CC BY
75
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 615.779.9-053.2 КРЮЧКО Т.О., ТКАЧЕНКО О.Я.
ВДНЗУ «Укра'/нська медична стоматолопчна академм», м. Полтава
ШЛЯХИ ПОДОЛАННЯ AHTMBiOTMKOPE3MCTEHTHOCTi в пе^атрп
Резюме. У cmammi висвтлет проблеми aHmu6iomuKope.3UcmeHmmcmi основнихзбуднитв 6aKmepiaabHUx тфекцшу дтей, мехашзми виникнення та шляхи iï'подолання. Автори акцентуютьувагу на Heo6xidHocmi рацшнального призначення антибштишв в еру зростаючо'1 aнтибiотикорезистентностi. Ключовi слова: антибютикорезистенттсть, nедiaтрiя.
Сьогодш не таемниця, що антибактерiальна терашя — один iз найбшьш суперечливих роздШв фармакотерапи. Яш антибiотики краще призначи-ти хворому i в якiй дозi? Як своечасно визначити, чи ефективний препарат? Як призначити найбшьш безпечне лшування? Щ питання хвилюють лiкарiв усiх спецiальностей, оскiльки з шфекцшною пато-логiею регулярно доводиться стикатися умм нам. I кожного разу, незважаючи на масу iснуючих ре-комендацiй, протоколiв, стандартiв, присвячених антибактерiальнiй терапи, формувати ту чи шшу тактику ведення хворого доводиться шдившуально.
Впродовж уме! свое! ютори людство потерпало вiд iнфекцiйних захворювань, яш, будучи однiею з провiдних причин смерп, забрали мiльйони люд-ських житпв. Навiть пiсля того, як було встановле-но, що шфекцш викликають хвороботворнi мшро-органiзми, тривалий час не юнувало ефективних засобiв для !х лiкування. За даними Г.Б. Каштана, прогрес у терапи шфекцшних захворювань настав лише тод^ коли вченi навчилися використовувати в сво!х цiлях таке явище, як антибюз (антагонiзм) бактерiй [1]. Справа в тому, що бактери, так само як i iншi живi iстоти, змушенi вести мiж собою бо-ротьбу за iснування. I основною зброею в цiй бо-ротьбi е спецiальнi речовини (антибютики), якi ви-робляються одними видами бактерш i згубно дiють на iншi види.
Проте дуже скоро з'ясувалося, що святкувати перемогу над хвороботворними мшрооргашзма-ми рано; перевага людини над природою вийшла шюзорною. Бiльше того, питання про те, хто кого зможе побороти — ми мшрооргашзми або вони нас, — набуло несподiваноl i драматично! гостроти. Величезний вибiр антибактерiальних препарапв, що з'явився, тiльки ускладнив завдання. Масове i безконтрольне (дотепер в аптеках можливий безре-
цептурний продаж антибютишв, що за сучасними мiжнародними правилами абсолютно неприпусти-мо), а часто i нерацiональне ïx застосування при-звело до виникнення мутацш i резистентностi бак-терiй у небачених рашше масштабах.
У розвинених крашах свiту зростання антибю-тикорезистентност мiкроорганiзмiв розглядають як загрозу нацюнально1 безпеки [2]. бдиним ви-ходом на сьогодш е рацiональне використання вже наявних у нашому арсеналi антибiотикiв, що дозволить не тшьки стримувати зростання резистент-ност до них мiкроорганiзмiв, але й шдвищувати ефективнiсть лiкування iнфекцiйниx захворювань. У розрiзi проблеми антибiотикорезистентностi i боротьби зi збудниками iнфекцiйниx захворювань доречно пригадати слова професора факультету генетики i мшробюлоги Женевського ушверсите-ту Jean-Claude Pechere (2002): «Бактери правлять свиом, вони е домшуючою формою життя. Давайте пам'ятати про основний урок легенди про Давида i Голiафа. Щоб усшшно боротися з бактерiями, потрiбно навчитися поводити себе так, як вони. А бактери завжди живуть i взаемодшть у популяци, для них характерш глобальш i скоординованi ди»
[3].
Еволюцiю антибiотикорезистентностi наочно демонструе процес формування стшкосп S.aureus до основних кламв антибактерiальниx препаратiв. У 1943 р. в клМчну практику було впроваджено пенщилши, проте вже через рш 1х активного застосування з'явилися першi повiдомлення про ре-зистентнi штами стафiлококiв. У 1960-х роках було створено метицилш, а вже в 1970-х з'явилися мети-цилшрезистентш стафiлококи. Поява ванкомщину дозволила вирiшити цю проблему, проте в 1997 р. було вщ^чено першi випадки помiрноï стiйкостi до препарату, а в 2002 р. з'явилися повшстю ванко-
мщинрезистентш штами. Таким чином, проблема резистентност мiкроорганiзмiв до антибактерiаль-них препарапв е основним стимулом для створення нових антимшробних агентiв.
Резистентшсть мiкроорганiзмiв до антибiотикiв прийнято подшяти на природну i набуту. Природ-на стiйкiсть пояснюеться вiдсутнiстю у мшроорга-нiзму мiшенi для ди антибiотика. Класичним прикладом природно! резистентностi е нечутливiсть мiкоплазм до Ь-лактамних антибiотикiв через вщ-сутшсть у бактерiй клггинно! стiнки (основно! мь шенi P-лактамiв). Набута резистентшсть виникае в процес природного вщбору. У результатi мутаци або передачi генетичного матерiалу вiд iнших мшро-органiзмiв за допомогою плазмiд бактерiальна кль тина може набувати резистентност до одного або декiлькох кламв антибiотикiв. На даний час вщомо декiлька основних механiзмiв антибютикорезис-тентностк ферментативна iнактивацiя антибiотика, у першу чергу за допомогою Ь-лактамаз, порушен-ня проникностi зовшшньо! китинно! мембрани, модифшащя мiшенi переважно за рахунок мутаци, активне виведення (ефлюкс) антибютика з бакте-ршно! клiтини через китинш канали [2].
Саме тому проблема подолання стшкосп мь кроорганiзмiв до препаратiв, що найчастiше ви-користовуються в клiнiчнiй практицi, сьогодш е такою актуальною. На жаль, ситуащя, що скла-лася, багато в чому викликана безвщповщальним ставленням усього сусшльства (як хворих, так i ль карiв) до антибактерiальних препаратiв. Злий жарт зiграла з нами звичка самостшно приймати анти-бiотики з будь-якого приводу, при щонайменшому натяку на iнфекцiю. За оцшками американських учених, у кожному другому випадку антибютики приймаються невиправдано або без рекомендаци лiкаря [4].
Традицшним пiдходом до антибактерiальноl те-рапи в педiатрil е початок емшричного лiкування з «простих» антибютишв, при цьому «бшьш сильш» препарати широкого спектра залишаються як резерв для пащенпв, стан яких прогресивно попр-шуеться, а також для тих, у кого було виявлено ре-зистентш штами мiкроорганiзмiв. Але чи завжди це забезпечуе адекватшсть антибютикотерапи? Вщпо-вiдна антибiотикотерапiя — це такий режим лшу-вання, який забезпечуе клМчне i бактерюлопчне одужання [5]. II обов'язковi умови:
— спектр ди антибактерiального препарату вщ-повiдае вiрогiдному збуднику;
— антибютик здатний подолати механiзми на-6уто! резистентностi, що е в патогенного мшроор-ганiзму;
— вибраний режим дозування забезпечуе створення у вогнищi шфекци такоI концентраци анти-бактерiального препарату, яка сприяе швидкш за-гибелi збудникiв.
Таким чином, необхщно досягти рацiонального балансу мiж забезпеченням максимального ефек-ту й надмiрним використанням препаратiв. Саме
тому юнують загальнi пiдходи, що мають ушфшо-ваний характер, оскшьки чико довели своГ переваги в численних дослщженнях згiдно з вимогами доказово! медицини. До таких пiдходiв можна за-рахувати, зокрема, принцип стушнчасто'Г антибютикотерапи (sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy). Стушнчаста терашя актуальна при тяжкому перебиу захворювання i полягае в тому, що лшування повинне починатися з парентерального введення ефективного антибютика, а при полшшенш ктшчного стану пацiента необхщно в максимально короткi строки перейти на перораль-ний шлях прийому цього ж препарату [6]. Щкаво, що цей термш широко використовуеться тшьки протягом останнiх рокiв, хоч вона довела свою до-цшьшсть уже декiлька десятилiть тому. Очевидно, вчеш i практичнi лiкарi все бшьше звертають увагу не тшьки на ефектившсть терапи, але й на додатко-вi Г! характеристики — зручшсть для пацiента, фар-макоекономiчнi переваги. Поза сумнiвом, ефектившсть лшування повинна бути першочерговою i найголовнiшою умовою, проте чому б не врахувати Ш додатковi важливi чинники, що дозволяють зро-бити лiкування пацiента бiльш комфортним.
На сьогодшшнш день найбiльший вшсоток серед усiеГ iнфекцiйноГ патологiГ дитячого вшу становлять шфекцшно-запальш захворювання верхшх дихальних шляхiв (понад 90 %). На жаль, нершко саме гострi респiраторнi вiруснi iнфекцiГ (ГРВ1) е шдставою для призначення антибiотикiв. Проте загальновшомо, що ГРВ1 в дитячому вщ пе-ребiгають переважно у виглядi ринiту, катаральних форм назофаринпту, ларингiту, бронхiту або тра-хеГту, зумовлених вiрусами, при яких антибютико-терапiя не показана [7]. Антимшробна терапiя не е необхiдною в дггей з iнфекцiею, викликаною рес-пiраторно-синцитiальними вiрусами, вiрусами гри-пу, парагрипу, аденовiрусами та iн. Але в реальному жита антибютики для лшування цих захворювань застосовуються. Зокрема, найчаспше антибiотики призначають дiтям iз респiраторною патологiею в амбулаторних умовах (ГРВ1 — 48 %, гострi тонзи-лiти — 11 %, гострi бронхiти — 10 %, отити — 8 %, гострi пневмонн — 6 %, скарлатина — 3 % випадшв) [8].
Не звертають також уваги укра'Гнсьш лiкарi ще на цiлий ряд важливих аспекпв антибiотикотерапiГ.
— Перш за все взаемодiя мiж препаратами, адже призначення декшькох медикаментiв може як ю-тотно збiльшити ризик розвитку небажаних реак-цiй, так i зменшити ефективнiсть лiкування.
— Досить поширеною помилкою е також не-дотримання рекомендацiй щодо тривалостi курсу антибактерiально! терапiГ. Нерiдко антибютик призначаеться на термш, що набагато перевищуе рекомендований дiапазон. Лiкарi забувають про те, що основне завдання антибютишв — знищити збудник, а не впливати на патогенетичний процес розвитку запалення.
1(36) • 2012
На допомогу nediampy
— Вибiр антибiотикiв повинен Грунтуватися на знаннi !х природно! активност щодо передбачува-них або встановлених збуднишв захворювання, а також на локальних i регiональних даних про ре-зистентнiсть мiкроорганiзмiв.
— Слщ призначати тiльки препарати з доведе-ною клiнiчною ефективнiстю, звертаючи при цьому увагу на форму випуску, профшь безпеки, можли-вiсть взаемодш мiж препаратами та iн.
— Забезпечити високу ефектившсть лiкування може тшьки своечасний початок антибактерiальноI терапп.
— Не менш важливими е адекватне дозування, оптимальна тривалють курсу терапп i своечасна оцiнка ефективност стартового антибiотика (через 48—72 год вш початку лiкування).
— При виборi препарату i проведеннi антибакте-рiальноI терапп обов'язково враховуються особли-востi дитини (вiк, маса тша), iмунодефiцитнi стани, супутнi захворювання, поведiнковi стереотипи, пе-ребiг захворювання (локалiзацiя, клiнiчнi прояви, тяжкiсть тощо) [9].
Досить часто призначення антибактерiальних препарапв при ГРВ1 мотивують необхiднiстю про-фiлактики бактерiальних ускладнень. Разом iз тим, на думку вiдомого росшського педiатра, професора В.К. Таточенка (1998), «профшактика антибюти-ками бактерiальних ускладнень, чим iнодi виправ-довують !х необГрунтоване застосування при ГРВ1, неефективна. Бшьше того, пригнiчуючи зростання чутливо! мiкрофлори, вони вiдкривають шлях для заселення дихальних шляхiв стiйкою флорою, шд-вищуючи в 2,5 раза частоту таких ускладнень, як отит i пневмошя». На його думку, при ГРВ1 у дiтей антибактерiальна терапiя потрiбна лише в 6—8 % випадшв, що супроводжуються бактерiальними ускладненнями [10].
На сьогоднiшнiй день стратепя лiкування рес-пiраторних шфекцш у дiтей полягае в мшiмiзацп використання антибiотикiв. Показаннями для призначення антибютишв при iнфекцiях дихальних шляхiв е гострi бактерiальнi синусити, гострi фа-рингiти i тонзилгги, якщо збудником е бета-гемо-лггичний стрептокок, отити, а також бронхюлии, бронхiти та пневмонп, викликанi бактерiями або атиповими мiкроорганiзмами [11].
Необхщно звернути увагу, що призначення ан-тибiотикiв показане дiтям iз ГРВ1, у яких шдозрю-ють нашарування бактерiальноI шфекцп. До ще! групи належать дгти з однiею або декшькома такими ознаками: температура тша понад 38 °С бшьше 3 дшв, наявнiсть задишки, виражений токсикоз, лейкоцитоз понад 12 х 109/л, змщення лейкоцитар-но! формули влiво, ШОЕ понад 20 мм/год, щаноз, повна вiдмова вiд 'ж, пiдвищена збудливiсть або сонливiсть.
Повертаючись до вибору оптимального анти-бютика для лiкування бактерiальних iнфекцiй у дгтей, слiд нагадати, що дли — це група, у якш циркулящя резистентних штамiв вища, шж у цшо-
му в популяцп. Це зумовлено тим, що дгги мають фактори ризику (вiдвiдують дитячi колективи, де обмiнюються мiкроорганiзмами, частше хворiють i приймають антибактерiальнi препарати, мають BiTOBi особливостi iмунiтету тощо). З огляду на це проблеми, пов'язаш з резистентшстю збудникiв ш-фекцiй, хвилюють педiатрiв бiльше, шж iнших ль карiв. Бiльшiсть краш свiту вже багато рокiв прово-дять постiйний монiторинг ще1 проблеми i надають лiкарям оперативну шформацш для вибору оптимального антибактерiального препарату. На жаль, епiдемiологiчнi дослщження резистентностi ресш-раторних патогенiв, що викликають шфекцп у дiтей, в Укра1ш поки вiдсутнi. Тому при виборi емшрично1 антибютикотерапп нам доводиться використовува-ти данi, отриманi в шших кра'1нах. В першу чергу ми орieнтуeмося на результати, одержат нашими гео-графiчними сусiдами — росшськими колегами (до-слiдження ПеГАС), оскшьки традицп використання антибiотикiв у наших крашах дуже схожi.
Так, за даними росшських дослiджень, у 1999— 2005 рр. рiвень резистентност пневмококiв до пеш-цилiну становив близько 9 %. Високою актившстю характеризувалися захищенi ß-лактами (амоксици-лш/клавуланат), цефалоспорини III поколiння, у тому чи^ захищенi (цефтрiаксон/сульбактам). У той же час серйозною проблемою була стшшсть до ко-тримоксазолу i тетрациклшу, яка спостерпала-ся у 30 % штамiв [12].
Аналiзуючи критерп, яким повинен вшповша-ти оптимальний антибактерiальний препарат для лiкування бактерiальних iнфекцiй у дiтей, та вра-ховуючи сучасну ситуацiю з чутливютю основних збудникiв, можна констатувати, що вибiр у лiкаря не такий уже i великий. У цш ситуацп слiд обирати перевiрений та максимально безпечний замб, ба-жано уникати парентерального введення, особливо в амбулаторнш практицi. Не зайвим буде також нагадати про безумовш переваги оригшальних пре-паратiв, що сьогодш гiдно представленi на полицях аптек i не завжди значно випереджають у цiнi гене-ричш копп сумшвно1 якостi.
Згiдно з рекомендашями провiдних спецiалiстiв багатьох краш свиу та науковцiв Украши, амокси-цилiн/клавуланат (оригiнальний препарат — Ауг-ментин™, «ГлаксоСмиКляйн») сьогоднi вважають препаратом вибору для лшування бiльшостi бакте-рiальних iнфекцiй респiраторного тракту у дией. Наявнiсть оптимально! концентраций антибютика амоксицилiну, захист вiд факторiв резистентност шляхом комбшацп з iнгiбiтором лактамаз (клавула-нова кислота), доведенi у клМчних дослiдженнях висока ефективнiсть та безпека, рiзноманiтнiсть форм випуску роблять амоксицилш/клавуланат оптимальним препаратом для емшрично1 терапп бактерiальних iнфекцiй у дитячому вщь
Список л1тератури
1. Капитан Г.Б. Антибиотикотерапия: мифы и реальность //http://www.ifp.kiev.ua/doc/people/antibiotic. htm/
2. Симонов С.С. Антибиотикорезистентность основных возбудителей внебольничной пневмонии: глобальные и региональные тенденции (По материалам IV съезда фтизиатров и пульмонологов Украины) // Здоров 'я Украгни. — 2008. — 22 (1). — 34-35.
3. Streptococcal pharyngitis: optimal management / Volume editors Edward L. Kaplan, Jean-Claude Pechere (Issues in infectious disease); 2004.
4. Майданник В.Г. Проблемы рациональной антибиотикоте-рапии в педиатрии // Здоров 'я Украгни. — 2007. — 10. — 40-41.
5. Волосовец А.П. Ступенчатая терапия: какие возможности имеются сегодня?// Здоров'я Украгни. — 2007. — 2 (1). — 52.
6. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 809.
7. Майданник В.Г. Две стороны одной медали?Нерациональная антибиотикотерапия и антибиотикорезистентность // Medicus Amicus. — 2005. — 5.
8. Федоров А.М., Таточенко В.К., Зубович А.И. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке // Мед. науч. и уч.-метод. журн. — 2005. — 25. — 276-289.
9. Березняков И.Г. Рациональная антибиотикотерапия — тема, никогда не теряющая своей актуальности // Здоров'я Украгни. — 2008. — 6. — 14.
10. Таточенко В.К. Антибиотики в арсенале участкового педиатра для лечения болезней органов дыхания // Лечащий врач. — 2009. — 6.
11. Майданник В.Г. Современные алгоритмы антибактериальной терапии острой пневмонии у детей // Medicus Amicus. — 2003. — 3-5.
12. Козлов Р.С. Антибиотикорезистентность основных возбудителей инфекций дыхательных путей: существует ли решение проблемы?//Здоров 'я Украгни. — 2008. — 22 (1). — 32-33.
Вперше опублiковано в журналi «Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя», №1, 2011 Публ'1куеться за пдтримки компанИ «ГлаксоСмiтКляйн» AGMT/10/UA/21.10.2010/4067 Отримано 12.01.12 □
Крючко Т.А., Ткаченко О.Я.
ВГУУУ«Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В ПЕДИАТРИИ
Резюме. В статье освещены проблемы антибиотико-резистентности основных возбудителей бактериальных инфекций у детей, механизмы возникновения и пути ее преодоления. Авторы акцентируют внимание на необходимости рационального назначения антибиотиков в эру растущей антибиотикорезистентности.
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, педиатрия.
Kryuchko T.O., Tkachenko O.Ya.
Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
WAYS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE OVERCOMING IN PEDIATRICS
Summary. Article deals with a problem of antibiotic resistance of main causative agents of bacterial infections in children, mechanisms of origin and ways of its overcoming. Author emphasized on importance of appropriate antibiotic use in children keeping in mind the modern resistance trends.
Key words: antibiotic resistance, pediatrics.
