CC BY
99
оценка, 3 балла — средняя оценка, 2 балла — низкая оценка, 1 балл — очень низкая оценка) [1].
Структурный анализ ресурсного обеспечения НМП, СМП и ЭМП сельскому населению показал, что наиболее проблемными областями являются укомплектованность врачами сельских врачебных амбулаторий (СВА) и участковых больниц (СУБ) (2,2 балла) и отделений СМП ЦРБ (2,5 балла), обеспеченность фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) санитарным автотранспортом (2,5 балла) и медицинским оборудованием (2,9 балла). Вместе с тем было установлено, что наиболее эффективны инвестиции в повышение квалификации врачей отделений экстренной и плановой консультативной медицинской помощи областных больниц (ОЭПКМП) (4,4 балла), инвестиции в обеспечение ЭМП сельских жителей в стационаре ЦРБ. Существенное значение для эффективности НМП, СМП и ЭМП имеет своевременность оказания медицинской помощи и транспортировка больных (по 4,3 балла).
В отношении качества оказания НМП сельским жителям на ФАП особого внимания требует оперативное лечение (2,6 балла). Вместе с тем было установлено, что, по мнению экспертов, наиболее эффективны инвестиции в консервативное лечение в рамках оказания ЭМП ОЭПКМП (4,4 балла).
Выявлено также, что одной из наиболее острых проблем является информационное обеспечение оказания НМП на ФАП (2 балла), в поликлинике ЦРБ (2,8 балла), а также ЭМП в стационаре ЦРБ (2,9 балла). Наиболее эффективными оказались инвестиции в методическое обеспечение медицинской помощи (стандарты и протоколы) в ОЭПКМП (4,2 балла).
При оказании СМП сельским жителям проблему представляют условно предотвратимая смертность населения вне медицинских организаций (11,3%) и условно предотвратимая летальность в случае последующей госпитализации больных (24,7%). Поэтому наиболее эффективны инвестиции в мероприятия, направленные на снижение условно предотвратимой смертности населения вне медицинских организаций (33,2%) и условно предотвратимой летальности в стационаре (45%).
В области ресурсного обеспечения при оказании ЭМП наиболее эффективно влияет на выживаемость и улучшение результатов лечения больных повышение уровня обеспеченности средствами связи (4,8 балла) и санитарным автотранспортом (4,7 балла) ОЭПКМП.
При оказании ЭМП ОЭПКМП наиболее результативными являются повышение доступности для населения, своевременность оказания медицинской помощи, транспортировки больных, консервативного и оперативного лечения (по 4,6 балла).
В области обеспечения качества медицинской помощи наиболее эффективным при оказании СМП и последующей ЭМП в стационаре ЦРБ является оперативное лечение (по 4,4 балла).
При оказании ЭМП наиболее важной является преемственность в работе ОЭПКМП с медицинскими организациями в сельских районах (4,3 балла).
Приоритетными в части выживаемости больных и улучшения результатов лечения являются мероприятия, оказывающие максимальное влияние на снижение условно предотвратимой смертности населения вне медицинских организаций при оказании НМП на ФАП (25,8%), СМП (22,8%) и ЭМП в стационаре ЦРБ (23,3%), а также снижение условно предотвратимой летальности при оказании ЭМП в стационаре ЦРБ (24,2%). Наиболее эффективны инвестиции в повышение результативности и эффективности оказания медицинской помощи при оказании ЭМП ОЭПКМП (51,7%).
По оценкам экспертов, более всего на снижение условно предотвратимой смертности сельского населения влияют кадровые ресурсы при оказании СМП (59,4 на 100 опрошенных экспертов) и ЭМП (57,5), материально-технические при оказании СМП (54,7) и ЭМП (52,7), финансовые (58,6) и правовые (41,9) в сфере СМП, информационно-технические при СМП (39,3) и ЭМП (37,6), организационные в области СМП (46,4) и НМП (45,3).
Заключение
Таким образом, результаты проведенного социологического исследования показали, что наиболее проблемными позициями при оказании СМП сельским жителям являются условно предотвратимая смертность населения вне медицинских организаций и условно предотвратимая летальность. Более всего влияют на снижение условно предотвратимой смертности сельского населения кадровые ресурсы здравоохранения при оказании СМП и ЭМП, а также инвестиции в оказание СМП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях. М.: Медицина; 1986.
Поступила 08.08.13
© С.Ш. Хамурзоева, Н.Г. Куликова, 2013 УДК 614.2:616-036.86-084
С.Ш. Хамурзоева, Н.Г. Куликова ПУТИ СНИЖЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА
Российский новый университет, 105005, Москва, Россия
Статья посвящена оценке организации медицинской помощи больным трудоспособного возраста с первичной и "предотвратимой" инвалидностью в Республике Ингушетия.
Представленный материал основан на данных, полученных в лечебно-профилактических учреждениях Республики Ингушетия. Выявлены основные причины формирования первичной инвалидности. Авторы акцентируют внимание на особенностях организации медицинской помощи лицам трудоспособного возраста с предотвратимой инвалидностью, а также на ее дефектах в зависимости от этапов многоуровневой системы республиканского здравоохранения. Показано, что не только организация медицинской помощи является причиной формирования предотвратимой инвалидности у лиц трудоспособного возраста, но и медико-социальные особенности пациентов, в том числе уровень образования, условия проживания, обращаемость в лечебные учреждения. Даны рекомендации по снижению уровня предотвратимой инвалидности. Ключевые слова: предотвратимая инвалидность, Республика Ингушетия, организация медицинской помощи
THE MEANS OF DECREASING DISABILITY IN PERSONS OF ABLE-BODIED AGE
S.Sh. Khamurzoyeva, N.G. Kulikova
The Russian New University, Moscow, Russia
The article deals with evaluation of organization of medical care to persons of able-bodied age with primary and preventable disability in the Republic of Ingushetia. The presented material is based on data from curative preventive institutions of the Republic of Ingushetia. The main causes of development of primary disability are established. The authors emphasize the characteristics of organization of medical care of persons of able-bodied age with preventable disability, including its defects depending on stages of multi-level system of public health of the Republic. It is demonstrated that the causes of development of preventable disability in persons of able-bodied age are both organization of medical care and medical social characteristics of patients, including life conditions, education level, rate of visits to medical institutions. The target recommendations are proposed to decrease the level of preventable disability.
Key words: preventable disability, the Republic ofIngushetia, organization of medical care
В Российской Федерации в государственных учреждениях здравоохранения оказывается первичная медико-санитарная помощь (МСП), специализированная и отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи населению [1—11].
Так, в Республике Ингушетия населению оказывается многоуровневая медицинская помощь: 82,2% сельских и городских жителей получают ПМСП в территориальной поликлинике по месту жительства, в сельских амбулаториях и ФАП (первый уровень). Сложные в лечебно-диагностическом плане больные проходят лечение в Центральной районной больнице г. Назрани, где им оказывается экстренная, стационарная и амбулаторная медицинская помощь (второй уровень). Для выполнения высокотехнологичных и узкоспециализированных лечебно-диагностических мероприятий больные направляются в Краевой центр узкоспециализированных видов высокотехнологичной медицинской помощи Ставрополя (третий уровень). Немаловажным аспектом в изучении организации медицинской помощи больным с первичной и предотвратимой инвалидностью является оценка ее качества.
За последнее время в Республике Ингушетия соотношение врач — средний медицинский работник снизилось до 1:2,04, а численность среднего медицинского персонала уменьшилась на 15,5%, в первую очередь на первичном уровне системы здравоохранения по специальностям: неврология, эндокринология, инфекционные заболевания и хирургия. Основную долю среднего медицинского персонала составляют медицинские сестры — 70,6%, фельдшера — 10,7%, акушерки — 5,3%, организаторы сестринского дела — 1,5% и старшие медицинские сестры-менеджеры — организаторы финансово-экономической и маркетинговой работы (1,1%), что составляет 93,8 ставки среднего медицинского персонала на 10 000 человек. Анализ укомплектованности специалистами в медицинских учреждениях Республики Ингушетия показал, что в 2012 г. из 265 врачей (менее 5,0 ставки врачей участковой службы на 10 000 населения) лишь 58% относятся к участковой службе (поликлиникам г. Назрани), что явно недостаточно. Всего в Республике Ингушетия 212 терапевтов и врачей других специальностей (42,7 ставки врача на 10 тыс. населения при норме 44,7 ставки врача, а число врачей терапевтов — 11,8 ставки врача на 10 тыс. населения), что недостаточно для осуществления качественной медицинской помощи для взрослого населения [5, 9—11]. Доля врачей общей
практики (ВОП) в Республике Ингушетия не превышает 20,7% от общей численности врачей лечебных специальностей, что недостаточно.
Анализ соотношения сельских врачебных учреждений, ФАП, амбулаторий, фельдшерских здравпунктов, относящихся к участковой службе Республики Ингушетия, ниже, чем в других регионах Российской Федерации (менее двух врачебных ставок на 4—5 тыс. жителей). В условиях сельских регионов Республики Ингушетия работают 200,8 медицинских работника: 63,5% специалистов со средним медицинским образованием и 36,5% специалистов с высшим медицинским образованием. Важно отметить, что при оценке работы территориальной поликлиники г. Назрани выявлены существенные отклонения показателей работы от установленной количественной нормы: в обеспеченности специалистами амбулаторно-поликлинического профиля (на 10 тыс. населения 5,0 ставки врача при норме 5,9 ставки); по числу обращений в течение года в территориальную поликлинику на каждого жителя (до 5,6 раза при норме 9,7 раза); по обеспеченности участковыми терапевтами (на 10 тыс. населения 3,9 ставки врача участкового терапевта при норме 5,0). При оценке работы территориальной поликлиники установлена выраженная диспропорция между специалистами с высшим медицинским образованием первичного звена здравоохранения и профильными специалистами, а также специалистами со средним медицинским образованием, не стремящимися работать в системе ВОП из-за низкой мотивированности. Установлено, что с 2007 до 2012 г. доля врачей первичного звена (терапевты, педиатры, ВОП) уменьшилась с 39,5 до 30,7% от общей численности врачей лечебного профиля. Нагрузка специалистов с высшим медицинским образованием существенно ниже (средняя — 5693 посещения в год) нормативной годовой нагрузки (6500—7000 посещений в год). Установлена ежегодная тенденция снижения числа посещений на одну должность врача территориальной поликлиники в среднем на 6,5%.
Характер обращаемости в территориальную поликлинику больных трудоспособного
возраста с инвалидностью
Число лиц с пер- Число лиц с "предот- Всего
Характер обращаемости вичной инвалид- вратимой" инвалид- инвалидов
ностью (n = 215) ностью (n = 31) (n = 246)
абс. % абс. % абс. %
До установления инвалидности обращались: регулярно (от 4 до 7 раз в год) нерегулярно (менее 4 раз в год) совсем не обращались После установления инвалидности стали обращаться чаще
После установления инвалидности не обращаются в данную поликлинику
72 33,5 11 35,5 83 33,7
123 57,2 12 38,7 135 54,9
20 9,3 8 25,8 28 11,4
197 91,6 11 35,5 218 88,6
9 4,2 8 25,8 17 6,9
Нами выявлено сокращение с 2008 по 2012 г. посещаемости врачей взрослым населением (женщинами от 18 до 55 лет, мужчинами до 60 лет) в Республике Ингушетия: с 7120 посещений до 5693 на 1000 населения, в том числе из-за отсутствия специалистов, низкого технического потенциала территориальной поликлиники, куда пациенты не желают обращаться из-за низкого качества медицинской помощи.
Проведенный опрос пациентов с впервые установленной инвалидностью и больных с "предотвратимой" инвалидностью, выявленной по результатам вторичной экспертизы специалистами Бюро МСЭ Республики Ингушетия, выявил существенные различия по обращаемости в течение года в территориальную поликлинику (см. таблицу).
До установления инвалидности 33,5% лиц с первичной инвалидностью обращались в территориальную поликлинику достаточно регулярно (в среднем до 7 раз в году). При этом среди данной группы пациентов доля обращавшихся в поликлинику нерегулярно (не чаще 4 раз) больше (57,2%), чем с "предотвратимой" инвалидностью (38,7%) (р < 0,05). Установлено, что 25,8% больных с "предотвратимой" инвалидностью совсем не обращались в поликлинику до установления у них инвалидности, что существенно больше, чем в группе лиц с первичной инвалидностью (9,3%) (р < 0,05). При этом у 39,5% пациентов с "предотвратимой" инвалидностью отсутствовала амбулаторная медицинская карта. После установления группы инвалидности лица трудоспособного возраста стали чаще обращаться в поликлинику (91,6% с первичной инвалидностью и 35,4% лиц с "предотвратимой" инвалидностью (р < 0,001). Важно отметить, что лица трудоспособного возраста с "предотвратимой" инвалидностью (25,8%) после установления инвалидности перестают обращаться в данную поликлинику в 6 раз чаще, чем с первичной инвалидностью (4,2%) (р < 0,01).
Наиболее важным выводом из анализируемого материала является то, что среди пациентов с "предотвратимой" инвалидностью увеличилось число недовольных уровнем и качеством медицинской помощи в участковой поликлинике. Следует отметить, что доля лиц, недовольных организацией и качеством медицинской помощи в территориальной поликлинике. в группе больных с "предотвратимой" инвалидностью выше (76,8%), чем в группе больных с первичной инвалидностью (41,6%).
Исследование показало, что у 3,2% больных с "предотвратимой" инвалидностью удалось повысить степень мотивированной обращаемости в территориальную поликлинику до 8,5 раза за счет повышения качества проведения диспансерного контроля и профилактических осмотров, в том числе на дому с привлечением профильных специалистов: невролога, эндокринолога, уролога, врача функциональной диагностики на дому и др.
Таким образом, за 2008—2012 гг. среди взрослого населения Республики Ингушетия выявлена тенденция снижения обращаемости в территориальную поликлинику, что способствовало росту уровня первичной и "предотвратимой" инвалидности.
Выявленные недостатки в работе территориальной поликлиники также способствуют росту уровня заболеваемости со стойкой утратой трудоспособности у лиц трудоспособного возраста. Если в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности лидируют заболевания органов дыхания, болезни костно-мы-шечной системы, травмы и отравления, то в структуре первичной инвалидности преобладают: сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, осложнения хирургической и гинекологической патологии, заболевания нервной системы и эндокринных органов, инфекционные заболевания. Так, уровень "предотвратимой" инвалидности у лиц трудоспособного возраста Республики Ингушетия вырос в 2008 г. по сравнению с 2007 г. на 3,5%, а в 2012 г. по сравнению с 2011 г. на 4,3%, составив соответственно: 35,6 и 39,9% (р < 0,05, р <0,01).
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства РФ от 07.04.08 № 247 "О внесении изменений в правила признания лица инвалидом". Здравоохранение. 2008; 107—10.
2. Письмо Минздравсоцразвития России от 14.08.06 № 4374-РХ "О дополнительной диспансеризации". Здравоохранение. 2007; 1: 145—8.
3. О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год: Постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.06 № 885. Российская газета. 2007;
4. Головской Б.В. и др. Врач общей практики сельской местности: профессиональная подготовка и анализ работы. Здравоохранение Российской Федерации. 2006; 2: 27—9.
5. Вялков А.И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Главврач. 2005; 3: 25—33.
6. ЛисицынЮ.П. "Концепция стабилизации и развития" — стратегия развития учреждений здравоохранения. Экономика здравоохранения. 2005; 8: 11—9.
7. Кучеренко В.З. Основные направления реформирования Российского здравоохранения на современном этапе. Экономика здравоохранения. 2005; 8: 11—9.
8. Найговзина Н.Б. Специализированная медицинская помощь. Менеджер здравоохранения. 2006; 12: 4—14.
9. Сабанов В.И., Иваненко В.В. Мониторинг качества медицинской помощи в стационаре с применением формализованных экспертных карт. Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006; 12: 16—25.
10. Стародубов В. И., Куракова Н. Идеализация национального проекта "Здоровье" показала, что система здравоохранения не утратила своей управляемости: Выступление на 2-м съезде Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья. Менеджер здравоохранения. 2007;
11. Чавпецов В.Ф., Колабутин В.М., Карачевцева М.А. Единая система управления качеством медицинской помощи. Опыт Санкт-Петербурга. Заместитель главного врача. 2009; 9: 62—71.
Поступила 22.03.13
