CC BY
35
© Ф.Ш. Ахметзянов, Н.А. Валиев, 2016
УДК 616.348-006.6-089
оказание медицинской помощи больным с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью
Ф.Ш. Ахметзянов1'3, Н.А. Валиев2,3
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
3Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань
PATIENT CARE WITH COLORECTAL CANCER COMPLICATED BY AN ACUTE OBsTRUCTIVE ILEUs
F.Sh. Akhmetzyanov1'3, N.A. Valiev23
'Kazan State Medical University, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
3Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: [email protected] Akhmetzyanov F.sh. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of the Kazan State Medical University
49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: [email protected]
реферат. В статье отражен опыт лечения острой обтурационной кишечной непроходимости у больных колоректальным раком. Хирургическая помощь оказывалась в условиях онкологического диспансера в 2-х хирургических отделениях одинакового профиля. При проведении экстренных операций учитывались все онкологические принципы лечения, как и при плановых хирургических вмешательствах. Использовался полный цикл лечения с учетом всех современных тенденций в лечении осложненного колоректального рака. Как правило, больным с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза проводилось 2-х этапное хирургическое пособие. На первом этапе операции выполнялись с удалением опухолевого очага, завершающиеся формированием стом, на втором - их закрытие. Этим достигалась медицинская и социальная реабилитация больных. Получен, по нашему мнению, удовлетворительный результат лечения, несмотря на то, что основная часть пациентов поступала в тяжелом состоянии, с многодневной острой непроходимостью кишечника, более половины из которых была старше 70 лет.
Ключевые слова: рак толстой кишки, колоректальный рак, острая обтурационная кишечная непроходимость, диагностика, результаты лечения.
Abstract. The article reflects the experience of the treatment of acute obstructive intestinal obstruction in patients with colorectal cancer. Surgical care was provided under oncological dispensary in 2 surgical departments of the same profile. When carrying out emergency operations as well as planned operations, all the principles of cancer treatment were taken into account, as in elective surgery. All the high quality standards were used in order to treat the patients with complicated intestinal obstructions. As per the standards, patients with intestinal obstructions are treated in two steps. In first, the tumor is resected with the formation of colostomy. In second step, the colostomy is reconstructed. Obtained, in our opinion, a satisfactory treatment outcome, despite the fact that most of the patients came in critical condition, with many days of acute intestinal obstruction, more than half of whom were over 70 years old.
Key words: colon cancer, colorectal cancer, acute colon obstruction, diagnosis, treatment outcomes.
Актуальность
Повсеместно регистрируется рост заболеваемости колоректальным раком (КРР) [1-3]. Несмотря на
постоянное усовершенствование диагностических методов, используемых при раке толстой кишки (РТК), остается высоким процент его осложненных форм, достигая 25-30% [4]. Ранняя послеоперационная леталь-
ность при этом достигает высоких цифр, превышая 20-40%, а в некоторых возрастных группах - 70% [5]. Пациенты с осложненным раком толстой кишки, как правило, оперируются в неонкологических клиниках, что приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения. Примерно в половине случаев операции завершаются формированием только разгрузочных стом. Не все пациенты из-за боязни повторной операции или других причин, после посещения хирурга не обращаются в дальнейшем к онкологам. Неверная оценка стадийности ракового процесса и неверная трактовка распространенности процесса при первой операции в отделениях хирургического профиля также негативно могут отражаться в дальнейшей лечебной тактике больного.
Материал и методы
Приводятся результаты клинического обследования и лечения 437 пациентов колоректальным раком, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН), находившихся на лечении в двух хирургических отделениях Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан. Женщин было 250, мужчин - 187. Распределение больных по возрасту приведено в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, основной контингент больных составили люди пожилого возраста: свыше 60 лет - 370 человек (84,7%), старше 70 лет - 231 (52,9%), в возрасте 80 и более лет - 61 (14,0%). Средний возраст больных составил 69,8±7,9 лет (от 26-90 лет).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
По локализации опухоли, вызывающей ОТКН, больные распределились следующим образом (табл. 2).
Согласно данным таблицы 2, причинами ОТКН в большинстве случаев явились опухоли прямой и сигмовидной кишок, составляя 63,9%. В целом, у 361 из 437 больных (82,6%) опухоль локализовалась дис-тальнее поперечно-ободочной кишки, т.е. в отделах, легко доступных для эндоскопического исследования, что необходимо учитывать при выборе методов обследования для установления причины ОТКН.
По стадии онкологического процесса больные распределены: В и С стадии по Dukes - 298 человек (68,2%), D стадия - 139 (31,8). Прорастание опухоли в соседние структуры выявлено в 84 случаях (19,2%).
По длительности ОТКН от начала заболевания до момента поступления в стационар больные распределились следующим образом (табл. 3).
Согласно данным таблицы 3, основная часть больных поступила в стационар позднее суток: 344 человека (78,7%) и почти половина больных (218 человек - 49,9%) - спустя трое суток от момента начала заболевания.
Тяжесть состояния больных оценивалась по классификации ВОЗ - шкале ECOG. С тяжестью состояния ECOG II находились - 44 человека (10,1%), ECOG III - 186 (42,6%), ECOG IV - 207 (47,3%). Сравнение состояния больных по шкале ВОЗ - ECOG с тяжестью состояния согласно классификации М.Д. Ханевича [6], и/или шкале SAPS [7, 8] позволило сопоставить состояние при ECOG II - легкой степени декомпенсиро-ванной формы нарушения проходимости кишечника
Возрастные группы Всего
До 59 60-69 70-79 80 и более
67 (15,3%) 139 (31,8%) 170 (38,9%) 61 (14,0%) 437 (100%)
Таблица 2. Распределение больных по локализации опухоли
Отделы толстой кишки Всего (%%)
Прямая 166 (38,0)
Сигмовидная 113 (25,8)
Нисходящая ободочная 46 (10,5)
Селезеночный изгиб 36 (8,2)
Поперечно-ободочная 20 (4,6)
Печеночный изгиб 23 (5,3)
Восходящая и слепая 33 (7,6)
Итого 437 (100,0)
Таблица 3. Распределение больных по длительности острой обтурационной кишечной непроходимости
Время от начала заболевания до поступления в стационар Число больных
До 24 часов 93 (21,3%)
2-3 суток 126 (28,7%)
4-5 суток 72 (16,5%)
6-7 суток 78 (17,9%)
Свыше 7 суток 68 (15,6%)
Всего 437 (100,0%)
Таблица 4. Характер и частота патологического выпота у больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью
Характер выпота Число больных
Без выпота 247 (56,5%)
Серозный, серозно-геморрагический 90 (20,6%)
Гнойный 50 (11,4%)
Каловый 23 (5,3%)
Параканкрозный абсцесс 27 (6,2%)
Всего 437 (100,0%)
Таблица 5. Распределение больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью по степени тяжести перитонита
Степень тяжести перитонита Всего
1 44 (23,2%)
2 116 (61,1%)
3 30 (15,7%)
Итого 190 (100,0%)
по Ханевичу и/или легкой степени тяжести, согласно классификации шкалы SAPS; ECOG III - средней степени декомпенсированной формы нарушения проходимости кишечника по Ханевичу и/или средней степени тяжести по шкале SAPS; ECOG IV - тяжелой степени де-компенсированной формы нарушения проходимости кишечника по Ханевичу и/или тяжелой степени тяжести по шкале SAPS.
Больные с ОТКН по характеру патологического выпота разделены на следующие подгруппы: серозный, серозно-геморрагический; гнойный; каловый; пара-канкрозный абсцесс (табл. 4).
Частота патологического выпота в целом достигает до половины всех случаев ОТКН, причем совокупность гнойного, калового выпота и абсцесса вокруг опухоли достигает более 20% от всех случаев ОТКН.
По степени тяжести перитонита больные подразделены, согласно классификации Н.Н. Лустиной [9], на три подгруппы (табл. 5). Основная часть больных с
патологическим выпотом в брюшной полости поступила с тяжестью перитонита II и III степени (76,8%).
На основании результатов лечения 437 больных КРР, осложненным острой кишечной непроходимостью, нами предложен алгоритм предоперационной подготовки для оптимизации и определения объема хирургического вмешательства с целью улучшения непосредственных результатов.
Важно понимать, что является состоянием, которое подходит под понятие острая кишечная непроходимость. Острая кишечная непроходимость - это сим-птомокомплекс, отражающий полное прекращение пассажа кишечного содержимого по кишечной трубке. Рентгенологически выявляются пневматоз толстой и/или тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости в просвете кишечника. Синонимы острой кишечной непроходимости - полная, декомпенси-рованная непроходимость. Необходимо различать состояние острой непроходимости от хронической
(частичной, субкомпенсированной). Во втором случае сохраняются в какой-либо мере отхождение газов или стула. Принципиальным моментом в лечении этих состояний являются, в первом случае быстрейшее разрешение непроходимости любым из методов, во втором - недопущение перехода неполной непроходимости в полную.
Диагностика и подготовка к операции. Ключевыми методами диагностики данной патологии являются: обзорная рентгенография органов брюшной полости и фиброколоноскопия. В первом случае, кроме подтверждения наличия непроходимости кишечника зачастую можно определить и уровень обструкции. Необходимо помнить, что фиброколоноскопия может привести к усилению степени непроходимости и перфорации самой опухоли или престенотических отделов толстой кишки. Колоноскопия противопоказана при подозрении на перитонит, перфорацию опухоли и параканкрозном воспалении. Колоноскопия показана для дифференциальной диагностики тонкокишечной спаечной от обструкционной непроходимости в случаях, когда в анамнезе у больного была произведена лапаротомная операция. Мы наблюдали шесть больных, когда при экстренной лапаротомии был выявлен массивный спаечный процесс, который якобы явился причиной непроходимости. В послеоперационном периоде из-за неразрешающейся непроходимости всем проведена колоноскопия и у каждого была выявлена опухоль в толстой кишке. Все эти больные в дальнейшем повторно оперированы. Подготовка к операции проводится в ускоренном режиме и не должна занимать много времени. По нашим данным, результаты лечения лучше у тех пациентов, которые были прооперированы в ближайшие три часа с момента поступления. Необходимо помнить, что очистительные клизмы категорически противопоказаны при подозрении на перфорацию полого органа.
результаты
Объем хирургического вмешательства. Все хирургические вмешательства в онкологии можно условно подразделить на радикальные, паллиативные, симптоматические [10]. В идеальном случае необходимо стремиться выполнить радикальную операцию по нескольким причинам: во-первых, отпадает необходимость повторной операции в ближайшее время, если на первоначальном этапе опухоль не была удалена; во-вторых, удаляется причина возникновения последующих осложнений, таких как перфорация опухоли,
кровотечение, устраняется источник интоксикации; в-третьих, реконструктивный этап, если в этом будет необходимость, можно перенести на последующие сроки, после нормализации соматического статуса больного. К сожалению, вследствие запущенности непроходимости и декомпенсации сопутствующей терапевтической патологии, даже в резектабельных случаях, для того чтобы больной выжил, хирург должен сознательно минимизировать объем операции. Как выбрать этот объем? До сих пор нет четких критериев отбора пациента на ту или иную операцию [11-16]. Мы попытались дать ответ на этот вопрос. Оказалось, что есть определенные признаки, совокупность которых с большей долей вероятности приведут к негативному исходу после хирургического вмешательства с удалением опухоли на первом этапе лечения. Эти признаки мы назвали факторами летального исхода. Для их определения изучены следующие критерии: пол; возраст; локализация опухоли, вызывающая ОТКН; стадия онкологического процесса; длительность ОТКН; степень тяжести состояния больного; характер патологического выпота в брюшной полости; сопутствующие заболевания; сопутствующий спаечный процесс в брюшной полости; длительность предоперационной подготовки; характер операции; продолжительность операции. Оказалось, что отрицательное влияние на результат достоверно оказывают семь критериев из 12 изученных. Согласно нашим данным, у больных с ОТКН, осложненным гнойным и каловым перитонитами, вероятность летального исхода выше в 3,6 и 4,1 раза соответственно, чем у больных без перитонита; с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда - в 3,4 раза; с тяжестью состояния, соответствующей тяжелой степени декомпенсированной формы нарушения кишечной проходимости по Ханевичу и/или тяжелой степени по шкале SAPS, и/или МПИ - в 4,8 раза, чем у больных с тяжестью состояния легкой степени; с длительностью ОТКН более 7 суток - в 2,5 раза, чем у больных с длительностью заболевания до суток; с длительностью предоперационной подготовки более 3 часов - в 1,4 раза; возраст больных старше 80 лет -в 1,5 раза, по сравнению с больными в возрасте до 59 лет; с сопутствующим выраженным спаечным процессом в брюшной полости - в 1,8 раза. При наличии одновременно двух вышеуказанных критериев, с 2010 года мы сознательно минимизировали объем хирургического вмешательства до симптоматического. Это позволило снизить послеоперационную летальность в 1,6 раза. Учитывая выявленные хирургические осложнения, с целью их предупреждения
в дальнейшем выполнялись ряд технических приемов, как во время, так и после операции:
- пересечение кишки, как проксимальной, так и дистальной отрезков, производится на уровне пульсирующего кровотока пристеночной артерии, определяемой визуально;
- отрезок толстой кишки, формирующий стому, не должен испытывать натяжения;
- колостома фиксируется к брюшной стенке двухрядно;
- колостома вскрывается сразу же после операции;
- при выраженном спаечном процессе в брюшной полости выполняется симптоматическая операция.
Вывод
По нашему мнению, более адекватный выбор объема хирургического пособия, с учетом тяжести патологии и выполнение вышеуказанных хирургических приемов, позволяет сократить число инфекционно-воспалительных осложнений и снизить послеоперационную летальность.
Литература
1. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / А.Д. Каприн,
B.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. - 236 с.
2. Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2009 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. - 2011. - №3 (85), прил. 1. - июль-сентябрь. - С. 55-56.
3. Кондратенко Г.П. Особенности хирургического лечения больных с непроходимостью толстой кишки опухолевого генеза / П.Г. Кондратенко, Е.А. Мумров, Ф.Э. Элин, О.А. Белозерцев // Хармвська хiрургiчна школа. - 2004. - №1-2. -
C. 30-32.
4. Мартынюк В.В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В.В. Мартынюк // Практ. онкол. - 2000. - №1. - С. 3-9.
5. Михайлов А.П. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, А.Н. Напалков и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - Т. 162, №6. - С. 25-28.
6. Колоректальный рак. Подготовка толстой кишки к операции / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зя-зин. - М.: МедЭкспертПресс, 2003. - С. 52-54.
7. Светухин А.М. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 1 / А.М. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. - 2002. - №9. -С. 51-57.
8. Светухин А.М. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 2 / А.М. Светухин,
A.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. - 2002. -№10. - С. 60-69
9. Лустина Н.Н. Выбор метода экстрокорпоральной дезинтоксикации при перитоните: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Н. Лустина // Казан. мед. гос. акад. - Казань, 1995. - 24 с.
10. Ахметзянов Ф.Ш. К вопросу о терминологии, применяемой врачами, занимающимися осложненным колоректальным раком / Ф.Ш. Ахметзянов, Н.А. Валиев, А.А. Самигуллин // Поволжский онкол. вестник. - 2010. - №2. - С. 54-56.
11. Макарова Н.П. Роль состояния престенотических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Н.Г. Пескова // Рос. онкол. журнал. -2000. - №2. - С. 46-48.
12. Пахомова Г.В. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Т.Г. Подловченко и др. // Хирургия. - 2003. - №6. -С. 55-59.
13. Петров В.П. Современные подходы к хирургическому лечению колоректалъного рака / В.П. Петров, Г.В. Лазарев, А.В. Китаев // Проблемы коло-проктологии. - Вып. 13. - М., 2002. - С. 285-288.
14. 14. Carraro P.G. Obstructing colonic cancer: failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery / P.G. Carraro, M. Segala,
B.M. Cesana, G. Tiberio // Dis. Colon. Rectum. - 2001. -Т. 44, №2. - P. 243-250.
15. Ohman, U. Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma / U. Ohman // Amer. J. Surg. -1982. - Vol. 143, №6. - P. 742-747.
16. Zlatarski G. Obturative colonic ileus of neoplastic origin. New trends in the diagnostic and therapeutic lactic determined by its incidence rate, localization and clinical courze / G. Zlatarski, M. Balkanski, G. Kamenov, V. Hristov // 3-rd Nat. Conf. Coloproctol. - Varna, 1991. - Buig. Surg. Soc. -Varna, 1991. - P. 13.
