CC BY
25
УДК 615.849
РАДЮЛОПЧЫ ОБСТЕЖЕННЯ: ЩО НЕОБХ^НО ЗНАТИ ЕНДОКРИНОЛОГУ
о £ ® Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
26—27 травня 2016 року в передмюп 1вано-Фран-ывська вiдбулася науково-практична конференцiя «Сучасш досягнення клшчно! ендокринологи». У рамках цього наукового форуму розглядались акту-альш питання профiлактики, дiагностики, лшуван-ня ендокринних захворювань та 1х ускладнень. Особлива увага придiлялася ствпращ ендокринологiв iз сумiжними спецiалiстами. З штерактивною допо-вщдю «Що необхщно знати ендокринологу при при-значенш радiологiчних обстежень» виступив Андрiй Володимирович Мангов, лшар-радюлог, завiдувач бвропейського радюлопчного центру, асистент ка-федри променево'1 дiагностики ХМАПО (м. Харкiв, Украша).
Доповiдач акцентував увагу ендокринологiв на та-кiй актуальнiй темi, як вiзуалiзацiя ускладнень цукро-вого дiабету.
На сьогоднi радiологiя — це галузь, що CTpiMKO роз-виваеться й мае у своему арсеналi pi3Hi за характером та можливостями вiзуалiзацii методи. Згiдно з опиту-ванням ендокринологiв, присутнiх на конференци, найчастiше у своiй рутиннiй практищ вони викорис-товують ультразвукове дослщження (УЗД) (61,22 %), на другому мющ (30,61 %) — поеднання УЗД iз магнгг-но-резонансною томографiею (МРТ), комп'ютерною томографiею (КТ), рентгенографiею. При виборi рiзних радiологiчних методик для бтьш ефективноi' дiагностики проявiв захворювань необхiдно знати осо-бливост вiзуалiзащl рiзних органiв i систем та проявiв захворювання.
Ускладнення цукрового дiабету. При необхiдностi дообстеження хворого з приводу ускладнень цукрового дiабету на цей час юнують чiткi стандарти щодо вибору методики (табл. 1).
Головний мозок та шия
Ураження головного мозку КТ/МРТ, МР-спектроскопiя (для оцiнки ступеня деменцií)
Дiабетична ретинопа™ УЗД
Грибковий синусит КТ
Злоякюний некротизуючий зовнiшнiй отит МРТ
Грудна клика
Легеневий туберкульоз Рентгенографiя/КТ
Дiабетична мастопатт Мамографiя/УЗД
Черевна порожнина
Неалкогольна жирова дистрофiя печiнки УЗД
Фiброкалькульозний панкреатичний дiабет КТ
Дiабетична нефропатiя УЗД i3 допплерографiею
Емфiзематозний пieлонефрит Рентгенографiя
Емфiзематозний холецистит КТ
Емфiзематозний цистит КТ
Дiабетична цистопатiя УЗД/мкцмна цистоуретрографiя
Скелетно-м'язова система
Нейроостеоартропа™ Шарко Рентгенографiя/МРТ
Остеомieлiт Рентгенографiя/МРТ
Остеомieлiт, поеднаний i3 нейроартропатieю МРТ
Дiабетична мюпа™ МРТ
Таблиця 1. Стандарти обстеження хворих з ураженням р1зних орган1в
КлЫчний випадок 1
У кшшку надiйшла хвора, 69 роыв, i3 пiдвищеним piBHeM креатинiну (200 мкмоль/л) на rai цукрового даа-бету. У хворо! е ознаки зневоднення та скарги на невеликий тягнучий бть у спинi справа. При виконанш на-тивно! КТ (рис. 1) визначено, що права нирка значно збтьшена в об'ем^ навколо не! е ознаки запалення пе-риренально! жирово! клiтковини, у чашково-мисковш систeмi вiзуалiзуеться значна кшьтсть повiтpя. Повь тря вiзуалiзуеться як у паpeнхiмi нирки, так i частково за 11 межами. Таким чином, первинною е закупорка се-човоду конкрементом iз подальшим запаленням у нир-цi на xni приеднання вторинно! iнфeкцii. Це класичне ускладнення цукрового дiабeту — eмфiзeматозний ше-лонефрит iз конкрементом в уста сечоводу.
Емфiзeматозний пiелонeфpит — це тяжка шфек-цiя, що супроводжуеться некрозом паpeнхiми нирки та газоутворенням. Найчастше збудниками е Escherichia coli та Klebsiella pneumoniae, рщше — Acinetobacter, Proteus, Streptococcus та Pseudomonas. У 90 % випадтв ця патолопя виникае на xni цукрового дiабeту. Зусщчаеть-ся в основному в жшок вiком вщ 44 до 61 року, розви-ваеться повiльно, симптоми нeспeцифiчнi, смертнють досягае 30—50 %. Найбiльш доцтьним методом вiзуа-лiзацii' при цш патологй' е КТ (peнтгeногpафiя та УЗД менш iнфоpмативнi). Доповiдач дав можливють лша-рям висловити думку щодо тактики ведення цiеi' хворо!. Найбтьш доцтьним в цiй ситуаци е екстрена нефро-стомiя з антибютикотершею або нeфpeктомiя.
Клiнiчний випадок 2
Хвора, 77 роыв, мае надлишкову вагу (вага 130 кг), спостертаеться з приводу цукрового дiабeту. При
надходжeннi в каpдiологiчний стацюнар скаржить-ся на задишку. Хвора була оглянута хipуpгом, який зробив висновок про вщсутшсть даних за гостру хь pуpгiчну патологiю. При виконанш КТ iз внутpiш-ньовенним контрастуванням (Томогексол 350) визна-чена двостороння тдгостра тpомбоeмболiя легеневих артерш (рис. 2). При ретельному обстеженш лiкаpeм встановлено дефект стiнки жовчного мiхуpа (пер-фоpацiя) iз наявнютю повiтpя в чepeвнiй поpожнинi та холедоху — у хворо! гангpeнозний/eмфiзeматозний холецистит на rai пiдгостpоi' тромбоемболп легеневих аpтepiй та цукрового дiабeту. Ця пацiентка потребува-ла хipуpгiчного лiкування. Таким чином, при наявнос-тi у хворо! комоpбiдноi' патологй' iз дeкомпeнсацiею нeобхiдним е ретельне обстеження iз застосуванням найбiльш шформативних мeтодiв вiзуалiзацi! для сво-ечасного встановлення дiагнозу та проведення лку-вання.
При пpовeдeннi дослiджeнь, як1 потребують засто-сування рентгеноконтрастних речовин, часто викорис-товують йодоконтpастнi препарати. Зпдно з останнiми peкомeндацiями бвропейського товариства урогеш-тально! pадiологi! щодо контрастних речовин (2015), у хворих на цукровий дiабeт, яы отримують метформш, е протипоказання та обмеження щодо застосування цих препаратав:
— при piвнi клубочково! фiльтpацi! вище вщ 45 мл/хв/1,73 м2 хвоpi можуть поеднувати прийом мет-фоpмiну та виконання дослщження;
— при piвнi клубочково! фiльтpацi! вiд 30 до 45 мл/хв/1,73 м2 мeтфоpмiн вщмшяють за 48 годин до i на 48 годин пiсля КТ-дослщження iз контрасту-ванням;
Рисунок 1. Нативна комп'ютерна томограф1я хвороi з емф1зематозним п1елонефритом
Рисунок2. КТ¡з внутршньовенним контрастуванням (Томогексол 350). Гангренозний/емф1зематозний холецистит на фон пдгостроi тромбоемболп легенево/ артерп
— при рiвнi клубочково! фтьтраци менше за 30 мл/хв/1,73 м2 метформiн протипоказаний та необидно уникати використання рентгеноконтрастних ре-човин.
Але у 2014 рощ у журнат «Radiology» Швшчноаме-риканського товариства радюлопв опублiковане досль дження щодо застосування внутрiшньовенних рентге-ноконтрастних речовин та ризику розвитку ураження нирок. Було дослщжено бiльше нiж 70 000 пащенпв, установлено, що внутршньовенне введення рентгеноконтрастних речовин не асоцшоване з пiдвищеним ризиком гострого пошкодження нирок, дiалiзом або смертю. Ця рекомендацiя актуальна навiть для пащен-тiв iз порушеною функщею нирок та iз захворювання-ми, як! можуть спричинювати розвиток нефротоксич-ностi.
Стопа Шарко (нейропатична остеоартропапя) — це ускладнення цукрового дiабету у виглядi деструктивного процесу в ыстках та суглобах стопи на rai нейросенсорного дефiциту. Може бути двосторонне ураження (у 9—75 % хворих). Зус^чаеться це ускладнення в 13 % пащенпв iз цукровим дiабетом. Але при розвитку у хворого периферично! дiабетичноl нейро-пати частота нейропатично! остеоартропати зростае до 35 %.
Рентгенографiя — це початковий метод вибору при неускладненiй дiабетичнiй остеоартропати. Зони ураження при цьому захворюваннк
— плеснофаланговi суглоби;
— передплесноплесновi суглоби (Лiсфранка су-глоб);
— Шопара суглоб;
— гомшковостопний суглоб;
— п'ятковий бугор.
Найчастше уражуеться середнiй вiддiл стопи — пе-редплесноплесновi суглоби та суглоб Шопара (рис. 3, 4). Прогноз при цьому ускладненш значно попр-шуеться при ураженнi гомшковостопного суглоба та п'яткового бугра.
Початковi рентгенологiчнi симптоми ураження исток та суглобiв стопи дуже складно визначити, але необидно звернути увагу:
— на порушення структури кiстки — вона ущтьню-еться або и щiльнiсть зменшуеться (навiть до остеолi-зу);
Рисунок 3. Зони ураження при д'абетичнШ остеоартропатИ
I. Плеснофаланговi суглоби.
II. Передплесноплесновi суглоби (Лiсфранка суглоб).
III. Шопара суглоб.
IV. Гомiлковостопний суглоб.
V. П'ятковий бугор.
Рисунок 4. Зони ураження при д'абетичнй остеоартропатн на рентгенограмi
— виникнення р1зних шдвивихш та вивих1в у сугло-бах стопи.
Необхщно звернути увагу також i на те, що вини-кае шорушення сшiввiдношення суглобiв Люфранка та Шопара (рис. 5), стопа pi3^ сплощуеться. Для зашо-бтання шрогресуванню цього ускладнення, окрiм ор-тошедичного взуття, необхiдна ортошедична корекщя за дошомогою металоконструкцiй.
При шрогресуванш наростають деструктивнi змiни у стошь У дуже тяжких вишадках можна шобачити шо-внiстю деформоване склешшня стоши з деструкцiею його исток (рис. 6).
Зпдно з рекомендащями Американського коледжу радюлоги, для шроведення диференщально! дiагности-ки стоши Шарко та остеомiелiту кусток стоши найбтьш доцiльно шоеднувати два методи — рентгенографш та МРТ. Рентгенографiя дозволяе оцшити ыстко-ву структуру та визначити стушшь деформаци стоши, а МРТ дае можливють вiзуалiзувати наявнють остео-
Рисунок 5. Рентгенолопчш прояви д'абетично)' остеоартропатп
мiелiту шри дiабетичнiй остеоартрошати. МР-шроявами остеомiелiту на фош дiабетичноl остеоартрошати е набряк ысткового мозку уражених кусток, ураження м'яких тканин (м'язiв та жирово! клггковини) iз фор-муванням нориць та виразок (рис. 7).
Нейроендокринш пухлини APUD-системи. Сучас-нi можливостi контрастно-шщсилено! мультифазно! комш'ютерно! томографи дозволяють виявити рiзнi нейроендокриннi шухлини APUD-системи. Клггани
Рисунок 6. Деформоване склепiння стопи з деструкц1ею юсток при д'абетичн'й остеоартропатп
(рентгенограма)
APUD-системи — це гормонально-активнi нейроен-докринш клггини, що мають ушверсальну властивiсть поглинати попередниыв амшв, декарбоксилювати !х i синтезувати амши, необхщш для побудови й функ-цюнування регулярних пептид!в, тобто вони можуть зберегти здатнють секретувати полшептидш гормони, властив! клггинам, з яких вони виникли. Бтьшють цих пухлин мае здатнють секретувати одночасно декшька гормошв, але клшчна картина визначаеться перева-жанням секреци одного гормона. Основними гастро-ентеропанкреатичними ендокринними пухлинами, яы мають найбтьше клшчне значення, е шсулшома, соматостатинома, глюкагонома, гастринома, В1Пома, карцино!д. Особливостями нейроендокринних пухлин е !х гшерваскулярнють, тому найбтьш шформативним методом шструментального обстеження з метою вияв-лення цих пухлин е контрастно-тдсилена мультифаз-на комп'ютерна томограф!я.
Iнсулiнома — це нейроендокринна пухлина з ост-р!вкових клггин п^дшлунково! залози. Кшшчно прояви шсулшоми характеризуються тр!адою Алана Вшпла: симптоми гшоткеми, низький р!вень глюкози у кров!, зменшення симптсмв при прийом! глюкози. Найбтьш шформативним методом в!зуал!заци ще! пухли-ни е контрастно-пдсилена мультифазна комп'ютерна томограф!я (рис. 8). В артер!альну фазу в пщшлунковш залоз! в!зуал!зуеться округле утворення, яке штенсив-но накопичуе контрастну речовину, що одразу в!д-р!зняе його в!д аденокарциноми шдшлунково! залози (особливють ще! пухлини — гшоваскуляршсть). При неможливост в!зуал!заци шсулшоми на КТ можна ви-користовувати дифузно-зважену МРТ (рис. 9).
Але не завжди гшерваскулярнють виявлених утво-рень св!дчить про пухлину APUD-системи. Напри-клад, метастази раку нирки теж е гшерваскулярними
Рисунок 7. МР-прояви остеом'1ел'1ту на фонi д'абетичноi остеоартропатн
Рисунок 8. ШсулШома пДшлунково/ залози. Мультифазна комп'ютерна томограф'ю з внутр1шньовенним контрастуванням. Артер'альна фаза
i шри ураженнi шiдшлунковоl залози можуть виглядати як нейроендокриннi шухлини (рис. 10).
Пухлини гiпофiза — груша доброяысних, рiдше — злояысних новоутворень шередньо! (аденогiшофiз) або задньо! частки (нейрогiшофiз) залози. Переважну бтьшють шухлин гiшофiза становлять аденоми, яы шо-дiляються на калька видiв залежно вiд розмiрiв i гормонально! активность Симштоми шухлини гiшофiза — це шоеднання ознак об'емного внутршньомозкового шроцесу (комшресiя сусiднiх вщдшв головного мозку) i гормональних шорушень.
Залежно вiд розмiру новоутворення видiляють мь кроаденоми (максимальний дiаметр менше вiд 10 мм) i макроаденоми (максимальний дiаметр бтьше нiж 10 мм) гiшофiза. Макроаденоми гiшофiза — це часть ше шролактиноми (30—40 % вiд ушх аденом гiшофiза). Дiагностика цих утворень здшснюеться за дошомогою МРТ головного мозку iз внутрiшньовенним контрасту-ванням (рис. 11, 12):
— утворення на мющ гiпофiза iдентичне за видом сигналу до шро! речовини головного мозку;
— може рееструватись иста за рахунок крововиливу в аденому;
— утворення мае форму вiсiмки або сшговика;
— утворення мае велике гетерогенне тдсилення, тобто сигнал рiзко пiдсилюеться пiсля введення контрастно! речовини;
— характерна iнвазiя утворення кавернозного синуса.
Аденоми гiпофiза за мюцем розташування подтя-
ються:
— на ендоселярш (у межах турецького сiдла);
— супраселярнi;
— параселярш (проростають у кавернознi синуси);
— шфраселярш;
— ретроселярнi.
Необхiдно пам'ятати, що макроаденома гiпофiза може мати швазивний характер росту з проростанням у кавернозш синуси.
Рисунок 9. Д'агностика др'бних пухлин п'щшлунковоТ залози за допомогою МРТ (за Anaye A. et al. Successful Preoperative Localization of a Small Pancreatic Insulinoma by Diffusion-Weighted MRI // Journal
of the Pancreas. — 2009 Sep 4. — 10(5). — 528-531)
Рисунок 10. Пперваскулярнi метастази раку нирки в пщшлункову залозу
1mi
Рисунок 11. Макроаденома ппоф '1за. МР-в 'зуал 'зац 'ю
Рисунок 12. Макроаденома ппоф '1за. МРТ iз внутршньовенним контрастуванням (Томовст)
T1 wi * \ / T1 wi postCE
_ Л ■ шш.' Н з вММКл
Рисунок 14. Ф1зюлопчна пперплаз1я ппоф1за у д1вчини 16 роюв. МРТ-досл'1дження
PucyHOK 13. RuQepeHwanbHa giarHocruKa 36inbweHHn rino0i3a: a) HetipocapKoig; 6) niM&oMa; b) ricriowro3 i3 KniruH AaHrepraHca; r) nceBgonyxnuHa (3a Osborn Anne G. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. — 1st edition. — 2013)
Рисунок 15. М1кроаденома г1поф1за. МРТ iз болюсним внутр1шньовенним введенням контрасту
(Томовст)
Найчастше гiпофiз збiльшуеться в разi його гшер-плази або розвитку мк:ро- або макроаденоми. При невеликих розмiрах та iнфiльтративному ростi необидно проводити диференщальну дiагностику з нейросар-ко!дом, гiстiоцитозом Лангерганса, лiмфоцитарним гiпофiзитом (рис. 13). При великих розмiрах гiпофiза доцiльно виключити метастази, меншпому, лiмфому, псевдопухлину. У пубертатному вщ може спостериа-тися фiзiологiчна гiперплазiя гiпофiза (рис. 14).
При невеликому збшьшенш гiпофiза проведення диференцiальноi' дiагностики тiльки за клiнiчними та радюлопчними даними складне, тому в деяких випадках для встановлення дiагнозу необхщно проводити нейрохiрургiчну ендоскопiчну бюпсш гшо-фiза.
Труднощi виникають i при мiкроаденомi гiпофiза, коли е клшчш прояви, а розмiр утворення менше вiд
10 мм. У таких вишадках необхiдна динамiчна МРТ головного мозку iз внутршньовенним контрастуванням (Томовiст). В артерiальну фазу шухлина дещо «зашiзню-еться» iз накошиченням контрасту (рис. 15). Таким чином, навпъ шри незначному збшьшенш гiшофiза необ-хiдно обов'язково шроводити МРТ iз контрастуванням для виявлення мшроаденом та зон некрозу або шфть-траци шри гiшофiзитах.
На сьогоднi комшанiя «Фармак» мае у своему ар-сенат шрешарати для шроведення дiагностичних об-стежень iз внутрiшньовенним шiдсиленням як для КТ (Томоскан, Томогексол), так i для МРТ (Томовют). Сшiвшраця радюлопв, ендокринологiв, нейрохiрургiв, неврологiв дозволить вшровадити мульдисцишлшар-ний шiдхiд до ведення хворого.
Пдготувала Т.В. Тлустова ■
