CC BY
38
Мониторинг и профиль антибиотикорезистентности микробиоты трахеального аспирата у детей с тяжёлой черепно-мозговой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии
А. В. ЛАЗАРЕВА1-2, Л. К. КАТОСОВА' 2, О. А. КРЫЖАНОВСКАЯ', О. А. ПОНОМАРЕНКО', О. В. КАРАСЕВА2, А. Л. ГОРЕЛИК2, Н. А. МАЯНСКИЙ1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва
Monitoring and Antibiotic Resistance Profile of Tracheal Aspirate Microbiota in ICU Children with Severe Craniocerebral Trauma
A. V. LAZAREVA, L. K. KATOSOVA, O. A. KRYZHANOVSKAYA, O. A. PONOMARENKO, O. V. KARASEVA, A. L. GORELIK, N. A. MAYANSKIY
Scientific Centre for Children's Health, Moscow
Research Institute for Urgent Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow
Нозокомиальные инфекции и проблема рациональной антимикробной терапии инфекционных осложнений приобрели особую значимость и актуальность в современной медицине. Среди возбудителей госпитальных инфекций наибольшее значение имеют грамотрицательные микроорганизмы: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и представители семейства Enterobacteriaceae, характеризующиеся высоким уровнем приобретённой резистентности. С целью изучения динамики колонизации внутрибольничными микроорганизмами слизистых оболочек верхних дыхательных путей у 69 детей с тяжёлой черепно-мозговой травмой, находившихся в ОРИТ на ИВЛ, 3-кратно исследовали трахеальный аспират. Колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей происходила после 4 дня госпитализации. Наиболее часто выделялись Kpneumoniae (45%) и A.baumannii (27—37%). Заселение P.aeruginosa наступало после 8 суток пребывания в ОРИТ, эта бактерия присутствовала у 33% пациентов. Уровень резистентности к меропенему у P.aeruginosa, A.baumannii и Kpneumoniae достигал 61, 78 и 25% соответственно. Тип карбапенемазы исследовали у 65 изолятов, резистентных к карбапенемам. У 11 из 14 (78%) штаммов K.pneumoniae выявлена карбапенемаза OXA-48. Среди A.baumannii доминировала карбапенемаза ОХА-40 (30/31, 97%), у 1 штамма обнаружена карбапенемаза ОХА-23 (1/37, 3%). Основным механизмом, определяющим резистентность P.aeruginosa к карбапенемам, стала продукция металло-бета-лактамаз, причём у 60% (12/20) штаммов присутствовал ген, кодирующий VIM-2. Таким образом, грамотрицательная внутрибольничная микрофлора быстро колонизирует поступающих в ОРИТ пациентов и отличается высокой резистентностью к основным антибактериальным препаратам, в том числе карбапенемам.
Ключевые слова: нозокомиальная микробиота, карбапенемазы, ОРИТ, дети.
Nosocomial infections and their rational antibiotic treatment represent a major challenge for the healthcare nowadays. In this context, gramnegative bacteria including Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii and Enterobacteriaceae spp. are etiological-ly important and characterized by a significant level of antibiotic resistance. To examine dynamics of the respiratory tract colonization by hospital flora, tracheal aspirates obtained at three time points from 69 children with severe craniocerebral trauma during their stay in ICU were analysed. Colonization was observed on the 4th day of the ICU stay with predomination of K.pneumoniae (45%) and A.baumanii (27—37%). P.aeruginosa was detected after the 8th day of the ICU stay with the isolation rate of 33%. Substantial proportions of P.aeruginosa (61%), A.baumanii (78%) and K.pneumoniae (25%) were resistant to carbapenems. In 65 carbapemen resistant isolates, the presence of carbapenemases was examined using PCRs. OXA-48 carbapenemase was detected in 11 out of 14 (78%) K.pneumoniae isolates. Among the A.baumanii isolates, 30/31 (97%) carried OXA-40 and 1/31 (3%) had OXA-23 carbapenemases. None of the examined A.baumanii and K.pneumoniae isolates produced metallo-betalactamases (MBL). In contrast, all 20 car-bapenem resistant P.aeruginosa isolates produced a MBL, and in 12 out of 20 (60%) of theme VIM-2 was detected. Thus, gramnegative nosocomial microflora rapidly colonizes ICU patients and has a high level of resistance to antibiotics, including carbapenems.
Key words: nosocomial microbiota, intensive care unit, antibiotic resistance, carbapenemases, children.
Госпитальные (нозокомиальные) инфекции и проблема рациональной антимикробной терапии инфекционных осложнений приобрели особую
© Коллектив авторов, 2014
Адрес для корреспонденции: 119991, Россия, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2. НЦЗД РАМН
значимость и актуальность в современной медицине. Около 20% всех нозокомиальных инфекций (НИ) приходится на долю пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным классического исследования EPIC, в котором принимали участие почти 1500 ОРИТ 17 европейских
стран, более 40% пациентов этих отделений имеют признаки инфекции, причём у половины из них они возникли уже в ходе их пребывания в ОРИТ, т. е. имели нозокомиальное происхождение [1—4]. Эти осложнения развиваются в период пребывания больного в лечебном учреждении и являются причиной высокой летальности. Сложность проблемы усугубляется тем, что этиологические агенты госпитальных инфекций и их чувствительность к антибактериальным препаратам значительно варьируют в зависимости не только от региона, но и конкретного стационара и периода исследования.
Среди возбудителей госпитальных инфекций наибольшее значение имеют грамотрицательные микроорганизмы из группы неферментирующих бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter bau-mannii) и представители семейства Enterobacteri-aceae. Больные с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), находящиеся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), являются группой повышенного риска по развитию госпитальных инфекций. Наиболее часто этиологическими агентами внутри-больничных пневмоний у детей с ЧМТ в ОРИТ является микробиота, колонизирующая слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
По данным исследования «РЕВАНШ», проводимом НИИАХ ГОУ ВПО СГМА Росздрава и НЦФМАР, наиболее часто НИ в российских отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) вызывают представители семейства Enterobacteriaceae (34,5%), P.aeruginosa (27,3%), Staphylococcus aureus (18,8%) и Acinetobacter spp. (10,4%) [5]. Энтерококки были выделены у 5,7% пациентов, на долю других возбудителей пришлось 3,4%. Полученные данные совпадают с зарубежными данными, но в российских стационарах преобладают грамотрицательные возбудители, они вызывают около 75% НИ. По результатам зарубежных исследований, на долю грамотрицательных бактерий приходится около 60% всех НИ, грамположительных — 30—35% и грибов — 5—10% [2, 3, 6—9, 10].
Основные проблемы резистентности нозоко-миальных штаммов энтеробактерий связаны с выработкой бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) — это ферменты, способные разрушать различные беталактамные антибиотики. Описано более 350 различных бета-лактамаз, некоторые из них способны разрушать цефалоспо-рины (ЦП) широкого спектра, что обусловливает резистентность к ЦП I—IV поколений и азтрео-наму [5]. Доказано, что выработка БЛРС приводит к ухудшению исхода инфекции: повышению летальности, длительности госпитализации и стоимости лечения [11]. Уже при проведении первого исследования NPRS в 1995—96 гг. [11, 12] было обнаружено, что около 30% штаммов Klebsiella pneumoniae в российских ОРИТ выраба-
тывали БЛРС [5, 13]. Преодолеть указанный механизм резистентности удается только путём применения карбапенемных (КП) антибиотиков. Однако, широкое применение КП, привело к распространению приобретённой устойчивости к данной группе препаратов [14].
Наиболее распространёнными и клинически значимыми в настоящее время являются карба-пенемазы двух групп: сериновые и металло-бе-та-лактамазы (МВЛ) [15,16]. Другим распространённым типом карбапенемаз являются КРС (Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase), активные в отношении пенициллинов, цефалоспори-нов, карбапенемов и азтреонама. Кроме K.pneu-moniae, ферменты этого типа были обнаружены и у других энтеробактерий, а также у P.aeruginosa [17—19]. МБЛ гидролизуют не только КП, но и другие беталактамные антибиотики, включая пенициллины и ЦП, но не активны в отношении монобактамов (азтреонама). МБЛ не чувствительны к ингибиторам сериновых бета-лактамаз (клавуланат, сульбактам, тазобактам) [20]. Наиболее часто приобретённые МБЛ выявляются у P.aeruginosa. В настоящее время существует не менее девяти различных типов приобретённых металло-бета-лактамаз, наиболее важными по распространённости и клинической значимости являются МБЛ типов IMP, VIM, NDM [21].
ОХА-карбапенемазы являются в-лактамаза-ми класса D, наиболее важным свойством которых является активность в отношении КП.
Таким образом, карбапенемазы представляют большую угрозу, так как обладают высокой каталитической активностью и широким спектром субстратной специфичности, включающём практически все классы в-лактамных антибиотиков. В результате приобретения генов карбапенемаз нередко формируются отдельные эпидемиологически значимые клоны поли- и панрезистентных микроорганизмов, способны вызывать тяжёлые инфекции и быстро распространяться. Определение этих механизмов резистентности необходимо для назначения адекватной терапии и для эпидемиологического контроля распространения резистентных штаммов и разработки мероприятий инфекционного контроля [21].
Целью работы было определение уровня и механизмов антибиотикорезистентности у представителей внутрибольничной микробиоты тра-хеального аспирата при ТЧМТ у детей, находящихся на ИВЛ.
Материал и методы
За период 2010—2013 гг. было исследовано 189 проб трахе-ального аспирата от 69 детей с ЧМТ, находящихся на ИВЛ в ОРИТ. Исследования проводили в 3 периода пребывания ребенка в ОРИТ: I период включал 1—3 сутки после поступления в ОРИТ, II — 4—7 сутки, III — >8 суток. Идентификация микроорганизмов выполнена на анализаторах Vitek 2 Compact
(BioMerieux, Франция) и MALDI-TOF (Microflex, Bruker Daltonics, Германия). Чувствительность к антибиотикам у выделенных микроорганизмов определяли на анализаторе Vitek 2 Compact и диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтон. МПК меропенема и имипенема определяли с помощью Е-тестов (BioMerieux). Результаты интерпретировали согласно стандартам МУК 4.2 1890-04, а также по критериям EUCAST 2014 [www.eucast.org]. Металло-бета-лактамазу (МБЛ) выявляли методом «двойных дисков», наличие карба-пенемаз у штаммов K.pneumoniae — модифицированным тестом Ходжа. Выявление генов, кодирующих продукцию карба-пенемаз, проводили методом ПЦР-РВ на амплификаторе CFX 1000 (Bio-Rad, США) с использованием тест-наборов «Ампли-Сенс MDR MBL-FL» (VIM, IMP, NDM), «АмплиСенс® MDR KPC/OXA-48-FL» и «АмплиСенс MDR Ab-OXA-FL» (OXA-23, OXA-40, OXA-58) ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
Для определения вида карбапенемазы в период 2012—2013 г. было изучено 65 штаммов грамотрицательных микроорганизмов, резистентных к карбапенемам (20 штаммов P.aeruginosa, 14 штаммов K.pneumoniae и 31 штамм A.baumannii), выделенных из трахеального аспирата (41 штамм), люмбального ликвора (8 штаммов), крови (3 штамма) и других локусов от детей в ОРИТ. Статистический анализ достоверности различий между выборочными относительными величинами проводили по критерию Стьюдента [22].
Результаты исследования
Для анализа динамики микробиоты, колонизирующей слизистые оболочки верхних дыхательных путей во время пребывания в ОРИТ, больные были разделены на 2 группы: 1-я — включала 11 первично госпитализированных детей, больные 2-й группы (58) поступили из других лечебных учреждений.
Состав микробиоты, выделенной из трахеаль-ного аспирата во все рассматриваемые периоды, включал 327 изолятов, относившихся к 27 видам микроорганизмов. С наибольшей частотой от пациентов, находившихся на ИВЛ, выделялись K.pneumoniae (34,6 и 31,9%), A.baumannii (15,4 и 30,7%), P.aeruginosa (9,1 и 11,2%) и S.aureus (26,9 и 17,2%) (соответственно указанным выше группам обследованных больных). Мониторинг микроби-оты трахеального аспирата во время пребывания больного на ИВЛ в ОРИТ и анализ её антибиоти-корезистентности проводился у представителей этой группы патогенов, учитывая высокую частоту их циркуляции в ОРИТ. Остальные виды микроорганизмов, выделенные из трахеального аспирата с частотой от 0,5 до 4,7%, в сумме составили соответственно 23,1 и 32,5%.
Анализ динамики колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, проведённый раздельно по двум группам пациентов (табл. 1), показал, что в первые 3 дня от поступлении в ОРИТ у детей 1-й группы (10 человек) из трахеального аспирата в совокупности было выделено всего 6 изолятов, включавших K.pneumoniae (2/10), S.aureus (1/10) и 3 изоля-та, относившихся к другим видам. Во II периоде (4—7 день) исследования в трахеальном аспирате пациентов этой группы появилась внутриболь-
а.
О m m
0 II ф
S J <о с о; s
1
<о m .о
ю ф
о. с
s
ü
0
.
и Ф .0
1
m <0
.
m <о
I-
<о
.
S
с
и <о о
0
1
л с
<о ф X <о
.
I-
т S
о
S
ю о
.
S
S m о =1 S m X S
3
2 <о =1 <о с ю
0 ф
.
с
СЕ S
1
ф
с
ф
.0
m <о
<о т
П5
I .<в
и
s ^ Ш &
fe. is a
•Sä
о ^
ft ч
ч н
U О
CS в
В «
(■н а
,6 ,8 ,4 ,2 ,8 ,3 0, 1, 1, 1, 1, 2,
tn "О
- ^r ^
о оо ^
Ш
Ш
ш
ss § "is 4 37 31 2 ( (
.я СЛ 3 9 8
SS
JS в 055 636 2 3 3
¡1 bü 2 5 4 7 1 112
eruginosa n (%) * * 091 * 9 (1 3
« вч 1 5 79
нет 0 /1 0 0 4/ 15/54 2/51 3/58
I I
-ч^Г л\
I I <£
-ч^Г Л\
-я 2-
Таблица 2. Чувствительность (Ч в %) к антибактериальным препаратам грамотрицательной флоры, выделенной из трахеального аспирата детей в ОРИТ (период 2010—2013 г.)
Препарат _Р.аег^тош_Л.Ьаитаппи_К.рпеитотае_
п Ч п Ч п Ч
Меропенем
Имипенем
Эртапенем
Амоксициллин/клавуланат
Цефепим
Цефтазидим
Сульперазон
Гентамицин
Амикацин
Нетилмицин
Колистин
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/тазобактам
Азтреонам
Ципрофлоксацин
Фосфомицин
Ко-тримоксазол
Нитрофурантоин
49
50
45 50
46 39 49
47 49 43 41 17* 39
39,2 46,0
67.3 62,0
64.6 35,9 39,2 48,9 100 39,5
63.4 100
34.7
60 64
52
59
60 51
48 51 51
49 48 13 61
21,6 21,9
9,6 3,4 68,3 11,8
12.5
19.6 100 6,1 4,2
0
4,9
69 73 33 59
70 68 66 70 63 61
13**
36 75 42 61 57
82,6 84,9 66,7
15.3 2,9 4,4 47,0
31.4
58.7 39,3
53.8
2,8 40,0
45.2
39.3 10,5
Примечание. п - число изученных штаммов; * - согласно критериям ЕиСАБТ 2014 данные штаммы были отнесены к слабо чувствительным штаммам (клинические критерии); ** - исследования проводились только в 2013 г.
ничная микробиота, включавшая A.baumannii (27,3%, p<0,05) и P.aeruginosa (9,1%). В этот же период увеличилась до 45,4% частота выделения K.pneumoniae и S.aureus. В III периоде наблюдения (>8 суток) появившиеся ранее микроорганизмы сохранялись.
У детей 2-й группы уже в I периоде исследования из трахеального аспирата выделялись внутри-больничные патогены с частотой: 25,0% — K.pneumoniae, 24,1% — A.baumannii, 7,4% — Burkholderia cepacia. P.aeruginosa в первые сроки поступления пациентов в ОРИТ встречался с низкой частотой (9,2%). Во II периоде наблюдения частота выделения P.aeruginosa от пациентов увеличилась до 13,7%, а в III периоде исследования этот патоген встречался у каждого 3-го больного (33,3%). Во II и III периодах в составе микробиоты появился Stenotrohomonas maltophilia (5,9 и 8,6% соответственно) и в 2 раза возросла частота выделения B.cepacia (9,8 и 19,0% соответственно). Если рассмотреть количество изолятов микроорганизмов, приходящихся на каждого пациента в разные сроки пребывания в ОРИТ, то заметно повышение числа микробных изолятов по мере пребывания больного в ОРИТ: с 0,6 до 1,8 и 1,4 у больных 1-й группы и с 1,2 до 1,8 и 2,3 у пациентов 2-й группы. Это указывает на то, что микробиота трахеального аспирата состояла из ассоциации патогенов, включавших более двух видов микроорганизмов.
Результаты определения чувствительности к антибиотикам у выделенных штаммов грамотри-цательной флоры (табл. 2) выявили, что среди изолятов P.aeruginosa резистентность к меропене-му охватывала 60,8% выделенных штаммов, к имипенему — 54%, к сульперазону — 35,4%, к
цефтазидиму — 38,0%, цефепиму — 32,7%. К пи-перациллину/тазобактаму было чувствительно 63,4% штаммов, к колистину были чувствительны все штаммы.
Среди изолятов A.baumannii чувствительные к меропенему и имипенему составили только 21,6 и 21,9%, к сульперазону — 68,3%, лишь к колистину были чувствительны все штаммы.
У штаммов K.pneumoniae в 17,4 и 15,1% случаях выявлена резистентность к меропенему и имипенему, а 33,3% изолятов было устойчиво к эрта-пенему. Среди аминогликозидов наибольшую активность проявлял амикацин (58,1%), к другим препаратам данной группы было чувствительно только 1/3 изолятов.
Сравнительный анализ антибиотикоустойчи-вости штаммов P.aeruginosa, выделенных во 2-й периода исследования (2010—2011 г. и 2012—2013 гг.), не выявил статистически достоверного увеличения резистентности к тестируемым препаратам. Относительно A.baumannii отмечено, что резистентность к меропенему и имипенему за сравниваемые периоды: наблюдения возросла с 66,7 до 83,8% и c 66,7 до 85,0% (соответственно), но не достигала уровня статистической значимости (p>0,05). Следует отметить, что в последний период среди изолятов A.baumannii наблюдалось снижение устойчивости к сульперазону (с 47,8 до 21,6%, p<0,05).
В то же время относительно K.pneumoniae мы наблюдали в период 2012—2013 г. по сравнению с периодом 2010—2011 г. существенное возрастание устойчивости к карбапенемам: с 3,8 до 25,6%, p<0,01 — для меропенема, до 21,3%, p<0,05 — для имипенема и до 38,5%, p<0,001 — эртапенема (рисунок). В этот же период отмечено повышение резистентности
штаммов K.pneumoniae к ко-тримоксазолу с 37,5 до 75,7% (p<0,01). Отношение K.pneumoniae к сульпера-зону имело особенность, заключавшее в переходе слабочувствительных (31,8%) штаммов, выявленных в период 2010—2011 г. в ранг резистентных в период 2012—2013 г., когда слабочувствительные изо-ляты составили всего 4,5%. Сходная ситуация происходила и с нитрофурантоином: повышение резистентности патогена к препарату зависело от уменьшения частоты выделения слабочувствительных изолятов (с 45,5 до 25,7%). Продукция БЛРС у штаммов K.pneumoniae, напротив, уменьшилась за сравниваемый период с 88,0% положительных штаммов до 68,9%, p<0,05.
Среди выделенных штаммов S.aureus 50,0% относилось к MRSA. Изоляты S.aureus сохраняли чувствительность к рифампицину (91,9%) и фу-зидину (97,3%). Ванкомицинорезистентных штаммов не выявлено.
С практической точки зрения важно отметить, что полученные данные по спектру устойчивости основных внутрибольничных патогенов к антибиотикам указывают на реальную ситуацию неэффективности использования карбапенемных препаратов при тяжёлых внутрибольничных инфекциях, поскольку уровень резистентности к ним у P.aerugi-nosa и A.baumannii достигает 61 и 78%.
Среди детерминант антибиотикорезистент-ности грамотрицательных бактерий к карбапене-мам наиболее важными являются приобретённые карбапенемазы. На продукцию карбапенемаз было протестировано 65 изолятов грамотрицательных микроорганизмов, выделенных в 2012—2013 годах и отнесённых к категории слабочувствительных или резистентных.
Все 20 резистентных к карбапененам штаммов P.aeruginosa были продуцентами МБЛ. Из них 12 (60%) изолятов вырабатывали карбапене-
Чувствительность (в %) к антибиотикам штаммов K.pneumoniae, выделенных из трахеального аспирата во 2-м периоде наблюдения.
мазы группы VIM, которая в дальнейшем, по результатам проводимого многоцентрового исследования «МЕТАЛЛ», отнесена к типу VIM-2.
Все исследованные карбапенеморезистент-ные штаммы K.pneumoniae (14) не имели МБЛ. Дальнейшее их изучение выявило у 11 (78,6%) из них наличие приобретённых карбапенемаз группы OXA-48. Продуцирующих KPC-карбапенема-зу среди изолятов K.pneumoniae не выявлено.
Результаты исследования 31 нозокомиального штамма A.baumannii, проявившего нечувствительность к карбапенемам, показали отсутствие среди них продуцентов МБЛ. У 30 (97%) штаммов A.baumannii обнаружен ген, кодирующий продукцию ОХА-40-подобных карбапенемаз, и у 1 (3%) штамма — продукцию ферментов группы OXA-23.
Поскольку известно, что резистентные к кар-бапенемам микроорганизмы характеризуются ас-
Таблица 3. Чувствительность к антибиотикам изолятов P.aeruginosa, K.pneumoniae и A.baumanii с карбапе-немазной активностью
Препарат _P.aeruginosa_K.pneumoniae_A.baumannii
VIM2 (+) VIM2 (-) OXA-48 (+) OXA-48 (-) OXA-40 (+) n=30
n=12% n=8% n=11% n=3 абс OXA-23 (+) n=1%
Меропенем 0 0 0 0 0
Имипенем 11 13 0 0 0
Эртапенем — — 0 0 —
Цефоперазон/сульбактам 11 25 0 2/3 87
Цефтазидим 56 38 9 0 0
Цефепим 58 75 0 0 3*
Колистин 100 100 55 1/3 100
Гентамицин 11 0 45 0 6
Амикацин 11 0 36 1 3
Нетилмицин 33 25 64 0 3
Пиперацилин/тазобактам 83*** 38 — — 0
Азтреонам 100** 100** 0 0 —
Ципрофлоксацин 0 13 9 1/3 0
Примечание. * - один штамм относился к категории слабочувствительных; ** - согласно критериям ЕиСАБТ 2014 данные штаммы были отнесены к категории слабочувствительных (клинические критерии); *** - р<0,05.
социированной антибиотикорезистентностью, следующим этапом был анализ чувствительности к антибиотикам, относящихся к разным классам, у карбапенеморезистентных штаммов P.aerugi-nosa, A.baumannii и K.pneumoniae с разными типами приобретённых карбапенемаз.
Результаты сравнительного анализа чувствительности к антибиотикам внутрибольничных патогенов в зависимости от типа продуцируемой карбапенемазы представлены в табл. 3. Отнесение изолята P.aeruginosa к категории чувствительных или резистентных к карбапенемам проводилось согласно рекомендациям EUCAST 2014 [www.eucast.org]. В отношении изолятов P.aeruginosa, продуцирующих VIM-2-карбапенемазу, МПК меропенема и имипенема составляла >32мкг/мл. VIM-2-продуцирующие изоляты P.aeruginosa сохраняли чувствительность к колис-тину (100%), пиперацилину/тазобактаму (83%) и реже — цефепиму (58%), но обладали высокой устойчивостью к сульперазону (89%), ципрофлок-сацину (100%) и аминогликозидам: тобрамицину (100%), гентамицину (89%), амикацину (89%). К азтреонаму все штаммы P.aeruginosa, продуцирующие VIM-2 карбапенемазу, были отнесены к категории слабочувствительных (согласно критериям EUCAST 2014).
Для изолятов P.aeruginosa, не продуцирующих VIM-2-карбапенемазу, значения МПК меропенема и имипенема также превышали 32 мкг/мл, кроме штаммов: одного с МПК 12 мкг/мл меропенема и другого с МПК 8 мкг/мл имипенема. Эти изоляты (без VIM-2-карбапенемазы) также были чувствительны к колистину (100%) и цефепиму (75%), но по сравнению с изолятами P.aeruginosa, продуцирующими VIM-2-карбапенемазу, были менее чувствительны к пиперациллину/тазобактаму (38 против 83%, p<0,05). Все изоляты P.aeruginosa были нечувствительны к аминогликозидным препаратам, но к не-тилмицину доля чувствительных изолятов в обеих сравниваемых группах достигало соответственно 33% и 25%.
Для большинства штаммов K.pneumoniae, продуцирующих OXA-48, МПК меропенема и имипенема составляла >32 мкг/мл. Два изолята, для которых МПК меропенема составляла 12 мкг/мл и 6 мкг/мл, относились к категории слабочувствительных. Сходная ситуация сохранялась и в отношении имипенема: для 4 из 6 изолятов МПК препарата составила >32 мкг/мл, для 1 — МПК 12 мкг/мл. Лишь один штамм отнесён к категории слабочувствительных к имипенему (МПК 6 мкг/мл).
Среди OXA-48-положительных штаммов K.pneumoniae наибольшая чувствительность отмечена к нетилмицину (64%) и колистину (55%). Все изоляты были устойчивы к цефепиму, амок-сициллину/клавуланату, сульперазону, а к цефта-
зидиму и ципрофлоксацину — до 91%. По сравнению с ОХА-48-положительными изолятами, которые все быши нечувствительны к сульперазону, 2 из трёх изолятов группы ОХА-48-отрица-тельных были чувствительны к сульперазону
Изоляты Л.Ьаытаппи, продуцирующие карбапенемазу ОХА-40 и ОХА-23, в 100% случаях были устойчивыми к цефтазидиму, пиперацил-лину/тазобактаму, тикарциллину/клавуланату, ципрофлоксацину. К цефепиму, амикацину и нетилмицину было резистентно 97% изолятов, к гентамицину — 93%. Чувствительны изоляты Л.Ьаытаппи были лишь к колистину (100%) и сульперазону (87%).
Обсуждение результатов
Во время пребывания больных в ОРИТ уже на 4—7-й день отчётливо прослеживается заселение слизистых оболочек респираторного тракта первично поступивших в стационар больных внутри-больничными микроорганизмами. Колонизация слизистых оболочек дыхательных путей пациентов, находящихся на ИВ Л, происходит нозоко-миальными патогенами, среди которых доминируют К.рпеытотае и Л.Ьаытаппи, т.е. теми видами возбудителей внутрибольничных инфекций, которыми уже изначально были колонизированы пациенты 2-й группы в других лечебных учреждениях. В динамике наблюдения за пациентами 2-й группы не отмечено значимых изменений в частоте выделения этих двух патогенов из трахеаль-ного аспирата. Особенностью заселения верхних дыхательных путей В.еерааа является возрастание её роли у пациентов 2-й группы (с 7 до 19%) и отсутствие колонизации этим патогеном первично поступивших больных. В то же время заселение трахеального аспирата Р.аегы^1по5а наступает позднее и не зависит от группы госпитализированных детей, что предполагает его локальное происхождение и циркуляцию патогена в исследованном стационаре.
Карбапенемы являются основной группой антибиотиков против внутрибольничных патогенов, но их эффективность резко падает в связи с ростом устойчивости к данной группе лекарственных препаратов. Видовой спектр карбапенемаз, продуцируемый нозокомиальными патогенами в исследованном стационаре, представлен несколькими типами карбапенемаз: для Р.аегы^1-поза — У1М-2, для К.рпеытотае ферментами группы ОХА-48, для Л.Ьаытаппи — 0ХА-40 и в меньшей степени ОХА-23.
Только у всех изолятов Л.Ьаытаппи был идентифицирован вид карбапенемазы, но их спектр не отличался разнообразием, поскольку 97% выявленных ферментов относилось к одному преобладающему типу ОХА-40-подобных. С каждым годом число карбапенемоустойчивых штаммов
A.baumannii yвeличивaeтcя го вceмy миpy [23]. Coraacro зapyбeжнoмy иccлeдoвaнию MYSTIC в 2CC6 г. в Eвpoпe чиcлo мyльтиpeзиcтeнтныx штaммoв выpocлo в 1,5 paзa. Пpичинaми тaкoй peзиcтeнтнocти являются измeнeниe пpoницae-мocти нapyжнoй ^тетеч^й мeмбpaны, пpoдyк-ция пpиoбpeтeнныx кapбaпeнeмaз (MБЛ, OXA), эффлюкc, или тамбигация нecкoлькиx мexaниз-мoв [23]. Шши peзyльтaты coпocтaвимы c дaнны-ми зapyбeжныx иccлeдoвaний, пoдтвepждaющи-ми мyльтиpeзиcтeнтнocть изoлятoв A.baumanii — пpoдyдeнтoв OXA-4C кapбaпeнeмaзы. Из apcera-лa aнтибaктepиaльныx cpeдcтв пpeпapaтoм вь^-pa для лeчeния внyтpибoльничныx инфeкций, вызвaнныx мyльтиpeзиcтeнтыми штaммaми A.baumanii, в пeдиaтpии ocтaeтcя кoлиcтин. Baжнo oтмeтить, чтo в 78,4% cлyчaeв y этoгo ми-кpoopгaнизмa eщe coxpaнилacь чувстви^ь-гость к cyльпepaзoнy. Дaнныe мнoгoцeнтpoвыx иccлeдoвaний в Poccии, тaкиx кaк «PEBAHffl» и «PE3OPT», тaкжe пoкaзывaют coxpaнeниe чув-cтвитeльнocти к кoлиcтинy и голимигеину и cyльпepaзoнy [23].
Изoляты P.aeruginosa в 6C% cлyчaяx были ^o-дyцeнтaми VIM-2 кapбaпeнeмaзы. Bпepвыe кapбa-пeнeмopeзиcтeнтный штaмм, нecyщий кapбaпeнe-мaзy типa VIM-2, был oбнapyжeн вo Фpaнции в 1996 году [24]. Oтнocитeльнo pacпpocтpaнeния MБЛ в Poccии, извecтнo, пo дaнным мнoгoцeнт-poвыx иccлeдoвaний «Meтaлл» и «PE3OPT» c 2CC2 пo 2CC7 год, что штaммы P.aeruginosa, пpoдyциpy-ющда MБЛ, шиpoкo parapoc^^m: пo тeppитo-pии Poccии. Peзyльтaты дpyгoгo иccлeдoвaния, го-лyчeнныe из Kaзaxcтaнa, Бeлapycи и Poccии, пoкaзaли, чтo пpeoблaдaющeй кapбaпeнeмaзoй, oпpeдeлeяющeй peзиcтeнтнocть штaммoв P.aeruginosa, быта VIM-2. Kaк пoкaзaли динaмичecкиe га-блюд eния в Eвpoпe и Cpeдизeмнoмopьe, чиcлo штaммoв P.aeruginosa, peзиcтeнтныx к кapбaпeнe-мaм, pooro c таждым гoдoм (oт 5% в 2CC9 дo 3C% в 2d1) [25], cpeди ниx изoляты, нecyщиe кapбaпeнe-мaзy VIM-2, пpeoблaдaют нaд дpyгими типaми MБЛ. B дaннoм иccлeдoвaнии пoкaзaнa poль и дpyгиx мexaнизмoв peзиcтeнтнocти, тaкиx так эф-флюкc, cнижeниe/пoтepя OprD и гипepэкcпpec-cия AmpC. Эти дaнныe ук^ы^ют нa тo, что peзи-cтeнтнocть к кapбaпeнeмaм oпpeдeляeтcя кoмбинaциeй мexaнизмoв, в тoм чиcлe coчeтaниeм пpoдyциpoвaния MБЛ c эффлюкcoм либo œKœe-ниe/пoтepя OprD, либo гипepэкcпpeccиeй AmpC.
Peзyльтaты нaшeгo иccлeдoвaния тaкжe дeмoн-cтpиpyют пpeoблaдaниe кapбaпeнeмaзы VIM-2 y изoлятoв P.aeruginosa, чтo пoдтвepждaeт выявлeн-ную ocoбeннocть пoвceмecтнoгo pacпpocтpaнeния дaннoгo типa кapбaпeнeмaзы, кoтopaя parapocipa-няeтcя и нa нaш cтaциoнap. ^и этoм cлeдyeт учи-тывaть тaкжe фaкт, что кoнтингeнт пaциeнтoв в бoльшинcтвe cлyчaeв cocтoял из бoльныx, пepeвe-
дëнныx из paзныx cтaциoнapoв Mocквы и Mocкoв-cкoй oблacти.
Peзyльтaты пpoвeдëннoгo aнaлизa чувстви-тeльнocти внyтpибoльничныx пaтoгeнoв c выяв-лeнным типoм кapбaпeнeмaзы к aнтибиoтикaм дpyгиx клaccoв oпpeдeлили нeкoтopыe вoзмoжнo-сти иcпoльзoвaния oтдeльныx aнтибaктepиaль-ныx пpeпapaтoв в клиничecкoй пpaктикe. Пpи выбope aнтибиorикa из yзкoгo cпeктpa эффeктив-ныx пpeпapaтoв для пeдиaтpичecкиx пaциeнтoв пpиxoдитcя пpинимaть вo внимaниe и вoзpacтныe oгpaничeния в пpимeнeнии oтдeльныx гpyпп гн-тибaктepиaльныx cpeдcтв (тигeциклинa, фтopxи-нoлoнoв), чтo eщë бoлee cyживaeт иx выбop. Taк, для aнтибaктepиaльнoй тepaпии инфeкции, вы-звaннoй P.aeruginosa c кapбaпeнeмaзoй VIM-2, вoзмoжeн выбop cpeди тaкиx пpeпapaтoв, так та-лиcтин, пипepaциллин/тaзoбaктaм или aзтpeo-нaм. B cлyчaяx инфeкции, oбycлoвлeннoй A.baumannii c кapбaпeнeмaзaми OXA-40-пoдoбныx и OXA-23, выбop oгpaничивaeтcя 2 пpeпapaтaми: кoлиcтинoм и cyльпepaзoнoм. Ha ceгoдняшний дeнь, coглacнo дaнным mrnero иccлeдoвaния и литepaтypным иcтoчникaм [25], пpeпapaтoм вы-бopa для лeчeния кo-инфeкции, вызвaннoй кap-бaпeнeмopeзиcтeнтными штaммaми P.aeruginosa и A.baumannii, являeтcя лишь ^листин.
Eщe xyœe cлoжилacь cитyaция c кapбaпeнeмo-peзиcтeнтными изoлятaми K.pneumoniae, ^o.ny-ц^ующими кapбaпeнeмaзy OXA-48 (78% штaм-мoв), кoтopыe тoлькo в пoлoвинe cлyчaeв были чyвcтвитeльны к ^ли^ину и нeтилмицинy. Bпepвыe K.pneumoniae, пpoдyциpyющaя OXA-48, былa oбнapyжeнa в 2Cd гoдy в Typции. Чуть гоз-œe cтaли пoявлятьcя дaнныe o выявлeнии OXA-48, oбpaзyeмoй кapбaпeнeмopeзиcтeнтнoй K.pneumoniae, пo вceмy миpy [26] Taxœe имeютcя дaнныe o пpeoблaдaнии мyльтиpeзиcтeнтныx штaммoв K.pneumoniae, пpoдyциpyющиx OXA-48, вo Ôpa^ ции. Пaциeнты, нaxoдящиecя нa лeчeнии в OPИT, были инфициpoвaны дaнным штaммoм, вызвaв-шим y ниx внyrpибoльничнyю пнeвмoнию и тате-тep-accoцииpoвaннyю бaктepиeмию [26]. ^ern-paтaми выбopa в дaннoм cлyчae являлиcь aмикaцин и кoлиcтин. Coглacнo peзyльтaтaм га-rnero иccлeдoвaния, пpeпapaтaми выбopa для лeчe-ния внyrpибoльничныx инфeкций, вызвaнныx K.pneumoniae пpoдyциpyющими OXA-48-кapбaпe-нeмaзy, являютcя кoлиcтин и нeтилмицин, нo тoлькo щи лaбopaтopнo пoдтвepждëннoй чувстви-тeльнocти вoзбyдитeля к кoнкpeтнoмy пpeпapaтy.
Пpивeдëнныe дaнныe, дeмoнcтpиpyющиe низкую чyвcтвитeльнocть ocнoвныx внyтpибoльнич-ньк пaтoгeнoв к ужюму нaбopy aнтибaктepиaль-ныx пpeпapaтoв, yкaзывaют нa peaльнyю нeвoзмoжнocть иcпoльзoвaния эмпиpичecкoй гн-тибиoтикoтepaпии в OPИT, и, cлeдoвaтeльнo, вы-6OP aнтибaктepиaльнoгo пpeпapaтa пpи paзвитии
нозокомиальных инфекций для каждого пациента должен быть строго индивидуализирован согласно данным микробиологического исследования.
Таким образом, проблема антибиотиорезис-тентности занимает одну из лидирующих позиций в мировой медицине. Остро стоит вопрос о предотвращении распространения микробных патогенов, резистентных к карбапенемам, т.к. известно, что новых антибактериальных препаратов, способных справиться с инфекциями, вы-
ЛИТЕРАТУРА
1. Шагинян И.А., Чернуха М.Ю. Неферментирующие грамотрица-тельные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемиологические особенности. Клин микробиол антимикроб химиотер 2005; 7: 3: 271—285.
2. Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M., Bruining H.A., White J., Nicolas-Chanoin M.H., Wolff M, Spencer R.C., Hemmer M. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639—644.
3. Weber D.J., Raasch R, Rutala W.A. Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens. Chest 1999; 115: 34—41.
4. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A., Sicignano A., Palazzo M, Moreno R, Boulme R, Lepage E, Le Gall R. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002; 28: 108—121.
5. Козлов P.C., Стецюк О.У., Андреева ИВ. Современные тенденции антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: что нас ждет дальше? Интенсив тер 2007; 4: 4.
6. Hartmann B, Junger A., Brammen D., Rohrig R, Klasen J., Quinzio L., Benson M., Hempelmann G. Antibiotic usage in an intensive care unit in a Danish university hospital. J Antimicrob Chemother 1993; 32: 633—642.
7. Plowman R.,Graves N, Griffin M.A., Roberts J.A., Swan A.V., Cookson B, Taylor L. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialists of a district general hospital in England and the national burden imposed. J Hospital Infection 2001; 47: 198—209.
8. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 1999; 27: 5: 887—892.
9. Geffers C, Zuschneid I., Sohr D, et al. Microbiological isolates associated with nosocomial infections in intensive care units: data of 274 intensive care units participating in the German Nosocomial Infections Surveillance System (KISS). Anesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004; 39: 1: 15—19.
10.
11.
званных такими штаммами, на сегодняшний день практически не существует. К тем препаратам, к которым на сегодняшний день ещё сохраняется чувствительность, в ближайшем будущем также может сформироваться антибиотикорезис-тентность.
Уведомление. «Исследование выполнено при поддержке Министерства образования и науки РФ (соглашение № 14.607.21.0064)»
12. Семина Н.А., Страчунский Л.С., Козлов P.C. и др. Состояние ан-тибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Информационное письмо. Available from: www.antibiotic.ru/iac-mac/ru/pub/letters/argrmnoz/.
13. Решедъко Г.К., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И., Сухорукова М.В., Шевченко О.В., Эйделъштейн М.В., Козлов Р.С., исследователъская группа РОСНЕТ. Антибиотикорезистентность грамотрицатель-ных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008; 10: 2: 163—179.
14. Галкин Д.В. Карбапенемы через 20 лет после открытия: современные микробиологические и клинические аспектыю Клин микро-биол антимикроб химиотер 2007; 9: 2: 133—152.
15. Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A. A. A functional classification scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1211—1233.
16. Queenan A.M., Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 440—458.
17. Walsh T.R. Clinically significant carbapenemases: an update. Curr Op Infect Dis 2008; 21: 367—371.
18. Pournaras S., Protonotariou E., Voulgari E., Kristo I., Dimitroulia E, Vitti D., Tsalidou M., Maniatis A.N., Tsakris A., Sofianou D. Clonal spread of KPC-2 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greece. J Antimicrob Chemother 2009; 64: 348—352.
19. Woodford N., Zhang J., Warner M. et al. Arrival of Klebsiella pneumoni-ae producing KPC carbapenemase in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother 2008; 62: 1261—1264.
20. Gupta V. Metallo beta lactamases in Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Expert Op Invest Drugs 2008; 17: 131-143.
21. Тапалъский Д.В., Осипов В.А., Жаворонок С.В. Карбапенемазы гра-мотрицательных бактерий: распространение и методы детекции. Мед журн 2012; 2: 10—15.
22. Плохинский Н.А. Биометрия. М.: 1970; 367
23. Мартинович А.А. Динамика антибиотикорезистентности и эпидемиология инфекций, вызванных A.baumannii, в России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12: 2: 94—105.
24. Woodford N., Turton J.F., Livermore D.M. Multiresistant gram-negative bacteria: the role of high-risk clones in the dissemination of antibiotic resistance. FEMS Microbiol Rev. 2011; 35: 5: 736—755.
25. Castanheira M., Deshpande L.A., Costello A.,Davies T.A., Jones R.N.
Pfaller M.A., Jones R.N., Doern G.V. et al. Bacterial pathogens isolated from patients with bloodstream infection: frequencies of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY antimicrobial surveillance program (United States and Canada, 1997). Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 7: 1762—1770. SchwaberM.J., Carmeli Y. Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 913—920.
Epidemiology of carbapenem-non-susceptible Pseudomonas aeruginosa collected during 2009—11 in 14 European and Mediterranean countries. J Antimicrob Chemother 2014 March.
26. Cuzon G, Ouanich J., Gondret R, Naas T, Nordmannl P. Outbreak of OXA-48-positive carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolates in France. Antimicrob Agents Chemother 2011; 5: 2420—2423.
