основной причиной отказа от межкишечного анастомоза было крайне тяжёлое состояние пациентов, обусловленное запущенностью ОКН, тяжестью сопутствующей патологии и необходимостью закончить оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Правосторонняя гемиколэктомия выполнялась у всех больных с кровотечением (32) и кровотечением + ОТКН (15) и у 38 больных только с ОТКН.
Показанием к формированию обходного илеотрансверзоанастомоза (ИТА) явилось наличие тяжелого состояния больного, канцероматоза и асцита, а также выраженного перифокального инфильтрата. Он выполнен у 23 больных от общего числа отобранных для исследования (5,3%), или у 18,3% больных с локализацией опухоли в правой половине кишки.
Цекостома и илеостома формировались у 18 (4,1%) пациентов от всех больных и у 14,3% от больных с локализацией опухоли в правой половине. Эти операции выполнялись у больных с IV стадией заболевания и при крайне тяжёлом состоянии пациентов.
При локализации опухоли в левой половине толстой кишки обструктивная резекция кишки по типу Гартмана была произведена у 130 больных.
Левосторонняя гемиколэктомия произведена у 54 больных (12,5% от всех больных, или 22% больных с левосторонней локализацией опухоли).
У 8 (1,8%) больных была выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. В эту группу вошли пациенты с декомпенсированной формами толстокишечной непроходимости с некротическими изменениями в стенке кишки.
Декомпрессивные трансверзо- или сигмостомии произведены 33 больным (7,6% от всех больных и 13,4% от больных с левосторонней локализацией опухоли). Эти операции выполнялись у пациентов с ОТКН, обусловленной опухолями, прорастающими в окружающие ткани, или с выраженным перифокальным воспалительным процессом (4 пациента) и при тяжелом состоянии больных (13).
Создание обходного анастомоза выполнено у 14 пациентов (3,2% от всех больных, или 5,7% больных с левосторонней локализацией опухоли). У этих больных опухоль прорастала в окружающие ткани или имел место воспалительный перифо-кальный инфильтрат.
Резекция сигмовидной кишки выполнена у 7 пациентов (1,6% от всех больных, или 2,8% больных с левосторонней локализацией опухоли).
При локализации опухоли в прямой кишке 62 (14,3%) чаще выполнялась операция Гартмана — 23 (5,3% больных, или 37,1% пациентов с локализацией опухоли в прямой кишке). Реже производилась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 13 (3,0%). Передняя резекция прямой кишки выполнялась у 7 пациентов (1,6% всех больных, или 11,3% больных с локализацией опухоли в прямой кишке). При локализации опухоли в прямой кишке операции с удалением опухоли осуществлялись у 43 (9,9%), а трансверзо- и сигмостомия — у 19 (4,4%) больных. Большая часть операций на прямой кишке (55) заканчивалась формированием колостомы.
Удаление опухоли произведено у 327 (75,3%) больных, а 107 (24,7%) больным были выполнены симптоматические операции, направленные на ликвидацию острой толстокишечной непроходимости.
В работе использовался ряд понятий и определений, содержание которых дается ниже1.
1 Кровотечение диагностировалось на фоне сниженных показателей «красной крови» в плазме крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит); в просвете кишки (в кале) определялась кровь (следы, небольшие сгустки); при поступлении из прямой кишки неизмененной крови и сопутствующих нарушениях гемодинамики.
Оценка степени нарушения проходимости при раке толстой кишки производилась по классификации Э. Г. Топузова (1983). Согласно ей, нарушение проходимости толстой кишки может быть компенсированным, субкомпенсированным и деком-пенсированным.
Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Для анализа клинического материала была создана электронная база данных в программе Microsoft Access, представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней и протоколов вскрытий (58) умерших больных. Достоверность изменения показателей между группами и в динамике оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для попарно связанных выборок или критерия Вилькоксона для парных сравнений (в случае, когда вид распределения отличался от нормального, либо при малом объеме выборки). Для определения значимости различий между исследуемыми признаками, в том числе относительными единицами, использовали критерий х-квадрат (х2).
Результаты и обсуждение. Соответственно таблице 2, все больные с осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью, кровотечением или их сочетанием были оперированы после поступления их в хирургические стационары.
Из 450 больных (I-III группы) умерли 58 (13,4%), а послеоперационные осложнения развились у 114 (26,3%). Наиболее частым послеоперационным осложнением было нагноение послеоперационной раны (20), послеоперационная пневмония (18), несостоятельность кишечного анастомоза (17), послеоперационный перитонит (12), острые язвы желудка, осложненные кровотечением (10), абсцесс брюшной полости (8), параколостомический абсцесс (6), отек легких (5), острая почечная недостаточность (4), кровотечение из брюшной полости (4), спаечная толстокишечная непроходимость (3), инфаркт миокарда (3), тромбоэмболия легочной артерии (2) и эвен-трация (2). Некоторые осложнения требовали хирургического вмешательства: перитонит, кровотечение, абсцесс брюшной полости и параколостомический абсцесс, несостоятельность кишечных швов, эвентрация. При кровотечении из острых язв желудка гемостаз был достигнут эндоскопическим методом.
Распределение летальных исходов и послеоперационных осложнений по группам больных представлены в таблице 3.
Летальность и послеоперационные осложнения при колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, составили соответственно 24 (8,2%) и 49 случаев (16,7%); летальность в группе больных, осложненных кровотечением, составила 17 (19,1%), а послеоперационные осложнения — 28 (31,5%). Наи-
Радикальные операции: удаляется опухоль в пределах здоровых тканей, по общепринятым онкологическим правилам, отдаленные метастазы не обнаружены.
Паллиативные операции: на фоне обнаруженных отдаленных метастазов удаляется опухоль в пределах здоровых тканей по общепринятым онкологическим правилам, при этом отдаленные метастазы также могут быть удалены либо подвергнуты другим методам воздействия.
Симптоматические операции: формирование разгрузочной колостомы, обходных анастомозов при неудалимой опухоли (опухолевая масса) толстой кишки, которая сочетается с отдаленными метастазами.
Циторедуктивные операции — операции, при которых удается уменьшить опухолевую массу, в полной или неполной мере. К полным относят вмешательства, включающие удаление всех видимых злокачественных очагов при наличии отдаленных метастазов; к неполным — их частичное удаление.
Таблица 3. Летальность и послеоперационные осложнения при осложненном колоректальном раке
Группы больных Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения
абс. число % абс. число %
ОТКН (I гр.) 294* 24 8,2 49 16,7
Кровотечение (II гр.) 89 17 19,1 28 31,5
ОТКН + кровотечение (III гр.) 51 17 33,3 37 72,5
Всего 434 58 13,4 114 26,3
Примечание: * без 16 больных, оперированных двухэтапно с применением эндовидеохирургической технологии.
более высокая летальность была в III группе больных (ОТКН + кровотечение) — 17 (33,3%), а послеоперационные осложнения — 37 (72,5%).
Из первой группы больных (294) с острой толстокишечной непроходимостью у 123 (41,8%) проведена попытка разрешения непроходимости консервативными мероприятиями. Анализ показал, что положительный результат был достигнут у 42 (34,1%) больных (левосторонняя локализация опухоли), они оперированы в отсроченном порядке. Временный эффект — у 28 (22,8%) больных, и у них оперативное вмешательство было отсрочено или выполнено в срочном порядке. У 53 больных с субкомпенсированной и декомпенсированной формами толстокишечной непроходимости эффекта не получено, и они были оперированы в срочном или экстренном порядке.
Летальность после оперативных вмешательств правосторонней локализации опухоли была несколько выше (15,1%), чем после оперативных вмешательств на левой половине толстой кишки (12,6%) и при локализации опухоли в прямой кишке (12,9%) (p > 0,05).
Такая же тенденция наблюдалась и в отношении послеоперационных осложнений: при правосторонней локализации опухоли они развились у 28,6% больных, при левосторонней локализации — у 27,2%, а при локализации опухоли в прямой кишке — у 21% (p > 0,05).
Таблица 4. Летальность и послеоперационные осложнения больных осложненным колоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомы
Виды оперативных вмешательств Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения
абс. число % абс. число %
Операция типа Гартмана при локализации опухоли в ободочной кишке (обстр. резекция) 130 12 9,2 24 18,5
Операция Гартмана при локализации опухоли в прямой кишке 23 2 8,7 3 13,0
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 13 2 15,4 3 23,1
Всего 166 16 9,6 30 18,1
Как следует из таблицы 4, летальность у больных осложненным колоректаль-ным раком после удаления опухоли и наложения колостомы колебалась от 8,7% до 15,4%, в среднем составила 9,6%. Послеоперационные осложнения в этих случаях колебались от 13 до 23,1%, в среднем их было 18,1%.
Из таблицы 5 следует, что колебания летальности у больных осложненным ко-лоректальным раком после удаления опухоли и наложение анастомоза были весьма значительны. Высокая летальность после субтотальной колэктомии (из 8 умерло 2) объясняется тем, что все больные были пожилого и старческого возраста, находились в тяжелом состоянии, оперированы по поводу диастатических разрывов стенки ободочной кишки, при декомпенсированной форме нарушения проходимости кишки, распространенных некрозов ее стенки. При других оперативных вмешательствах послеоперационная летальность колебалась от 11,1% до 14,3%. Послеоперационные осложнения в этих случаях колебались от 14,3% до 100%; у некоторых больных было от 1 до 4 осложнений одновременно.
Таблица 5. Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным раком после удаления опухоли и наложения анастомоза
Виды оперативных вмешательств Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения
абс. число % абс. число %
Правосторонняя гемиколэктомия 85 10 11,8 18 21,2
Левосторонняя гемиколэктомия 54 6 11,1 11 20,3
Резекция сигмовидной кишки 7 1 14,3 2 24,6
Субтотальная колэктомия 8 2 25,0 8 100,0
Передняя резекция прямой кишки 7 — — 1 14,3
Всего 161 19 11,8 40 24,8
Из таблицы 6 следует, что летальность у больных осложненным колоректаль-ным раком после симптоматических операций без удаления опухоли колебалась от 17,3 до 27,7%, в среднем она составила 21,5%. Послеоперационные осложнения у этих больных колебались от 34,8% до 55,5%, в среднем они составили 41,1%. Наибольшее число осложнений 10 (55,5%) наблюдалось после цекостомии и илеостомии.
Операции с удалением опухоли были выполнены у 187 (63,6%) больных с ОТКН (I группа), у 89 (100%) больных с кровотечением (II группа) и у 51 (100%) больного с ОТКН + кровотечение (III группа), т. е. у 327 больных, и летальность у них составила 10,7%, а частота послеоперационных осложнений — 21,4%. Операции без удаления опухоли (симптоматические) были выполнены 107 больным только с ОТКН. Летальность при этом составила 21,5% и частота послеоперационных осложнений — 41,1%. Несмотря на то что у больных II и III группы была высокая летальность (см. табл. 2), общая летальность после операций (с удалением сегмента кишки с опухолью) была на 10,8% ниже, чем после симптоматических операций. Послеоперационные осложнения у больных с удалением опухоли были также на 19,7% ниже, чем после симптоматических операций (табл. 7).
Таблица 6. Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным раком после симптоматических операций без удаления опухоли
Виды оперативных вмешательств Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения
абс. число % абс. число %
Наложение обходного анастомоза при правосторонней локализации опухоли 23 4 17,3 8 34,8
Цекостомия, илеостомия 18 5 27,7 10 55,5
Наложение обходного анастомоза при левосторонней локализации опухоли 14 3 21,4 6 42,8
Трансверзо- или сигмостомия при левосторонней локализации опухоли 33 7 21,2 13 39,4
Трансверзо- или сигмостомия при локализации опухоли в прямой кишке 19 4 21,1 7 36,8
Всего 107 23 21,5 44 41,1
Таблица 7. Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным раком после удаления и без удаления опухоли
Виды оперативного вмешательства Общее число больных Летальность Послеоперационные осложнения
абс. число % абс. число %
С удалением опухоли 327 35 10,7 70 21,4
Без удаления опухоли 107 23 21,5 44 41,1
Всего 434 58 13,4 114 26,3
Диагностика у больных с сочетанием острой толстокишечной непроходимости и кровотечения из опухоли весьма затруднительна вследствие сочетания их симптомов. У больных с кровотечением проводилась инфузионно-трансфузионная, в том числе гемостатическая, терапия и после кратковременной подготовки выполнялась экстренная операция.
Всем 140 больным обеих групп выполнялось оперативное вмешательство с обязательным удалением опухоли. Объем и техника оперативного вмешательства у этих больных соответствовали операционным находкам.
У больных первой группы (ОТКН) наблюдалось снижение (р > 0,05) числа эритроцитов и уровня гемоглобина. При кровотечении из опухоли (II группа) имелась значительная анемия, снижение числа эритроцитов и гемоглобина — 79,7±2,5 г/л (р < 0,05). При этом имела место нижняя граница нормы общего белка и достоверное (р < 0,05) повышение лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (3,0±0,9).
При сочетании ОТКН и кровотечения из опухоли (III группа) также выявлена анемия, снижение числа эритроцитов 1,2±0,5х1012/л и гемоглобина 75,6±2,8 г/л, а также снижение уровня общего белка, повышение креатинина, мочевины и лейкоцитарного индекса интоксикации (р < 0,05).
Следовательно, у больных II и III группы было выявлено снижение числа эритроцитов ниже 1,3х1012/л, уровня гемоглобина ниже 80 г/л, что требовало переливания препаратов крови.
41 больному во время операции (2 дозы) и в послеоперационном периоде переливали эритроцитарную массу и плазму крови. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери отмечены более низкие летальность (на 5,1%) и частота послеоперационных осложнений (на 8,1%).
При легкой степени тяжести состояния больных по SAPS летальность составила 3 (1,5%) случая и послеоперационные осложнения — 13 (6,4%), а при средней степени тяжести летальность — 24 (19,5%) и послеоперационные осложнения — 36 (29,3%). При тяжелой степени (8 и более баллов) летальность возросла до 31 случая (28,74%), а послеоперационные осложнения — до 65 (60,2%) (табл. 8).
Наиболее высокие летальность и число послеоперационных осложнений наблюдались в группе больных в тяжелом состоянии. Одной из причин было наличие в этой группе больных с кровотечением.
Таблица 8. Летальность и послеоперационные осложнения в различных группах больных с осложненным колоректальным раком с учетом шкалы SAPS
Степень тяжести больного по шкале SAPS, баллы Больные
Общее число Летальность Послеоперационные осложнения
абс. число % абс. число %
Легкая (0-3) 203 3 1,5 13 6,4
Средняя (4-7) 123 24 19,5 36 29,3
Тяжелая (>8) 108 31 28,7 65 60,2
Всего 434 58 13,4 114 26,3
Следовательно, при индексе SAPS 0-3 баллов (легкая степень) выявлены меньшее число послеоперационных осложнений (6,4%) и более низкая летальность (1,5%). Поэтому индекс SAPS целесообразно использовать как прогностический критерий при хирургическом лечении больных колоректальным раком, осложненным обту-рационной кишечной непроходимостью, кровотечением и/или их сочетанием.
Особенности ведения больных с осложненным колоректальным раком с применением эндовидеохирургической технологии. 16 больных было оперировано по поводу осложненного рака ободочной кишки. Наличие толстокишечной непроходимости с локализацией опухоли в левой половине толстой кишки было заподозрено на до-операционном этапе у 14 больных, у двух — диагноз установлен только во время лапароскопии. Девяти пациентам причину острой кишечной непроходимости выявили во время экстренной фиброколоноскопии, проведённой в предоперационном периоде. Основной задачей лапароскопического вмешательства являлась верификация стенозирующей опухоли кишки, вызывающей кишечную непроходимость, и выявление вероятных метастазов брюшной полости. Во время операции удалось увидеть опухоль в левой половине ободочной кишки, которая являлась причиной ОТКН у семи больных. Им выполнена лапароскопически ассистированная коло-
стомия. Хирургическое вмешательство достаточно простое. При стандартной постановке троакара с видеокамерой определялась локализация обтурирующей просвет толстой кишки опухоли. После установки дополнительного порта и введения инструмента производилась ревизия органов брюшной полости на предмет наличия метастазов печени, брыжейки кишечника и брюшины. По возможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой кишки путём рассечения сращений с передней брюшной стенкой и сальником. Далее под видеоконтролем производился минидоступ над приводящим участком толстой кишки и, по возможности, непосредственно над образованием. При необходимости выполнялась декомпрессия раздутого приводящего участка толстой кишки через выведенную в рану петлю кишки и введением в её просвет, прежде герметизированный кисетным швом, канюли электроотсоса. Выведенная петля толстой кишки в виде двухстволки фиксировалась на шпоре по стандартной методике. Второй и заключительный этап оперативного лечения с устранением колостомы и формированием межкишечного анастомоза выполнялся нами на 6-8-е сутки.
У девяти пациентов сразу после выявления опухоли, обтурирующей просвет кишки, выполнена стандартная лапаротомия с выведением двухствольной коло-стомы. Отказ от минидоступа был обусловлен наличием субкомпенсированной и декомпенсированной форм толстокишечной непроходимости и необходимостью постановки зонда Эбота как одного из этапов операции. Второй этап оперативного лечения у этих пациентов выполнялся в более поздние сроки на 12-16-е сутки. У восьми больных выполнена радикальная операция с устранением колостомы и у одного — радикальная операция с одноствольной колостомией.
Выполнение эндовидеохирургической диагностики с лапароскопически асси-стированной колостомией как первый этап лечения рака левой половины ободочной кишки, осложнённого острой кишечной непроходимостью (ОКН), позволил установить стадию опухолевого процесса, устранить явления кишечной непроходимости и определить дальнейший объём лечения, который был выполнен в более ранние сроки во временных пределах одной госпитализации больного.
Мы сравнили две группы больных осложненным колоректальным раком, которым лечение проводилось традиционными методами и с применением эндовидео-хирургической технологии (табл. 9).
Таблица 9. Результаты лечения больных с ОКН
Характер изменений при острой кишечной непроходимости Варианты лечебной тактики
лечение традиционными методами двухэтапное лечение с использованием лапароскопии
общее число летальность общее число летальность
абс. число % абс. число %
Компенсированная 163 2 1,2 7 — —
Субкомпенсированная 73 10 13,7 5 — —
Декомпенсированная 58 17 29,3 4 — —
Всего 294 29 9,9 16 — —
В группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение, послеоперационная летальность составила 9.9%, а при двухэтапном лечении больных в стационаре с более продолжительной инфузионной лечебной программой перед второй операцией летальных исходов не было. Говоря о результатах лапароскопии, следует указать, что данная группа ещё недостаточно большая. Лапароскопически ассистированная колостомия осуществлялась в основном пациентам с компенсированной формой нарушения кишечной проходимости. В рассматриваемой группе не было крайне тяжёлых пациентов, а были лишь те, которые по своим гемодинамиче-ским показателям способны перенести лапароскопию, что, возможно, тоже имеет значение при получении результатов исследования.
Таким образом, наиболее тяжелыми вариантами осложненного колоректально-го рака в рассматриваемом материале явились декомпенсированная форма нарушения проходимости кишки и кровотечение из опухоли. У больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, летальность составила 8,2%, послеоперационные осложнения — 16,7%, а при кровотечении из опухоли летальность была 19% и частота послеоперационных осложнений — более 30%. Наиболее высокие показатели летальности и послеоперационных осложнений были при сочетании острой толстокишечной непроходимости и кровотечения — более 33% и 70% соответственно. Больные с декомпенсированной формой толстокишечной непроходимости, выраженным кровотечением из опухоли и при их сочетании нуждаются в операции в неотложном (экстренном) порядке после проведения кратковременной предоперационной подготовки.
При колоректальном раке, осложненном нарушением проходимости толстой кишки, целесообразно выполнять диагностическую лапароскопию, которая при необходимости и наличии топографо-анатомических условий может трансформироваться в эндовидеохирургически ассистированную разгрузочную колостомию (с микролапаротомией) как первый этап или как окончательный этап хирургического лечения. Первый этап состоит в наложении колостомы с целью спасения жизни, а после разрешения непроходимости на фоне проведения интенсивной терапии выполняется второй этап вмешательства для удаления пораженного органа с опухолью (радикальная, паллиативная операция) во временных рамках одной госпитализации.
Литература
1. Яицкий Н. А., Седов В. М., Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. М.: Медпресс-информ, 2004. 376 с.
2. Абдулаев М. А. Выбор хирургической тактики при острых осложнения рака ободочной кишки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2004. 44 с.
3. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 432 с.
4. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 29, №2 (прил.). С. 53.
5. Ханевич М. Д., Манихас Г. М., Лузин В. В. и др. Колоректальный рак. Выбор хирургической тактики при толстокишечной непроходимости. СПб.: Аграф+, 2008. 136 с.
6. Ковалев А. И., Мороз О. В., Петров Д. Ю. Диагностика и хирургическое лечение опухолевых заболеваний толстой кишки, осложненных непроходимостью / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии
«Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара, 2014. С. 70-73.
7. Дарвин В. В., Лысак М. М., Васильев В. В. и др. Опухолевая толстокишечная непроходимость: пути оптимизации лечебно-диагностического алгоритма / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара, 2014. С. 53-54.
8. Marling A., Holm T., Johansson H. et al. The Stockholm treatment on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma: long-term follow-up of a population — based study // Ca^er. 2001. Vol. 92. P. 896-902.
9. Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Клиническая оперативная колопроктология. М.: Медпрактика, 1994.
10. Быков А. С. К оценке хирургической тактики при обтурационной кишечной непроходимости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2009. 23 с.
11. Дуданов И. П., Шаршавицкий Г. А., Ванюкова О. В. и др. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости на почве рака толстой кишки / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара, 2014. С. 61-64.
12. Пахомова Г. В., Утешов Н. С., Подловченко Т. Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. № 6. С. 55-59.
13. Дворецкий С. Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректальном раке, осложненном непроходимостью: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. 143 с.
14. Ушверидзе Д. Г. Экстренная хирургическая помощь больным с ургентными осложнениями ко-лоректального рака: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1997. 52 с.
15. Ушверидзе Д. Г., Соловейчик А. С., Самойлов А. О. и др. Неотложная онкоколопроктологиче-ская помощь в городской больнице Святого Георгия / Труды 3-й Всерос. науч.-практ. конф. «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». СПб.: Изд-во СПбГПУ, 2008. С. 299-300.
16. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. М.: Медэкспертпресс; Интелтек, 2003. 136 с.
17. Кузьмин-Крутецкий М. М., Беляев А. М., Дегтярев Д. Б., Дворецкий С. Ю. Возможности эндоскопии в диагностике и лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Рос. журн. гастроэнтерол., гематол., колопроктол. 2008. Т. 18, № 13. С. 73-76.
18. Кащенко В. А. Рак ободочной кишки: практические рекомендации: учеб.-метод. пособие / под ред. В. П. Петрова, Р. В. Орловой, В. А. Кащенко. СПб., 2012. 38 с.
19. Кащенко В. А., Петров В. П., Васюкова Е. Л. Вопросы стандартизации хирургического лечения рака ободочной кишки // Колопроктология. 2014. № 2 (48). С. 4-9.
20. Чумаков А. А., Углев Н. Н. Лечебно-диагностическая тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса. М., 2003. С. 118.
21. Пугачев А. В., Ачкасов Е. Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М.: Профиль, 2005. 223 с.
22. Захаренко А. А. Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2012. 38 с.
23. Кочергаев О. В., Копалин А. А., Дразнин В. И. и др. Особенности хирургической тактики у больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара, 2014. С. 84-86.
24. Кишечная непроходимость опухолевой этиологии: клинические рекомендации Российского общества хирургов (проект). URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/kishechnaja-neprohodimost-opuholevoi-yetiologi.html (дата обращения: 15.06.2014).
25. Пучков К. В., Хубезов Д. А. Лапароскопические циторедуктивные и симптоматические операции в колоректальной хирургии / Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей. М.: ОАО «Издательство "Медицина"», 2005. 280 с.
26. Мударисов Р. Р., Ступин В. А., Алиев С. Р., Мноян А. Х. Первый опыт лапароскопической хирургии при осложненном колоректальном раке в ГКБ № 15 имени О. М. Филатова / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара, 2014. С. 121-123.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2014 г.
Контактная информация
Осипов Владимир Александрович — соискатель; osipovich777@yandex.ru
Абдулаев Магомед Абдулаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
хирургическим отделением № 1; профессор кафедры госпитальной хирургии; sumeta54@mail.ru
Авдеев Алексей Михайлович — врач-хирург; avdeev_74@mail.ru
Косачев Иван Данилович — доктор медицинских наук, профессор; idk7@yandex.ru
Напалков Анатолий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент; naandi@mail.ru
Варзин Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор; drvarzin@mail.ru
Абдухалимов Карим Сулеманович — врач-хирург; akc_goc@mail.ru
Osipov Vladimir A. — post graduate student; osipovich777@yandex.ru
Abdulayev Magomed A. — Doctor of Medicine, Professor, Head of the surgical Department № 1;
Professor of hospital surgery; sumeta54@mail.ru
Avdeev Alexey M. — surgeon; avdeev_74@mail.ru
Kosachev Ivan D. — Doctor of Medicine, Professor; idk7@yandex.ru
Napalkov Anatoliy N. — Candidate of Medicine, Associate Professor; naandi@mail.ru
Varzin Sergey A. — Doctor of Medicine, Professor; drvarzin@mail.ru
Abdukhalimov Karim CS — surgeon; akc_goc@mail.ru.
