CC BY
79
Антибиотикорезистентность грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров г. Минска
Г. В. ИЛЮКЕВИЧ, В. М. СМИРНОВ, Н. Н. ЛЕВШИНА*
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск * Минский городской центр гигиены и эпидемиологии
Antibiotic Resistance of Gramnegative Nosocomial Pathogens in Minsk ICUs
G. V. ILYUKEVICH, V. M. SMIRNOV, N. N. LEVSHINA
Byelorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk Minsk Municipal Centre of Hygiene and Epidemiology
Изучен видовой состав и антибиотикорезистентность грамотрицательной микрофлоры, выделенной у пациентов с госпитальной инфекцией, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Минска. Лидирующее положение среди грамотрицательных микроорганизмов занимают Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, представители семейства Enterobacteriaceae — Klebsiella pneumoniae и Esherichia coli. Выявлена высокая резистентность основных грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ к применяемым антибактериальным препаратам. Наибольшую активность против данной флоры показали имипенем и меропенем, в отношении P.aeruginosa — полимиксин В, а для A.baumannii — ампициллин/сульбактам, амикацин и цефоперазон/суль-бактам. Выбор антибиотиков для эмпирической терапии госпитальных инфекций в ОРИТ должен базироваться на локальных данных по антибиотикорезистентности, что делает обязательным проведение постоянного микробиологического мониторинга во всех лечебных учреждениях, с учётом данных которого должна строиться политика применения антибиотиков в условиях ОРИТ.
Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, грамотрицательные возбудители, антибиотикорезистентность, отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
The species pattern and antibiotic resistance of gramnegative isolates from patients with nosocomial infections in Minsk ICUs were studied. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were the main pathogens, highly resistant to the antibiotics used. Imipenem, meropenem, polymyxin B, ampicillin/sulbactam, amikacin and cefoperazone/sulbactam were the most active antimicrobials against the isolates. The choice of antimicrobials for empirical therapy of hospital infections in ICUs should be based on the local situation regarding the antibiotic resistance, that makes it obligatory to use regular microbiological monitoring in all hospitals thus providing the policy of the use of antimicrobials in ICUs.
Key words: nosocomial infections, gramnegative pathogens, antimicrobial resistance, ICUs.
Введение
Госпитальные инфекции (ГИ) как одно из наиболее частых осложнений у пациентов отделений реанимаций и интенсивной терапии (ОРИТ) представляют собой актуальную проблему в связи с удлинением сроков нахождения в этих отделениях, ухудшением прогноза выздоровления, повышением летальности, ростом экономических затрат на лечение как основного заболевания, так и развившихся гнойных осложнений [1—3]. Необ-
© Коллектив авторов, 2009
Адрес для корреспонденции: 220013 Минск, ул. П. Бровки, 3, к. 3. Белорусская медицинская академия последипломного образования
ходимость принятия экстренного решения при назначении антибактериальной терапии при ограниченных возможностях бактериологической диагностики позволяют говорить только об эмпирической начальной антибиотикотерапии. В этой связи главенствующую роль играют локальные данные по эпидемиологии и антибиотикорезистентности основных возбудителей ГИ в ОРИТ. К сожалению, до настоящего времени такие исследования в Республике Беларусь носили выборочный и ограниченный характер и не давали общего представления о структуре инфекций в отделениях реанимации и не позволяли судить о распространённости антибиотикорезистентности.
Рис. 1. Частота высеваемости нозокомиальных штаммов микроорганизмов у больных в ОРИТ (2005—2008 гг.).
С учётом вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучение данныгх микробиологического мониторинга госпитальных инфекций в ОРИТ, вызванных наиболее распространённой грамотрицательной микрофлорой, оценка уровня её антибиотикорезистентности с целью разработки эффективной стратегии и тактики эмпирической антибактериальной терапии.
Материал и методы
Проведено многоцентровое ретроспективное эпидемиологическое исследование, включающее анализ результатов микробиологического мониторинга 14902 изолятов, выделенных из биологических сред (мокрота, трахеобронхиальный аспират, кровь, моча, отделяемое из ран, брюшной и грудной полостей, ликвор), а также фрагментов центральных катетеров больных, находящихся на лечении в ОРИТ 10 многопрофильных стационаров г. Минска за период 2005—2008 гг. В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте 18 лет и старше с документированным диагнозом сепсис, интра-абдоминальная и послеоперационная раневая инфекция, гнойно-септические заболевания респираторной и мочевыделительной систем, возникшие через 48 и более часов от момента госпитализации. Тяжесть состояния исследуемых пациентов оценивалась по шкале АРАСНЕ II в 15 и более баллов. Отбор нозологических форм заболеваний обусловлен высоким риском возникновения нозокомиальных инфекций или высокой частотой обнаружения антибиотикорезистентных форм возбудителей.
Выделение микробной флоры, её идентификация и определение резистентности выполнялось в бактериологических лабораториях стационаров, а также в централизованной лаборатории Минского городского центра гигиены и эпидемиологии. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась тремя методами: диско-диф-фузионным методом на среде Мюллера—Хинтон, с помощью полуавтоматического анализатора ATB Expression (Bio Merieux, Франция) и автоматического анализатора Vitek-2. Для характеристики резистентности использовали, как это делалось в Европейских и Российских исследованиях [4—6], два термина — «чувствительные» и «устойчивые» или «чувствительные» и «резистентные», к последним относили умеренно резистентные и резистентные штаммы. Дальнейшая обработка данных выполнялась с помощью компьютерной программы WHONET 5,3 и Excel (Microsoft, США).
Результаты и обсуждение
Суммарные данные по этиологической структуре тяжёлых инфекций в 10 OPИT многопрофильных стационаров г. Минска в 2005—2008 гг. представлены на рис. 1.
Как видно из рис.1, из общего количества возбудителей грамотрицательная флора составляла: 46,6% в 2005 г., 39,8% в 2006 г., 42,8% в 2007 г. и 40,7% в 2008 г. или около половины в общей структуре возбудителей ГИ, что соответствует данным США и Poccии [5, 7, 8].
Лидирующее положение среди грамотрицательных микроорганизмов — возбудителей ГИ в OPИT, занимают неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) и представители семейства Enterobacteriaceae — Klebsiella pneumoniae и Esherichia coli), а среди грам-положительных — Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.
В течение последних нескольких лет в OPOT стационаров г. Минска происходят некоторые изменения в группе лидирующих по высеваемости грамотрицательных возбудителей. Taк, если в 2005 г. абсолютным лидером была P.aeruginosa (21,3% среди всех штаммов), затем с отрывом — K.pneumoniae (10,4%) и E.coli (5,5%), то в 2008 г. к лидеру приблизился A.baumannii, при относительно одинаковой в течение 4 лет наблюдения частоте K.pneumoniae и E.coli. Taким образом, A.baumannii из относительно редкого возбудителя в 2005 г. (2,8%) вырвался в лидеры в 2007—2008 гг. (10,9 и 10,1% соответственно).
При анализировании биологического материала с точки зрения выявления различной частоты выделения и преобладания грамотрицательных возбудителей прослеживалась определённая закономерность. Полученные за 2008 г. данные представлены в табл. 1.
Данные табл. 1 демонстрируют определенную зависимость видового состава возбудителей от локализации инфекционного процесса. Taк, при раневой и интраабдоминальной инфекции, а также при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей в этиологии лидирует грамотрицательная флора, а при инфекции крови, ЦНС и при катетер'-ассоциированных инфекциях с относительно равной частотой высевается как грампо-ложительная, так и грамотрицательная флора.
Чувствительность к антибиотикам изученных грамотрицательных штаммов Pseudomonas aeruginosa. Tрaдициoнным возбудителем, вызывающим большое количество инфекций в OPИT, является P.aeruginosa. Peзультaты определения чувствительности синегнойной палочки к применяемым антибактериальным препаратам (в 2005—2008 гг.) представлены в табл. 2.
Таблица 1. Частота выделения и преобладающие грамотрицательные возбудители в различных биологических материалах
Исследуемый материал Частота высеваемости грамотрицательных возбудителей,% Преобладающий грамотрицательный возбудитель
Мокрота, трахеобронхиальный аспират 49,16 P.aeruginosa (15,2%)
Кровь 3G A.baumannii (13,28%)
Ликвор 53,85 A.baumannii (30,77%)
Отделяемое из ран и дренажей 57,94 A.baumannii (17,65%)
Моча 51,62 P.aeruginosa (17,7%)
Смывы из центральных сосудистых катетеров 50 K.pneumoniae (25%)
Таблица 2. Результаты определения чувствительности к антибактериальным препаратам (в %) штаммов Р.авгидіпова (п=1696), выделенных в ОРИТ
Антибиотики 2GG5 г. 2GG6 г. 2GG7 г. 2GG8 г.
S R S R S R S R
Aмoкcициллин/клaвулaнaт 2,2 97,8 0 100 0 100 0 100
Aмпициллин 0 100 0 100 0 100 0 100
Aмпициллин/cульбaктaм 1,3 98,7 0 100 1,8 98,2 1,7 98,3
Aзлoциллин 5 95 39 61 18,2 81,8 3,6 96,4
Aзтрeoнaм 20 80 0 100 0 100 11,9 88,1
Карбенициллин 11,4 88,6 41,9 58,1 20,9 79,1 21 79
Имипенем 78,2 21,8 64,1 35,9 39,1 60,9 25,4 74,6
Меропенем 30,8 69,2 29,4 70,6 34,7 65,3 21,5 78,5
Пиперациллин 7,6 92,4 49,7 50,3 16,3 83,7 34,9 65,1
Цефазолин 2,2 97,8 1,4 98,6 0 100 0,3 99,7
Цефепим 10,4 89,6 26,7 73,3 12,1 87,9 17,1 82,9
Цефоперазон 2,9 97,1 10,7 89,3 16,4 83,6 4,3 95,7
Цефотаксим 2,5 97,5 2,6 97,4 1,8 98,2 0,9 99,1
Цефтазидим 34,7 65,3 42,8 57,2 10,2 89,8 14,6 85,4
Цефтриаксон 8,1 91,9 6,4 93,6 3,6 96,4 3,6 96,4
Цефуроксим 0 100 0 100 0,6 99,4 0 100
Цефалотин 0 100 2 98 0 100 4,5 95,5
Aмикaцин 44,5 55,5 46,3 53,7 24,3 75,7 29,1 70,9
Гентамицин 10,2 89,8 10,3 89,7 9,4 90,6 13 87
^брамицин 52,9 47,1 40,2 59,8 19,6 80,4 17,6 82,4
Хлорамфеникол 1,3 98,7 1,9 98,1 2 98 1,6 98,4
Teтрaциклин 1,4 98,6 1,6 98,4 1,9 98,1 0 100
Доксициклин 5,8 94,2 1,3 98,7 7,8 92,2 6,4 93,6
Ципрофлоксацин 19 81 18,3 81,7 16,4 83,6 18 82
Левофлоксацин 22,4 77,6 17,9 82,1 3,2 96,8 14 86
Ломефлоксацин 3,1 96,9 5,2 94,8 3,8 96,2 0 100
Норфлоксацин 8,3 91,7 3,8 96,2 1,6 98,4 15,8 84,2
Oфлoкcaцин 11,1 88,9 18 82 1,9 98,1 8,7 91,3
Полимиксин B 96,4 4,4 100 0 98,6 1,4 100 0
Примечание. Здесь и в табл. 3-5: Б - чувствительные; К - умеренно резистентные и резистентные штаммы.
Выделенные штаммы P.aeruginosa характеризовались устойчивостью практически ко всем изученным антибактериальным препаратам, за исключением полимиксина В, частота резистентности к которому составила не более 5,0%. Согласно полученным данным, резистентными к имипенему в 2008 г. были 74,6 % штаммов P.aeruginosa ( в 2006 г. — всего 35,9%), к меропе-нему — 78,5% ( в 2006 г. — 70,6%). Показатели чувствительности к амикацину в 2008 г. были относительно высокими (устойчивых штаммов 70,9%), однако по сравнению с 2006 годом чувствительность снизилась в 1,3 раза. Ко всем остальным антибактериальным препаратам уровень резистентности был в пределах от 79% к
карбенициллину до 100% к ампициллину, амок-сициллину/клавуланату, цефуроксиму. Полученные данные подтверждают наличие в ОРИТ г. Минска полирезистентного штамма P.aerugi-поза, устойчивость которого к антибиотикам может быть обусловлена наличием у неё комбинаций различных механизмов резистентности (снижение проницаемости внешней мембраны бактерий, продукция в-лактамаз класса А и В, активация эффлюкса) на фоне интенсивного использования определённых антибактериальных препаратов у пациентов реанимационных отделений.
Наши предварительные результаты по изучению такого механизма резистентности как актива-
О
Рис. 2. Резистентность (в %) Р.аешд'това к используемым антибиотикам у больных реанимационных (ОРИТ) и хирургических отделений(ХО).
ция эффлюкса заставляют подходить к нему более серьёзно и выделять его как одного из значимых механизмов устойчивости микрофлоры ОРИТ к антибиотикам. В пользу этого предположения говорят такие факты, как: селекция полирезистентного штамма в местах проведения массивной антибиоти-котерапии, наличие ассоциированной устойчивости к беталактамам, фторхинолонам, хлорамфенико-лу и меропенему при частично сохранённой
чувствительности к имипенему, манифестация перекрёстной резистентности у чувствительного штамма после начала терапии любым из перечисленных выше препаратов. Значение данного механизма резистентности Р.агги&пож к карба-пенемам видно из сравнения резистентности штаммов, которые высевались у пациентов ОРИТ в 2006 г. (наличие механизма подтверждено) и хирургических отделений (данный механизм резистентности отсутствовал) (рис. 2).
Одной из возможных причин роста резистентности к имипенему и меропенему в последние годы явилось широкое применение в республике генерических форм данных препаратов.
Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что наибольшей активностью в отношении Р.агги&пож обладают полимиксин В, имипенем, меропенем и амикацин. И хотя из этой группы полимиксин В является несомненным лидером, в настоящее время он отсутствует в стационарах республики. Поэтому препаратами выбора для терапии инфекций в ОРИТ, вызванных Р.агги&поза, остаются имипенем, меропенем и амикацин. Однако с учётом резко возрастающей резистентности амикацин нельзя отнести к реально действующим и перспективным препаратам.
Таблица 3. Результаты определения чувствительности (в %) к антибактериальным препаратам нозокомиальных штаммов Л.Ьаитаппіі (п=861), выделенных в ОРИТ
Антибиотики 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
8 Я 8 Я 8 Я 8 Я
Амоксициллин/ клавуланат 22,4 77,6 14,8 85,2 1 99 8,7 91,3
Ампициллин 3,6 96,4 0 100 1,8 98,2 1,6 98,4
Ампициллин/сульбактам 82,4 17,6 79,8 20,2 65,9 34,1 70,8 29,2
Карбенициллин 12,3 87,7 9,4 90,6 6,6 93,4 8,9 91,1
Имипенем 95,9 4,1 90,7 9,3 59,6 40,4 36,1 63,9
Меропенем 94,2 5,8 90,9 9,1 44,5 55,5 27,2 72,8
Пиперациллин 67,4 32,6 55 45 5,6 94,4 1,6 98,4
Цефазолин 0 100 0 100 0 100 3,3 96,7
Цефепим 48,2 51,8 46,2 53,8 9,3 90,7 2,8 97,2
Цефоперазон 25,3 74,7 27,3 72,7 4,5 95,5 3,7 96,3
Цефотаксим 14,8 85,2 19,4 80,6 5,1 94,9 2,6 97,4
Цефтазидим 54,1 45,9 56 44 5,6 94,4 4,6 95,4
Цефтриаксон 37,3 62,7 35,7 64,3 16 84 9,5 90,5
Цефуроксим 8,6 91,4 0 100 0,6 99,4 0 100
Цефалотин 0,4 99,6 0 100 1,8 98,2 3,3 96,7
Амикацин 42,9 57,1 72,5 27,5 55,6 44,4 58,9 41,1
Гентамицин 10,7 89,3 34,5 65,5 29 71 29,2 70,8
Тобрамицин 40 60 60 40 42,9 57,1 48,2 51,8
Хлорамфеникол 0 100 9,2 90,8 9,9 90,1 14,5 85,5
Доксициклин 88,2 11,8 75,9 24,1 58,3 41,7 38,9 61,1
Ципрофлоксацин 37 63 61 39 28 72 15,1 84,9
Левофлоксацин 69,2 30,8 87,5 12,5 22 78 27,3 72,7
Ломефлоксацин 0 100 10,2 89,8 3,6 96,4 21,1 78,9
Норфлоксацин 62,4 37,6 43,8 56,2 6,8 93,2 1,9 98,1
Офлоксацин 31,2 68,8 65 35 13,3 86,7 11,1 88,9
Нитрофурантоин 0 100 0 100 2,7 97,3 1,6 98,4
Триметоприм 0,4 99,6 0 100 5,6 94,4 19,1 80,9
Таблица 4. Результаты определения чувствительности (в %) к антибактериальным препаратам нозокомиальных штаммов K.pneumoniae (п=1200), выделенных в ОРИТ
Антибиотики 2GG5 г. 2GG6 г. 2GG7 г. 2GG8 г.
S R S R S R S R
Амоксициллин/клавуланат 5,1 94,9 12,5 87,5 19,8 80,2 14,7 85,3
Ампициллин G 1GG 2,3 97,7 1,1 98,9 0 100
Ампициллин/сульбактам 4,5 95,5 10,8 89,2 15,4 84,6 8,9 91,1
Карбенициллин G 1GG 8,3 91,7 10,7 89,3 1,1 98,9
Имипенем 96 4 98,6 1,4 96,9 3,1 97,7 2,3
Меропенем 90,9 9,1 1GG G 92,6 7,4 92,9 7,1
Пиперациллин G 1GG G 1GG 2,3 97,7 0,6 99,4
Цефаклор 12,6 87,4 10,1 89,9 11,9 88,1 6,7 93,3
Цефазолин 5 95 9,2 90,8 13,3 86,7 7,9 92,1
Цефепим 3,4 96,6 7 93 12,4 87,6 5,7 94,3
Цефтриаксон 8,5 91,5 25,4 74,6 12,7 87,3 9,6 90,4
Цефотаксим 8,5 91,5 16,4 83,6 14,3 85,7 9,4 90,6
Цефоперазон 3 97 G 1GG 9,5 90,5 8,6 91,4
Цефтазидим 11,5 88,5 9,1 90,9 13,4 86,6 6,1 93,9
Цефуроксим 3,3 96,7 14 86 7,6 92,4 6 94
Цефалотин G 1GG 7,3 92,7 9,9 90,1 9,8 90,2
Амикацин 24 76 60,8 39,2 34,9 65,1 27,2 72,8
Гентамицин 11,3 88,7 5,6 94,4 20,8 79,2 17,7 82,3
Нетилмицин 6,4 93,6 7,2 92,8 1G 90 11,7 88,3
Тобрамицин 23,1 76,9 6,7 93,3 18,3 81,7 14,1 85,9
Хлорамфеникол 33,3 66,7 27,8 72,2 43,4 56,6 42,8 57,2
Доксициклин 2G 8G 40,3 59,7 29,8 70,2 23,6 76,4
Тетрациклин 1G 9G 7,5 92,5 13,3 86,7 11,9 88,1
Ципрофлоксацин 51,5 48,5 44,1 55,9 34,3 65,7 29,3 70,7
Левофлоксацин 40,7 59,3 55,8 44,2 23,5 76,5 20,1 79,9
Ломефлоксацин 27,6 72,4 22,4 77,6 25 75 22,7 77,3
Норфлоксацин 23,2 76,8 21,9 78,1 19,6 80,4 26,4 73,6
Офлоксацин 4G 6G 25 75 19,3 80,7 23,2 76,8
Нитрофурантоин 10,8 89,2 11,1 88,9 11,5 88,5 12,5 87,5
Триметоприм 64,1 35,9 65,7 34,3 6G 40 70,9 29,1
АсіпеїоЬасїег Ьаитаппіі. Распространённость данного возбудителя в ОРИТ г. Минска имеет выраженную тенденцию к росту: в 2008 году он занял третье место по частоте высеваемости среди госпитальных штаммов в ОРИТ. Результаты определения чувствительности (в 2005—2008 гг.) представлены в табл. 3.
Патоген относится к группе грамотрицатель-ных неферментирующих бактерий, поэтому ему, скорее всего, присущи все механизмы резистентности, встречающиеся у Р.агги&поза. Известно, что среди механизмов устойчивости к антибиотикам у данного возбудителя наибольший вес имеет синтез инактивирующих бета-лактамаз, меньшую роль играют нарушения проницаемости внешних структур клетки и модификация пенициллинсвя-зывающих белков [9—11]. С этим связано сохранение активности у ингибиторозащищённых бетала-тамов и в определённой степени карбапенемов. Следует отметить, что на фоне относительно высокой активности карбапенемов отмечается тенденция к возрастанию количества нечувствительных к ним штаммов (для имипенема 63,9%, для меропе-нема — до 72,8% в 2008 г.). Цефалоспорины и ами-ногликозиды (за исключением амикацина) характеризовались низкой активностью против изученных штаммов А.Ьаитаппіі. Причём также отмечено резкое увеличение не чувствительных
штаммов к цефепиму (90,7%), цефтазидиму (94,4%), цефоперазону (95,5%) и цефтриаксону (84,0%). Для сравнения резистентность к названным антибиотикам в 2005 г. составила соответственно 51,8; 45,9; 74,7 и 62,7%, что значительно ниже уровня, достигнутого в 2008 г. Исходя из полученных результатов, препаратами выбора при инфекции, вызванной A.baumannii, могут быть имипенем, меропенем, ампициллин/сульбактам и амикацин. Хорошие результаты отмечены в 2008 г. при использовании в клинической практике цефо-перазона/сульбактама.
Klebsiella pneumoniae. K.pneumoniae также является одним из наиболее часто высеваемых в ОРИТ микроорганизмов. Результаты определения чувствительности изученных штаммов клеб-сиелл к применяемым антибактериальным препаратам (2005—2008 гг.) представлены в табл. 4.
Полученные результаты показали высокую активность имипенема и меропенема против госпитальных штаммов K.pneumoniae (2,3 и 7,1% устойчивых штаммов соответственно). Отмечена относительно невысокая активность амикацина (R=72,8%) и низкая — гентамицина (R=82,3%), а также фторхинолонов (R=70,7—79,9%) и всех це-фалоспоринов, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости БЛРС-продуцентов. Как видно из приведённых данных, эффективности в
Таблица 5. Результаты определения чувствительности (в %) к антибактериальным препаратам нозокомиальных штаммов Е.соїі (п=589), выделенных в ОРИТ
Антибиотики 2GG5 г. 2GG6 г. 2GG7 г. 2GG8 г.
S R S R S R S R
Амоксициллин/клавуланат 35 65 25 75 51,9 48,1 37,5 62,5
Ампициллин 16,7 83,3 26,2 73,8 25,3 74,7 16,8 83,2
Имипенем 98,9 1,1 98,6 1,4 100 0 98,6 1,4
Мєропєнєм 90,9 9,1 100 0 100 0 100 0
Пиперациллин 20,3 79,7 15,8 84,2 37,8 62,2 30,8 69,2
Цефазолин 11,1 88,9 33,5 66,5 46,9 53,1 32,5 67,5
Цефепим 58,1 41,9 32,1 67,9 51,9 48,1 39,3 60,7
Цефтриаксон 40 60 40,6 59,4 52,6 47,4 47,8 52,2
Цефотаксим 39,2 60,8 49,2 50,8 58,7 41,3 47,2 52,8
Цефоперазон 27 73 38,1 61,9 41 59 28,1 71,9
Цефтазидим 40 60 30 70 49,2 50,8 41 59
Цефуроксим 31,1 68,9 42,1 57,9 34,9 65,1 33,8 66,2
Цефалотин 33,3 66,7 15,8 84,2 30,3 69,7 27,6 72,4
Амикацин 72,3 27,7 80,6 19,4 87,5 12,5 82,8 17,2
Гентамицин 61,8 38,2 59,4 40,6 81,2 18,8 62,2 37,8
^брамицин 40,9 59,1 40 60 67,1 32,9 43,1 56,9
Хлорамфеникол 11,1 88,9 23,8 76,2 69,8 30,2 51,1 48,9
Доксициклин 19,6 80,4 39,7 60,3 57,7 42,3 20 80
Ципрофлоксацин 50,9 49,1 65,7 34,3 73,5 26,5 59,3 40,7
Норфлоксацин 33,8 66,2 66,7 33,3 62,2 37,8 46,4 53,6
Oфлoкcaцин 54,5 45,5 63,6 36,4 57,4 42,6 47,6 52,4
Нитрофурантоин 64,3 35,7 78,9 21,1 71,8 28,2 74 26
лечении инфекций, вызванных данным возбудителем, стоит ожидать только от карбапенемов. Также могут оказаться эффективными ингибиторозащищённые беталактамы.
Esherichia coli. По сравнению с предыдущими возбудителями E.coli принадлежит меньшее значение в этиологии госпитальных инфекций в OPИT. Результаты определения чувствительности штаммов E.coli к применяемым антибактериальным препаратам (в 2005—2008 гг.) представлены в табл. 5.
Наибольшую активность против кишечной палочки сохраняют имипенем и меропенем. Сравнительно высокая активность у амикацина (R=17,2%) и ципрофлоксацина (R=40,7%).
Taким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о высокой резистентности основных грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций в OPИT многопрофильных стационаров г. Минска — Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, представителей семейства Enterobacteriaceae — Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, к применяемым антибактериальным препаратам. Из всех антибиотиков, имеющихся в арсенале клиницистов, наибольшую активность против данной микрофлоры показали
имипенем и меропенем, полимиксин В (для Pseudomonas aeruginosa), являющиеся в данной клинической ситуации препаратами выбора. При этом следует также отметить четкую тенденцию возрастания резистентности к карбапенемам у грамотрицательных неферментирующих бактерий. Из других антибиотиков, потенциально эффективных при лечении госпитальных инфекций, вызванных P.aeruginosa, можно рассматривать применение амикацина, при A.baumannii — амикацина, тобрамицина, ампициллина/сульбакта-ма, Esherichia coli — амикацина, гентамицина и ципрофлоксацина,при K.pneumoniae — имипене-ма и меропенема, а применение других антибиотиков не рекомендуется в связи со сверхвысокой резистентностью к ним данной микрофлоры.
Выбор антибиотиков для эмпирической терапии госпитальных инфекций в ОРИТ должен базироваться на данных по антибиотикорезистент-ности, что делает обязательным проведение постоянного микробиологического мониторинга во всех лечебных учреждениях, с учётом данных которого должна строиться политика применения антибиотиков в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
Rello J, Ollendorf D. A., Oster G. et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 6: 2115-2122.
Plowman R., Graves N., Griffin M. A. S. et al. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden imposed. J Hosp Infect 2001; 47: 198—209.
Hodle A. E, Richter K. P, Thompson R. M. Infection control practices in U.S. burn units. J Burn Care Res 2006; 27: 142—151.
Решедъко Г. К., Рябкова Е. Л., Кречикова О. И. и соавт. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2008; 2: 163—179.
Решедъко Г. К., Рябкова Е. Л., Фаращук А. Н., Страчунский Л. С. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезис-тентности. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2006; 3: 35—46. Bronzwaer S. L. A. M., Goettsch W., Ollson-Liijequist B. et al. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS): objectives and organization. Euro Surveillance 1999; 4: 40—41.
Stephen J., Mutnick A., Jones R. N. Assessment of pathogens and resistance patterns among intensive care unit patients in North America: initial report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2001). Abctr. 2—297. In Programs and Abstract of the 42 Intersciense Congresses of Antimicrobial Agents and Chemotherapy. American Society for Microbiology, San Diego, CA. 2002.
Сидоренко С. В., Резван С. П., Еремина Л. В. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антиби-
10.
11.
отикорезистентность среди их возбудителей. Антибиотики и хи-миотер 2005; 50: 33—41.
Navon-Venezia S., Ben-Ami R., Carmeli Y. Update on Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii infections in the healthcare setting. Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 306—313.
Karlowsky J. A., Draghi D. C., Jones M. E. et al. Surveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from hospitalized patients in the United States, 1998 to 2001. Antimicrob Agent Chemother 2003; 47: 1681— 1688.
Van Looveren M., Goossens H. Antimicrobial resistant Acinetobacter spp. in Europe. Clin Microbial Infect 2004; 10: 684—704.
-Q-
