CC BY
35
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ ОРИТ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА
УДК: 616-001.17-002-085.281 14.02.02 — эпидемиология Поступила 23.12.2019 г.
Ю. Ю. Кутлаева1*, А.А. Голубкова2, В.А. Вагин3
1ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург; 2ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва; 3МАУЗ «Городская клиническая больница № 40», Екатеринбург
Цель исследования — на основании характеристики пейзажа культур микроорганизмов, выделенных из очагов гнойной инфекции у пациентов ОРИТ ожогового центра, дать рекомендации по оптимизации эмпирической анти-биотикотерапии.
Материалы и методы. Исследование включало анализ результатов 2986 лабораторных исследований биологического материала 556 пациентов ОРИТ ожогового центра МАУ «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга.
Результаты. В структуре пейзажа культур микроорганизмов, выделенных из очагов гнойной инфекции у пациентов с тяжелой ожоговой травмой, более 70% составляли неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas oeruginosa, Acinetobacter baumannii). Из очагов гнойно-септических инфекций микроорганизмы высевали как в монокультуре, так и в ассоциациях. Установлено, что наибольшее количество штаммов Pseudomonas oeruginosa были резистентны к ципрофлоксацину, и наименьшее — к ингибиторозащищенным пенициллинам, в частности к пипера-циллину/тазобактаму. Наибольшее количество штаммов Acinetobacter baumannii были резистентны к цефтазидиму, а наименьшее — к амикацину. Из штаммов Staphylococcus aureus наибольшее количество культур были резистентны к цефазолину, а наименьшее — к оксациллину. У Klebsiella pneumoniae наибольшее количество штаммов были устойчивы к ампициллину, наименьшее — к имипенему.
Заключение. В структуре микробного пейзажа культур микроорганизмов, выделенных из очагов гнойной инфекции пациентов с тяжелой ожоговой травмой, преобладали неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas oeruginosa, Acinetobacter baumannii). Штаммы Pseudomonas oeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus были определены как мультирезистентные (MDR), так как были устойчивы к антибиотикам из трех и более классов. С целью оптимизации эмпирической антибиотикотерапии для лечения тяжелых инфекций, обусловленных мультирезистентными микроорганизмами, необходимо использовать систему ротации антибиотиков и рекомендовать назначать антибиотики, к которым штаммы клинически значимых микроорганизмов сохраняли чувствительность. Такая стратегия возможна только при организации качественного микробиологического мониторинга.
Ключевые слова: ожоговая травма; гнойно-септические инфекции; возбудители; антибиотикорезистентность.
OPTIMIZING ANTIBACTERIAL THERAPY OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN PATIENTS OF ICU OF THE BURN CENTER
Y.Y. Kutlaeva1*, A.A. Golubkova2, V.A. Bagin3
1Ural State Medical University, Yekaterinburg
2Central Research Institute of Epidemiology, Moscow; ■^Yekaterinburg City Hospital № 40, Yekaterinburg
Aim of study is to give recommendations on optimizing empirical antibiotic therapy based on the characteristics of the landscape of microbial culture media isolated from foci of purulent infection in patients of the burn center presenting acute respiratory infections.
Materials and methods. The study included analysis of the results of 2986 laboratory tests of biological material of 556 patients with ICU of the burn center of the UIA "City Clinical Hospital No. 40" in Yekaterinburg.
Results. In the landscape structure of cultures of microorganisms isolated from foci of purulent infection in patients with severe burn injury, more than 70% were nonfermenting gram-negative bacteria (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii). From the foci of purulent-septic infections, microorganisms were seeded both as monoculture and as associations. The greatest number of Pseudomonas aeruginosa strains were found to be resistant to ciprofloxacin, and the smallest one — to inhibitor-resistant penicillins, in particular piperacillin/tazobactam. The largest number of Acinetobacter baumannii strains were resistant to ceftazidime, and the smallest one — to amikacin. The largest number of cultures of the strains of Staphylococcus aureus were resistant to cefazolin, and the smallest one — to oxacillin. In Klebsiella pneumoniae, the largest number of strains were resistant to ampicillin, the smallest one — to imipenem
Conclusion. Nonfermenting gram-negative bacteria (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) predominated in the structure of the microbial Landscape of cultures of microorganisms isolated from foci of purulent infection in patients with severe burn injury The strains of Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus aureus were identified as multi-resistant (MDR), as they were resistant to antibiotics from three or more classes. It is necessary to use the antibiotic rotation system and recommend antibiotics to which strains of clinically significant microorganisms remained susceptible in order to optimize empirical antibiotic therapy for the treatment of severe infections caused by multidrug-resistant microorganisms. Such a strategy is possible only with performing of high-quality microbiological monitoring.
Key words: burn injury; nosocomial infections; pathogens; antibiotic resistance.
ВВЕДЕНИЕ
Ожоговая травма нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, вызывая коагуляционный некроз эпидермиса, различных слоев дермы и тканей, расположенных по периферии места повреждения. Отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для размножения микроорганизмов, что приводит к массивной микробной инвазии как эндогенной флорой пациента, при нарушении естественных барьеров, так и экзогенной микрофлорой, в том числе госпитальными штаммами. В ОРИТ постоянно происходит активная передача микроорганизмов между тремя сочленами экосистемы отделения — пациенты, больничная среда и персонал [1].
Большинство авторов отмечает, что в ОРИТ в микробном «пейзаже» возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), как правило, преобладают условно-патогенные гра-мотрицательные микроорганизмы (78,5%), такие как Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter baumannii [1, 2]. В исследовании EPIC II так же обратили внимание на то, что в ОРИТ частота госпитальных инфекций, вызванных Pseudomonas spp., в зависимости от географического региона составляет от 14,7 до 28,9%, при среднем значении 21,8% [3]. Для ОРИТ ожоговых центров актуальной проблемой остается антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-септических инфекций к применяемым антибиотикам и возможность селекции госпитальных штаммов. В силу особенностей течения инфекционного процесса при ожогах, различий в сроках госпитализации, частоте операций и способности микроорганизмов существовать в виде биопленок микрофлора становится высоковирулентной, мультирезистентной и даже панрезистентной к антибиотикам.
Jackleen Faheem Gendy [4] отмечал высокую распространенность Acinetobacter baumannii, устойчивых к имипенему,— 85%. Крайне высокие показатели устойчивости у этого возбудителя зарегистрированы к фторхинолонам (ципрофлоксацину) — 95,1% штаммов, аминогликозидам, в частности к амика-цину — 93%. Несколько меньшей была доля штаммов, резистентных к аминогликозидам: гентамицину (62%) и тобрамицину (58%). По данным INICC и US NHSN, среди штаммов Pseudomonas аeruginosa доля устойчивых к фторхинолонам составляла от 30,5 до 42,1%, к пиперациллину/тазобактаму — от 20,2 до 36,2%, к имипенему/меропенему — от 23 до 47,2%, к цефепиму — от 12 до 100% [5].
По результатам российских исследований РЕВАНШ
и РИОРИТА, в ОРИТ установлена высокая частота выделения такого возбудителя, как Pseudomonas аeruginosa, его доля среди всех грамотрицательных микроорганизмов достигала 29,9-34,6%. Большинство штаммов Pseudomonas аeruginosa были резистентны к ципрофлоксацину (65,1%), к пиперациллину/тазобактаму (42,4%), имипенему (39%) и цефепиму (58,6%).
В последние годы в медицинских организациях (МО) России в этиологии нозокомиальных инфекций несколько снизилась роль такого возбудителя, как Staphylococcus aureus, хотя его устойчивость к антимикробным препаратам в динамике возросла [6]. Так, если в 2001-2002 гг. доля MRSA среди выделенных штаммов Staphylococcus aureus составляла 33,4%, то в 2011-2012 гг. она увеличилась до 66,9%. Еще одной группой препаратов, к которым существенно увеличилась устойчивость у Staphylococcus aureus, стали фторхинолоны. Доля штаммов, резистентных к ципрофлоксацину, по данным ряда исследований, в последние годы составляет до 70,0%. Практически 98,4% штаммов MRSA (98,4%) демонстрируют устойчивость к данному препарату. Ряд антимикробных препаратов, таких как ванкомицин, даптомицин, линезолид, ко-тримоксазол, фузидин, тигециклин, сохраняют высокую активность в отношении большинства микроорганизмов, в том числе MRSA [4, 6]. В более поздних работах уже обсуждались вопросы появления штаммов, устойчивых к вышеперечисленным антибиотикам [6].
В отношении нозокомиальных штаммов семейства Enterobacteriaceae материалы исследовательской группы «МАРАФОН» свидетельствуют о широком распространении резистентности у представителей этого семейства к большинству антибактериальных препаратов в России и за рубежом. Крайне высокая частота формирования резистентности к цефало-споринам у всех видов энтеробактерий (>80%) и прежде всего у Klebsiella pneumoniae (>90%), обусловленная в основном продукцией ESBL (78%), исключает возможность их применения для эмпирической терапии внутрибольничных инфекций, связанных с возбудителями из этой группы. Несмотря на то, что карбапенемы сохраняют активность в отношении большинства (86-97%) нозокомиальных штаммов энтеробактерий, в последние годы следует отметить увеличение доли изолятов, резистентных к препаратам данной группы, в том числе штаммов, продуцирующих карбапенемазы (3,7%) [7]. Авторы отмечают высокую частоту сочетанной устойчиво-
сти к традиционно используемым He-ß-лактамным антибиотикам — аминогликозидам (36-74%) и фтор-хинолонам (70%) [7-9].
Цель исследования — на основании характеристики пейзажа культур микроорганизмов, выделенных из очагов гнойной инфекции у пациентов ОРИТ ожогового центра, дать рекомендации по оптимизации эмпирической антибиотикотерапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование было проведено в г. Екатеринбурге в период с 2010 по 2018 гг. на базе ОРИТ ожогового центра МАУЗ «Городская клиническая больница № 40» и включало анализ результатов 2986 лабораторных исследований биологического материала 556 пациентов. В работе использовали классический микробиологический метод посева на питательные среды биоматериала из очагов гнойной инфекции пациентов: отделяемого ожоговой раны, крови, бронхоальвеолярного лаважа, эндотрахеального аспирата и мочи. Выделение штаммов микроорганизмов проводили в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Резистентность к антибиотикам у клинически значимых микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом. После удаления из базы данных повторно выделенных штаммов и микроорганизмов с концентрацией в биологическом материале пациентов менее чем 105/г ткани был проведен анализ в отношении антибиотиков из основных групп, используемых для лечения пациентов ОРИТ с ожоговой травмой.
Штаммы Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter baumannii исследовали на резистентность к ципро-флоксацину — фторхинолону II поколения, амика-цину — аминогликозиду Ш поколения, цефтазидиму — цефалоспорину III поколения, пиперациллину/тазо-бактаму — ингибиторозащищенному пенициллину, имипенему — карбапенему. У штаммов Staphylococcus aureus определяли резистентность к цефазолину — цефалоспорину II поколения и оксациллину — пенициллину полусинтетического происхождения. У штаммов Klebsiella pneumoniae оценивали устойчивость к амикацину — аминогликозиду III поколения, цефтри-аксону — цефалоспорину III поколения, ампициллину — пенициллину полусинтетического происхождения и имипенему — карбапенему.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов непараметрического анализа. Статистический анализ проводили с помощью программы STATISTICA 13.3 (разработчик StatSoft.Inc).
Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению, для чего использовали критерий Колмогорова-Смирнова, а также показатели асимметрии и эксцесса. Номи-
нальные данные описывали с указанием процентных долей и доверительных интервалов.
Статистическую обработку проводили с учетом характера распределения полученных данных. Различия между показателями оценивали при помощи критерия х2, при уровне доверительных значений p<0,05.
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов выполнены в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В период с 2010 по 2018 г. из биотопов пациентов были выделены 2986 штаммов микроорганизмов. В динамике по годам имело место увеличение количества отобранных проб биоматериала от пациентов, так же как и числа положительных находок микроорганизмов. Доля положительных находок при исследовании микрофлоры патологических локусов пациентов составила 81,4[76,9-98,7]%. Более чем половина из них приходилась на микроорганизмы, которые высевали из отделяемого ожоговой раны (59,8%[43,8-65,8]%), 32,0[20,1-41,6]% — из эндотрахеального аспирата, 6,5[3,6-7,4]% — из крови и 1,7[0,8-2,0]% — из мочевыводящих путей (рис. 1).
Представляло интерес изучить последовательность заселения микрофлорой отдельных биотопов пациентов с ожоговой травмой с момента поступления. Так, в первую неделю госпитализации выделяли преимущественно грамположительные микроорганизмы, в том числе Staphylococcus aureus. К концу первой, началу второй недели пребывания в отделении имело место заселение биотопов пациентов грамотрицательными микроорганизмами, циркулировавшими в ОРИТ, такими как Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae. При последующих исследованиях биоматериала из «открытых» локусов пациентов грамотрицательные микроорганизмы выделяли чаще — 84,0[68,2-95,3]%, чем грамположительные.
У каждого шестого пациента с тяжелой ожоговой травмой (16,0[14,6-18,1]%) обнаруживали микроорганизмы-продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL), такие как Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli и др., а также Pseudomonas aeruginosa, продуцент метал-ло^-лактамаз и метициллинрезистентные стафилококки — Staphylococcus aureus. В 19,0[17,6-21,5]% случаев такие микроорганизмы высевали из крови пациентов, в 18,9[16,3-20,6]% — из ожоговой раны, в 16,7[14,8-18,4]% — из мочевыводящих путей и несколько реже, в 9,8[7,1-11,5]%, из эндотрахеального аспирата.
Наши данные подтверждают исследования других авторов [1, 3, 5-8] о том, что клинически значимыми возбудителями гнойно-септических инфекций в ОРИТ, в том числе у пациентов с ожогами, являются НГОБ
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
3,3
29,4
67,2
0,8
6,3
41,1
2010 2011
4,6 g
35,4
51,8 51,8
2,0
9,0
32,7
56,3
0,3
9,3
25,4
64,9
2,5
[6Э
13,5
77,8
3,1
44,7
52,2
HL
6,5
32
59,8
2012 2013 2014 2015 2016 итого годы
и кровь
□ эндотрахеальный аспират
Ш ожоговая рана
Рис. 1. Доля положительных высевов микрофлоры из отдельных биотопов пациентов, 2010-2018 гг.
и представители семейства энтеробактерий, такие как Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, то есть именно те микроорганизмы, которые входят в группу так называемых ESKAPE-патогенов. При анализе частоты высева данных микроорганизмов из различных локусов пациентов было установлено, что Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Escherichia coli выделяли из всех биотопов, хотя чаще из ожоговой раны и эндотрахеального аспирата. Acinetobacter baumannii из ожоговой раны высевали в 59,9%[43,9-76,3]%, из эндотрахеального аспирата — в 35,5[17,3-58,2]%, а из крови — в 4,7[1,6-9,4]%. Штаммы Streptococcus pyogenes выделяли только из ожоговой раны в 82,4[68,2-97,1]% случаев и крови — в 17,6[14,8-21,1]%. Представителей семейства энтеробактерий — Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus (MRSA) чаще высевали из ожоговой раны, реже из эндотрахеального аспирата и только в единичных случаях из крови и мочи пациентов. Культуру Pseudomonas аeruginosa, продуцента металло^-лактамаз, получали из эндотрахеального аспирата в 75,0[56,1-91,7]% случаев.
В биоматериале микроорганизмы присутствовали как в монокультуре, так и в 76,8[53,2-95,1]% случаев в ассоциациях с другими микроорганизмами. Пейзаж отделяемого ожоговой раны и эндотрахеального аспирата в 79,7[58,1-96,2]% был представлен ассоциацией микроорганизмов, тогда как из крови и мочевыводящих путей микроорганизмы выделяли преимущественно в монокультуре, 70,3[66,9-98,7] и 61,9[52,9-84,8]% соответственно.
При анализе резистентности к антибиотикам клинически значимых микроорганизмов, выделяемых из различных локусов пациентов, было установлено, что наибольшая доля штаммов Pseudomonas аeruginosa была устойчива к ципрофлоксацину — 68,3 [62,8-73,4]%, наименьшая, 43,1 [37,0-46,5]%,— к ингиби-торозащищенным пенициллинам — пиперациллину/ тазобактаму (рис. 2).
В динамике за 7 лет отмечено статистически значимое снижение доли штаммов Pseudomonas аeruginosa, резистентных к ципрофлоксацину. Так, если в 2010 г. к данному антибиотику были устойчивы 89,47 [66,9-98,7]% штаммов, то в 2015 г.— только 47,6 [32,0-63,6]% (р = 0,001). Однако в 2016 г. ситуация изменилась и количество штаммов, устойчивых к ципрофлоксацину, увеличилось в 1,6 раза, или с 47,6[32,0-63,6]% в 2015 г. до 76,3[59,8-88,6]% в 2016 г. (р = 0,01).
Аналогичные изменения имели место по частоте выделения штаммов Pseudomonas аeruginosa, резистентных к амикацину. Наибольшим их количеством было 75,0[47,6-92,7]% в 2010 г., наименьшим — 38,1[23,6-54,4]% (р=0,008) в 2015 г. В 2016 г. произошло увеличение количества штаммов Pseudomonas аeruginosa, резистентных к амикацину, до 57,5 [42,2-71,7]%, т.е. в 1,5 раза, хотя эти изменения были статистически незначимыми (р=0,1).
Частота выделения штаммов Pseudomonas аeruginosa, резистентных к цефтазидиму, в 2010 г. составляла 82,4 [56,6-96,2]%, далее она снижалась и в 2013 г. оказалась 47,8 [32,9-63,1]% (р=0,03). Однако уже в 2016 г. доля штаммов, резистентных к цефтазидиму, выросла до 74,4 [58,8-86,5]% (р=0,02).
Рис. 2. Доля антибиотико-резистентных штаммов Pseudomonas аeruginosa к основным группам антибиотиков, 2010-2018 гг.,%
Резистентность у Pseudomonas aeruginosa к пипе-рациллину/тазобактаму так же в динамике менялась, и наименьшее количество таких штаммов, 21,4 [4,66-50,8]%, было в 2010 г., тогда как в 2016 г. более половины выделенных культур, 54,1 [36,9-70,5]% (р=0,05), были устойчивы к этому антибиотику.
Резистентность изолятов Pseudomonas aeruginosa к имипенему находилась примерно на одном уровне. Наибольшее количество устойчивых штаммов зарегистрировано в 2010 г.— 75,0 [42,8-94,5]%, наименьшее — в 2015 г., 44,4 [29,6-60,0]% (р = 0,04).
Количество штаммов Acinetobacter baumannii, резистентных к цефтазидиму, составило 85,2 [77,1-91,3]%, а к амикацину — 57,7 [49,7-65,4]%. В динамике наибольшее количество таких штаммов у Acinetobacter baumannii было в 2013 г.— 70,4 [49,8-86,3]%, а наименьшее — в 2016 г., 50,0 [30,7-69,4]%, однако эти изменения также были статистически незначимы (р=0,1). В динамике по годам было отмечено увеличение количества штаммов Acinetobacter baumannii, резистентных к ципрофлоксацину, цефтазидиму, пи-перациллину/тазобактаму и имипенему. В 2011 г. половина штаммов Acinetobacter baumannii были устойчивы к ципрофлоксацину (56,5[34,5-6,8]%), однако в 2016 г. уже все исследуемые штаммы, 100,0 [84,6-100,0]%, были резистентны к данному антибиотику (р=0,2).
Широкое использование в лечении пациентов с ожогами защищённых пенициллинов (пиперацил-лина/тазобактама) привело к увеличению количества резистентных штаммов Acinetobacter baumannii к этой группе антибиотиков с 75,0 [19,4-99,4]% в 2011 г. до 100,0 [29,2-100,0]% в 2016 г. Доля резистентных штаммов Acinetobacter baumannii к имипенему в 2011 г. соответствовала 33,3 [4,3-77,7]%, однако в 2016 г. увеличилась в 2,4 раза и составила 80,0 [59,3-93,2]% (р=1,0) (рис. 3).
При анализе резистентности к антибиотикам штаммов Staphylococcus aureus, выделенных из биотопов пациентов с ожоговой травмой, было установлено,
0 20 40 60 80 100
Рис. 3. Доля антибиотико-резистентных штаммов Acinetobacter baumannii к имипенему в 2011-2018 гг.,%
Оксациллин 27,7
Цефазолин 1 65,4
0 20 40 60 80 100
Рис. 3. Доля антибиотико-резистентных штаммов Acinetobacter baumannii к имипенему в 2011-2018 гг.,%
1
Ампициллин
Амикацин 1 37,6
Имипенем 1 26,1
Цефтриаксон 1 69,7
0 20 40 60 80 100
Рис. 4. Доля антибиотико-резистентных штаммов
Staphylococcus aureus к основным группам антибиоти
ков, 2010-2018гг., %
что наибольшее их количество резистентно к цефа-золину — 65,4 [44,3-82,8]%, и наименьшее — к ок-сациллину, 27,7 [19,6-36,9]%, р=000,5 (рис. 4). В динамике частота выделения штаммов Staphylococcus aureus, резистентных к цефазолину, постоянно менялась и в 2010 г. составляла 50,0 [1,3-98,7]%. В 2011 и 2013 гг. все выделенные штаммы были устойчивы к оксациллину, хотя в 2015 г. таких было лишь 8,0 [0,98-26,03]%.
У Klebsiella pneumoniae наибольшая доля резистентных штаммов была к ампициллину, а именно 98,4 [91,6-99,96]%, а наименьшая — к имипенему, 26,1 [17,5-36,3]%, р=0,0001 (рис. 5).
На протяжении периода наблюдения (с 2010 по 2018 г.) количество штаммов Klebsiella pneumoniae, резистентных к ампициллину, находилось примерно на одном уровне. Практически все штаммы Klebsiella pneumoniae от пациентов ОРИТ были устойчивы к ампициллину, и только в 2011 г. доля резистентных штаммов составляла 85,7 [42,1-99,6]%, хотя разница по годам не была статистически достоверной (р>0,005). В период с 2011 по 2014 гг. значительно менялась резистентность штаммов Klebsiella pneumoniae к амикацину. Наименьшее количество резистентных штаммов было зарегистрировано в 2014 г. — 7,7 [0,2-36,0]%, а наибольшее — в 2011 г., 65,0 [40,8-84,6]%, р = 0,001. К цефтри-аксону Klebsiella pneumoniae также демонстрировала изменение устойчивости. В отдельные годы (2010, 2012 и 2013 гг.) резистентных к цефтриак-сону штаммов Klebsiella pneumoniae не было вообще. Однако в 2014 г. уже половина выделенных штаммов этого микроорганизма оказалась устойчива к данному антибиотику — 50,0 [1,3-98,7]%. При этом наибольшее количество таких культур было в 2016 г.— 86,7 [59,5-98,3]%. Устойчивые к имипенему штаммы Klebsiella pneumoniae высевали из биотопов пациентов, начиная с 2015 г., и в течение двух последующих лет их резистентность увеличивалась с 33,3 [14,6-57,0]% до 56,7 [37,4-74,5]%, р=0,1.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В микробном пейзаже из очагов гнойной инфекции у пациентов ОРИТ преобладали неферментиру-ющие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas аeruginosa, Acinetobacter baumannii), которые выделяли как в монокультуре, так и в ассоциациях с другими микроорганизмами.
Штаммы Pseudomonas аeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus были определены как мультирезистентные (MDR), поскольку демонстрировали устойчивость к антибиотикам из трех и более классов.
С целью оптимизации эмпирической антибиоти-котерапии при лечении тяжелых инфекций, вызванных мультирезистентными микроорганизмами, необходимо использовать антибиотики, к которым штаммы клинически значимых микроорганизмов сохраняют чувствительность.
Одним из вариантов решения вопроса рациональной антибиотикотерапии может быть стратегия ротации антибиотиков, основанная на системном микробиологическом мониторинге и резистентности клинически значимых микроорганизмов к антимикробным препаратам. С другой стороны, в зарубежной литературе в последние годы обсуждается вопрос о так называемой микст-стратегии, суть которой состоит в назначении антибиотиков из разных групп пациентам, одномоментно находящимся в ОРИТ, и сокращение продолжительности курса антибактериальной терапии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Кубраков К.М., Ковалёва И.А., Павленко А.В., Конопелько Е.А. Этиологическая структура и резистентность основных возбудителей раневой инфекции у пациентов с ожоговой болезнью. Новости хирургии 2012; 6(20): 53-59. Kubrakov K.M., Kovaleva I.A., Pavlenko A.V., Konopel'ko E.A. Etiological structure and resistance of the main pathogens of wound infection in patients with burn disease. Nouosti khirurgii 2012; 6(20): 53-59.
2. Салахиддинов K.3., Алексеев A.A., Джумабаев Э.С., Сала-хиддинова М. Профилактика и лечение осложненных ожоговых ран. Медицина Кыргызстана. 2018; 2: 38-41. Salakhiddinov K.Z., Alekseev A.A., Dzhumabaev E.S., Salakhiddinova M. Prevention and treatment of complicated burn wounds. Meditsina Kyrgyzstana. 2018; 2: 38-41.
3. Vincent J.L., Rello J., Marshall J., Silva E., Anzueto A., Martin C.D. et al. EPIC II Group of Investigators. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009; 302(21): 2323-2329, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19952319.
4. Jackleen Faheem Gendy. Prediction of Risk Factors for Infection Occurrence in Patients with Burn Injury. Journal of Biology, Agriculture and Healthcare 2017; 7 (12): 22-30, www.iiste.org;
5. Victor D. Rosenthal et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2004-2009. American Journal of Infection Control. 2012; 5(40): 396-407, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21908073;
6. Романов А.В., Дехнич А.В., Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Эйдельштейн М.В., и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон» в 2013-2014. Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия 2017, 1 (19): 57-62. Romanov A.V., Dekhnich A.V., Sukhorukova M.V., Skleenova E. Yu., Ivanchik N.V., Eydel'shteyn M.V., i dr. Antibiotic resistance of nosocomial strains of Staphylococcus aureus in Russian hospitals: results of the multicenter epidemiological study «Marathon» in 2013-2014. Klinicheskaya mikrobiologiya antimikrobnaya khimioterapiya 2017, 1 (19): 57-62.
7. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Иванчик Н.В., Склеенова Е.Ю., Шайдуллина Э.Р., Азизов И.С. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacterales в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования Марафон 2015-2016. Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия 2019; 2(21): 147-159. Sukhorukova M.V., Eydel'shteyn M.V., Ivanchik N.V., Skleenova E. Yu., Shaydullina E.R., Azizov I.S. i dr. Antibiotic resistance of nosocomial strains of
Enterobacteriales in Russian hospitals: results of the multi-center epidemiological study Marathon 2015-2016. Klinicheskaya mikrobi-ologiya antimikrobnaya khimioterapiya 2019; 2(21): 147-159.
8. Шек Е.А., Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Шайдуллина Э.Р., Кузьменков А.Ю. и др. Антибиотикорезистент-ность, продукция карбапенемаз и генотипы нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон 2015-2016». Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия 2019, 2 (21): 171-180. Shek E.A., Sukhorukova M.V., Eydel'shteyn M.V., Skleenova E. Yu., Shaydullina E.R., Kuz'menkov A. Yu. i dr. Antibiotic resistance, carbapenemase production, and genotypes of nosocomial strains of Acinetobacter spp. in hospitals in Russia: results of the multi-center epidemiological study «Marathon 2015-2016». Klinicheskaya mikrobiologiya antimikrobnaya khimioterapiya 2019, 2 (21): 171-180.
9. Эйдельштейн М.В., Шек Е.А., Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шайдуллина Э.Р., и др. Антибиотикорезистентность, продукция карбапенемаз и генотипы нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон 2015-2016». Клиническая микробиология антимикробная
химиотерапия 2019; 2 (21): 160-170. Eydel'shteyn M.V., Shek E.A., Sukhorukova M.V., Skleenova E. Yu., Ivanchik N.V., Shaydullina E.R., i dr. Antibiotic resistance, carbapenemase production and genotypes of nosocomial strains of Pseudomonas aeruginosa in Russian hospitals: results of the multi-center epidemiological study «Marathon 20152016». Klinicheskaya mikrobiologiya antimikrobnaya khimioterapiya 2019; 2 (21): 160-170.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ю.Ю. Кутлаева, старший преподаватель кафедры эпидемиологии, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России;
A.А. Голубкова, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора;
B.А. Багин, к.м.н., заведующий ОРИТ городского ожогового центра МАУЗ «Городская клиническая больница № 40»
Для контактов: Кутлаева Юлия Юрьевна, e-mail: nostra.87@mail.ru
