CC BY
24
УДК 616-001.17+616.94
Е.В. Жилинский1, П.В. Скакун2, А.В. Губичева2 ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИХ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
1 Белорусская государственная академия последипломного образования,
г. Минск, Республика Беларусь
2Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск,
Республика Беларусь
Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги представляют собой глобальную проблему общественного здравоохранения, с большим физическим, психологическим и социально -экономическим эффектом и существенно затрагивают практически все группы населения и все географические зоны в мире. В 2004 году почти 11 млн. человек обращались за помощью в учреждения здравоохранения [1]. Во всем мире из -за ожоговой травмы погибает более 300 000 человек ежегодно. В Республике Беларусь каждый год регистрируется около 30000 случаев ожоговой травмы, 10000 пострадавших требуется стационарное лечение [2]. В не смертельных случаях ожоги являются одной из ведущих причин заболеваемости, длительной госпитализации, обезображивания и инвалидности [1]. В настоящее время более 75% фатальных случаев у пациентов с ожоговой болезнью обусловлены инфекционными осложнениями, главным из которых остается сепсис [3]. Эффективный подход к профилактике и лечению ожогового сепсиса должен основываться на подробном знании эпидемиологии и бактериологии, в том числе этиологических и бактериологических образцах, географических вариациях и социально-экономические различиях [4].
Цель работы. Выявить основных возбудителей инфекционных осложнений и их антибиотикорезистентность.
Материалы и методы. В ретроспективно-проспективное исследование включены 202 пациента с ожоговой болезнью (103 пациента ретроспективной группы и 99 пациентов проспективной группы), у которых были выполнены бактериологические исследования раневого отделяемого, крови, мочи, мокроты. Для проведения бактериологических исследований использовались автоматический микробиологический анализатор Vitek-2 compact, bioMerieux, Франция и автоматический анализатор культур крови и других в норме стерильных жидкостей «BacT/ALERT 3D» bioMerieux, Франция.
Результаты и их обсуждение. В исследовании было изучено 2828 бактериологических анализа биологических жидкостей, в 1973 посевах (или 69,77%) был получен рост микроорганизмов, посев не дал роста в 30,23% случаев. Степень микробного обсеменения варьировалась от 1х103 КОЕ/мл до 1х107 КОЕ/мл. Из микробных ассоциаций и монокультур было выделено 2286 бактериальных и грибковых изолятов, в среднем 11,3 на 1 пациента. Так же была изучена и проанализирована их резистентность к антибиотикам. Частота
микробных ассоциаций составила 31,73%, монокультуры микроорганизмов диагностировали у 68,27% случаев. Частота монокультур и ассоциаций микроорганизмов в зависимости от источника возбудителя представлена в таблице 1.
Таблица 1. Частота монокультур и микробных ассоциаций в зависимости от источника, количество изолятов - 2286 от 202 пациентов
Среда для Количество Количество Доля Количество Доля
бактериологи положитель монокультур, монокультур, микробных микробных
ческого ных посевов, абс % ассоциаций, ассоциаций,
исследования абс абс %
Раневое 649 401 61,79% 248 38,21%
отделяемое
Кровь 236 172 72,88% 64 27,12%
Мокрота 720 508 70,56% 212 29,44%
Моча 368 266 72,28% 102 27,72%
Итого 1973 1347 68,27% 626 31,73%
Всех выделенных представителей микрофлоры можно разделить на три группы: внутрибольничная флора, условно-патогенная флора и грибы. Наиболее часто выделялись представители внутрибольничной микрофлоры флоры, а именно: тип Proteobacteria семейство Enterobacteriaceae (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii) и семейство Pseudomonadaceae (Pseudomonas aeruginosa). Из группы условно -патогенной флоры наиболее часто встречались представители типа Firmicutes из семейств Staphylococcaceae (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus и коагулазонегативные кокки) и Enterococcaceae (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium). Среди коагулазонегативных кокков были высеяны Staphylococcus epidermidis (capitis, auricularis), Staphylococcus warneri, Staphylococcus hominis. Грибковые микроорганизмы были представлены родом Candida spp. Грамотрицательная флора составила 74,01%, грамположительная -22,75%, грибы рода Candida - 3.24%.
Реже выявлялись Escherichia coli, Achromobacter spp, Bulholderia spp. Представителей анаэробной микрофлоры выявлено не было. У 2 пациентов были выявлены плесневые грибы (Eurotiomycetes), идентифицировать не удалось.
Родовидовая структура вульнеогенной, гематогенной,
бронхоальвеолярной и урогенной микрофлоры на рисунке 1.
Микробные ассоциации были представлены сочетанием двух грамотрицательных микроорганизмов (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa), грамотрицательного и грамположительного микроорганизма (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis соответственно), грибов рода Candida и Acinetobacter baumannii.
С'im rti du spp -4
■ Staphylococcus
Pseudomonas aeruginosa
■ Proteus mir a bilis SI
(3,54 %)
■ Staphylococcus
568 (24,85%)
Эпидер мяльные стафилококки
147
(6,43 %)
aureus
110
(4,81%)
20-
(9,06%)
315 (13,78%)
Рисунок 1. Родовидовая структура вульнеогенной, гематогенной, бронхоальвеолярной и урогенной микрофлоры у пациентов с ожоговой болезнью,
n=202, 2286 изолятов.
Acinetobacter baumannii обнаружен в 715 (31,28%) случаев среди всех выделенных микроорганизмов у пациентов с ожоговой болезнью. Также Acinetobacter baumannii среди возбудителей, полученных из раневого отделяемого (318 изолятов или 41,14%), из мокроты и бронхоальвеолярных смывов (282 изолята или 34,14%), из крови и центральных венозных катетеров (ЦВК) (67 изолятов или 25,00%). Выделенные штаммы резистентные к пенициллинам (в 94,2 - 100% случаев), цефалоспоринам - 97,1-99,6%, к цефамицинам (цефокситин) в 100,0%. Резистентность к карбапенемам варьировалась от 73,5% (дорипенем) до 90,4% (меропенем). Резистентность к защищенным ß-лактамам варьировалась в диапазоне от 51,0% (цефоперазон/сульбактам) до 98,1% (тикарциллин/клавуланат). Наблюдалась высокая резистентность к фторхинолонам - 72,3 - 100,0%. Аминогликозиды также не оказывали высокого эффекта, штаммы имели более низкую резистентность - 42,6 - 59,7%. Отмечалась высокая резистентность к хлорамфениколу, сульфаниламидам - 55,1%-100%.
Штаммы Acinetobacter baumannii преимущественно были чувствительны к антибиотикам резерва - полимиксинам, тигациклину, рифампицину и нетилмицину.
Вторыми по частоте выделяли внутрибольничные штаммы Pseudomonas aeruginosa - 568 изолятов или 24,85% от всех выявленных микроорганизмов. Частота выявления Pseudomonas aeruginosa в средах была следующая: раны и раневое отделяемое - 23,80% (2-е место по частоте), мокрота и бронхоальвеолярные смывы - 30,39% (2-е место по частоте), моча - 26,25% (2-е
место по частоте), кровь и ЦВК - 8,58% (4-е место по частоте). Среди посевов крови и крови из ЦВК Pseudomonas aeruginosa высевалась гораздо реже, чем из ран, мокроты и мочи.
Наблюдалась высокая ассоциированная и перекрестная резистентность к большинству классов антибиотиков. Резистентность к антисинегнойным пенициллинам варьировала от 100,0% (тикарциллин) до 87,0% (пиперациллин). Резистентность к цефалоспоринам составила - 73,8-99,6%, в том числе к цефамицинам (цефокситин) - 100%. Штаммы Pseudomonas aeruginosa демонстрировали рост резистентности к карбапенемам в сравнении с Acinetobacter baumannii: от 92,1% (имипенем) до 96,9% (дорипенем). Наблюдался рост резистентности и к защищенным ß-лактамам: от 84,6% (цефоперазон/сульбактам) до 97,5% (тикарциллин/клавуланат). Резистентность Pseudomonas aeruginosa к фторхинолонам также была выше - 94,7-98,0%. Сохранялась высокая резистентность к гентамицину - 88,1%. Наблюдалась 100% резистентность к хлорамфениколу, почти полная резистентность к группе тетрациклинов - 95,6 - 100,0%.
Максимальная чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa была к полимиксинам: полимиксин В - 100%, колистин - 99,6%. Отмечается сохранение высокой чувствительности к нетилмицину 70,7%, чувствительность к другим аминогликозидам гораздо меньше.
Третьим по частоте выделяли внутрибольничные штаммы Klebsiella pneumoniae - 315 изолятов (13,78% от всех выявленных микроорганизмов). Наиболее часто Klebsiella pneumoniae выявлялась в ранах и раневом отделяемом (10,48%, 3-е место по частоте в среде). Так же была обнаружена в мокроте и бронхоальвеолярных смывах (15,38%, 3-е место по частоте в среде), моче (11,93%, 2-е место по частоте в среде), крови и ЦВК (21,27%, 2-е место по частоте в среде).
Klebsiella pneumoniae занимает 2-е место вместе с эпидермальными (коагулазонегативными) стафилококками по частоте встречаемости в посевах крови и крови из ЦВК. В гемокультурах Klebsiella pneumoniae встречается в 1,35 чаще, чем в мокроте, и в 2,03 чаще, чем в ранах и раневом отделяемом.
Выделенные штаммы Klebsiella pneumoniae в основном являлись полирезистентными к антибактериальным препаратам. Чувствительность штаммов Klebsiella pneumoniae была отмечена к полимиксинам (полимиксину В - 99,2% и колистину - 100,0%), тигациклину (43,1%), карбапенемам (дорипенему -70,0%, имицинему - 39,5%, меропенему - 38,8%) и нетилмицину (26,9%).
Представители типа Firmicutes (грамположительный кокки) были выявлены в 22,75% от всех изолятов и были представлены Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, коагулазонегативными кокками, энтерококками (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium). Среди коагулазонегативных кокков преобладали представители кожной микрофлоры - Staphylococcus epidermidis, capitis, auricularis, warneri.
Энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium) были выделены в 207 (9,06%) изолятах. Энтерококки преобладали над другими возбудителями
в моче (36,52%, 1-е место по частоте), не было обнаружено энтерококков в мокроте и бронхоальвеолярных смывах. В ранах и раневом отделяемом встречались редко (2,98%, 6-е место по частоте). Невзирая на относительную редкость энтерококков среди возбудителей локальных инфекций, среди гемокультур (посевов крови и содержимого ЦВК) энтерококки были на 3-м месте (11,57%).
Представители условно-патогенной микрофлоры, Staphylococcus spp, встречались с частотой 13,69% (в зависимости от возбудителя частота варьировались в пределах 2,45%-6,43%). В ранах и раневом отделяемом Staphylococcus aureus занимал - 4-е место (10,35%) по частоте встречаемости, коагулазонегативные стафилококки - 5-е место по частоте или 4,53%, Staphylococcus haemolyticus - 7-е место по частоте или 2,33%. Среди посевов крови и содержимого ЦВК коагулазонегативные кокки были выявлены в 21,27% (2-е среди всех возбудителей), Staphylococcus haemolyticus 5-е, Staphylococcus aureus был выявлен в незначительном количестве гемокультур (1,49%) (таблица 2.)
Таблица 2. Частота выявления стафилококков среди возбудителей, n=202
Количество и доля всех изолятов, абс (%) Количество и доля раневых изолятов, абс (%) Количество и доля изолятов из мокроты, абс (%) Количество и доля изолятов из мочи, абс (%) Количество и доля изолятов из гемокультур, абс (%)
Staphylococcu s aureus 147 (6,43%) 80 (10,35%) 63 (7,63%) 0 (0,00%) 4 (1,49%)
Staphylococcu s haemolyticus 56 (2,45 %) 18 (2,33%) 19 (2,30%) 0 (0,00%) 19 (7,09%)
Коагулазонега тивные стафилококки 110 (4,81%) 35 (4,53%) 18 (2,18%) 0 (0,00%) 57 (21,27%)
Штаммы Enterococcus spp. имели высокую резистентность к ампициллину -85,8%. Enterococcus spp. имели высокую резистентность к гентамицину - 92,9%, фторхинолонам - 88,5-93,8%. Наблюдалась высокая резистентность Enterococcus spp к самому тетрациклину - 69,7%, в то время как резистентность к другим представителям данной группы антибиотиков была низкой. Частота выявления ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) была низкой 1,5%, частота гликопептидинертных штаммов энтерококков (GIE) была незначительно выше - 6,2%.
Штаммы Enterococcus spp. были незначительно чувствительны к защищенным аминопенициллинам и карбапенемам: амоксициллин/ клавуланат - 41,7%, имипенем - 46,5%. Наблюдалась умеренная чувствительность к нитрофурантоину - 68,9%. Высокая чувствительность
энтерококков отмечалась к представителям группы тетрациклинов (от 60,4% (доксициклин) до 98,7% (тигациклин)), линезолиду (95,5%), гликопептидам (ванкомицин 92,3, тейкопланин -100,0%) и липопептидам (даптомицин 100,0%).
83,9% штаммов Staphylococcus aureus являлись
оксациллинрезистетными (MRSA), а следовательно, имелась высокая резистентность к другим в-лактамам, цефалоспоринам (80,0-85,7%), карбапенемам - 73,8-77,3%. Резистентность к гентамицину составила 76,3%. Резистентность к макролидам была 80,0-82,1%, к клиндамицину - 72,9%, фторхинолонам - 55,6-68,9%, к тетрациклину 66,7%. Тем не менее штаммы Staphylococcus aureus, в том числе MRSA, были чувствительны к линезолиду (100,0%), представителям тетрациклинов (доксициклин 85,3%, тигациклин -100,0%), тейкопланину (100,0%). Чувствительность штаммов Staphylococcus aureus к ванкомицину была высокой (91,8%), при этом доля ванкомицинрезистетных штаммов Staphylococcus aureus (VRSA) была 1,6%, доля гликопептидинертных штаммов Staphylococcus aureus (GISA) - 6,6%. Также штаммы Staphylococcus aureus продемонстрировали высокую чувствительность к триметоприму/сульфаметоксазолу (92,6%).
Коагулазонегативные кокков в 82,1% случаев были оксациллинрезистентны, резистентность к другим в-лактамам была ниже, чем у Staphylococcus aureus, но также высокой (амоксициллин/клавулонат - 75,0%, цефалоспоринам - 75,0 - 81,0%, карбапенемам - 68,8-72,3%). Резистентность к гентамицину составила 47,7%, к макролидам - 66,7-70,9%, фторхинолонам -50,0-58,8%, наблюдалось уменьшение резистентности к тетрациклину по сравнению с Staphylococcus aureus - 36,5%. Резистентность к ванкомицину и линезолиду была 0,9%. Инертных штаммов к ванкомицину не обнаружено. Штаммы Staphylococcus aureus имели умеренную и высокую чувствительность к тетрациклинам (63,5% (тетрациклин) - 100,0% (тигациклин)), линезолиду (99,1%) и ванкомицину (99,1%), нитрофурантоину (97,9%). Возросла чувствительность коагулазонегативных кокков к моксифлоксацину (79,3%), рифампицину (81,0%), тобрамицину (72,7%).
Штаммы Staphylococcus haemolyticus имели высокий уровень резистентности к оксациллину - 90,9%, помимо этого представители данного вида были резистентны к ципрофлоксацину (81,2%) и левофлоксацину (71,0%), гентамицину (80,6%).
Высокая резистентность наблюдалась к эритромицину (93,9%). В то же время штаммы Staphylococcus haemolyticus были чувствительны в 100% случаев к линезолиду, тигациклину и нитрофурантоину. Чувствительность к ванкомицину составила 97,0%, при этом частота гликопептидинертных штаммов Staphylococcus haemolyticus (GIS)- 3,0%. Высокая чувствительность штаммов Staphylococcus haemolyticus была к тетрациклину (78,1%), триметоприму/сульфометоксазолу (76,7%) и рифампицину (82,8%).
Представители сахаромицет Candidae spp составили только 3,24% от всех возбудителей и преимущественно выявлены у ослабленных пациентов, пациентов с сахарным диабетом и у пациентов, длительно находящихся в
стационаре. Среди Candidae преобладала С. albicans, также были выявлены C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae, C. glabrata, C. tropicalis, C. guilliermondii, C. pseudotropicalis. Наиболее часто среди возбудителей Candidae spp. выявлялась в моче (8,59%).
Среди представителей Candidae spp. 9,5% были резистентны к флуконазолу, при чем все выявленные Candidae krusei. Резистентность к амфотерицину была 6,8%. К остальным антимикотикам (вориконазол, флуцитозин, каспофунгин) среди штаммов Candidae spp. была полная чувствительность.
Выводы. При бактериологическом исследовании отмечен высокий уровень обсемененности биологических сред, представленных на исследование, выявлен высокий уровень микробных ассоциаций (31,73%), в среднем было получено 11,3 микробиологических изолятов у одного пациента. В родовидовой структуре преобладала грамотрицательная флора, представленная полирезистентными внутрибольничными штаммами Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, чувствительные только к полимиксинам (92,9-99,7%). Среди грамположительной флоры также преобладали внутрибольничные штаммы Staphylococcus spp с высокой частотой оксациллинрезистентности - 82,190,9%, MRSA - 83,9%. Среди энтерококков частота ванкомицинрезистентных (VRE) и гликопептидинертных (GIE) штаммов составила 7,2%. Высокий процент антибиотикорезистености выявленной микрофлоры, способствующий развитию сепсиса и тяжелых локальных инфекций, диктует необходимость разработки новых методов диагностики, прогнозирования и лечения ожоговой инфекции и борьбы с антибиотикорезистентностью. Относительное преобладание выявленных возбудителей кишечной микрофлоры в гемокультурах над раневыми, респираторными и урогенными культурами, косвенно указывает на кишечник, как место микробной транслокации и источник бактериемий у пациентов с ожоговой болезнью.
References:
1. WHO. Burns. Fact sheet No 365. May 2012. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/index.ht ml# Accessed at 04/03/2014
2. ZHilinskij E.V., Alekseev S.A., CHasnojt' A.CH., Gejdel' O.S., Marshin V.I. Prognosticheskaya cennost' kortizola u tyazhelo obozhzhennyh pacientov // Medicinskie novosti. - 2015. - №9. - S. 41-44.
3. Zhylinski Y., Chasnoits A., Alekseyau S., Tsvyatkova N. (2015) Diagnostics of sepsis and other infectious complication in severe burned patients. Emergency medicine Jekstrennaja medicina. no 3, pp. 100 - 111.
4. Sadeghi-Bazargani H, Mohammadi R. Epidemiology of burns in Iran during the last decade (2000-2010): review of literature and methodological considerations. Burns. 2012; 38(3):319-29.
Zhylinski Y. V1., Skakun P. V. 2, Gubicheva A.V. 2 CAUSATIVE AGENTS OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH BURN DISEASE AND THEIR ANTIBIOTIC RESISTANCE
1Belarusian State Academy of Postgraduate Education, Minsk, Republic of Belarus 2Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus
Summary
In burn department of Minsk City Emergency Hospital for 2013-2015 the analysis of 2828 microbiological researches biological fluids, of which the growth of microorganisms was obtained in 1973 crops (or 69,77%). The frequency of microbial associations amounted to 31,73%, monocultures of microorganisms diagnosed 68,27% of cases. The most frequently allocated Klebsiella pneumoniae, Acinebacter baumannii, Pseudomonas aeroginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus fecalis. Gram-negative flora amounted to 74,01%, gram-positive - 22.75 %, Candida is 3.24%.
