CC BY
17
Лекция для врачей
/Lecture for Physicians/
УДК 616.43/45+616.61]-071
ПИР1ГЛ.А, акад. НАМН, член-кореспондент НАН Украни НМАПО ¡м. П.Л. Шупика, кафедра нефрологи
ЕНДОКРИНОПАТП-НЕФРОПАТИ: КЛЫкО-^АГНОСТИЧЫ АСПЕКТИ
Резюме. Вплив ендокринопатй на нирки на початкових стадiях носить переважно функцональний характер iз ризиком поступового органiчного ураження нирок. Ендокринологам / нефрологам слд мати на увазi, що так! симптоми, як набряки, артерiальна ппертензiя, змни показниюв анал'зу сеч'1, первинно можуть бути зумовлен ендокринопашми.
Ключовi слова: артерiальна ппертензiя, пдропексичний синдром, пперальдостеронiзм, пперпаратиреоз, дабет нецукровий, нефропаля, феохромоцитома.
Нирки як мультифункщональний орган iз широкою розгалужешстю та штенсившстю кровооб^у реагують на патолопчш стани шших оргашв i систем оргашзму, особливо ендокринно! системи. Функщональна спо-рщненють нирок та залоз внутршньо! секрецп полягае в !х спшьнш ролi в регуляци артерiального тиску (АТ), водно-сольового обмшу, участi в обмiнi бшюв, вугле-водiв, лiпiдiв, вiтамiну D тощо. Нирки виступають як екскреторний орган i як орган внутршньо! секреци (ренiн, простагландини, еритропоетин).
Труднощi оцiнки взаемоiнтеграцii ренально! та ендокринно! патолог!! виникають насамперед на етат диферен-щально'! дiагностики симптомiв, що характернi i для пер-винних уражень нирок, i для вторинно! (функцюнально'!, оргашчно'!) ендокринно зумовлено! 'к патологи: сечовий синдром (СС), периферичш набряки, артерiальна гшертен-з!я (АГ). Доводиться мати на уваз^ що у хворого можуть бути взаемонезалежш нефропати та ендокринопатй.
Виправданою е думка, у тому чи^ i з позицiй нефрологи, що сучасна практична й наукова медицина з ус!х ендокринопатiй найбшьшу увагу придiляе цукро-вому дiабету (ЦД). Кожнi 10—15 рокiв кшьюсть хворих на ЦД подвоюеться, до 2025 р. у розвинених кра!нах прогнозуеться збшьшення захворюваностi на 170 %. У понад 50 % хворих на ЦД 1-го типу розвиваеться дiа-бетична нефропат!я (ДН), що призводить до того, що в розвинених кра!нах iз доступнютю методiв нирково-замiсноi терапи кожен 3-й хворий на гемодiалiзi — це пащент у термiнальнiй стадп ДН. Тому е виправданим великий потж науково! iнформацii на предмет ДН, у зв'язку з чим ми в цш робот оминаемо це питання.
Та все ж принапдно звертаемо увагу, що ризик ура-ження нирок у хворих на ЦД полягае в розвитку не тшьки ДН, але й шших патолопчних сташв, що ви-магае вiдповiдно пильного контролю за хворим iз боку ендокринолога, нефролога.
Гострий дiабетичний кетоацидоз може негативно вiдбиватися на функщональному станi нирок у зв'язку з можливим виникненням гшоволеми, порушенням водно-електролiтного балансу. У цьому ж випадку може мiнятися колометричний показник креатинше-ми (через накопичення хроматогешв) iз встановлен-ням помилково завищених величин.
Хворим на ЦД може загрожувати некетонемiчна гiперосмолярна кома як наслщок гостро! дегiдратацii, спричинено! осмотичним дiурезом. У такого хворого мае мюце гостра гiперглiкемiя, тдвищення осмоляр-ностi плазми без явного кетоацидозу. Така симптоматика може виникати без попереднього встановлення дiагнозу ЦД в анамнез^ особливо на тлi гострих шфек-цiй, судинно-мозкових розладiв, iнфаркту мiокарда, пiсля алiментарних зловживань.
Серед хрошчних патологiчних станiв сечово! системи, що ускладнюють переб^ ЦД, надають значення розвитковi нейрогенного сечового мiхура, що супро-воджуеться неповним випорожненням останнього i е одним iз проявiв загальнонейрогенних ускладнень ЦД.
Нейрогенний сечовий мiхур, спричиняючи пору-шення уродинамiки, призводить до уретеропдронеф-розу, некротичного папiлiту.
Хворим на ЦД частше загрожуе виникнення штер-стицiального нефриту, зумовленого тривалою шемь ею iнтерстицiю в результат палшового переродження ниркових артерiол, перигломерулярних капiлярiв. У таких хворих рашше й частiше розвиваеться атеро-склеротичний нефроангюсклероз. Схильнiсть до ш-фжування, особливо на тлi порушення уродинамжи, створюе передумови для виникнення шелонефриту, частiше двобiчного, малосимптомного.
Клiнiчний нефролопчний досвiд показуе, що iснуе категорiя хворих ендокринологiчного профiлю, якi за наявност вищеперерахованих симптомiв уперше в
Лекция для врачей /Lecture for Physicians/
ролi пащента потрапляють у поле зору нефролога. Не у Bcix мають мiсце класичнi ознаки ендокринопатп, описанi в пiдручниках, посiбниках, довщниках. Дуже часто власне клiнiчний досвщ пiдказуе лiкаревi активно виявляти симптоми хвороби з невстановленим чи помилковим дiагнозом.
Одшею з ендокринопатш що стае причиною не-фропати, е первинний гiперальдостеронiзм (ПГА). Найчастше пiдвищення продукци альдостерону в ор-ганiзмi е наслiдком однобiчноl, рщше двобiчноl гор-моноактивно! доброяюсно1 пухлини кори наднирково! залози, li гшерплазп, ще рiдше — злояюсно1 пухлини кори наднирково1 залози. Основними мехашзмами ураження нирок при ПГА е гiпокалiемiя, а також гшер-натрiемiя з пiдвищенням АТ. Виникае гiпокалiемiчна вакуольна тубулопатiя, що проявляеться олужненням сечi, протеlнурiею, гiпо-, iзостенурiею, нiктурiею, полiурiею, полiдипсiею. Ренальний синдром — один iз класично1 трiади синдромiв ПГА, що включае ще нервово-м'язовий та гшертензивний синдроми з вщ-повiдними скаргами пацiента та клШчно-лаборатор-ними показниками, якi й дозволяють запiдозрити i встановити гiперальдостеронову природу нефропатп. Y.W. Conn, iм'я якого носить ПГА, свого часу (1964) подав перелж i частоту ознак його позаренальних симптомiв: у вих пацiентiв спостерiгаеться АГ, гшока-лiемiя, у понад 50 % хворих — змши ЕКГ, м'язова слабость, гiпернатрiемiя, ретинопатiя, i рщше — ще понад 10 шших симптомiв.
На тлi ПГА у хворих частше виникае пiелонефрит, розвиваеться штерстищальний склероз, артерюскле-роз нирок, що унеможливлюе нормалiзацiю АТ тсля усунення пухлини.
Залежно вiд величини пухлини в наднирковш за-лозi ll можна дiагностувати за допомогою УЗД, КТГ, МРТ. Остаточно дiагноз верифiкуеться визначенням активност альдостерону в кровi, кровi вен наднирко-вих залоз.
Рщюсним у клiнiчнiй практицi е синдром Барттера, в основi якого лежить гшеральдостерошзм, шдвище-на секрецiя реншу, але при нормальному АТ. Успад-ковуеться синдром за аутосомно-рецесивним типом, проявляеться клШчно з раннього дитячого вжу ви-раженими диспептичними симптомами, полiурiею, затримкою росту й розвитку. У нирках формуеться вакуольна дистрофiя канальцевого ештелш, тубулош-терстицiальний фiброз, нефрокальциноз.
Вторинне ураження нирково1 паренхiми, зумовле-не первинною патологiею надниркових залоз, виникае в результат шдвищено1 продукци катехоламШв пух-линою хромафшно1 тканини нейроектодермального походження — феохромоцитомою. У 10 % хворих iз симптоматикою феохромоцитоми джерелом гшерпро-дукцп катехоламiнiв може бути екстраадреналове роз-
ростання хромафшно! субстанцп (параганглюми). По-еднання АГ i СС може привести хворого до нефролога. АГ у таких хворих найчастше мае пароксизмальний характер, хоча може бути й постшною з перюдичними гшертошчними кризами. Активний збiр скарг хворого може встановити переважання синдромiв постшних або перiодичних (на тлi гiпертензивного пароксизму): серцево-судинного, психовегетативного, ендокринно-обмiнного, шлунково-кишкового. На тлi пароксизму приблизно у 20 % хворих виявляють гшерглжемш, iнодi — лейкоцитоз iз лiмфоцитозом, з еозинофiлiею. Режим перебiгу АГ залежить вщ переважання продукци хромафiнною субстанцiею адреналiну чи норадре-налiнy Вважають, що iснуе «мейна схильнiсть до ви-никнення феохромоцитоми (30 %).
Дiагноз уточнюють за допомогою апаратно^зу-альних методiв, шдтверджують визначенням добово! екскрецп з сечею продукпв метаболiзму катехоламь нiв (метадреналшу, норметадреналiну, ваншшмигда-лево! кислоти) через тиждень пiсля вiдмiни препара-пв, якi можуть впливати на !х секрецiю (блокатори P-адренорецепторiв, адреностимулятори, шпбггори моноамiнооксидази та iн.). Допом1жне значення можуть мати проби з глюкагоном, з пстамшом (якщо АТ не перевищуе 160 мм рт.ст.), клофелiном, фентоламi-ном, тропафеном.
Поеднання АГ iз СС може зустрiчатися у хворих iз синдромом Кушинга, зумовленим гшерпродукщею кортизолу, викликаною аденомою гiпофiза або змшами гiпоталамуса з пiдвищенням продукци АКТГ. Виникае затримка нирками натрш, води, збiльшення маси вну-тршньосудинно! рiдини, надмiрна продукцiя анпотен-зину II. Зовшшш ознаки синдрому (ожиршня, окру-глiсть обличчя, багрова смугастють шкiри, гiпертрихоз, гiрсутизм) такi, що хворi ще! категори виправдано зали-шаються пiд спостереженням ендокринологiв.
Незначно виражений СС, зумовлений АГ хворих на акромегалш, машфестну сво!ми зовшшшми симптомами, найчастiше обГрунтовано пов'язуеться з пер-винним, основним захворюванням. У хворих ще! категори знаходять гiпертрофiю ниркових клубочкiв iз збiльшенням розмiрiв нирок, пiдвищення рiвня клу-бочково! фшьтрацп.
У випадках первинно! (хвороба Аддiсона) або вто-ринно! (пiсля тривалого вживання глюкокортико'шв) недостатностi функцп надниркових залоз у хворих виникае полiурiя з шдвищенням екскрецп натрiю, з мож-ливiстю артерiальноl гшотензп.
Полiурiя зi зниженням вщносно! щiльностi сечi (до 1001—1002) з вимушеною полiдипсiею — осно-вний симптом нецукрового дiабету, результат дефiциту антидiуретичного гормону (АДГ). У тяжких випадках переб^у захворювання у хворих зменшуеться маса й шдвищуеться температура тiла, знижуеться АТ. Допо-
iE!
Лекция для врачей /Lecture for Physicians/
мжними в дiагностицi можуть бути наявш в анамнезi черепно-мозковi травми, iншi ураження мозку. Шд-тверджуеться дiагноз визначенням активностi АДГ в кровь
Хворi на первинний гшерпаратиреоз (ШГШТ) по-трапляють первинно в поле зору нефролога у зв'язку з наявшстю АГ i СС. ШГШТ (хвороба Реклшгаузена) ви-никае в результатi пiдвищеноi продукцп та секрецп па-ратгормону, спричинених переважно (85 %) пухлиною прищитоподiбноi залози, що призводить до виник-нення високо! гiперкальцiемii. Остання в переважнш бiльшостi випадкiв спричиняе виникнення нефролт-азу, у 7—15 % випадюв — нефрокальцинозу. Вважають, що ШГШТ е причиною нефролтазу в 5—10 % випадюв. Мае значення спадкове обтяження.
Морфологiчно нефрокальциноз, що може супро-воджувати i нефролтаз, проявляеться гiалiнозом клубочкiв, атрофiею канальщв, обструкцiею прямих канальцiв солями кальцш. Нирки iшемiзованi, чутли-вi до шфжування. Ренальна симптоматика, крiм СС, проявляеться гiпоiзостенурiею, полiурiею.
Гiперкальцiемiя, кальциноз шших органiв призводить до виникнення широкого спектра скарг та об'ективних клМчних проявiв iз боку центрально! та периферично! нервово! системи, системи травлення, серцево-судинно!, кiсткового апарату.
Дiагноз уточнюеться на пiдставi клШчно! симптоматики, встановлення гiперкальцiемii, гшеркальцшу-резу, гiпофосфатемii, гiперхлоремiчного метаболiчно-го ацидозу, шдвищення активностi лужно! фосфатази кров^ рiвня паратгормону в кров^ даних сцинтиграфп прищитоподiбних залоз. Нефрокальциноз тдтверджу-еться ультразвуковим обстеженням нирок.
Шатолопя щитоподiбноi залози супроводжуеться переважно функцюнальними порушеннями з боку нирок. Гшертиреоз — пiдвищенням ниркового кровообь гу, клубочково! фiльтрацii, дiурезу. Гiпотиреоз призводить до зниження ниркового кровообiгу та клубочково! фшьтрацп. У випадках розвитку набрякiв i (рiдко) про-те!нурГ! може виникати помилкове припущення про наявшсть у хворого гломерулонефриту.
В останне десятирiччя придшяють увагу можли-востi виникнення ураження нирок у хворих з ожи-ршням, метаболiчним синдромом. Цша низка ен-докринно-обмiнних порушень (ЦД, дислiпiдемiя, iнсулiнорезистентнiсть, лептинорезистентнiсть, шд-вищення активност прозапальних цитокiнiв, ренш-ангютензин-альдостероново! системи та iн.), АГ при-зводять до дистрофп, склерозу елеменлв нирково! паренхiми, до пiдвищення ризику уражень нирок ш-фекцiйноi та шшо! етiологii.
Опосередковане вiдношення до можливостей ураження нирок мають у« гормони, гормональнi препара-ти, що викликають АГ. Такий ризик юнуе в разi трива-
лого (понад швроку) вживання жiнками гормональних контрацептивiв. Контрацептиви, особливо в разi шд-вищеного вживання солi, призводять до збшьшення ШКФ, фiльтрацiйноi фракцп, пiдвищують чутливiсть до хлористого натрш тубулярного апарату нирок.
Можлива функцюнальна реакцiя з боку нирок на атипову продукщю й секрецiю гормошв злоякiсни-ми пухлинами рiзноi локалiзацii: АКТГ (рак легень, стравоходу, простати, слинно!, пiдшлунковоi, грудно!, вилочково! залози, яечника), ренш (рак легень, шд-шлунково! залози), АДГ (рак стравоходу, дванадця-типало! кишки, пiдшлунковоi залози, легень, товсто! кишки, яечника, жовчних шляхiв, назофарингеально! дiлянки).
Шочатковi диференщально^агностичш сумнiви можуть виникати в разi наявностi у хворих набряко-вого синдрому, переважно набряюв лиця. Вщсутшсть вiдхилень у показниках аналiзу сеч^ гiпоальбумiнемii дозволяе заперечити ренопатологiчну причину набря-кiв. Йдеться про ендокринно зумовлений процес (п-перренiнемiчний гшеральдостерошзм), що спостерi-гаеться майже виключно у жшок, переважно в перюд пременопаузи, i вiдомий в лiтературi пiд численними найменуваннями (синдром шопатичних набрякiв, первинний адiуретизм, гiдропексичний синдром, синдром Шархона та ш.). Шiдтвердження/заперечення його вимагае поглибленого ендокринолопчного та не-фрологiчного обстеження.
Шри патологiчних станах нирок в стадп хронiчноi нирково! недостатностi (ХНН) доводиться брати до уваги порушення ендокринного гомеостазу у вих його ланках. Не в« щ вiдхилення мають клШчне значення, не всi потребують активно! корекцп.
Увагу слiд придшяти хворим на ДН, у яких у стад!! ХНН шдвищуеться рiвень iнсулiну в кровi у зв'язку зi зниженням його деградацГ! в нирках (зниження продукцп шсулшази), з послабленням зв'язку з бшками (гшоальбумшем!я); у результатi — зменшення гшер-глiкемii, глюкозурГ!. Отже, сл!д корегувати дозу вве-дення шсулшу.
Ще бiльшоi уваги потребують хворi на стад!! ХНН у зв'язку з можливютю формування вторинного гшер-паратиреозу, що виникае як наслщок гiпокальцiемii в результатi втрати кальщю кишечником, дефiциту вi-тамiну 1,25(ОН)^3, синтез якого значно знижений. Виникае загроза остеомаляци, остеопорозу, потреба в призначеш препаратiв вiтамiну D з метою уникнення гшерпродукцп паратгормону.
Шервинна синдромна дiагностика уражень нирок при ендокринопат!ях вимагае вiд практичного лжаря широко! обiзнаностi щодо взаемозв'язкiв м!ж рiзними патологiчними станами органiзму. Нозолопчна дiа-гностика здiйснюеться на рiвнi консультативно! допо-моги з боку нефролога, ендокринолога.
Лекция для врачей /Lecture for Physicians/
iE!
Ранне встановлення та уточнення дiагнозу з на-ступними належними лжувальними заходами можуть запобiгти прогресуванню nepe6iry патологiчних про-цесiв i навiть сприяти повному одужанню хворого.
Список лператури
1. Бален С.А., Шалаева А.А. Состояние почек у больных с нарушением функции щитовидной железы // Врачеб. дело. — 1966. — № 7. — C. 130-131.
2. Борисов А.В., Мордик А.И, Борисова Е.В. и др. Коррекция вторичного гиперпаратиреоза внутривенным введением альфа-кальцидолау пациентов на программном гемодиализе//Нефрология и диализ. — 2009. — Т. 11, № 3. — С. 236-241.
3. Гормоны и почки /Под. ред. Б.М. Бреннера, Дж.Г. Стей-на. — М.: Медицина, 1983. — 335с.
4. Колесник Н. Синдром идиопатических отеков // Доктор. — 2001. — № 6. — С. 30.
5. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Светлова Г.В. Клиника, диагностика и лечение феохромоцитомы // Врачеб. дело. — 1971. — № 6. — С. 99-102.
6. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И. Опухоли хромаффин-ной ткани/феохромоцитомы // Лжув. та дiагн. — 2001. — № 2. — С. 39-45.
7. Лапчинська I.I. Ураження нирок при первинному гiперальдостеронiзмi. Ураження нирок при феохромоцитомi. Ураження нирок при гiперпаратиреоi'дизмi // Клтчна нефрологiя / За ред. Л.А. Пирога. — К. : Здоров'я. — 2004. — С. 360-374.
8. Никула Т.Д. Хротчна ниркова недостаттсть. — К.: За друга, 2001. — С. 168-171.
9. Перцева Т.А., Рокутова М.К. Ожирение и метаболический синдром: связь с ренальной дисфункцией // Урологiя. — 2010. — № 1. — С. 52-58.
10. Пир^ Л.А. Синдром Барттера // Нефрологiя / За ред. Л.А. Пирога. — К.: Здоров'я, 1992. — С. 229-231.
11. Пир^ Л.А. Вторинт нефропати // Лжування та дiагностика. — 2002. — № 2. — С. 31-35.
12. Пир^ Л.А. Цукровий дiабет i патологiя нирок // Doctor. — 2003. — № 5. — С. 32-34.
ПыригЛ.А., акад. НАМН, член-корреспондент НАМН Украины
НМАПО им. П.Л. Шупика, кафедра нефрологии
ЭНДОКРИНОПАТИИ-НЕФРОПАТИИ: КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Резюме. Влияние эндокринопатий на почки на начальных стадиях носит преимущественно функциональный характер с риском постепенного органического поражения почек. Эндокринологам и нефрологам следует иметь в виду, что такие симптомы, как отеки, артериальная гипертензия, изменения показателей анализа мочи, первично могут быть обусловлены эндокринопатиями.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гидропексиче-ский синдром, гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоз, диабет несахарный, нефропатия, феохромоцитома.
13. Пирг Л.А. Дiагносmичнi та лiкувальнi помилки в нефрологiчнiй практиц//Ваше здоров'я. — 2004. — № 7.
14. Пир^ Л.А. Патологiя внутршньог секреци та обмну речовин в практиц лкаря-нефролога//Лжи Украгни. — 2010.
15. Порожный П.Г. Фунциональная способность почек у больных с различным состоянием щитовидной железы // Врачеб. дело. — 1966. — № 4. — С. 48-50.
16. Ратнер Н.А., Герасимова Е.Н., Герасименко П.П. Гипер-альдостеронизм. — М.: Медицина, 1968. — 180 с.
17. Сиренко Ю. Диагностика и лечение артериальной ги-пертензии эндокринного генеза // Лки Украши. — 2004. — № 7-8. — С. 5.
18. Тотрова Э.А. Механизм изменения клубочковой фильтрации при экспериментальном гипертиреозе // Врач. дело. — 970. — № 7. — С. 33-36.
19. Целуйко В.И., Мищук Н.Е. Вторичная артериальная гипертензия //Лки Украни. — 2010. — № 1. — С. 5-12.
20. Шiдловський В.О., Дейкало 1.М., Боднар Я.Я., Твердо-xai6 В.В. Клiнiчно-лабораmорна дiагностика i хiрургiчне лтування нирковог форми первинного гмерпаратиреозу//Аста med. leopoliensia. — 2006. — T. 12, № 1. — С. 53-56.
21. Росс Е.Дж. Альдостерон в клинической и экспериментальной медицине. — Ленинград: Медгиз, 1962. — 136 с.
22. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C. et al. Первичный гиперальдостеронизм. Клинические рекомендации // Мiжнар. ендокринол журнал. — 2009. — № 4. — С. 99-111.
23. Joshinaga K. Diagnosis of adrenal hypertensions // Jap. Circulat. J. — 1973. — Vol. 37. — P. 1045-1048.
24. Manger W.M. Diagnosis and management of pheochromocytoma recent advances and current concepts // Kidn. Int. — 2006. — Vol. 70. — Suppl. 104. — S. 30-35.
25. Pechere-Bertschi A., Maillard M, Stalder H. Renal hemodynamic and tubular responses to salt in women using oral contraceptives //Kidn. Int. — 2003. — Vol. 64, № 4. — P. 1374-1380.
26. Schaefer F., Ritz E. Endocrine disorders in chronic renal failure // Oxford textbook of Clin. Nephrology. — Oxford; N. York; Tokyo. — 1992. — Vol. 2 — P. 1317-1329.
Отримано 01.02.11 D
Pyrig L.A., acad. of NAMS, corresponding member of NAМS of Ukraine
NMAPE named after P.L. Shupik, Chair of Nephrology, Kyiv, Ukraine
ENDOCRINOPATHY-NEPHROPATHY: CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS
Summary. The influence of endocrinopathies on kidneys on the initial stages is mainly a functional one and associated with the risk of gradual organic impairment of kidneys. The endocrinologists and nephrologists must bear in mind that such symptoms as edemas, arterial hypertension, changes in urinalysis readings can be originally stimulated by endocrinopathies.
Key words: arterial hypertension, hydropectic syndrome, hyperaldosteronism, hyperparathyroidism, diabetes insipidus, nephropathy, pheochromocytoma.
